SURAT PERMOHONAN KJP PLUS
Jakarta, ……… Maret 2021 Kepada Yth. Gubenur Provinsi DKI Jakarta
U.P. Kepala SMP Dwi Cakti Bhakti Palad di
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang Tua / Wali : ………..
Alamat : ………..
Rt / Rw : ……….. Kelurahan : ……….. Kecamatan : ……….. : Kota ……….. Kode Pos …………... No. Telphone / No. Handphone : ……….. Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut :
Nama Peserta Didik : ………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret salah satu)
Rt / Rw : ……….
Kelurahan : ………. Kecamatan : ………. Kota ……….. Kode Pos ………….. Nama Sekolah / Madrasah : ………. Alamat Sekolah : ………. Kelurahan : ………. Kecamatan : ……….
………. Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas masing-masing 2 (dua) lembar sebagai berikut :
1. Foto Copy KK (Kartu Keluarga); dan
2. Foto Copy SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) dari Kelurahan.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan / atau media cetak sebagai calon penerima KJP Plus.
Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon Orang Tua / Wali
Nama Lengkap SMP Dwi Cakti Bhakti Palad
Jl. Bekasi Timur IV No.15 Cipinang Besar Utara Jatinegara
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang Tua / Wali : ……….
No. KTP : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
Adalah benar orang tua / wali peserta didik
Nama Peserta Didik : ………. Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
NISN : ……….
Kelas : ……….
Nama Sekolah / Madrasah : ………. Alamat Sekolah : ………. ………. ………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan / terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ……… Maret 2021 Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali,
Nama Lengkap Materai
Rp. 10.000 SMP Dwi Cakti Bhakti Palad Jl. Bekasi Timur IV No.15 Kelurahan Cipinang Besar Utara
SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN KJP PLUS
Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun 2021, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : ………. Nama Sekolah : ……….
Kelas : ……….
Nama Orang Tua / Wali : ………. Alamat Rumah : ………. 1. Bersedia membelanjakan KJP Plus untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah;
2. Setiap bulan melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, transparan dan bertanggung jawab; 3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT. Bank DKI untuk memberikan informasi atau data terhadap aktifitas transaksi, dan atau mutasi rekening atas dana bantuan sosial atau program Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, untuk keperluan monitoring dan pelaporan penggunaan dana bantuan sosial serta penyelesaian keluhan atau permasalahan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian KJP Plus;
Jakarta, ……… Maret 2021 Mengetahui
Orang Tua / Wali Penerima Bantuan
Nama Lengkap Nama Peserta Didik Materai
FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2021
I. DATA PRIBADI PESERTA DIDIK
1. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ………..
2. No. KK (Kartu Keluarga) : ………..
3. Nama Peserta Didik : ………..
4. Jenis Kelamin : ………..
5. Tempat Lahir : ………..
6. Tanggal Lahir :
7. Nama Ibu Kandung ………..
8. Alamat Tempat Tinggal : ………..
9. Rt / Rw : / 10. Provinsi : ……….. 11. Kota : ……….. 12. Kecamatan : ……….. 13. Kelurahan : ……….. 14. Kode Pos : ……….. 15. Kelas : 7 8 9
16. Masa Berlaku Identitas : ……… Seumur hidup
17. No. Handphone : ……….. 18. No. Telephone Rumah : ………..
19. Alamat Surat : Diambil sendiri Dikirim
20. Tipe Alamat : Alamat rumah Alamat sesuai NPWP
Alamat kantor Alamat rusun
Alamat kost Alamat panti
Alamat sesuai KK
21. Status Tempat Tinggal : Bukan milik pribadi Milik pribadi
22. Agama : Hindu Kristen Protestan Budha Kristen Katolik
Konghuchu Kepercayaan kepada Tuhan Islam Lainnya
23. Pendidikan : SD SMK MA PKBM C SMP MI PKBM A
SMA MTS PKBM B
24. Disabilitas (Untuk SLB) : Tuna rungu (tuli) Tuna wicara (bisu) Tunu netra (buta) Tuna daksa (cacat fisik) Tuna Grahita (keterbelakangan mental) Tuna laras (cacat pengendalian diri) Tuna ganda (cacat kombinasi)
II. DATA WALI
1. Nama Wali : ………..
2. No. KTP / NIK : ………..
3. Masa Berlaku KTP : ……… Seumur hidup
4. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) : ………..
5. No. KK (Kartu Keluarga) : ………..
6. Tempat Lahir : ………..
7. Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
9. Agama : Hindu Kristen Protestan Budha Kristen Katolik
Konghuchu Kepercayaan kepada Tuhan Islam Lainnya
10. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa Ibu rumah tangga Pegawai swasta Wiraswasta TNI / Polri Pensiunan Pegawai Negeri Lainnya 11. Jabatan / Golongan : Tetap Honorer
Kontrak Tidak kerja
12. Nama Ibu Kandung Wali : ………..
13. Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda / Duda
14. Pendidikan Terakhir : SD D1 S1
SMP D2 S2
SMA D3 S3
15. Alamat Tempat Tinggal : ………..
16. Rt / Rw : / 17. Provinsi : ……….. 18. Kota : ……….. 19. Kecamatan : ……….. 20. Kelurahan : ……….. 21. Kode Pos : ………..
22. Status Tempat Tinggal : Bukan milik pribadi Milik pribadi
23. No. Handphone : ………..
24. No. Telephone Rumah : ………..
25. Status Tempat Tinggal : Alamat rumah Alamat kost
III. KONTAK DARURAT
1. Nama yang bisa dihubungi : ………..
(Selain Wali)
2. No. Identtas : ……….. 3. Hubungan : Orangtua kandung / Tiri / Angkat
Saudara kandung / Tiri / Angkat Suami / Tiri
Kakek / Nenek Ipar, dan Istri / Suami Anak Kandung / Tiri / Angkat Mertua
4. Alamat Tempat Tinggal : ………..
5. Rt / Rw : / 6. Provinsi : ……….. 7. Kota : ……….. 8. Kecamatan : ……….. 9. Kelurahan : ……….. 10. Kode Pos : ………..
SURAT KUASA DEBET (PEMINDAHBUKUAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..
Alamat : ………..
No. Identitas : ……….. Selaku Pemilik Tabungan No. Rekening : ……….. Pada Bank DKI Cabang : ……….. Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank DKI untuk :
1. Sewaktu-waktu, mendebet tabungan dengan nomor rekenig diatas, untuk di kredit ke rekening giro sekolah :
• Nomor : ……….
• Nama Sekolah : SMP Dwi Cakti Bhakti Palad
• Bank DKI : ……….
2. Pendebetan dana pada rekening tabungan sebesar Rp. ………...
Terbilang : ………...
………
Untuk pembayaran SPP (Sumbangan Pembiaan Pendidikan) setiap bulan.
Surat kuasa ini berlaku untuk pendebetan dana SPP dari alokasi dana Kartu Jakarta Pintar yang di terima oleh peserta didik, dan akan berakhir apabila siswa sudah tidak menerma dana Kartu Jakarta Pintar/ berdasarkan Surat Keterangan dari pihak SMP Dwi Cakti Bhakti Palad.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ……… Maret 2021
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
……… Bank DKI Cabang
Nama Lengkap Nama Peserta Didik
*) Nominal yang tercantum sebesar dana yang akan di debet ke rekening SMP Dwi Cakti Bhakti Palad
(Nominal debet SPP pada lampiran daftar peserta didik penerima KJP). Lampiran berkas : Foto copy KTP, Foto copy cover buku tabungan (yang ada nomor rekeningnya).
Materai Rp. 10.000
SURAT KUASA KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Peserta Didik : ……….. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………..
Kelas : ………..
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Nama : ………..
NIP : ………..
Jabatan : ……….. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa untuk mentransfer SPP (Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan) dari rekening saya ke rekening SMP Dwi Cakti Bhakti Palad sebesar Rp………. Di Bank DKI.
Demikian Surat Kuasa ini di buat dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh Pemberi Kuasa.
Jakarta, ……… Maret 2021
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa ………
NISN ………. Nama Lengkap
Materai Rp. 10.000
LAPORAN PENGGUNAAN DANA KJP
TAHAP 2 (DUA) TAHUN 2020
NAMA SISWA
:
KELAS
:
NISN
:
YAYASAN KARYA GUNA
SMP DWI CAKTI BHAKTI PALAD
Jl. Bekasi Timur IV No.15 Kelurahan
Cipinang Besar Utara Kecamatan Jatinegara Jakarta Timur
FOTO COPY COVER BUKU TABUNGAN
JUMLAH REKENING TERAKHIR
Tampilan gambar :
Buku tabungan yang tertera No. Rekening
Tampilan gambar :
CONTOH LAPORAN PESERTA DIDIK PENERIMA KJP
TENTANG
PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PESRSONAL PENDIDIKAN (BBPP)
BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA TIDAK MAMPU
MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)
Periode (bulan)
:
Nama Sekolah
:
Nama Peesrta Didik
:
Kelas
:
No.
KEBUTUHAN PERSONAL
PESERTA DIDIK
BESAR DANA
KETERANGAN
1.
Transportasi
Rp.
500.000
6 Bulan
2.
Buku Tulis
Rp.
300.000
12 Pak
3.
Buku Paket :
a. LKS
b. Buku Matematika
c. Buku Bahasa Indonesia
Rp.
100.000
Rp.
170.000
Rp.
150.000
1 Buku
1 Buku
1 Buku
4.
Alat tulis :
a. Pulpen
b. Pinsil
c. Crayon
d. Spidol
Rp.
70.000
Rp.
50.000
Rp.
90.000
Rp.
130.000
1 Pak
1 Pak
1 Pak
1 Pak
5.
Sepatu
Rp.
300.000
2 Pasang
6.
Seragam
Rp. 1.000.000
6 Stel
7.
Tas sekolah
Rp.
300.000
2 Tas
8.
MacBook Air
Rp. 5.000.000
1 MacBook
9.
Iphone
Rp. 2.500.000
1 Iphone
JUMLAH
Rp. 10.660.000
Mengetahui
Jakarta, ……… 2025
Orang Tua / Wali
Penerima Kartu Jakarta Pintar
(………..)
(………..)
nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap siswa dan tanda tangan
Mengetahui
Ketua Rt / Rw
(………..)
(………..)
LAPORAN PESERTA DIDIK PENERIMA KJP
TENTANG
PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PESRSONAL PENDIDIKAN (BBPP)
BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA TIDAK MAMPU
MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)
Periode (bulan)
:
Nama Sekolah
: SMP Dwi Cakti Bhakti Palad
Nama Peesrta Didik
:
Kelas
:
No.
KEBUTUHAN PERSONAL
PESERTA DIDIK
BESAR DANA
KETERANGAN
1.
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
4.
Rp.
5.
Rp.
6.
Rp.
7.
Rp.
8.
Rp.
9.
Rp.
10.
Rp.
11.
Rp.
12.
Rp.
13.
Rp.
14.
Rp.
15.
Rp.
16.
Rp.
17.
Rp.
18.
Rp.
19.
Rp.
20.
Rp.
21.
Rp.
22.
Rp.
23.
Rp.
24.
Rp.
25.
Rp.
26.
Rp.
No.
KEBUTUHAN PERSONAL
PESERTA DIDIK
BESAR DANA
KETERANGAN
27.
Rp.
28.
Rp.
29.
Rp.
30.
Rp.
31.
Rp.
32.
Rp.
33.
Rp.
34.
Rp.
35.
Rp.
36.
Rp.
37.
Rp.
38.
Rp.
39.
Rp.
JUMLAH
Rp.
Mengetahui
Jakarta, ……… 2021
Orang Tua / Wali
Penerima Kartu Jakarta Pintar
(………..)
(………..)
nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap siswa dan tanda tangan
