SPO PMKP

(1)

RSUD BANTEN

PELAPORAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPAKAN (KTD)

No. Dokumen 008/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman1 dari 2

SPO

Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001

PENGERTIAN Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :

1. Diagnostik : kesalahanatauketerlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahanpadaoperasi, proseduratautes,

pelaksanaan 3. Terapi.

4. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow

5. up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan

6. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat;

3. Menurunnya KTD di RS

4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.

KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR 1. Siapapun yang mengetahui / meliha tterjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepadaSekretariat Tim KeselamatanPasien.

(2)

RSUD BANTEN

PELAPORAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPAKAN (KTD)

No. Dokumen 008/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 2dari 2

PROSEDUR 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang

3. Tersedia atau dapa tmembuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam .

4. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain

UNIT TERKAIT 1. BidangPelayananMedis

2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

(3)

RSUD BANTEN

PELAPORAN KEJADIAN NYARIS

CIDERA (KNC)

No. Dokumen 009/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 1 dari 1

SPO

Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, dketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat

3. Menurunnya KNC di RS

4. Terlaksanakan program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KNC

KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien. 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir

yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam

UNIT TERKAIT 1. Bidang Pelayanan Medis 2. Bidang Keperawatan 3. Bidang Penunjang Medis

(4)

RSUD BANTEN

PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL

No. Dokumen 004/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 1 dari 1 SPO Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN

Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi permanen,dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta.

TUJUAN

1. Dapat dilakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi 2. Menjadi bahan pelajaran dan perbaikan agar kejadian serupa

tidak terulang dikemudian hari.

KEBIJAKAN

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

PROSEDUR

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien. 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir

yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat <24 jam.

3. Setelah kejadian sentinel segera dilakukan investigasi

UNIT TERKAIT

1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

(5)

RSUD BANTEN

PENGUMPULAN DATA UNTUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen 002/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 1 dari 2 SPO Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN Cara yang dilakukan seorang peneliti untuk mendapatkan data

yang diperlukan

TUJUAN

1. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data indikator

2. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data proses quality improvment (seven tools)

3. Mengetahui dan memahami cara mengumpulkan data 4. Mengetahui dan memahami cara mengambil sampel 5. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa setiap

tools

6. Mampu melakukan validasi data

KEBIJAKAN Kebijakan Pengumpulan data sesuai dengan SK direktur no...

tentang pemberlakuan panduan analisa data RSUD Banten

PROSEDUR

1. Dibuat Kamus masing-masing indikator

2. Pengumpulan dilakukan oleh 2 orang di tiap ruangan ,orang pertama bertugans mengumpulkan dan orang yang kedua memvalidasi data

3. Pengumpulan data di lakukan dari catatan medik di setiap ruangan

4. Pengumpulan data primer dilakukan dengan cara survey 5. Data yang di kumpulkan dikoordinir oleh koordintor

analisa data

PENGUMPULAN DATA UNTUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

(6)

RSUD BANTEN No. Dokumen 002/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 2 dari 2 UNIT TERKAIT 1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

(7)

RSUD BANTEN

INVESTIGASI KOMPREHENSIF /

ANALISIS AKAR MASALAH

No. Dokumen 007/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 2 dari2 PROSEDUR

1. Indentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulkan data dan informasi :

a. Obsevasi b. Dokumentasi c. Interview

4. Petakan kronologis kejadian : a. Narrative cronology b. Timeline

c. Taburan timeline d. Time person grid

5. Indntivikasi CMP ( Care Management Problem ) 6. Brainstroming, braiwriting analisis informasi

a. 5Why’s

b. Analisis perubahan

c. Analisis tulang ikan/fhisbone

Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

UNIT TERKAIT

(8)

RSUD BANTEN

INVESTIGASI KOMPREHENSIF /

ANALISIS AKAR MASALAH

No. Dokumen 007/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 1dari2 SPO Tanggalterbit 19 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 PENGERTIAN MelengkapiLaporanKejadian Grading LaporanKejadian High Extrem InvestigasiK omprehen( 1,5Bulan) MenyerahkanLaporan Menganalisa Grade/ regrade KoordinasiTindakanPerbaikan MembuatLaporanpenangananKejad

ian

VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN

(9)

RSUD BANTEN

PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen /SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 1dari2 SPO Tanggalterbit 19 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN Suatu proses penetapan sasaran atau tujuan yang akan dicapai oleh

suatu unit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

TUJUAN

1. Acuan dalam membuat dan menetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien.

2. Upaya peningktan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

KEBIJAKAN

1. Seluruh unit kerja dirumah sakit wajib menerapkan dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan dan dilaksanakan setelah disetujui oleh direktur rumah sakit. 3. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keseamatan

pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievakuasi secara bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.

PROSEDUR

1. Lakukan indentifikasi permasalahan yang sering muncul di unit kerja pada periode sebelumnya.

2. Lakukan grading resiko dengan mengelompkan permasalahan berdasarkan :

a. Tingkat bahaya ( Risk grading )

b. Frekuensi kejadian ( Frequency of risk )

c. Jumlah skor hazard ( Risk grading + Frequency of risk )

PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(10)

RSUD BANTEN No. Dokumen /SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 000 Halaman 2 dari2 PROSEDUR

3. Tetapkan indikator mutu dan keselamtan pasien yang akan dijadikan prioritas bedasarkan jumlah skor hazard tertinggi dari grading resiko permasalahan.

UNIT TERKAIT

(11)

RSUD BANTEN No. Dokumen /SPO-MKI/RSUD-BANTEN No. Revisi 00 Halaman 1dari1 SPO Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN Koreksi penulisan yang salah adalah perbaikkan penulisan sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya terjadi.

TUJUAN

1. Memberikan data yang akurat 2. Melindungi dari kasus hukum

3. Terciptanya pendokumentasian yang baik

KEBIJAKAN Setiap penulisan yang salah dalam dokumen harus di koreksi sesui

ketentuan.

PROSEDUR

1. Coret penulisan yang dianggap salah dengan menggunakan ballpoint.

2. Coretan disesuaikan dengan tinta yang digunakan dengan garis lurus, sehingga tulisan yang salah masih bisa terbaca. 3. Berikan paraf penulis di sebelah kanan penulisan yang sudah

di coret.

4. Tuliskan penulisan yang benar di sebelah kiri paraf penulis.

UNIT TERKAIT

(12)

RSUD BANTEN

KOMUNIKASI DAN INFORMASI / TRANSFER INFORMASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

No. Dokumen /SPO-MKI/RSUD-BANTEN No. Revisi 00 Halaman 1dari2 SPO Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN

Transfer informasi adalah menyampaikan informasi dari unit pelayanan ke unit pelayanan yang lain di dalam Rumah Sakit ( intra rumah sakit) atau menyampaikan informasi dari satu rumah sakit kerumah sakit lain ( inter rumahsakit).

TUJUAN

1. Memberikan informasi antar tenaga kesehatan

2. Agar pelayan tranfer informasi dapat dilaksanakan secara profesional.

KEBIJAKAN Transfer informasi antar tenaga kesehatan harus dilakukan setiap

menerima informasi baik secara lisan maupun tertulis.

PROSEDUR

A. Transfer informasi di NS

1. Berikan informasi tentang pasien dengan menyebut nama pasien, umur, diagnosa medik, nama DPJP, rawat hari, permasalahan perawatan, serta tindakan yang telah dan belum dilakukan.

2. Berikan Informasi tentang dokumentasi dengan cara membuka dan membaca catatn medik, catatan harian perawat dan lembar asuhan catatan harian perawat dan lembar askep.

B. Transfer informasi di kamar perawatan

1. Tenaga kesehatan yang memberikan informasi membawa status pasien berikut lembar asuhan keperawatan

(13)

RSUD BANTEN

PENANGANAN KELUHAN DAN KOMPLAIN PASIEN

No. Dokumen /SPO-MKI/RSUD-BANTEN No. Revisi 00 Halaman 2 dari2 PROSEDUR

3. kesehatan yang lain tentang konsidi pasien. 4. Tranfer informasi harus jelas dan akurat.

5. Setiap abis memberikan informasi tenaga kesehatan harus membubuhi tanda tangan dan nama jelas.

UNIT TERKAIT

(14)

RSUD BANTEN

ANALISA GRADING RESIKO

No. Dokumen 005/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 00 Halaman 1 dari 1 SPO Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN Analisa grading resiko adalah matrik untuk mengidentifikasi resiko dan menentukan tingkat-tingkatan atau level dari resiko, resiko yang terjadi pada insiden kelselamatan pasien dan insiden kelamatan kerja di RUSD Banten.

TUJUAN Sebagaipedomanlangkah-langkah melakukan identifikasi resiko insiden acsiden agar dapat ditentukan levelnya.

KEBIJAKAN Pada panduan keselamatan pasien rumah sakit no SK ……..

PROSEDUR PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS RINCIAN LANGKAH KERJA

1. Siapkan table Matriks Grading resiko.

2. Tetapkan skor frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading resiko.

3. Tetapkan skor dampak pada baris kanan hasil analisis. 4. Hitung hasil skor dan tetapkan warna resiko :

a. 1x1; 1x2; 2x1; 2x2; dan 3x1 adalah biru (RisikoRendah). b. 1x3; 2x3; 3x2; 4x1; 4x2; 5x1; 5x2; adalah risiko Hijau

(Risiko Moderat)

c. 1x4; 2x4; 3x3; 4x3; 5x3; adalah kuning (Risiko tinggi) d. 1x3; 2x5; 3x4; 3x5; 4x4; 4x5; 5x4; 5x5 adalah merah

(risiko ekstrim)

5. Hasil analisis adalah level / brand

6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan hasil grading risiko Level Frekuensi Kejadian actual.

(15)

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD RISK MATRIX GRADING

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalaml ebih dari 5 tahun 2 Tidakbiasa Dapat terjad itiap 1 – 2 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 4 Kemungkinan Terjadi dalam minggu / bulan

5 Seing Terjadi dalam minggu / bulan

5tahun

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian

 keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / Psikologis atau intelektual secara semi permanent.

DAMPAK KLINIS /

CONSEQUENCES / SEVERITY

/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit

Setiap

 kasus yang memperpanjang perawatan.

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent 

(motorik,

sensorik, psikologis, intelektual), permanen /

irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit

Kerugian

 keuangan besar.

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Kerugian

 keuangan sangat besar. Frekuensi/ Likelihood Potencial Concequences Insignificant 1 Insignificant 2 Insignificant 3 Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln) 5

Moderate Moderate High

Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4

Moderate Moderate High

Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3

(16)

Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2

Low Low Moderate

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1

Low Low Moderate

Can be manage by procedure

Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior

management

UNIT TERKAIT 1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

(17)

RSUD BANTEN

MONITORING DAN EVALUASI PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen 003/SPO-MPKP/RSUD-BANTEN No. Revisi 00 Halaman 1 dari 3 SPO Tanggalterbit 07 Maret 2016 Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

PENGERTIAN

Pemantauan adalah proses rutin pengumpulan dan pengukuran kemajuan memantau kemajuan yang focus pada proses dan keluaran.

Evaluasi adalah penggunaan metode penelitian social untuk review beropersi sistemik menginvestigasi efektivitas program.

TUJUAN

1. Untuk mengetahui apakah indikator yang dibuat itu berjalan dengan baik sebagaiman mestinya sesuai dengan yang direncanakan, adakah hambatan yang terjadi dan bagaimana mengatasi hambatan tersebut.

2. Untuk mengendalikan dengan baik dalam seluruh proses implementasi.

KEBIJAKAN

Surat penugasan oleh direktur Rumah sakit tentang penujukan sebagai tim Monitoring dan Evaluasi Pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien.

PROSEDUR

1. Membuat jadwal monitoring indikator 2. Monitoring indikator tiap unit

3. Penyerahan laporan monitoring indikator per unit 4. Melakukan verifikasi monitoring

UNIT TERKAIT