Paper Skenario 1 Paper Skenario 1
PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI
Nama kelompok: Nama kelompok:
1. Refaldi Darmawan
1. Refaldi Darmawan (171610101017(171610101017))
2. Renda Shania Alicia (
2. Renda Shania Alicia (1716101010171610101018)18)
3. Putri Adinda Mega Fitria
3. Putri Adinda Mega Fitria (17161010101(171610101019)9)
LO: LO:
1.
1. Mahasiswa mampu memahami dan menguasai mekanisme terjadinya kariesMahasiswa mampu memahami dan menguasai mekanisme terjadinya karies 2.
2. Mahasiswa mampu memahami dan menguasai etiologi dan faktor-faktor terjadinyaMahasiswa mampu memahami dan menguasai etiologi dan faktor-faktor terjadinya karies
karies
Jawaban: Jawaban:
1.
1. Mekanisme terjadinya kariesMekanisme terjadinya karies
Karies adalah suatu penyakit yang dihasilkan dari interaksi bakteri pada gigi, Karies adalah suatu penyakit yang dihasilkan dari interaksi bakteri pada gigi, bakteri i
bakteri ini ni akan mengubah akan mengubah sukrosa sukrosa (sisa (sisa makanan atmakanan atau au karbohidrat) karbohidrat) menjadi menjadi asam asam yangyang dapat mendemineralisasi atau merusak email gigi yang berujung gigi berlubang (Mustika, dapat mendemineralisasi atau merusak email gigi yang berujung gigi berlubang (Mustika, dkk,
dkk, 2014). 2014). Menurut Menurut Rokayah Rokayah tahun tahun 2017, 2017, karies mkaries merupakan erupakan penyakit penyakit jaringan jaringan keraskeras pada
pada gigi gigi yang yang ditandai ditandai dengan dengan kerusakan kerusakan jaringan jaringan dimulai dimulai dari dari permukaan permukaan gigi gigi mulaimulai dari enamel, dentin, sampai meluas ke pulpa. Karies gigi terbentuk karena adanya sisa dari enamel, dentin, sampai meluas ke pulpa. Karies gigi terbentuk karena adanya sisa makanan yang menempel yang pada akhirnya menyebabkan pengapuran gigi (Widayati, makanan yang menempel yang pada akhirnya menyebabkan pengapuran gigi (Widayati, 2014). Dampak dari karies gigi sendiri adalah gigi menjadi keropos, berlubang, dan patah. 2014). Dampak dari karies gigi sendiri adalah gigi menjadi keropos, berlubang, dan patah. Pada anak-anak akan berdampak buruk pada pertumbuhan dan perkembangan yang akan Pada anak-anak akan berdampak buruk pada pertumbuhan dan perkembangan yang akan menjadi terhambat, karena anak mengalami kehilangan daya kunyah akibat karies, menjadi terhambat, karena anak mengalami kehilangan daya kunyah akibat karies, sehingga pencernaan akan terganggu dan kecerdasan seorang anak akan menurun sehingga pencernaan akan terganggu dan kecerdasan seorang anak akan menurun (Widayati, 2014).
Karies ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras gigi oleh bakteri organik yang bersifat asam, yaitu lactobacillus acidophilus dan streptococcus mutans, diikuti oleh kerusakan bahan organiknya.
Ciri klasik dari lesi karies yaitu :
1) perubahan warna (putih kapur, coklat, dan perubahan warna hitam)
2) hilangnya jaringan keras (kavitasi)
3) menyangkut dengan tes sondasi
Mekanisme terjadinya karies terdiri dari 3 teori, yaitu
1. Teori protheolysis
Gottlieb (1944) menyatakan bahwa karies merupakan suatu proses proteolisis bahan organik dalam jaringan keras gigi dan produk bakteri. Mikroorganisme menginvasi jalan serta merusak bagian-bagian organik enamel seperti enamel lamela dan enamel rods. Proteolisis juga disertai pembentukan asam.
2. Proteolitic-chelation
Schatz (1955) menyatakan bahwa suatu pembentukan kompleks logam melalui ikatan kovalen koordinat yang menghasilkan suatu kelat. Teori ini menyatakan bahwa
serangan bakteri pada email dimulai oleh mikroorganisme yang keratinolitik dan terdiri atas perusakan protein serta komponen organik email lainnya, terutama keratin. Ini menyebabkan pembentukan zat-zat yang dapat membentuk kelat dan larut dengan komponen mineral gigi sehingga terjadi dekalsifikasi email pada PH netral atau basa.
3. Chemoparasitic (asidogenik).
Miller (1882) menyatakan bahwa kerusakan gigi adalah proses kemoparasiter yang terdiri atas dua tahap, yaitu dekalsifikasi email sehingga terjadi kerusakan total email dan dekalsifikasi dentin pada tahap awal diikuti oleh pelarutan residunya yang telah melunak. Asam yang dihasilkan oleh bakteri asidogenik dalam proses fermentasi karbohidrat dapat mendekalsifikasi dentin, menurut teori ini, karbohidrat, mikroorganisme, asam, dan plak gigi berperan dalam proses pembentukan karies.
Teori asidogenik menjelaskan bahwa pernbentukan karies gigi disebabkan oleh asam yang dihasilkan oleh aksi mikroorganisme terhadap karbohidrat. Reaksi ini ditandai dengan dekalsifikasi komponenin organik dilanjutkan oleh disintegrasi substansi organik yang berasal dari gigi (Ramayanti dan Purnakarya, 2013).
Banyak penelitian membuktikan adanya hubungan antara jumlah bakteri S.mutans pada plak gigi dengan prevalensi karies. Hal ini disebabkan beberapa karakteristik dari bakteri ini yaitu mampu membentuk koloni dan melekat erat pada permukaan gigi, dapat mensintesis sukrosa serta menghasilkan asam yang dapat menyebabkan penurunan pH rongga mulut. Oleh karena itu, bakteri ini menjadi target utama dalam pencegahan karies (Rosdiana dan Nasution, 2016).
Makanan yang berwujud cair, lunak, dan lengket lebih berpotensi menimbulkan karies daripada makanan yang padat dan keras karena makanan tersebut mudah menempel pada gigi terutama pada cekungan dan lekukan gigi atau pit dan fissura. Jika sisa makanan tidak dibersihkan dengan baik maka bakteri patogenik ( streptococcus mutans) akan mengadakan proses glikosis pada sisa makanan atau karbohidrat yang dirubah menjadi asam piruvat dan asam laktat, sehingga pH akan menurun sampai di bawah 5 dalam waktu 1-3 menit setelah makan. Penurunan pH yang terjadi berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan melarutnya email pada gigi atau sering disebut dengan proses demineralisasi email yang berakhir pada karies gigi.
Proses Demineralisasi Email
Komponen mineral pada enamel, dentin, dan sementum gigi tersusun atas hidroksiapatit atau Ca10(PO4)6(OH)2. Pada lingkungan rongga mulut yang netral, hidroksiapatit mencapai keseimbangan dengan ion Ca2+ dan PO43- . Hidroksiapatit reaktif terhadap ion hidrogen pada keadaan pH 5,5 atau kurang dari 5. Oleh karena itu, pH saliva 5,5 dikenal sebagai pH kritis bagi hidroksiapatit. Ion H+ akan bereaksi dengan fosfat yang ada di permukaan email. Proses ini merubah PO43- menjadi HPO42-. HPO4 2-ini tidak bisa berkontribusi dengan kesetimbangan normal hidroksiapatit, karena itulah kristal hidroksiapatit akan larut (Kidd, 1991)
Hidroksiapatit (Ca10 (PO4)6(OH)2) atau Fluorapatit (Ca10 (PO4)6F2) pada suasana asam akan larut menjadi Ca2+, PO4-9dan F-,OH-.
Ion H+ akan bereaksi dengan gugus PO4-9, F- atau OH- membentuk HSO4; H2SO4-HFatau H2O, sedangkan yang kompleks terbentuk CaHSO4 ; CaPO4dan CaHPO4. Kecepatan pelarutan enamel dipengaruhi oleh derajat keasaman (pH), konsentrasi
asam, waktu larut dan kehadiran ion sejenis kalsium dan fosfat.
Pengaruh pH terhadap koefisien laju reaksi menunjukan, bahwa semakin kecil pH atau semakin asam lingkungan, maka makin tinggi laju reaksi pelepasan ion kalsium dari enamel gigi. Reaksi kimia pelepasan ion kalsium dari enamel gigi dalam suasana asam ditunjukkan dengan persamaan reaksi sebagai berikut:
Ca10 (PO4)6F2- Ca10 (PO)6F2 + 2nH+ - N Ca2+ + Ca10
–
n H20–
2n(PO4)6F2Padat Terlarut Terlepas Padat
Proses Remineralisasi Email
Proses remineralisasi dapat terjadi jika pH di netralkan dan terdapat ion Ca2+ dan PO43- dalam jumlah yang cukup. Pelarutan apatit dapat menjadi netral dengan buffering, dengan kata lain Ca2+ dan PO43- pada saliva dapat mencegah proses pelarutan tersebut. Ini dapat membangun kembali bagian-bagian kristal apatit yang larut. Selama erupsi gigi terdapat proses mineralisasi yang berlanjut disebabkan adanya ion kalsium dan fosfat
dalam saliva. Pada mulanya apatit enamel terdiri atas ion karbonat dan magnesium, ion-ion tersebut sangat mudah larut bahkan pada asam yang lemah. Sehingga terjadi pergantian, yakni hidroksil dan floride menggantikan karbonat dan magnesium yang telah larut, menjadikan email lebih matang dengan resistensi terhadap asam yang lebih besar. Tingkat kematangan atau resistensi asam dapat ditingkatkan dengan kehadiran flouride. Pada saat pH menurun, ion asam bereaksi dengan fosfat pada saliva dan plak (atau kalkulus), sampai pH kritis disosiasi HA tercapai pada 5,5. Penurunan pH lebih lanjut menghasilkan interaksi progresif antara ion asam dengan fosfat pada HA menghasilkan kelarutan permukaan kristal parsial atau penuh. Flouride yang tersimpan dilepaskan pada proses ini dan bereaksi dengan Ca2+ dan HPO42- membentuk FA (Flouro Apatit). Jika pH turun sampai dibawah 4,5 yang merupakan pH kritis untuk kelarutan FA, maka FA akan larut. Jika ion asam dinetralkan dan Ca2+ dan HPO42 dapat ditahan, maka remineralisasi dapat terjadi (Rahayu, 2013).
Remineralisasi merupakan proses kebalikan dari demineralisasi. Terjadi bila :
pH kembali menjadi normal
cukup Ca2+ dan PO43- pada rongga mulut
kehadiran fluoride menjadi (Ca10(PO4)6F2). Dipercepat karena kemampuan F
untuk berikatan dengan HA lebih besar dibanding dengan OH- lebih stabil
Siklus dari Proses Demineralisasi ke Proses Remineralisasi
Karies gigi terjadi karena adanya interaksi antara bakteri di permukaan gigi, plak atau biofilm dan subatrat, terutama komponen karbohidrat yang dapat difermentasikan oleh bakteri plak menjadi asam. Mekanisme terjadinya karies gigi dimulai dengan adanya plak beserta bakteri penyusunnya. Proses karies dimulai oleh streptococcus dengan membentuk asam sehingga menghasilkan pH yang lebih rendah. Penurunan pH tersebut mendorong laktobacillus untuk memproduksi asam dan menyebabkan terjadinya proses karies yang ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras gigi dan rusaknya bahan organik akibat
terganggunya keseimbangan email dan sekelilingnya. Hal ini menyebabkan terjadinya invasi bakteri serta kematian pulpa bakteri dapat berkembang ke jaringan periapeks sehingga dapat
menimbulkan rasa nyeri. Proses remineralisasi dan demineralisasi terjadi secara bergantian didalam rongga mulut selama mengkonsumsi makanan dan minuman. Di samping itu frekuensi konsumsi makanan kariogenik juga mempunyai kontribusi terhadap tingkat kariogenitas makanan. Peningkatan frekuensi konsumsi makanan kariogenik menyebabkan keberadaan pH yang rendah di dalam mulut dipertahankan sehingga terjadi peningkatan demineralisasi dan penurunan remineralisasi. Lesi awal karies dapat mengalami remineralisasi tergantung pada beberapa faktor diantaranya diet, penggunaan fluor dan keseimbanhan pH saliva. Jika lapisan tipis enamel masih utuh, lesi awal karies akan mengalami remineralisasi sempurna. Sebaliknya, jika lapisan enamel rusak maka proses remineralisasi tidak dapat terjadi secara sempurna dan gigi harus direstorasi. Jika lesi awal karies mengalami demineralisasi terus-menerus, maka lesi akan berlanjut ke dentin membentuk kavitas yang tidak dapat kembali normal (irreversibel). Saliva memegang peranan penting dalam usaha perlindungan terhadap terjadinya demineralisasi enamel. Ia
merupakan suatu cairan yang berpotensi dalam menimbulkan remineralisasi secara alamiah. Remineralisasi adalah proses pemulihan mineral atau proses pengembalian ion-ion mineral seperti calcium dan phospat di dalam saliva dan kemampuannya akan meningkat jika ada ion fluor, serta tergantung pada kemampuan buffer saliva yang dapat mengontrol pH asam. Proses remineralisasi bisa terjadi 2 hal:
1. Alamiah
Secara alami gigi dapat mengalami remineralisasi dari mineral-mineral yang terdapat pada saliva atau air liur. Proses ini merupakan pertahanan alami gigi terhadap kerusakan, dan hanya dapat dicapai dengan menjaga oral hygiene atau kebersihan mulut.
2. Perawatan
Remineralisasi gigi dilakukan melalui perawatan topical fluor di dokter gigi atau guna pasta gigi berfluoride. Proses remineralisasi hanya bersifat pencegahan, pencegahan terhadap kerusakan gigi yang lanjut.
Ada beberapa usaha pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya demineralisasi enamel diantaranya.
Menjaga kebersihan mulut amat penting untuk menjaga terjadinya penumpukan bahan makanan, plak yang dapat menimbulkan derajat keasaman di dalam mulut. Keadaan mulut yang bersih bias menghambat terbentuknya plak yang dapat menghasilkan di dalam mulut. Penyikatan gigi setiap hari sehabis makan dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor dapat dilakukan untuk menjaga kebersihan mulut dari penumpukan sisa makanan, plak dan kalkulus pada gigi.
b. FLUORIDASI
Fluoridasi adalah pemberian fluor untuk kesehatan gigi. Fluoridasi dapat dilakukan dengan beberapa cara diantaranya, adalah fluor sistemik dan topikal aplikasi fluor. Fluor sistemik biasanya dilakukan dengan cara fluoridasi air minum, pemberian fluor dalam bentuk tablet, penambahan fluor dalam garam dapur dan penambahan fluor ke dalam susu. Fluoridasi dilakukan supaya hidroksiapatite dapat berikatan dengan ion fluor sehingga hidroksiapatit menjadi fluorapatit. Secara kimiawi, ion fluor akan menggantikan ion hidroksiapatit menjadi fluorapatit, reaksi ini stabil dan fluorapatit terikat kuat. Fluorapatit mempunyai beberapa keuntungan antaranya: pH kritis fluorapatit adalah sebesar
Keparahan Serangan Karies 1. Rampan Karies
Karies rampan adalah lesi karies yang terjadi cepat, menyebar secara luas dan menyeluruh sehingga cepat mengenai pulpa. Karies ini mengenai beberapa gigi, termasuk gigi yang biasanya bebas karies yaitu gigi anterior bawah, dan banyak dijumpai pada gigi sulung anak karena mengonsumsi makanan dan minuman kariogenik atau pada anak balita yang sering mengudap makanan kariogenik di antara makanan utamanya.
Karies rampan yang spesifik ialah baby bottle caries. Terdapat pada anak-anak yang berhubungan dengan riwayat masa bayi, misalnya tertidur dengan botol susu masih di dalam rongga mulut yang berisi sirup atau jus (mengandung gula), pemberian air susu ibu dengan periode lama, atau memakai dot kosong yang
dicelupkan dalam madu, sirup, atau gula. Frekuensi makanan karbohidrat yang tinggi pada anak dengan kebiasaan tidur minum susu botol merupakan penyebab utama dari penularan bakteri kariogenik. Karies rampan ini sering ditemukan pada anak usia di
bawah 5 tahun dengan penyebaran tertinggi pada anak usia 4 tahun dimana pada usia tersebut gigi anak msih rentan terhadap asam dan anak belum tahu mmbersihkan gigi geliginya sendiri.3
Terdapat berbagai faktor penyebab karies rampan, tetapi faktor utama ialah sering mengonsumsi makanan dan minuman kariogenik dengan kandungan sukrosa sangat tinggi. Sukrosa dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai di bawah 5 dalam tempo 1-3 menit. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses karies rampan dimulai. Karies merupakan suatu penyakit multifaktorial karena mencakup empat faktor yang memengaruhi, yaitu: faktor gigi, mikroorganisme (bakteri), substrat, dan waktu. Umumnya karies rampan terjadi karena dipengaruhi oleh keempat faktor penyebab karies yang utama, namun terdapat juga beberapa faktor penunjang karies rampan, yaitu: kebersihan mulut, faktor psikologis, faktor sistemik, dan faktor herediter. Karies rampan sering menimbulkan masalah dan yang tersering dialami oleh anak yaitu adanya rasa nyeri. Kesulitan makan dapat menyebabkan asupan nutrisi yang kurang. Adanya kavitas akibatnya terjadinya karies merupakan tempat tumbuh suburnya bakteri. Berbagai macam bakteri akan berkumpul sehingga merupakan fokus infeksi untuk bagian tubuh lainya. Selain itu, akibat karies rampan mulut berbau tidak enak (halitosis) karena adanya plak dan debris makanan yang ditumbuhi bakteri.
Menurut Rohaeni, pencegahan karies rampan harus dilakukan secepatnya ketika gigi susu anak telah erupsi yang dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu:
1. Pemilihan diet
Diet adalah makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari -hari oleh individu. Diet merupakan salah satu faktor utama permulaan perkembangan karies sehingga pemilihan diet penting untuk diperhatikan. Orang tua terutama ibu harus mencatat kuantitas dan kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi anak sewaktu dan diantara jam makan. Diet vitamin dalam bentuk suplemen dan obat mulut juga harus dicatat. Orang tua dianjurkan untuk mengurangi frekuensi gula bagi anakanak terutama diantara jam makan.
2. Instruksi kebersihan mulut
Perawatan gigi anak sejak dini sangat penting untuk menghidari proses kerusakan gigi, seperti karies rampan. Salah satu upaya dapat dilakukan agar dapat menghindari terjadinya karies rampan yaitu menjaga kebersihan mulut.
Cara paling mudah dan umum dilakukan ialah dengan menyikat gigi secara teratur dan benar.
3. Perawatan dengan fluor
Fluor diperoleh dari alam atau dari bentuk sediaan. Sumber fluor alami yaitu air sumur, air kali, garam, ikan, dll. Dalam bidang kedokteran gigi, penggunaan fluor untuk pencegahan karies yaitu penggunaan secara local dan sistemik. Fluor masuk secara oral sehingga mempunyai efek topikal pada gigi. Penggunaan fluor secara sistemik yaitu untuk mencapai permukaan email melalui proses pencernaan. Cara ini berefek sejak saat sebelum erupsi dan sesudah erupsi.
Penggunaannya melalui air minum (PAM), tablet, dan obat tetes.
Perawatan karies rampan, tindakan yang dilakukan pada kunjungan pertama ialah menghilangkan rasa nyeri yang dapat dilakukan penumpatan sementara dengan obat-obatan yang diberikan pada kavitas. Pemberian obat dapat dilakukan secara lokal maupun oral. Pemberian obat secara lokal dilakukan langsung dengan zinc oxide eugenol, sedangkan pemberian secara oral yaitu obat-obatan sedativa dan a nalgesik.
2. Arr ested Karies (Karies Terhenti)
Arrested karies atau karies terhenti merupakan karies (lesi) yang sudah tidak aktif lagi. Lesi berhenti melakukan proses demineralisasi pada enamel maupun dentin. Hal ini dapat terjadi ketika lingkungan mulut telah berubah dari kondisi predisposisi karies dengan kondisi yang cenderung memperlambat lesi untuk mendemineralisasi jaringan keras, atau dengan kata lain kemampuan remineralisasi cukup kuat untuk
menanggulangi proses demineralisasi, Contoh : perubahan OH pasien, post perawatan, dll. Dasar mekanisme karies terhenti adalah mekanisme pertahanan dentin dan pulpa terhadap injury. Sebagian besar karies terhenti berada pada aspek lingual / labial, kadang-kadang terjadi interproximally.
Sifat karies terhenti:
1. Karies terhenti padawhite spot
- Memiliki permukaan mengkilap dan mungkin berwarna coklat - Lebih tahan terhadap serangan asam
- Dianggap sebagai jaringan parut, karena itu tidak boleh melakukan perawatan dengan bor gigi
2. Karies terhenti pada dentin
- Gigi berubah warna (kuning, coklat, atau hitam)
- Keras atau konsistensinya tinggi, dikarenakan kehadiran dentin tersier dan sklerotik
Karies terhenti nampak pada detector karies
LP= light pink; P= pink; T=
transparent; A= aparently normal
zone
Gigi di sebelah kanan tampak lebih
coklat; Lesi yang lebih aktif tampak
lebih terang warnanya.
DAFTAR PUSTAKA
Mustika, Mirna Dara, dkk. 2014. INSIDENSI KARIES GIGI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH DI TK MERAH MANDIANGIN MARTAPURA PERIODE 2012-2013. DENTINO JURNAL KEDOKTERAN GIGI Vol II. No 2. September 2014 Rokayah, Cucu, dkk. 2017. HUBUNGAN POLA MAKANAN JAJANAN KARIOGENIK
DENGAN KEJADIAN KARIES GIGI DI SEKOLAH SDN 18, 23 DAN 27 ANTAPANI BANDUNG. Jurna STIKes Dharma Husada Bandung
Widayati, Nur. 2014. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KARIES GIGI PADA ANAK USIA 4
–
6 TAHUN. Jurnal Berkala Epidemiologi Vol. 2 No. 2. Surabaya: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Fejerskov. 2008. Dental Caries the Disease and its clinical management. UK : BlackwellMunksgaard
Heyman. 1995. Art and Science of Operative Dentistry. USA : Mosby
Kidd, Edwina. 1991. Dasar-dasar Penyakit Karies dan Penanggulangnnya. Jakarta : EGC Rosdiana, Nova dan Nasution, Abdillah Imron. 2016. GAMBARAN DAYA HAMBAT
MINYAK KELAPA MURNI DAN MINYAK KAYU PUTIH DALAM MENGHAMBAT PERTUMBUHAN Streptococcus mutans. Journal of Syiah Kuala Dentistry Society (JDS). E-IISN: 2502-0412
Rahayu, Yani Corvianindya. 2013. PERAN AGEN REMINERALISASI PADA LESI KARIES DINI. Stomatogantic (J. K. G Unej) Vol. 10 No. 1 2013: 25-30. Jember: Departement of Oral Biology Faculty of Dentistry University
Ramayanti, Sri dan Purnakarya, Idral. 2013. PERAN MAKANAN TERHADAP KEJADIAN KARIES GIGI. Jurnal Kesehatan Masyarakat, Maret-September 2013, Vol. 7 No.2 Uniati, Unn Melinda dan Priyanto, Djoko. 2015. HUBUNGAN ANTARA PAPARAN ASAP
DENGAN KEJADIAN KARIES GIGI (STUDI PADA PEKERJA PENGASAPAN IKAN DI DESA BANDARHARJO, KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH). Jurnal Media Medika Muda Volume 4, Nomor 1, Januari 2015
Mariati, Ni Wayan. 2015. PENCEGAHAN DAN PERAWATAN KARIES RAMPAN. Jurnal Biomedik (JBM), Volume 7, Nomor 1, Maret 2015, hlm. 23-28. Universitas Sam Ratulangi Manado: Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran
