Evaluasi Penggunaan Indeks Resiko Keganasan pada Penapisan Neoplasma Ovarium sebelum Operasi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

(1)

EVALUASI PENGGUNAAN INDEKS RESIKO KEGANASAN

PADA PENAPISAN NEOPLASMA OVARIUM

SEBELUM OPERASI

DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

TESIS

OLEH :

EDWARD SUGITO MANURUNG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H.ADAM MALIK

(2)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5

PEMBIMBING:

Prof. dr. M. Fauzie Sahil, Sp.OG(K)

dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), Sp.OG (K)

PENYANGGAH :

Dr. dr. Sarma N Lumbanraja, Sp.OG (K)

dr. M. Oky Prabudi, Sp.OG

dr. David Luther Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG.

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam

Magister

(3)

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa,

berkat kasih dan karunia-Nya penulisan tesis magister ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu

syarat untuk memperoleh magister keahlian dalam bidang Obstetri dan

Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak

kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan

saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah

perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“ Evaluasi Penggunaan Indeks Resiko Keganasan Pada Penapisan Neoplasma Ovarium Sebelum Operasi di Rumah Sakit H. Adam Malik

Medan”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan

rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang

terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H

(CTM&H), SpA.(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan

(4)

Klinis dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran

USU Medan.

2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan

Ginekologi FK-USU Medan; dr. Fidel Ganis Siregar, SpOG., Sekretaris

Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Henri Salim

Siregar, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan

Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rhiza Tala, SpOG.K, Sekretaris

Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan;

yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti

Program Magister Kedokteran Klinis Obstetri dan Ginekologi.

3. Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing tesis saya, yang

telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada saya dalam

melakukan penelitian ini sekaligus sebagai pembimbing utama saya

bersama dengan dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG.K yang telah

meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa,

dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai bersama Dr. dr. Sarma N

Lumbanraja, SpOG.K; dr. David Luther, M.Ked(OG), SpOG ; dan dr. M

Oky Prabudi, SpOG selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh

dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk

membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga

(5)

4. Terima Kasih kepada dr. Risman F Kaban , SpOG selaku pembimbing Referat Mini Magister saya yang berjudul “Wound Dehiscence post

sectio caesarea”

5. dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG) SpOG. selaku Bapak Angkat yang

telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat

yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama

pendidikan.

6. Dr. Surya Dharma, MPH yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk

membimbing saya dalam penyelesaikan uji statistik tesis ini.

7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU

Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik

saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih

membalas budi baik guru-guru saya tersebut.

8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan

dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan

Magister Kedokteran di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

9. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi

RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana

kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan Magister

(6)

10. Kepada dr. Ika Sulaika, dr. H. Edi Rizaldi, dr. Hotbin purba, dr. Kiko

Marpaung, dr. Erwin Edi Sahputra Harahap, dr. Abdur Rohim Lubis, dr.

Ricca Puspita rahim, M.Ked(OG), dr. M. Rizal sangadji, dr. Julita adriani

Lubis, dr. Novrial, dr. M. Wahyu Wibowo, dr. Ivo Fitrian C, M.Ked(OG), dr.

Ray christy Barus, dr. Nureliani Amni, dr. Fifianti Putri Adela, dr. Hiro

Hidaya Danial Nasution dr. Anindita Novina, M.Ked(OG), saya

menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan

selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan Magister

Kedokteran.

11. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu

persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa

yang telah diberikan selama ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya

sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih,

Ayahanda Alm. Bonar.T Manurung dan Ibunda K.Rosmery Sitorus, yang

telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan

penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik

dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya

selama mengikuti pendidikan Magister Kedokteran ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya

sampaikan kepada Bapak Mertua Kol(purn). dr. Jarudi Sinaga, SpP dan Ibu

(7)

memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti

pendidikan Magister Kedokteran ini.

Buat Istriku yang tercinta dan tersayang, dr. Irena Lolu P Sinaga, SpP dan

anakku terkasih Sarah Cindy Abigael Manurung tiada kata lain yang bisa

saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat,

pengorbanan dan doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan

Magister Kedokteran ini.

Kepada kakak-kakakku, abang-abangku dan adikku tercinta dan keluarga

terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya

sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung,

yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya

ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Tuhan senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

Medan, Juli 2013

(8)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………... i

DAFTAR ISI………... vi

DAFTAR TABEL………... viii

DAFTAR GAMBAR………... ix

DAFTAR LAMPIRAN………... ix

ABSTRAK………... x

BAB I. PENDAHULUAN ………... 1

I.1. Latar Belakang…...………... 1

I.2. Rumusan Masalah……...…... ……….…………... 3

I.3. Tujuan Penelitian……...…. ………... 3

1.3.1. Tujuan Umum... 3

1.3.2. Tujuan Khusus... 3

I.4. Manfaat Penelitian…...…... ………...…………... 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA………... 5

2.1. Kanker Ovarium……….………...………... 5

2.2. Klasifikasi Kanker Ovarium...………... 5

2.2.1. Histopatologi... ……... 5

2.3. Etiologi dan Patogenesis...………... 6

2.4. Diagnosis Kanker Ovarium... ……... 7

2.5.Skrining Pada Kanker Ovarium...………... 7

2.5.1. Ultrasound…...………... 8

2.5.2. Cancer Antigen 125 (Ca 125)... ……... 8

2.5.3. Human Epidydimis Protein-4 (HE-4)...……... 9

2.5.4. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm...……... 10

2.6. Indeks Risiko Keganasan Pada Kanker Ovarium... 10

(9)

BAB III. METODE PENELITIAN………... 15

3.1. Rancangan Penelitian……….…...………... 15

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian………... 15

3.3. Objek Penelitian……….………...………... 15

3.4. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi...…………... 15

3.5. Batasan Operasional...……... 16

3.6. Alur Penelitian... 19

BAB IV.HASIL DAN PEMBAHASAN…... 20

BAB V.KESIMPULAN DAN SARAN…... 33

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.2. Area under curve (AUC), sensitivitas dan spesifitas ROMA dan

RMI (cut off 200) sebagai alat diagnostik tumor ovarium epitel

10

Tabel 2.3 Perbedaan IRK 1,2 dan 3... 11

Tabel 4.1 Karakteristik Pasien berdasarkan Histopatologi... 20

Tabel 4.2. Paparan Diagnosis Histologi pada pasien dengan neoplasma

ovarium...

22

Tabel 4.3. Paparna Diagnosis Dugaan Jinak (IRK<250), namun Histologi

Ganas ...

24

Tabel 4.4. Paparan Diagnosis Ganas (>250) namun hasil Histologi Jinak... 25

Tabel 4.5. Tabel Silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan

Ganas berdasarkan Kadar Ca 125...

26

Tabel 4.6. Tabel Silang Kelompok Neoplasma Epitel Ovarium Jinak dan

Ganas Berdasarkan Status Menopause...

27

Tabel 4.7. Tabel Silang Kelompok Neoplasma Epitel Ovarium Jinak dan

Ganas berdasarkan Gambaran USG...

28

Tabel 4.8 Tabe Silang Skor IRK 3 (standard penapisan onkologi di RS H

Adam Malik Medan) dengan Standard Baku Histopatologi...

(11)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Klasifikasi kanker ovarium berdasarkan histopatologi... 6

Gambar 4.9 Hasil ROC IRK 3 dengan standard Baku Histopatologi... 13

Gambar 4.10 Hasil ROC IRK 4 dengan Standard baku Histopatologi... 15

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 LEMBAR PENGESAHAN ETIKA PENELITIAN…...…...38

Lampiran 2 ANALISIS STATISTIK... 39

(12)

EVALUASI PENGGUNAAN INDEKS RESIKO KEGANASAN PADA PENAPISAN NEOPLASMA OVARIUM

SEBELUM OPERASI DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja, Oky Prabudi, David Luther

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera - RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak

LATAR BELAKANG: Di RS H Adam Malik Medan, telah digunakan IRK sebagai metode untuk penapisan sebelum operasi ginekologi untuk menentukan kemungkinan neoplasma ovarium tersebut jinak atau ganas, yakni sejak dilakukan penelitian tentang IRK oleh Joshimin (2010). Namun evaluasi yang dilakukan pada beberapa kasus operasi ditemukan ketidak sesuaian antara praduga IRK terhadap keganasan dengan hasil histopatologi.

METODE PENELITIAN: Data rekam medik semua pasien yang telah dioperasi sejak diberlakukannya skrining keganasan neoplasma ovarium dengan menggunakan IRK dikumpulkan dievaluasi dengan uji komparasi, ditentukan karakteristik, perbedaan berdasarkan kadar ca 125, USG dan IRK3 dengan titik potong yang lama, selanjutnya sensitifitas dan spesifitas IRK 3 dan 4 yang baru ditentukan berdasarkan ttik potong yang baru.

HASIL: Dari total 384 kasus yang dievaluasi, diperoleh kasus tumor ovarium jinak berdasarkan histopatologi sebanyak 237 kasus dan tumor ovarium ganas 147 kasus. Berdasarkan karakteristik pasien tumor ovarium, sebagian besar pada kelompok umur 40 – 64 tahun (52,6%), belum pernah melahirkan (42,2%), usia menarche umumnya pada kelompok umur 12 - 16 tahun (92,9%), secara histopatologi terbanyak dengan jenis neoplasma jinak adalah adenoma ovarii musinosum sebanyak 64 kasus (27,12%) dan neoplasma ganas yang terbanyak adalah adenocarsinoma serosum sebanyak 45 kasus (30,61%). Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the curve

0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar 0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,07 yang juga relatif sama dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitifitas 73,5% dan spesifitas 72,2% pada nilai cut off point 532,8

KESIMPULAN: IRK 3 masih dapat dipakai sebagai alat skrining neoplasma ovarium dengan cut off point 238,07, sensitifitas 73,5 dan spesifitas 72,2. IRK 3 dan 4 memiliki spesifitas dan sensitifitas relatif sama dalam membedakan neoplasma ovarium jinak dan ganas.

(13)

EVALUATION OF THE USE OF INDEX RISK SCREENING MALIGNANCY IN NEOPLASMS OF THE OVARY

BEFORE OPERATION IN THE FIELD DR H ADAM MALIK Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja,

Oky Prabudi, David Luther

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Universitas Sumatera - Dr H. Adam Malik Medan

Abstract

BACKGROUND: In the H Adam Malik Hospital in Medan, IRK has been used as a method for screening before gynecological surgery to determine the possibility of ovarian neoplasms are benign or malignant, since done research on the IRK by Joshimin (2010). But the evaluation was conducted in some cases surgery found discrepancies between IRK presumption against malignancy with histopathology results.

METHODS: Data from medical records of all patients who had surgery since the introduction of screening malignant ovarian neoplasms using IRK collected was evaluated by comparison test, determined characteristics, differences based on levels of ca 125, ultrasound and IRK3 with the old crossover point, then the sensitivity and specificity of IRK 3 and 4 newly determined based ttik new pieces.

RESULTS: Of the total 384 cases were evaluated, acquired cases of benign ovarian tumors based on histopathology of 237 cases and 147 cases of malignant ovarian tumors. Based on the characteristics of the ovarian tumor patients, mostly in the age group 40-64 years (52.6%), had never given birth (42.2%), age of menarche is generally in the age group 12-16 years (92,9%), the highest histopathologic with the type of ovarian neoplasms benign adenoma musinosum are as many as 64 patients (27.12%) and malignant neoplasms that most are adenocarsinoma serosum much as 45 cases (30,61%). Based on the above chart, ROC, IRK3 having an area under the curve 0.802 which is relatively similar to the area under the curve of 0.808 IRK4. Based on the results of diagnostic tests, IRK3 had a sensitivity of 75.5% and a specificity of 73.9% at a cut off point 238.07 are also relatively similar to IRK4 which has a sensitivity of 73.5% and a specificity of 72.2% at a cut off point of 532,8.

CONCLUSION: IRK 3 can still be used as a screening tool in ovarian neoplasms 238,07 cut off point, the sensitivity and specificity of 73,5% and 72.2. IRK 3 and 4 have the same relative specificity and sensitivity in differentiating benign and malignant ovarian neoplasms.

(14)

EVALUASI PENGGUNAAN INDEKS RESIKO KEGANASAN PADA PENAPISAN NEOPLASMA OVARIUM

SEBELUM OPERASI DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja, Oky Prabudi, David Luther

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera - RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak

LATAR BELAKANG: Di RS H Adam Malik Medan, telah digunakan IRK sebagai metode untuk penapisan sebelum operasi ginekologi untuk menentukan kemungkinan neoplasma ovarium tersebut jinak atau ganas, yakni sejak dilakukan penelitian tentang IRK oleh Joshimin (2010). Namun evaluasi yang dilakukan pada beberapa kasus operasi ditemukan ketidak sesuaian antara praduga IRK terhadap keganasan dengan hasil histopatologi.

METODE PENELITIAN: Data rekam medik semua pasien yang telah dioperasi sejak diberlakukannya skrining keganasan neoplasma ovarium dengan menggunakan IRK dikumpulkan dievaluasi dengan uji komparasi, ditentukan karakteristik, perbedaan berdasarkan kadar ca 125, USG dan IRK3 dengan titik potong yang lama, selanjutnya sensitifitas dan spesifitas IRK 3 dan 4 yang baru ditentukan berdasarkan ttik potong yang baru.

HASIL: Dari total 384 kasus yang dievaluasi, diperoleh kasus tumor ovarium jinak berdasarkan histopatologi sebanyak 237 kasus dan tumor ovarium ganas 147 kasus. Berdasarkan karakteristik pasien tumor ovarium, sebagian besar pada kelompok umur 40 – 64 tahun (52,6%), belum pernah melahirkan (42,2%), usia menarche umumnya pada kelompok umur 12 - 16 tahun (92,9%), secara histopatologi terbanyak dengan jenis neoplasma jinak adalah adenoma ovarii musinosum sebanyak 64 kasus (27,12%) dan neoplasma ganas yang terbanyak adalah adenocarsinoma serosum sebanyak 45 kasus (30,61%). Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the curve

0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar 0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,07 yang juga relatif sama dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitifitas 73,5% dan spesifitas 72,2% pada nilai cut off point 532,8

KESIMPULAN: IRK 3 masih dapat dipakai sebagai alat skrining neoplasma ovarium dengan cut off point 238,07, sensitifitas 73,5 dan spesifitas 72,2. IRK 3 dan 4 memiliki spesifitas dan sensitifitas relatif sama dalam membedakan neoplasma ovarium jinak dan ganas.

(15)

EVALUATION OF THE USE OF INDEX RISK SCREENING MALIGNANCY IN NEOPLASMS OF THE OVARY

BEFORE OPERATION IN THE FIELD DR H ADAM MALIK Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja,

Oky Prabudi, David Luther

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Universitas Sumatera - Dr H. Adam Malik Medan

Abstract

BACKGROUND: In the H Adam Malik Hospital in Medan, IRK has been used as a method for screening before gynecological surgery to determine the possibility of ovarian neoplasms are benign or malignant, since done research on the IRK by Joshimin (2010). But the evaluation was conducted in some cases surgery found discrepancies between IRK presumption against malignancy with histopathology results.

METHODS: Data from medical records of all patients who had surgery since the introduction of screening malignant ovarian neoplasms using IRK collected was evaluated by comparison test, determined characteristics, differences based on levels of ca 125, ultrasound and IRK3 with the old crossover point, then the sensitivity and specificity of IRK 3 and 4 newly determined based ttik new pieces.

RESULTS: Of the total 384 cases were evaluated, acquired cases of benign ovarian tumors based on histopathology of 237 cases and 147 cases of malignant ovarian tumors. Based on the characteristics of the ovarian tumor patients, mostly in the age group 40-64 years (52.6%), had never given birth (42.2%), age of menarche is generally in the age group 12-16 years (92,9%), the highest histopathologic with the type of ovarian neoplasms benign adenoma musinosum are as many as 64 patients (27.12%) and malignant neoplasms that most are adenocarsinoma serosum much as 45 cases (30,61%). Based on the above chart, ROC, IRK3 having an area under the curve 0.802 which is relatively similar to the area under the curve of 0.808 IRK4. Based on the results of diagnostic tests, IRK3 had a sensitivity of 75.5% and a specificity of 73.9% at a cut off point 238.07 are also relatively similar to IRK4 which has a sensitivity of 73.5% and a specificity of 72.2% at a cut off point of 532,8.

CONCLUSION: IRK 3 can still be used as a screening tool in ovarian neoplasms 238,07 cut off point, the sensitivity and specificity of 73,5% and 72.2. IRK 3 and 4 have the same relative specificity and sensitivity in differentiating benign and malignant ovarian neoplasms.

(16)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kanker ovarium adalah keganasan ginekologi ke dua yang sering ditemui

di negara-negara maju, namun kanker ovarium merupakan penyebab kematian

kelima karena keganasan pada wanita.1 Diperkirakan sebanyak 22.280 kasus baru akan didiagnosis dan sekitar 15.500 kematian akan terjadi karena kanker

ovarium di Amerika Serikat pada tahun 2012.2 Penelitian oleh Tjindarbumi dan Mangunkusumo (2002) menyebutkan bahwa kanker ovarium merupakan

keganasan ke tiga yang sering ditemui pada wanita di Indonesia (829 kasus

baru dan meliputi 7,77% dari seluruh kanker pada wanita).3

Massa pelvis merupakan tantangan yang unik bagi ahli ginekologi.

Diagnosis yang akurat massa pelvis sebelum dilakukan eksplorasi kavum pelvis

melalui laparotomi atau laparoskopi masih menjadi tantangan tersendiri bagi

ahli ginekologi. Pengetahuan apakah neoplasma ovarium bersifat jinak atau

ganas memungkinkan perencanaan untuk penatalaksanaan yang optimal.4,5,6. Pembedahan sitoreduksi yang agresif memerlukan kemampuan dan

pengalaman yang spesifik dari ahli bedah. Metode untuk melakukan

diskriminasi tumor ovarium preoperatif yang lebih baik akan memungkinkan

penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.4,5

Akurasi diagnostik variabel demografi, sonografi dan biokimia secara

tunggal untuk penggunaan klinis tidaklah efektif. Indeks risiko keganasan (IRK)

dikembangkan oleh Jacobs et al. pada tahun 1990 dan direkomendasikan

penggunaannya untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. IRK

merupakan model diagnostik pertama yang mengkombinasikan data demografi,

sonografi dan biokimia dalam penatalaksanaan pasien dengan tumor ovarium.

IRK merupakan produk dari skor menopause (M), ultrasonografi (U), dan nilai

absolut kadar serum CA-125.5,7

Indeks risiko keganasan dikembangkan oleh Jacobs et al. yang disebut

(17)

1996 yang disebut IRK 2. Pada tahun 1999, Tingulstad et al. kembali

melakukan modifikasi IRK yang kemudian disebut IRK 3. Yamamoto et al. pada

tahun 2009 mengembangkan IRK terbaru dengan menambahkan parameter

ukuran tumor (S), yang dinamakan IRK 4.1,5,6,8

Beberapa penelitian retrospektif dan prospektif tentang validasi keempat

versi IRK telah dilakukan pada berbagai penelitian klinis. Nilai titik potong

untuk IRK 1-3 adalah 200 dan untuk IRK 4 adalah 450. Nilai titik potong

tersebut menunjukkan diskriminasi yang terbaik antara tumor ovarium jinak dan

ganas, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.5 Walaupun pada beberapa penelitian menemukan nilai titik potong yang berbeda. Yamamoto et

al. (2009) dalam penelitian tentang keempat versi IRK mendapatkan bahwa

akurasi IRK 4 lebih baik dibandingkan IRK 1, IRK 2 dan IRK 3, dengan

sensitivitas 86,8%, spesifisitas 91%, nilai praduga positif 63,5%, nilai praduga

negatif 97,5%, dan akurasi 90,4%.9

Sampai saat ini belum ditemukan metode skrining baku untuk keganasan

ovarium, dimana memberikan hasil skrining yang konsisten diberbagai institusi.

Namun diakui indeks risiko keganasan merupakan sistem penilaian sederhana

yang dapat diaplikasikan dalam praktik klinis..

Di RS H Adam Malik Medan, telah digunakan IRK sebagai metode untuk

penapisan sebelum operasi ginekologi untuk menentukan kemungkinan tumor

ginekologi tersebut jinak atau ganas, yakni sejak dilakukan penelitian tentang

IRK oleh Joshimin (2010). Pada penelitian beliau digunakan rumus IRK 3

terhadap 50 orang pasien, dimana ditemukan nilai titik potong IRK adalah 250,

dengan sensifitas 78,6% dan spesifitas 93,1%. Namun, evaluasi yang dilakukan

pada beberapa kasus operasi ditemukan ketidak sesuaian antara praduga IRK

terhadap keganasan dengan hasil histopatologi. Untuk itu dilakukan penelitian

ini untuk mengevaluasi apakah penggunaan IRK tersebut masih relevan atau

tidak. Penelitian ini diharapkan dapat menjawab apakah penggunaan indeks

resiko keganasan pada penapisan neoplasma ovarium masih relevan atau

(18)

1.2. Rumusan Masalah

Evaluasi preoperatif tumor ovarium masih menjadi tantangan bagi ahli

ginekologi. Sistem penilaian seperti indeks risiko keganasan direkomendasikan

untuk digunakan dalam praktik klinis untuk evaluasi preoperatif pasien-pasien

dengan tumor ovarium sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat

dan meningkatkan luaran pada wanita dengan kanker ovarium. Dalam

penelitian ini dirumuskan pertanyaan penelitian: Dalam penerapan IRK di RS H

Adam Malik Medan, bagaimana keakuratan penerapan IRK tersebut dalam

mendeteksi tumor ganas dibandingkan dengan hasil histopatologi?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengevaluasi penerapan Indeks resiko keganasan (IRK) dengan

cut off point 250 dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas sebelum operasi di RS H Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan Khusus

- Untuk mengetahui sebaran histopatologi neoplasma ovarium, baik ganas maupun jinak di RS H Adam Malik Medan

- Untuk mengetahui perbedaan neoplasma jinak dan ganas berdasarkan kadar ca 125, variabel USG dan status menopause dengan

pemeriksaan baku histopatologi. Nilai cut off point ditetapkan sesuai dengan standard yang baku dipakai di RS H Adam Malik Medan.

- Untuk mengetahui akurasi penggunaan IRK 3 (yang digunakan selama ini) di RS H Adam Malik Medan.

(19)

1.4. Manfaat Penelitian

- Hasil penelitian ini diharapkan dapat diperoleh data dalam penerapan metode penapisan untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas

preopeartif yang selama ini telah dilakukan di RS H Adam Malik

Medan.

- Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar acuan evaluasi subbagian Ginekologi Onkologi dalam penerapan penggunaan indeks

risiko keganasan.

(20)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kanker Ovarium

Tumor ovarium merupakan neoplasma yang berasal dari jaringan

ovarium,yang mempunyai bentuk dan sifat yang berbeda dari jaringan asalnya.

Kanker ovarium biasanya bersifat asimtomatik hingga pasien-pasien seringkali

baru didiagnosis pada stadium lanjut dan telah terjadi metastasis. Sekitar lebih

dari dua per tiga kasus kanker ovarium didiagnosa pada stadium lanjut. Kanker

ovarium di antara kanker ginekologi lainnya mempunyai rasio fatalitas terhadap

kasus yang tinggi. Risiko seorang wanita untuk menderita kanker ovarium

sepanjang hidup adalah sekitar 1.4% dan risiko kematian karena kanker

ovarium sepanjang hidup hampir mencapai 1%.10,11

Tumor ovarium epithelial meliputi lebih dari 60% neoplasma ovarium

dan lebih dari 90% dari tumor ovarium ganas. Neoplasma epitelial berasal dari

permukaan sel mesotel dan terdiri dari beberapa tipe. Kistadenokarsinoma

serosum ovarium merupakan tumor ovarium ganas yang sering ditemui,

meliputi sekitar 75-80% dari seluruh kanker ovarium epitel. Neoplasma ini

ditemukan bilateral pada 40-60% kasus, dan 85% berkaitan dengan

penyebaran ekstraovarium pada saat didiagnosis. Lebih dari 50% tumor

ovarium serosum membesar dengan diameter mencapai 15 cm.11

2.2 Klasifikasi kanker ovarium 2.2.1. Histopatologik

Kanker ovarium dibagi menjadi 4 jenis berdasarkan jaringan asalnya,

yaitu epithelium carcinoma, germ cell carcinoma, sex cord-stromal carcinoma,

dan metastasis dari tempat lain. Epithelium carcinoma merupakan jenis yang

terbanyak sekitar 90% dari kanker ovarium. Di RS Cipto Mangunkusumo

Jakarta, dari semua kanker epitel tersebut, jenis serosum (44%) paling sering

(21)

endometrioid (10,26%), clear cell (5,13%) dan mixed epthelial tumor

(0,85%).10,12 Kanker yang bermetastasis ke ovarium kebanyakan berasal dari uterus, tuba fallopii, ovarium kontralateral atau peritoneum pelvis.12

Kanker ovarium dapat menyebar melalui penyebaran lokal, invasi

limfatik, implantasi intraperitoneal, penyabaran hematogen atau penyebaran

melalui diafragma. Penyebaran intrapeitoneal adalah yang paling banyak

terjadi, sedangkan penyebaran hematogen paling jarang terjadi.12

Gambar 2.1. Klasifikasi kanker ovarium berdasarkan histopatologi.16

2.3 Etiologi dan Patogenesis

Penelitian tentang etiologi kanker ovarium sebagian besar masih

merupakan hipotesa yang belum teruji secara epidemiologis dan belum dapat

dinyatakan sebagai penyebab pasti terjadinya kanker ovarium tersebut.

(22)

1. Teori inflamasi, teori ini menduga karsinogenesis terjadi akibat inflamasi

seperti PID.

2. Teori Incessant ovulation, menyatakan trauma berulang selama ovulasi

mengakibatkan pajanan epitel permukaan ovarium dapat mengakibatkan

terjadinya proses malignansi pada ovarium.14.

3. Teori gonadotropin, diduga kadar gonadotropin yang tinggi berkaitan

dengan lonjakan yang terjadi selama proses ovulasi dan hilangnya

gonadal negative feedback pada menopause dan kegagalan ovarium

prematur dapat memegang peranan penting dalam perkembangan dan

progresi kanker ovarium14

4. Genetika, kanker ovarium pada keluarga dikaitkan dengan mutasi

BRCA1, BRCA2 atau syndroma mismatch DNA repair gen human

nonpoposis colon cancer (HNPCC, Lynch type II). Juga dilaporkan

terdapat hubungan antara kanker ovarium dengan Li-Fraumini sindrom

yang terjadi karena mutase P53.13,14,15

2.4. Diagnosis Kanker Ovarium

Tumor ovarium secara klinis direpresentasikan sebagai massa di adneksa

yang meliputi sejumlah kondisi baik jinak maupun ganas. Prosedur diagnostik

preoperatif yang dapat membedakan apakah neoplasma ovarium bersifat jinak

atau ganas dapat membantu dalam merencanakan penatalaksanaan yang

optimal.13 Diagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.12,13 Dugaan keganasan preoperatif dapat menjadi panduan ahli ginekologi untuk melakukan rujukan ke bagian onkologi ginekologi untuk

penatalaksanaan yang tepat dan pembedahan yang optimal.13

2.5. Skirining Pada kanker Ovarium

Beberapa metode diagnostik untuk mendiagnosis tumor ovarium telah

dilaporkan, seperti ultrasonografi abdominal dan transvaginal, ultrasonografi

(23)

signifikansi yang lebih baik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan

ganas.13

Metode diagnostik preoperatif yang baik adalah yang memiliki sensitivitas

tinggi (kemungkinan hasil tes positif pada individual yang memiliki penyakit

tersebut) dan spesifisitas tinggi (kemungkinan hasil tes negatif pada individu

yang tidak memiliki penyakit tersebut).14

Hingga saat ini belum ditemukan metode penapisan yang dapat

memberikan hasil yang memuaskan. Pada umumnya diagnosa keganasan

diperoleh dari penemuan massa pelvis pada pemeriksaan rutin yang

selanjutnya diikuti pembedahan. Namun penemuan pada stadium I secara

konvensional hanya sekitar 20%. Berikut adalah pendekatan telah dievaluasi

untuk mendeteksi pada skrining kanker ovarium:

2.5.1. Ultrasound

Ultrasonografi transvaginal telah terbukti lebih unggul dibandingkan

transabdominal dalam mendeteksi massa panggul. Pada studi yang dilakukan

pada 66.620 wanita, dilakukan operasi terhadap 565 pasien untuk mendeteksi

45 kanker ovarium. Dinyatakan sensitifitas pada stadium awal 78%, namun

spesifitas pada stadium awal hanya 10%. Penambahan penggunaan doppler

ultrasound menunjukkan hasil yang tidak konsisten antara sebagian besar

penelitian, walaupun penggunaan 3D dopler menunjukkan hasil peningkatan

sensifitas dan spesfitas.15,16

2.5.2. Cancer Antigen 125 (Ca 125)

Adalah suatu hibridoma, merupakan determnan antigen yang

digambarkan oleh monoklonal antibodi dan mempunyai berat molekul >200 kD,

berbentuk glikoprotein.15,16

Ca 125 dihasilkan oleh epitel kanker ovarium, namun secara alami

kadar Ca 125 dapat juga ditemukan pada kasus inflamasi atau iritasi pada

jaringan kavum abdomen. Pada kondisi endometriosis, kelainan hepar seperti

sirosisi hepatis dan hepatitis, penyakit radang panggul dan pangkreas dapat

(24)

Ca 125 meningkat pada 50%-60% pasien kanker epitel stadium I dan

90% pada kanker ovarium stadium II. Kadar Ca 125 saja tanpa kurang adekuat

untuk dijadikan skrining kanker ovarium pada populasi dengan resiko sedang

dan rendah, namun spesifitas akan meningkat jika pemeriksaan diikuti dengan

ultrasonografi.15

2.5.3. Human Epidydimis Protein-4 (HE4)

HE4 merupakan protein yang terdiri dari gugus asam dengan inti

4-disulfida (whey acidic four-disulfide core/WFDC) yang bersifat tripsin-inhibitor. HE-4 pertama kali diidentifikasi dari epitel duktus epididimis pria bagian distal

yang merupakan protease inhibitor yang terlibat dalam proses pematangan

sperma.19,20

HE-4 diekspresikan juga di jaringan normal termasuk epitel traktus

reproduksi. Peningkatan kadar HE4 dalam satuan picomole (pM) dapat ditemukan pada tumor jinak ginekologi lainnya, tumor paru dan jaringan

normal dengan kadar HE-4 yang bervariasi 0 sampai lebih dari 500 pM

(Tabel 2.3). Pada kanker ovarium, HE4 diover-ekspresikan 93% pada epitel

tumor ovarium s erous. wanita sehat 94,4% menunjukkan kadar HE4 <150 pM 21,22

Beberapa studi yang telah menggunakan HE4 sebagai tumor marker

untuk menapis tumor ovarium epitel jinak dan ganas menunjukkan nilai cut off

point yang berbeda. Studi oleh Moore et al (2009) memperoleh nilai cut off

point HE4 sebesar 70 pM dengan sensitivitas 79,6% dan spesifisitas 66%.

Pada tahun 2010, Kettlety et al di Swedia menggunakan cut off point HE4 140 pM dengan sensitivitas 98,1% dan spesifisitas 48,8%. Studi oleh

Mulawardhana P di Surabaya (2011) menggunakan cut off point HE4 150pM menunjukkan sensitivitas 76,47 % dan spesifisitas 80%. Studi oleh Ali A

(25)

2.5.4. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)

Suatu penemuan baru novelty oleh Moore et al., tahun 2009, berupa alat diagnostik yang telah diuji validitas dan reliabilitasnya yaitu risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) yang efektif digunakan untuk mendeteksi risiko keganasan kanker ovarium saat stadium awal berdasarkan status menopause

pre atau post menopause.18,24

Saat ini, upaya untuk membedakan tumor ovarium epitel jinak dan

ganas cukup menjadi tantangan bagi para peneliti dan klinisi. Hal ini

berhubungan dengan penanganan yang akan diberikan serta prognosis pasien

dengan kanker ovarium. Risiko keganasan sebelumnya berupa risk of malignancy index (RMI) (Jacob et al, 1990) dinilai dengan menggunakan kombinasi pemeriksaan ultrasonografi dan kadar antigen kanker CA-125

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan ROMA

(Tabel 2.2) 18

Tabel 2.2. Area under curve (AUC), sensitivitas dan spesifisitas ROMA dan RMI (cut off 200) sebagai alat diagnostik tumor ovarium epitel

Adapun ROMA menggunakan serum antigen kanker CA-125 yang

dikombinasikan dengan human epididymis protein-4 (HE-4). Alat diagnostik ini baru-baru ini juga diteliti oleh Van Gorp et al., pada tahun 2010 digunakan

sebagai alat skrining pada tumor ovarium epitel, hasilnya ROMA mempunyai

sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi dibandingkan RMI dengan nilai

cut off 200(Tabel 2.2). 18,25 .

2.6. Indeks Risiko Keganasan pada Kanker Ovarium

Jacobs et al, 1990, mengemukakan suatu Indeks Risiko Kegananasan

(IRK) berdasarkan kadar CA 125 serum, status menopause dan temuan USG,

(26)

jinak dan ganas. Karakteristik USG yang digunakan adalah berdasarkn adanya

(a) kista multilokuler, (b) massa solid (c) metastasis (d) asites (e) lesi bilateral.

Massa yang simpel (U=0); massa semi komplek (U=1); massa komplek (U=3)

untuk nilai dari USG. IRK dihitung dengan penambahan skor ‘1’ untuk status

premenopause dan skor ‘3’ untuk status menopause (M), dikalikan skor dari

USG dan nilai absolut dari kadar CA 125: U x M x CA 125. Berdasarkan hasil

penelitian tersebut, beliau memperoleh nilai titik potong skor IRK 200. Hasil

tersebut dibandingkan dengan pemeriksaan baku emas pemeriksaan

histopatologi mempunyai sensitivitas dan spesifisitas 85,4% dan 96,9%.7

Indeks resiko keganasan tersebut ternyata masih kurang memuaskan,

sehingga Tingulstad et al pada tahun 1996 melakukan analisa ulang dan

mengemukakan indeks risiko keganasan yang dikenal dengan IRK 2 dan tahun

1999 dimodifikasi kembali menjadi IRK 3. Perbedaan di antara ketiga IRK

tersebut terletak pada perbedaan skor hasil pemeriksaan ultrasonografi dengan

karakteristik yang sama dan skor status menopause. Berdasarkan hasil

penelitian Tingulstad, diperoleh titik potong terbaik pada skor IRK 2 dan IRK 3

tersebut pada skor 200. Pada IRK 2 ditemukan sensifitas dan spesifitas 79,9%

dan 79,6%, sedangkan IRK 3 ditemukan sensitifitas dan spesifitas 71% dan

92%. 15

Tabel 2.3. Perbedaan IRK 1,2 dan 315 M

Status Menopause

U

Skor Ultrasonografi

IRK 1 M = 1, jika belum menopause

M = 3, jika sudah menopause

U = 0, jika karakteristik (-)

U = 1, jika ada 1 karakteristik

U = 3, jika ada ≥2 karakteristik

U = 1, jika ada ≤1 karakteristik

Indeks Resiko Keganasan 1,2 dan 3 tersebut dipakai dengan rumus:

(27)

Yamamoto et al. pada tahun 2009 mengembangkan IRK terbaru dengan

menambahkan parameter ukuran tumor (S), yang dinamakan IRK 4. Indeks

Resiko Keganasan menurut Yamamoto et al. dihitung berdasarkan rumus:9

U: Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) dengan karakteristik sebagai berikut :

• Kista ovarium multilokuler

• Komponen solid pada tumor ovarium

• Lesi bilateral

• Asites

• Adanya bukti metastase intraabdomen Nilai U = 1, jika dijumpai ≤ 1 karakteristik USG.

Nilai U = 4, jika dijumpai > 2 dari karakteristik USG.

M: Status Menopause

Nilai M = 1, jika premenopause.

Nilai M = 4, jika pascamenopause.

S: Ukuran Tumor (diameter tunggal yang terbesar) Nilai S = 1, jika ukuran tumor < 7 cm.

Nilai S = 2, jika ukuran tumor > 7 cm.

Serum CA 125: kadar serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml.

Yamamoto et al. (2009) dalam penelitian tentang keempat versi IRK

mendapatkan bahwa akurasi IRK 4 lebih baik dibandingkan IRK 1, IRK 2

dan IRK 3, dengan sensitivitas 86,8%, spesifisitas 91%, nilai praduga

positif 63,5%, nilai praduga negatif 97,5%, dan akurasi 90,4%.9

Penelitian yang dilakukan oleh Park et al (2012) terhadap 541 pasien,

dengan mengevaluasi keempat IRK tersebut menemukan bahwa ROC

(28)

membedakan tumor ganas dan jinak preoperasi (0,9233, 0,9132, 0,9151

dan 0,9263). Namun jika dibandingkan dengan pemeriksaan tunggal (Ca

125, status menopause dan USG) secara terpisah akan memiliki

perbedaan signifikansi yang bermakna.5

Penelitian oleh Joshimin Foead (2010) terhadap 50 pasien, yang

dilakukan di RS H. Adam Malik Medan dengan menggunakan IRK 3,

menemukan titik Potong terbaik pada skor IRK 275, dengan sensifitas 78,6

dan spesifitas 91,3%, Penelitian lain yang dilakukan oleh Meity Elvina

(2013) terhadap 56 orang pasien, yang juga dilakukan di RS H. Adam

Malik Medan menggunakan IRK 3, menemukan titik potong 201, dengan

sensifitas dan spesifitas 71,4% dan 72,1%.17,18

2.7. Kerangka Konsep

Neoplasma ovarium

USG

DEFINITIF JINAK DEFINITIF GANAS

LAPARATOMI

HISTOPATOLOGI

Kadar CA 125 ROMA HE - 4 IRK 1,2,3, atau

4

(29)

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan pendekatan

retrospektif. Untuk mengevaluasi penggunaan indeks resiko keganasan (IRK) 3 digunakan uji komparasi. Sedangkan untuk mendapatkan spesifitas dan

sensitifitas indeks resiko keganasan (IRK) 3 dan 4 dengan data yang ada

digunakan uji diagnostik. Analisis antar variabel dilakukan dengan metode

analisis univariat, bivariat dan uji diagnostik.

3.2. Waktu dan Tempat penelitian

Tempat penelitian di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam

Malik Medan, 1 april 2013 hingga 31 juni 2013

3.3. Objek penelitian

Objek penelitian ini adalah data rekam medik dengan diagnosa neoplasma

ovarium bulan Desember 2010 hingga 31 April 2013 pasien yang dioperasi ole

sub divisi onkologi dan ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Yang menjadi kriteria inklusi penelitian ini adalah:

1. Pasien yang didiagnosa neoplasma ovarium

2. Indikasi operasi bukan inadekuat staging atau interval debulking pada

kasus keganasan ovarium.

3. Operasi dilakukan di RSU Adam Malik pada periode waktu sejak

diberlakukannya sistem IRK sebagai skrining neoplasma ovarium.

Sedangkan kriteria eksklusi paenelitian ini adalah:

(30)

3.5. Batasan Operasional

• Tumor Ovarium (neoplasma ovarium)

Definisi : Tumor atau neoplasma ovarium adalah massa atau jaringan baru (abnormal) yang terbentuk pada ovarium, mempunyai

bentuk dan sifat yang berbeda dari sel jaringan asalnya.

Alat Ukur : pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang (histopatologi dan laboratorium)

Cara Ukur : penegakan diagnosis tumor ovarium Skala Ukur: skala nominal (variabel kategorik)

• Tumor Ovarium jinak

Definisi : Tumor ovarium yang neoplastik atau proliferatif, meliputi beberapa jenis tumor ovarium; kista ovarium simpleks, kistadenoma ovari serosum, kistadenoma ovari musinosum, kista endometrioid, kista dermoid.

Alat Ukur : pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang (histopatologi dan laboratorium)

Cara Ukur : penegakan diagnosis tumor ovarium Skala Ukur: skala nominal (variabel kategorik)

• Kanker Ovarium Epitelial (epithelial ovarian carcinoma/EOC)

Definisi : Suatu bentuk tumor ovarium malignan (kanker ovarium) yang berasal dari sel epitel permukaan ovarium (sekitar

90%).

Alat Ukur : pemeriksaan penunjang (histopatologi dan laboratorium) Cara Ukur : penegakan diagnosis tumor ovarium epitel dari hasil

pemeriksaan histopatologi.

Skala Ukur: skala nominal (variabel kategorik)

• Serum CA125

Definisi : serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml. Dianggap

prediktif terhadap keganasan ovarium jika kadarnya

meningkat tiga kali lipat dari nilai normal .

(31)

Cara Ukur : pemeriksaan dengan ELISA

Skala Ukur: kadar dalam satuan U/ml (skala ratio/variabel numerik)

• Menopause

Definisi : Periode tidak mendapat haid selama 12 bulan berturut. Alat Ukur : Kalender dalam tahun

Cara Ukur : Anamnesis

Skala Ukur: Belum menopause atau sudah menopause (skala nominal /variabel kategorik)

• Serum Ca 125

Definisi : Serum antigen kanker Ca 125, spesimen darah vena yang diukur dengan immuoassay untuk mendeteksi

kanker ovarium.

Alat Ukur : Metode ELISA di Laboratorium Patologi Klinik RSHAM Cara Ukur : Pemeriksaan metode immunoassay

Skala Ukur: kadar dalam satuan U/ml (skala ratio/variable numerik, cut

off value 35 U/ml)

• Indeks Risiko Keganasan 3

Definisi : Indeks yang digunakan untuk penapisan tumor ovarium epitel jinak dan ganas, yang telah diuji reabilitiasnya secara oleh jacob et al.

Alat ukur : kadar serum CA 125 dan ultrasonografi. Cara ukur : IRK 3 diperoleh dengan rumus:

U : Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) dengan karakteristik sebagai berikut:

 Kista ovarium multilokuler

 Komponen solid pada tumor ovarium  Lesi bilateral

 Asites

(32)

Untuk IRK 3, Nilai U = 1 jika, jika dijumpai salah satu saja dari

karakteristik USG. dan 3, jika dijumpai > 2 dari karakteristik USG.

M : Status Menopause

Untuk IRK 3, Nilai M = 1 jika belum menopause dan 3 jika post

menopause

Serum CA 125 : kadar serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml.

• Indeks Risiko Keganasan 4

Definisi: Indeks yang digunakan untuk penapisan tumor ovarium epitel jinak dan ganas, yang telah diuji reabilitiasnya secara oleh

Yammamato et al.

Alat ukur : kadar serum CA 125 dan ultrasonografi. Cara ukur : IRK 4 diperoleh dengan rumus:

U : Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) dengan karakteristik sebagai berikut:

 Kista ovarium multilokuler

 Komponen solid pada tumor ovarium  Lesi bilateral

 Asites

 Adanya bukti metastase intraabdomen

Untuk IRK 4, Nilai U = 1 jika ditemukan ≤ 1 karakteristik, dan 4 jika

ditemukan ≥ 2 karakteristik

M : Status Menopause

Untuk IRK 4, Nilai M = 1 jika belum menopause dan 4 jika sudah

menopause.

Serum CA 125 : kadar serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml.

Ukuran Massa: ukuran massa yang diukur berdasarkan diameter terbesar dari USG atau pengukuran pasca operasi. Ukuran massa

hanya dipakai pada IRK 4.

(33)

Nilai S = 1, jika ukuran tumor < 7 cm

Nilai S = 2, jika ukuran tumor ≥ 7 cm

3.6. Alur Penelitian

Data Rekam Medik yang memenuhi kriteria penelitian

Data karakteristik sampel: -Status menopause

-Ultrasonografi -Kadar CA 125

Tumor Ovarium Ganas

Analisis data Tumor Ovarium Jinak

IRK 1, 2, 3 dan 4

Tumor Ovarium Jinak

Tumor Ovarium Ganas

Tumor Ovarium Jinak

Tumor Ovarium Ganas Laparatomi

Dan Histopatologi

Laparatomi Surgical Staging

(34)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien

tumor ovarium di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan sejak

diberlakukannnya kebijakan tentang penggunaan indeks resiko keganasan

sebagai alat penapisan neoplasma ovarium yaitu Desember 2010 hingga 31

April 2013.

Dari total pasien yang akan dioperasi, terdapat 520 kasus yang akan

dioperasi atas indikasi neoplasma ovarium, dimana 466 pasien yang memenuhi

kriteria inklusi. Pasien yang tidak masuk kriteria inklusi 23 kasus adalah non

neoplasma ovarium (mioma uteri 8 kasus, infeksi tuba dan proses radang

spesifik tuberkulosis 11 kasus, non hodgkin 1 kasus, leiomiosarkoma 2 kasus

dan ca mesenterium 1 kasus) dan dari total 466 kasus tersebut, 82 kasus di

eksklusikan karena data tidak lengkap. Dari total 384 kasus yang dievaluasi,

diperoleh kasus dugaan ganas berdasarkan IRK sebanyak 173 kasus dan

dugaan jinak berdasarkan IRK sebanyak 211 kasus. Setelah dikonfirmasi

dengan histopatologi, dari 173 kasus yang diduga ganas, terdapat 66 (38,15%)

kasus yang ternyata jinak dan defenitif ganas 107 (61,85%). Dan dari 210

kasus yang diduga jinak, ternyata pada pemeriksaan histopatologi terdapat 40

(35)

Berikut diagram selengkapnya data kasus penelitan ini:

Grafik 3: Alur Hasil penelitian

Gambaran karakteristik pasien dan analisa antar variabel dapat dilihat

pada tabel-tabel di bawah ini.

520 kasus

operasi a/i susp neoplasma ovarium

23 kasus

non neoplasma ovarium

466 kasus

memenuhi kriteria inklusi

384kasus

data dapat dianalisa

IRK: 173 susp ganas

Histopatologi:

107 (61,85 %) ganas

Histopatologi:

66 (38,15 %) jinak

IRK: 211 susp jinak

Histopatologi:

40 ( 19,04%) ganas

Histopatologi:

171 (80,95%) jinak 82 kasus

data tidak lengkap

31 kasus,

Interval debulking, relaparatomi, post operasi

(36)

4.1. Tabel Karakteristik Pasien berdasarkan Histopatologi

Usia menarche (tahun)

(37)

Berdasarkan tabel 4.1 menunjukkan bahwa sebagian besar pasien

dengan tumor ovarium pada kelompok umur 40 – 64 tahun (65,3%) diikuti

dengan kelompok umur 20 -39 tahun dan paling sedikit pada kelompok umur ≥

65 tahun. Berdasarkan pemeriksaan histopatologi, tumor ovarium ganas

terbanyak pada kelompok umur 40 – 64 tahun yaitu 96 kasus (65,3%).

.Berdasarkan karakteristik paritas, pasien tumor ovarium sebagian besar

belum pernah melahirkan 162 kasus (42,2%). Berdasarkan histopatologi, tumor

ovarium jinak dan ganas juga sebagian besar paritas 0. Hal ini sesuai dengan

teori bahwa ovulasi merupakan salah satu faktor resiko neoplasma varium,

dimana proses ovulasi dan repair epitel ovarium menyebabkan ovarium rentan

untuk mengalami metaplasia dan apa akhirnya dapat menyebabkan

malignansi.15

Karakteristik berdasarkan usia menarche, pasien tumor ovarium

umumnya pada kelompok umur 12 - 16 tahun (92,9%). Berdasarkan

pemeriksaan histopatologi, tumor ovarium ganas dan jinak terbanyak pada

pasien dengan kelompok umur 12 – 16 tahun.

Kepustakaan menyatakan bahwa menarche dini berhubungan dengan

kejadian kanker ovarium, dan semakin bertambahnya usia akan meningkatkan

resiko kanker ovarium

Gambaran hasil pemeriksaan histopatologi dari pasien tumor ovarium

(38)

(39)

Dari tabel diatas terlihat bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan

histopatologi terbanyak dengan jenis neoplasma jinak adalah adenoma ovarii

musinosum sebanyak 64 kasus (27,12%) dan yang persentase terkecil adalah

jenis carcinoid ovarium sebanyak 2 kasus (0,85%) sedangkan neoplasma

ganas yang terbanyak adalah adenocarsinoma serosum sebanyak 45 orang

(30,61%) dan persentase terkecil adalah Brenner tumor maligna, Struma ovarii

maligna, dan Granulosa sel tumor masing-masing 0,68%.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Sharon et al, terhadap 105 pasien

neoplasma jinak, dan 58 neoplasma ganasmenemukan sebagian hitopatologi

adalah cystadenfibroma, serosa cystadenoma dan dermoid. Sedangkan

neoplasma ganas sebagian besar adalah cystadenocarcinoma disusul oleh

cystadenofibroma musinosum.6

4.3. Tabel silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Kadar Ca 125

KADAR CA125 HISTOPATOLOGI

Nilai p

GANAS JINAK

≥ 35 N 131 85

% (89,1%) (35,9%) 0.0001

<35 N 16 152

% (10,9%) (64,1%)

Total N 147 237

% (100,0%) (100,0%)

Tabel diatas menunjukkan bahwa kadar Ca 125 ≥ 35 U/ml dengan

persentase terbanyak pada pasien tumor ganas 131 kasus (89,1%). Namun

pada jinak juga ditemukan sebanyak 85 pasien (35,9%). Secara statistik

(40)

tumor jinak dan ganas dengan cut off point kadar Ca 125 35 U/ml (p<0,05),

dengan sensitifitas 89,11 dan spesifitas 64,13

Penelitian yang dilakukan oleh Elvina M (2012) menggunakan cut off point

65 U/ml. Peneliti menggunakan cut off point sesuai standard baku yang lazim

dipakai untuk ca 125 yaitu 35 u/ml.17

4.4. Tabel Silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan status Menopause

Status menopause Histopatologi Ganas

Histopatologi Jinak

Nilai p

N % N %

Menopause 77 52,4 60 25,3 0,0001

Non menopause 70 47,6 177 74,7

Total 147 100 237 100

Tabel di atas menunjukkan bahwa pada tumor jinak lebih banyak dijumpai

pada belum menopause yaitu 177 kasus (74,7%) sedangkan persentase tumor

ganas terbanyak pada pasien yang telah mengalami menopause 77 kasus

(52,4%). Secara statistik dengan uji Chi-square menunjukkan adanya

perbedaan yang signifikan antara tumor jinak dan ganas berdasarkan status

menopause (p<0,05).

Hal ini sesuai dengan teori yang menunjukkan insidensi malignansi

(41)

4.5. Tabel Silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Gambaran USG

GAMBARAN USG HISTOPATOLOGI

Nilai p

GANAS JINAK

≥2 N 106 93

% (72,1) (39,2) 0,001

< 2 N 41 144

% (27,9) (60,8)

Total N 147 237

% (100,0) (100,0)

Tabel diatas menunjukkan bahwa persentase tumor jinak lebih banyak

dijumpai pada pasien dengan gambaran USG <2 variabel 144 kasus (60,8%)

sedangkan persentase tumor ganas terbanyak pada pasien yang mempunyai

gambaran USG ≥ 2 variabel 106 kasus(72,1%). Secara statistik dengan uji

Chi-square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara tumor jinak dan

ganas berdasarkan gambaran USG (p<0,05).

Penelitian yang dilakukan terhadap 565 pasien menemukan bahwa hasil

penelitian berdasarkan USG sangat variatif dan tidak konsisten, tergantung

pada operator, stadium dan alat.15,16

4.6. Tabel Silang Skor IRK 3 (standard penapisan onkologi di RS. H Adam Malik Medan) dengan Standard Baku Histopatologi

SKOR IRK 3 HISTOPATOLOGI

Nilai p

GANAS JINAK

≥250 N 108 69

% (73,5) (29,1) 0,001

<250 N 39 168

% (26,5) (70,9)

Total N 147 237

(42)

Tabel diatas menunjukkan bahwa tumor jinak mempunyai persentase

tertinggi pada skor IRK 3 <250 (69,0%) sedangkan pada pasien tumor ganas

skor IRK3 ≥ 250 lebih banyak 108 kasus (73,8%). Secara statistik dengan uji

Chi-square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara tumor jinak

dan ganas dengan cut off point skor IRK3 = 250 (p<0,05), dengan sensitiftas

dan spesifitas masing masing berdasarkan data yang ada adalah 73,47% dan

70,88%.

4.9. Hasil ROC IRK 3 dengan Standard Baku Histopatologi

Area Under the Curve Test Result Variable(s):IRK3

Area Std. Error Asymptotic Sig.

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

(43)

4.10. Hasil ROC IRK 4 dengan Standard baku Histopatologi

Area Under the Curve

Test Result Variable(s):IRK4

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b

.808 .023 .000 .763 .852

Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the

curve 0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar

0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas 75,5%

dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,7 yang juga relatif sama

dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitivitas 73,5% dan spesifitas 72,2% pada

(44)

mempunyai probabiliti yang relatif sama untuk menegakkan diagnosa maupun

menyingkarkan tumor ovarium ganas.

Hasil penelitian ini mendukung penelitian sebelumnya dilakukan oleh

Joshimin Fuad (2010), dimana kadar IRK 3 dengan cut off point 250, sensitifitas

78,6 dan spesifitas 91,3%. Sedangkan Elvina M, terhadap 52 orang pasien

menemukan cut off point 201 dan sensitifitas 71,4% dan spesifitas 82,1%.17,18

Penggunaan ukuran sebagai penambahan penapisan dalam IRK 4

belum pernah dilakukan di RS HAM, namun dari penelitian yang dilakukan oleh

Yamamoto et al (2009) terhadap 253 pasien neoplasma ovarium dengan cut off

point 450 didapatkan sensitifitas 86,8% dan Spesifitas 91,0%.9 Penelitian

tersebut menyatakan bahwa akurasi IRK 4 lebih baik dibandingkan IRK 1,2 dan

3, tidak sesuai dengan penelitian ini, dimana akurasi IRK 3 dan IRK 4 dalam

skrining neoplasma ovarium tidak berbeda. Penelitian ini sesuai dengan

penelitan Park JW et al yang dilakukan terhadap 547 pasien, dimana ditemukan

tidak terdapat perbedaan akurasi IRK 3 dan 4 dalam skrining neoplasma

ovarium.5

Penelitian ini memiliki keterbatasan, diantaranya penelitian ini

merupakan data retrospektif, sehingga pengambilan informasi sangat subjektif,

pengambilan informasi dan pencatatan rekam medik tidak seragam.

Keterbatasan lain adalah pemeriksaan Ultrasonografi dan histopatologi

(45)

BAB V.

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Sebagian besar gambaran histopatologi neoplasma ovarium ganas

adalah adenokarsinoma ovarium serosum, sedangkan neoplasma

ovarium jinak sebagian besar adalah adenoma ovarii musinosum.

2. Dari uji statistik dengan Chi-Square menunjukkan adanya perbedaan

yang signifikan antara neoplasma ovarium jinak dan ganas berdasarkan

kadar Ca125 pada cut off point 35 U/ml, status menopause, gambaran

USG, skor IRK3 pada cut off point 250.

3. Sensifitas IRK 3 dengan cut off point 250 adalah 73,47% sedangkan

spesifitas adalah 70,88%

4. Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the

curve 0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar

0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas

75,5% dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,7 yang juga

relatif sama dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitifitas 73,5% dan

(46)

5.2.Saran

Nilai IRK3 dengan cut off point 238,7 dapat digunakan dalam skrining

neoplasma ovarium dengan nilai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9%,

dengan catatan terdapat kemungkinan untuk kesalahan praduga ganas

(47)

DAFTAR PUSTAKA

1. Ashrafgangooei T, Rezaeezadeh M. Risk off Malignancy Index in

Preoperative Evaluation off Pelvic Masses. Asian Pacific Journal off

cancer Prevention 2011, vol. 12; p 1727-1730.

2. Cancer Facts & Figures 2012. American Cancer Society Inc.

3. Putri HMAR, Suryantara B, Putra K, Trirahmanto A, Kusumanto A. Risk off

Malignancy Index off Ovarian Cancer Patients in Dr. Sardjito Hospital,

Yogyakarta. Indonesian Journal off Obstetrics and Gynecology 2010, vol.

34, p 131-135.

4. Bouzari Z, et al. Risk off Malignancy Index as an Evaluation off

Preoperative Pelvic Mass. Caspian J Intern Med 2011, vol. 4; p 331-335.

5. Park JW, et al. Four Risk off Malignancy Indices in Evaluation off Pelvic

Masses. Korean Journal off Obstetrics and Gynecology 2012, vol. 9; p

636-643.

6. Clarke SE, et al. Risk off Malignancy Index in the Evaluation

7. Ulusoy S et al. The risk off malignancy index in discrimination off adnexal

masses. International Journal Off Gynecology and Obstetrics 96, 189-191.

10-23-2006.

8. Bouzari Z, et al. Comparison off Three Malignancy Risk Indices and CA

125 in the Preoperative Evaluation off Patients with Pelvic Massess. BMC

Research Notes 2011, vol. 4; p 1-4.

9. Yamamoto Y, et al. Comparison off Four Malignancy Risk Indices in the

Preoperative Evaluation off Patients with Pelvic Masses. European Journal

off Obstetrics and Gynecology Reproduction Biology 2009, vol. 2.

10. Hacker NF. Ovarian Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology.

5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

11. DeCherney AH, et al. Premalignant and Malignant Disorders off the

Ovaries and Oviducts. In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &

(48)

12. Boy B. Kanker Ovarium. In: Aziz MF, Andrijono, Saifuddin AB, editors.

Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. 1st ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006: 468-90.

13. Torres JCC, et al. Risk of Malignancy Index in Preoperative Evaluation off

Clinically Restricted Ovarian Cancer. Sao Paulo Med J 2002, vol. 3; p

72-76.

14. Myers ER et al. Management of Adnexal Mass. Evidence

Report/Technology Assessment. 6 A.D.

15. Berek SJ, Bast RC. Ovarian cancer in: editor Donald W kufe et al. Holland

Frei Cancer Medicine 6th ed Bc Dekker inc 2008.

16. Disaia, Cresman. Clinical Gynecologic Oncology. Mosby Elsevier. 7 th ed. 2007:313-360

17. Joshimin GJ MF, Dina S. Indeks Risiko Keganasan untuk Memprediksi

kanker Ovarium di di RSUP. H. Adam Malik Medan – Tesis .2010, p 16-27.

18. Elvina M, Dina S, Siregar MFG. Perbandingan Efektifitas Risk of Ovarian

Malignancy Algorithm (ROMA) dengan Risk of Malignancy Index (RMI)

untuk membedakan tumor ovarium epitel jinak dan ganas di RSUP H.

Adam Malik Medan, tesis 2013.

19. Kirchhoff C. Molecular characterization of epididymal proteins. Rev Reprod

1998;3:8 6-95

20. Hellstrom I, Raycraft J, Hayden-Ledbetter M, Ledbetter JA, Schummer M,

McIntosh M, Drescher C, Urban N, Hellstrom KE (2003) The HE4 (WFDC2)

protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer Res 63: 3695 – 3700

21. Bingle L, Singleton V, Bingle C D. The put ative ovarian tumour marker

gene H E4 (WF D C2), is expressed in normal tissues and undergoes

complex alternative splicing to yield multiple protein isofforms. Oncogene

2002;21:276 8-2773

22. Galgano MT, Hampton G M, Frierson H F Jr. Comprehensive analysis off

HE-4 expression in normal and malignant human tissues. Mod Pathol

2006;19:8 47-853

23. Akbar A, Dina S. Serum Human Epidydimis-4 sebagai prediktor neoplasma

ovarium jinak dan ganas di RSUP H. Adam Malik Medan, Tesis

(49)

24. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, DiSilvestro P, Miller MC, Allard WJ,

Gajewski W, Kurman R, Bast RC, Skates SJ (2009) A novel multiple

marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction off ovarian

cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol 112: 40 – 46

25. Van Gorp T, Daemen A, Cadron I, et al. Validation off the risk of ovarian

malignancy algorithm (ROMA) using HE4 and CA125 in an independent

prospective study. 2010. 16th International Meeting of the European

Society of Gynaecological Oncology in Belgrade, Serbia

26. Bedaiway MA, Falcone T. Laboartory testing for endometriosis. Clinica

(50)

(51)

LAMPIRAN 2. ANALSIS STATISTIK

Kat_umur * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Kat_umur <20 Count 7 26 33

% within Jenis_Tumor 4.8% 11.0% 8.6%

20 -39 Count 37 100 137

40 - 64 Count 96 106 202

>65 Count 7 5 12

Total Count 147 237 384

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 20.787a 3 .000 .000

Likelihood Ratio 21.270 3 .000 .000

Fisher's Exact Test 20.900 .000

N of Valid Cases 384

a. 1 cells (12,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Kat_Paritas * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Kat_Paritas .00 Count 53 109 162

1.00 Count 16 23 39

2.00 Count 16 33 49

3 - 4 Count 30 35 65

>4 Count 32 37 69

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided) Exact Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 6.524a 4 .163 .164

(52)

Fisher's Exact Test 6.531 .163

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,93. Kat_Usia_menar * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,53.

Kadar_CA1255 * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

Continuity Correctionb 27.933 1 .000

Likelihood Ratio 32.003 1 .000 .000 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

(53)

Menopause * Jenis_Tumor Crosstabulation

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 52,45. b. Computed only for a 2x2 table

Gbr_USG * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

(54)

SkorIRK3 * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

ganas jinak Total

SkorIRK3 <250 Count 39 168 207

>249 Count 108 69 177

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 71.837a 1 .000 .000 .000

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 67,76. b. Computed only for a 2x2 table

Area Under the Curve Test Result Variable(s):IRK3

Area Std. Error Asymptotic Sig.

,802 ,023 ,000 ,757 ,847

(55)

(56)

(57)

1647.0000 .354 .068

Area Under the Curve

Test Result Variable(s):IRK4

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b

(58)

Coordinates of the Curve Test Result Variable(s):IRK4

(59)

(60)

(61)