Manajemen Anestesi Pada Pasien Stroke

(1)

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat.

saraf pusat.11

Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia dan Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia dan penyebab

penyebab kematian kematian nomor nomor tiga tiga di di dunia. dunia. Duapertiga Duapertiga stroke stroke terjadi terjadi di di negaranegara berkembang. Pada mas

berkembang. Pada masyarakat barat, 80% yarakat barat, 80% penderita mengalami penderita mengalami stroke iskemikstroke iskemik dan 20% mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat seiring dan 20% mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat seiring pertambahan usia.

pertambahan usia.11

Stroke atau bencana aliran darah di otak, yang juga disebut sebagai Stroke atau bencana aliran darah di otak, yang juga disebut sebagai serangan otak (

serangan otak (brain attack brain attack ) merupakan penyebab cacat (disabilitas,invaliditas)) merupakan penyebab cacat (disabilitas,invaliditas) utama pada kelompok usia diatas 45 tahun. 70% dari semua stroke dan 81% utama pada kelompok usia diatas 45 tahun. 70% dari semua stroke dan 81% dari infark otak terjadi pada kelompok usia diatas 65 tahun. Usia merupakan dari infark otak terjadi pada kelompok usia diatas 65 tahun. Usia merupakan faktor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke.

faktor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke. 2 2 Di A.S., sekitar 795.000 stroke terjadi s

Di A.S., sekitar 795.000 stroke terjadi setiap tahun, 610.000 di antaranyaetiap tahun, 610.000 di antaranya merupakan serangan pertama, dan hampir 134.000 di antaranya berakibat fatal. merupakan serangan pertama, dan hampir 134.000 di antaranya berakibat fatal. Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik. Bila dipertimbangkan Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik. Bila dipertimbangkan secara terpisah dari penyakit kardiovaskular lainnya, stroke adalah penyebab secara terpisah dari penyakit kardiovaskular lainnya, stroke adalah penyebab kematian ke-5.

(2)

Stroke disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke otak entah karena Stroke disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke otak entah karena oklusi pembuluh darah dalam kasus stroke iskemik akut (AIS) atau pecahnya oklusi pembuluh darah dalam kasus stroke iskemik akut (AIS) atau pecahnya pembuluh

pembuluh darah darah menyebabkan menyebabkan pendarahan pendarahan di di dalam dalam atau atau di di sekitar sekitar otak:otak: intraserebral pendarahan (ICH) atau perdarahan subarachnoid (SAH). Saat intraserebral pendarahan (ICH) atau perdarahan subarachnoid (SAH). Saat gejala stroke sembuh dan tidak menyebabkan kerusakan otak permanen, maka gejala stroke sembuh dan tidak menyebabkan kerusakan otak permanen, maka disebut sebuah serangan iskemik transien (TIA). Meski bersifat historis, disebut sebuah serangan iskemik transien (TIA). Meski bersifat historis, definisi TIA adalah gejala neurologis yang berlangsung kurang dari 24 jam, definisi TIA adalah gejala neurologis yang berlangsung kurang dari 24 jam, durasi sebagian besar TIA adalah antara 5 dan 30 menit, dan bisa dianggap durasi sebagian besar TIA adalah antara 5 dan 30 menit, dan bisa dianggap setara serebral angina jantung. Beberapa profesional kesehatan dan pasien lihat setara serebral angina jantung. Beberapa profesional kesehatan dan pasien lihat TIA sebagai

TIA sebagai 'mini-strokes' 'mini-strokes' , tapi TIA sebenarnya adalah peringatan bahwa, tapi TIA sebenarnya adalah peringatan bahwa stroke bisa terjadi segera.

stroke bisa terjadi segera.44

Tujuan terapi dini untuk stroke iskemik akut adalah dengan Tujuan terapi dini untuk stroke iskemik akut adalah dengan mengembalikan perfusi.

(3)

BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Stroke 2.1 Stroke 2.1.1 Definisi Stroke 2.1.1 Definisi Stroke

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat.

saraf pusat.11

Stroke disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke otak entah karena Stroke disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke otak entah karena oklusi pembuluh darah dalam kasus stroke iskemik akut (AIS) atau pecahnya oklusi pembuluh darah dalam kasus stroke iskemik akut (AIS) atau pecahnya pembuluh

pembuluh darah darah menyebabkan menyebabkan pendarahan pendarahan di di dalam dalam atau atau di di sekitar sekitar otak:otak: intraserebral pendarahan (ICH) atau perdarahan subarachnoid (SAH). Saat intraserebral pendarahan (ICH) atau perdarahan subarachnoid (SAH). Saat gejala stroke sembuh dan tidak menyebabkan kerusakan otak permanen, maka gejala stroke sembuh dan tidak menyebabkan kerusakan otak permanen, maka disebut sebuah serangan iskemik transien (TIA). Meski bersifat historis, disebut sebuah serangan iskemik transien (TIA). Meski bersifat historis, definisi TIA adalah gejala neurologis yang berlangsung kurang dari 24 jam, definisi TIA adalah gejala neurologis yang berlangsung kurang dari 24 jam, durasi sebagian besar TIA adalah antara 5 dan 30 menit, dan bisa dianggap durasi sebagian besar TIA adalah antara 5 dan 30 menit, dan bisa dianggap setara serebral angina jantung. Beberapa profesional kesehatan dan pasien lihat setara serebral angina jantung. Beberapa profesional kesehatan dan pasien lihat TIA sebagai

TIA sebagai 'mini-strokes' 'mini-strokes' , tapi TIA sebenarnya adalah peringatan bahwa, tapi TIA sebenarnya adalah peringatan bahwa stroke bisa terjadi segera.

stroke bisa terjadi segera.44

2.1.2 Epidemiologi 2.1.2 Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia dan Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia dan

(4)

berkembang. Pada mas

berkembang. Pada masyarakat barat, 80% yarakat barat, 80% penderita mengalami penderita mengalami stroke iskemikstroke iskemik dan 20% mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat seiring dan 20% mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat seiring pertambahan usia.

pertambahan usia.11

Stroke atau bencana aliran darah di otak, yang juga disebut sebagai Stroke atau bencana aliran darah di otak, yang juga disebut sebagai serangan otak (

serangan otak (brain attack brain attack ) merupakan penyebab cacat (disabilitas,invaliditas)) merupakan penyebab cacat (disabilitas,invaliditas) utama pada kelompok usia diatas 45 tahun. 70% dari semua stroke dan 81% utama pada kelompok usia diatas 45 tahun. 70% dari semua stroke dan 81% dari infark otak terjadi pada kelompok usia diatas 65 tahun. Usia merupakan dari infark otak terjadi pada kelompok usia diatas 65 tahun. Usia merupakan faktor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke.

faktor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke. 2 2 Di A.S., sekitar 795.000 stroke terjadi s

Di A.S., sekitar 795.000 stroke terjadi setiap tahun, 610.000 di antaranyaetiap tahun, 610.000 di antaranya merupakan serangan pertama, dan hampir 134.000 di antaranya berakibat fatal. merupakan serangan pertama, dan hampir 134.000 di antaranya berakibat fatal. Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik. Bila dipertimbangkan Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik. Bila dipertimbangkan secara terpisah dari penyakit kardiovaskular lainnya, stroke adalah penyebab secara terpisah dari penyakit kardiovaskular lainnya, stroke adalah penyebab kematian ke-5. kematian ke-5.33 2.1.3 Klasifikasi Stroke 2.1.3 Klasifikasi Stroke 1. Stroke Hemoragik 1. Stroke Hemoragik   KlasifikasiKlasifikasi a.

a. Perdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam Perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim

parenkim otak.otak.11 PIS disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah,PIS disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah, dengan perdarahan langsung ke parenkim otak, ventrikel, dan / atau dengan perdarahan langsung ke parenkim otak, ventrikel, dan / atau spasi di sekitar otak. Pecahnya bisa terjadi karena penyakit yang spasi di sekitar otak. Pecahnya bisa terjadi karena penyakit yang diakibatkan dari penetrasi arteri kecil yang paling sering dikaitkan diakibatkan dari penetrasi arteri kecil yang paling sering dikaitkan dengan hipertensi kronis (penyakit pembuluh darah kecil), penyakit dengan hipertensi kronis (penyakit pembuluh darah kecil), penyakit

(5)

degeneratif arteri superfisial (amyloid angiopathy), atau dari degeneratif arteri superfisial (amyloid angiopathy), atau dari kelainan struktural arteri intrakranial yang lebih besar, seperti kelainan struktural arteri intrakranial yang lebih besar, seperti malformasi arteriovenosa.

malformasi arteriovenosa. 4 4 b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA) b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

PSA ialah terjadinya ekstravasasi darah, biasanya darah arteri ke PSA ialah terjadinya ekstravasasi darah, biasanya darah arteri ke dalam ruang subarachnoid. Etiologinya yaitu disebabkan ruptur dalam ruang subarachnoid. Etiologinya yaitu disebabkan ruptur aneurisma sakular, malformasi arteriovena, ruptur aneurisma aneurisma sakular, malformasi arteriovena, ruptur aneurisma fusiform, ruptur aneurisma mikotik, kelaianan darah berupa fusiform, ruptur aneurisma mikotik, kelaianan darah berupa diskarasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan diskarasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma.

pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma.11

Patofisiolgi dari PSA yaitu penyebab pecahnya aneurisma Patofisiolgi dari PSA yaitu penyebab pecahnya aneurisma berhubungan

berhubungan dengan dengan ketegangan ketegangan dinding dinding aneurisma aneurisma yangyang bergantung

bergantung pada pada diameter diameter dan dan perbedaan perbedaan tekanan tekanan di di dalam dalam dan dan didi luar aneurisma. Setelah pecah, darah merembes ke ruang luar aneurisma. Setelah pecah, darah merembes ke ruang subarachnoid dan menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis subarachnoid dan menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama

bersama cairan cairan serebrospinalis. serebrospinalis. Darah Darah ini ini selain selain dapatdapat meningkatkan tekanan intrakranial, juga dapat melukai jaringan meningkatkan tekanan intrakranial, juga dapat melukai jaringan otak secara langsung oleh karena tekanan yang tinggi saat pertama otak secara langsung oleh karena tekanan yang tinggi saat pertama kali pecah, serta mengiritasi selaput otak.

kali pecah, serta mengiritasi selaput otak.11

Keadaan terdapatnya atau masuknya darah ke dalam ruang Keadaan terdapatnya atau masuknya darah ke dalam ruang subaraknoid karena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari subaraknoid karena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari PIS.

(6)

berbentuk

berbentuk balon balon dari dari arteri arteri dimana dimana dinding dinding pembuluh pembuluh telahtelah melemah.

melemah.44



 DiagnosisDiagnosis Gejala

Gejala Klinis Klinis PerdarahanPerdarahan Intraserebral Intraserebral (PIS) (PIS) Perdarahan Perdarahan Subarakhnoid Subarakhnoid (PSA) (PSA) Stroke Non Stroke Non Hemoragik Hemoragik (SHN) (SHN) 1.

1. Gejala Gejala Defisit Defisit Berat Berat Ringan Ringan Berat/RinganBerat/Ringan 2.

2. Awitan Awitan Menit/Jam Menit/Jam 1-2 1-2 menit menit PelanPelan (jam/hari) (jam/hari) 3.

3. Nyeri Kepala Nyeri Kepala Hebat Hebat Sangat hebat Sangat hebat Ringan/tidakRingan/tidak ada

ada 4.

4. Muntah Muntah padapada awalnya

awalnya

Sering

Sering Sering Sering Tidak,Tidak,

kecuali lesi kecuali lesi di batang di batang otak otak 5.

5. Hipertensi Hipertensi HampirHampir selalu selalu Biasanya Biasanya tidak tidak sering sering 6.

6. Kaku Kaku kuduk kuduk jarang jarang Biasa Biasa ada ada Tidak Tidak adaada 7.

7. Kesadaran Kesadaran BiasanyaBiasanya hilang hilang Bisa hilang Bisa hilang sebentar sebentar Tidak ada Tidak ada 8.

8. Hemiparesis Hemiparesis Sering Sering sejaksejak wal wal Awal tidak Awal tidak ada ada Sering sejak Sering sejak awal awal 9.

9. Deviasi Deviasi mata mata Bisa Bisa ada ada jarang jarang Mungkin adaMungkin ada 10.

10. Likuor Likuor SeringSering berdarah berdarah

berdarah

berdarah jernihjernih Tabel 1. Perbedaan Manifestasi Klinis PSA, PIS, SHN Tabel 1. Perbedaan Manifestasi Klinis PSA, PIS, SHN11 

 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang11

CT Scan otak merupakan alat diagnostik utama pada stroke hemoragik CT Scan otak merupakan alat diagnostik utama pada stroke hemoragik



 PenatalaksanaanPenatalaksanaan11

Manajemen stroke hemoragik pertama

Manajemen stroke hemoragik pertama – – tama ditujukan langsung tama ditujukan langsung pada penanganan A (airwa

pada penanganan A (airway), B (Breathing), C y), B (Breathing), C (Circulation), D (Detection(Circulation), D (Detection of focal neurologic deficit).

of focal neurologic deficit). a.

a. Terapi Perdarahan IntraserebralTerapi Perdarahan Intraserebral 1.

(7)



 Jalan napas dan oksigenasi dengan target pCOJalan napas dan oksigenasi dengan target pCO22 30-35 30-35 mmHg

mmHg 

 Kontrol tekanan darah. Penatalaksanaan tekanan darahKontrol tekanan darah. Penatalaksanaan tekanan darah tinggi sama seperti pada stroke iskemik dengan syarat : tinggi sama seperti pada stroke iskemik dengan syarat : -- Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolikTekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik

>180 mmHg atau tekanan diastolik > 105 mmHg >180 mmHg atau tekanan diastolik > 105 mmHg -- Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darahPada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah

tidak boleh diturunkan lebih dari 20% tidak boleh diturunkan lebih dari 20% 

 Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial :Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial : -- Tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi,Tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi,

tapi tidak boleh digunakan sebagai profilakis. tapi tidak boleh digunakan sebagai profilakis. Manitol 20% 1g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan Manitol 20% 1g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25-0,5g/kg/4 jam dalam 20 menit. Untuk dengan 0,25-0,5g/kg/4 jam dalam 20 menit. Untuk mempertahankan gradien osmotik, furosemid (10 mempertahankan gradien osmotik, furosemid (10 mg dalam 2-8 jam) dapat diberikan secara terus mg dalam 2-8 jam) dapat diberikan secara terus menerus bersamaan dengan osmoterapi.

menerus bersamaan dengan osmoterapi. -- Hiperventilasi dengan pCOHiperventilasi dengan pCO2235 mmHg35 mmHg -- Pengaturan cairanPengaturan cairan

2.

2. Terapi pembedahanTerapi pembedahan

Indikasi tindakan pembedahan : Indikasi tindakan pembedahan :



 Pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm yangPasien dengan perdarahan serebral > 3 cm yang secara neurologis memburuk atau mengalami secara neurologis memburuk atau mengalami

(8)

kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikular.

obstruksi ventrikular. 

 Perdarahan intraserebral dengan lesi strukturalPerdarahan intraserebral dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi arteriovena, atau seperti aneurisma, malformasi arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.

pasien stabil. 

 Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yangPasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar yang secar klinis

sedang atau besar yang secar klinis memburuuk.memburuuk. Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa :

Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa : 

 Pasien dengan perdarahan kecil (< 10 cmPasien dengan perdarahan kecil (< 10 cm33) atau) atau defisit neurologi yang minimal

defisit neurologi yang minimal 

 Pasien dengan GCS ≤ 4, kecuali denganPasien dengan GCS ≤ 4, kecuali dengan perdarahan

perdarahan serebral serebral disertai disertai kompresi kompresi batang batang otak,otak, dapat menjadi kandidat pembedahan darurat dalam dapat menjadi kandidat pembedahan darurat dalam situasi klinis tertentu.

situasi klinis tertentu.

2. Stroke Iskemik 2. Stroke Iskemik

Stroke iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian Stroke iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan

jaringan otak otak karena karena pasokan pasokan darah darah yang yang tidak tidak adekuat. adekuat. Definisi Definisi klinis klinis strokestroke iskemik adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih iskemik adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih lama dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh perdarahan.

lama dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh perdarahan.11

Stroke iskemik atau TIA biasanya disebabkan oleh oklusi vaskular yang Stroke iskemik atau TIA biasanya disebabkan oleh oklusi vaskular yang akut, kadang dapat disebabkan oleh stenosis arteri fokal berkombinasi dengan akut, kadang dapat disebabkan oleh stenosis arteri fokal berkombinasi dengan

(9)

menurunnya tekanan perfusi atau aliran kontralateral. Pada keadaan terakhir ini

gejala neurologik sering terjadi sewaktu aktivitas fisik, tekanan darah sistemik

yang merendah atau kegagalan pompa jantung.

yang merendah atau kegagalan pompa jantung. 1 1

Stroke iskemik, jenis yang paling umum, disebabkan oleh oklusi arteri di

leher atau di otak, merampas bagian nutrisi otak, glukosa dan oksigennya. Oklusi

arteri paling sering disebabkan oleh trombus yang telah menempuh perjalanan ke

otak (emboli) dari lokasi yang lebih proksimal dalam tubuh, seperti jantung atau

dari plak di dinding arteri proksimal, seperti aorta atau arteri karotis interna.

dari plak di dinding arteri proksimal, seperti aorta atau arteri karotis interna.44 

 KlasifikasiKlasifikasi

a.

a. Transient Ischemic Attack Transient Ischemic Attack (TIA) (TIA)

TIA merupakan defisit neurologis membaik dalam waktu TIA merupakan defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 30 menit.

kurang dari 30 menit. b.

b. Reversible Ischemic Neurological Deficit Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) (RIND)

RIND merupakan defisit neurologis membaik kurang dari 1 RIND merupakan defisit neurologis membaik kurang dari 1 minggu.

(10)

Gambar 1. Patofisiologi Stroke Iskemik Gambar 1. Patofisiologi Stroke Iskemik



 Faktor ResikoFaktor Resiko

Faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin, Faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin, genetik, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, genetik, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, merokok, diabetes mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, merokok, diabetes mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi oral serta obesitas.

(11)



 Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Manifestasi klinis bergantung pada neuroanatomi dan Manifestasi klinis bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya. Gejala klinis dan defisit neurologik yang ditemukan vaskularisasinya. Gejala klinis dan defisit neurologik yang ditemukan berguna untuk menilai lokasi iskemi.

berguna untuk menilai lokasi iskemi.11 1.

1. Gangguan peredaran darah arteri serebri anterior menyebabkanGangguan peredaran darah arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang terutama hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang terutama melibatkan tungkai.

melibatkan tungkai. 2.

2. Gangguan peredaran darah arteri serebri media menyebabkanGangguan peredaran darah arteri serebri media menyebabkan hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral terutama lengan disertai hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral terutama lengan disertai afasia (bila mengenai area otak dominan) atau hemispatial neglect afasia (bila mengenai area otak dominan) atau hemispatial neglect (bila mengenai area otak nondominan).

(bila mengenai area otak nondominan). 3.

3. Gangguan peredaran darah arteri serebri posterior menimbulkanGangguan peredaran darah arteri serebri posterior menimbulkan hemianopsi homonim atau kuadrantanopsi kontralateral tanpa hemianopsi homonim atau kuadrantanopsi kontralateral tanpa disertai gangguan motorik maupun sensorik. Gangguan daya ingat disertai gangguan motorik maupun sensorik. Gangguan daya ingat terjadi bila terjadi infark pad a lobus temporalis medial. Aleksia terjadi bila terjadi infark pad a lobus temporalis medial. Aleksia tanpa agrafia timbul bila infark terjadi pada korteks visual dominan tanpa agrafia timbul bila infark terjadi pada korteks visual dominan dan splenium korpus kalosum. Agnosia dan prosopagnosia dan splenium korpus kalosum. Agnosia dan prosopagnosia (ketidakmampuan mengenali wajah) timbul akibat infark pada (ketidakmampuan mengenali wajah) timbul akibat infark pada korteks temporooksipitalis inferior.

korteks temporooksipitalis inferior. 4.

4. Gangguan peredaran darah batang otak menyebabkan gangguanGangguan peredaran darah batang otak menyebabkan gangguan saraf kranial seperti disartsi, diplopia dan vertigo, gangguan saraf kranial seperti disartsi, diplopia dan vertigo, gangguan

(12)

serebelar seperti ataksia atau kehilangan keseimbangan atau serebelar seperti ataksia atau kehilangan keseimbangan atau penurunan kesadaran.

penurunan kesadaran. 5.

5. Infark lakunar merupakan infark kecil dengan klinisi gangguanInfark lakunar merupakan infark kecil dengan klinisi gangguan murni motorik atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur. murni motorik atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur. 

 DiagnosisDiagnosis11 1.

1. Skor stroke : skor stroke siriraj, sSkor stroke : skor stroke siriraj, skor gadjah madakor gadjah mada 2.

2. Laboratorium darahLaboratorium darah

- Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, - Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, dan laju endap darah.

trombosit, dan laju endap darah.

- PT dan aPTT, agregasi trombosit, fibrinogen - PT dan aPTT, agregasi trombosit, fibrinogen - Gula darah

- Gula darah

- Profil lipid dan kolestrol, asam urat - Profil lipid dan kolestrol, asam urat

3. EKG dan ekokardiografi : mencari pencetetus stroke akibat 3. EKG dan ekokardiografi : mencari pencetetus stroke akibat penyakit jantung.

penyakit jantung.

4. Pungsi lumbal (sesuai indikasi) 4. Pungsi lumbal (sesuai indikasi) 5. Foto thoraks

5. Foto thoraks

6. CT Scan/MRI kepala 6. CT Scan/MRI kepala

(13)

Skor Stroke Siriraj Skor Stroke Siriraj

R

Rum

umus :

us :

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik)

tekanan diastolik) – – (3 x penanda ateroma) (3 x penanda ateroma) – – 12 12

Keterangan :

Derajat kesadaran Derajat kesadaran Muntah Muntah Nyeri kepala Nyeri kepala Ateroma Ateroma

H

H a

assil :

il :

Skor > 1 Skor > 1 Skor < 1 Skor < 1

0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = spoor/koma

2 = spoor/koma

0 = tidak ada; 1 = ada 0 = tidak ada; 1 = ada 0 = tidak ada; 1 = ada 0 = tidak ada; 1 = ada

0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina; penyakit pembuluh darah)

angina; penyakit pembuluh darah) Perdarahan supratentorial

Perdarahan supratentorial Infark serebri

Infark serebri

Tabel 2. Skor Stroke Siriraj Tabel 2. Skor Stroke Siriraj11 Skor Stroke Gadjah Mada Skor Stroke Gadjah Mada Penurunan

Penurunan Kesadaran Kesadaran Nyeri Nyeri kepala kepala Babinski Babinski Jenis StrokeJenis Stroke

+ + + + + + PerdarahanPerdarahan + + - - - - PerdarahanPerdarahan - - + + - - PerdarahanPerdarahan - - - - + + IskemikIskemik - - - - - - IskemikIskemik

Tabel 3. Skor Stroke Gadjah Mada Tabel 3. Skor Stroke Gadjah Mada11

  PenatalaksanaanPenatalaksanaan11 Umum Umum : : 1. 1. Nutrisi Nutrisi 2.

(14)

3.

3. Hiperglikemi : koreksi dengan insulin skala luncur. Bila stabil,Hiperglikemi : koreksi dengan insulin skala luncur. Bila stabil, beri insulin reguler subkutan

beri insulin reguler subkutan 4.

4. Neurorehabilitasi Neurorehabilitasi dini dini : : stimulasi stimulasi dini dini secepatnya secepatnya dandan fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif

fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif 5.

5. Perawatan kandung kemih : kateter menetap hanya padaPerawatan kandung kemih : kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran menurun, demensia, dan afasia keadaan khusus (kesadaran menurun, demensia, dan afasia global)

global) Khusus

Khusus 1.

1. Terapi spesifik stroke iskemik akut :Terapi spesifik stroke iskemik akut :



 Trombolisis rt-Trombolisis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jamPA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam

setelah awitan stroke dengan dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 setelah awitan stroke dengan dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus, mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan melalui infus dalam waktu 1 jam.

sisanya dilanjutkan melalui infus dalam waktu 1 jam.



 Antiplatelet : asam salisilat 160Antiplatelet : asam salisilat 160 – – 325 mg/hari 48 jam 325 mg/hari 48 jam

setelah awitan stroke atau clopidogrel 75 mg/hr setelah awitan stroke atau clopidogrel 75 mg/hr



 Obat neuroprotektif : citicoline 2-4 x 250mg ivObat neuroprotektif : citicoline 2-4 x 250mg iv

2.

2. Hipertensi : Pada stroke iskemik akut tekanan darahHipertensi : Pada stroke iskemik akut tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan diastolik > 120 mmHg dengan penurunan maksimal tekanan diastolik > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal perhari.

20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal perhari. Panduan penurunan tekanan darah tinggi :

Panduan penurunan tekanan darah tinggi :



 Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekananBila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan

diastolik > 140 mmHg berikan nikardipin (5-15 diastolik > 140 mmHg berikan nikardipin (5-15

(15)

mg/jam infus kontinyu), diltiazem (5-40 Mg/kg/menit mg/jam infus kontinyu), diltiazem (5-40 Mg/kg/menit infus kontinyu) atau nimodipin (60 mg/4jam PO) infus kontinyu) atau nimodipin (60 mg/4jam PO)



 Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekananBila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan

diastolik 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial diastolik 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg pada dua kali pengukuran rata-rata 130 mmHg pada dua kali pengukuran tekanan darah dengan selang 20 menit atau pada tekanan darah dengan selang 20 menit atau pada keadaan hipertensi gawat darurat dapat diberikan : keadaan hipertensi gawat darurat dapat diberikan : -- Labetalol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. Ulangi atauLabetalol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. Ulangi atau

gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan

berikan dosis dosis awal awal berupa berupa bolus bolus yang yang diikuti diikuti oleh oleh labetalollabetalol drip 2-8mg/menit.

drip 2-8mg/menit. 3.

3. Trombosis vena dalam :Trombosis vena dalam :



 Heparin 5000unit/12 jam selama 5Heparin 5000unit/12 jam selama 5 – – 10 hari 10 hari



 Low Low Molecular Molecular Weight Weight HeparinHeparin

(enoksaparin/nadroparin) 2 x 0,3-0,4 IU SC

(enoksaparin/nadroparin) 2 x 0,3-0,4 IU SC abdomenabdomen



 Pneumatic boots, stocking elastik, fisioterapi danPneumatic boots, stocking elastik, fisioterapi dan

mobilisasi mobilisasi 3.

3. Stro

Stroke

ke II n

n EE vvo

olus

lusion

ion (p

(prro

ogr

gre

ess

ssing st

ing strro

oke

ke))

Pada bentuk ini gejala defisit neurologis fokal terus memburuk setelah 48 Pada bentuk ini gejala defisit neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Kelainan

jam. Kelainan atau defisatau defisit neurologik it neurologik yang timbul berlyang timbul berlangsung secara angsung secara bertahapbertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat.

(16)

4.

C

Com

omp

plet

lete Str

e Stroke N

oke No

on H

n H a

ae

em

mm

mo

orrhagi

hagic

c

Completed stroke

Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnyadiartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam,tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark. bermacam-macam,tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark.11

2.2

2.2 Manajemen Anestesi Pada Pasien StrokeManajemen Anestesi Pada Pasien Stroke66

General anestesi memiliki manfaat dalam imobilitas, kontrol rasa sakit,

dan perlindungan saluran napas. Kelemahan utama dari General anestesi termasuk

perubahan

perubahan hemodinamik hemodinamik dengan dengan intubasi, intubasi, kemungkinan kemungkinan menunda menunda waktu waktu untukuntuk

rekanalization, aspirasi paru, dan kebutuhan tambahan tenaga kerja. Anestesi lokal

atau sedasi (termasuk dimonitor perawatan anestesi) dapat mempertahankan

hemodinamika yang lebih halus karena menurunnya administrasi farmakologis

vasodilator, dan memungkinkan evaluasi neurologis klinis intra-prosedural. Tapi

pendekatan ini memiliki

pendekatan ini memiliki kekurangan yaitu kurangnya perlindungan salkekurangan yaitu kurangnya perlindungan saluran napas,uran napas,

gerakan pasien berlanjut, rasa sakit dan agitasi yang tidak terkendali, dan waktu

prosedur

prosedur yang yang berkepanjangan. berkepanjangan. Sedangkan Sedangkan pilihan pilihan teknik teknik anestesi anestesi bisa bisa bersifatbersifat

individual berdasarkan kebutuhan masing-masing pasien, anaesthesiologist

memantau dan memberikan dukungan saluran napas untuk memastikan

oksigenasi yang tepat, dukungan hemodinamik untuk memastikan perfusi yang

tepat dari penumbra, dan berpotensi imobilitasi pada pasien kebingungan dan

gelisah untuk memberikan kerja yang lebih baik kondisi revaskularisasi.

(17)

A.

A. PenatalaksaPenatalaksanaan di naan di Ruang Gawat DaruratRuang Gawat Darurat 66 1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis

1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis

Oleh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, Oleh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka evaluasi dan diagnosis harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan maka evaluasi dan diagnosis harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan cermat.

cermat.

Evaluasi gejala dan klinik stroke akut meliputi: Evaluasi gejala dan klinik stroke akut meliputi:

a. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas a. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas penderita

penderita saat saat serangan, serangan, gejala gejala seperti seperti nyeri nyeri kepala, kepala, mual, mual, muntah, muntah, rasarasa berputar,

berputar, kejang, kejang, cegukan cegukan (hiccup), (hiccup), gangguan gangguan visual, visual, penurunan penurunan kesadaran,kesadaran, serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).

serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain). b. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi,

b. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhusirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan kongestif). Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.

ekstremitas.

c. Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis terutama c. Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis terutama pemeriksaan

pemeriksaan saraf saraf kranialis, kranialis, rangsang rangsang selaput selaput otak, otak, sistem sistem motorik, motorik, sikap sikap dandan cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS (

dianjurkan saat ini adalah NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale National Institutes of Health Stroke Scale).). 2. Terapi Umum

2. Terapi Umum 66 a.

(18)



 Pemantauan secara terus menerus terhadap status neurologis, nadi,Pemantauan secara terus menerus terhadap status neurologis, nadi,

tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata.

72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata.



 Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasiPemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi

oksigen < 95% oksigen < 95%



 Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring padaPerbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada

pasien

pasien yang yang tidak tidak sadar. sadar. Berikan Berikan bantuan bantuan ventilasi ventilasi pada pada pasienpasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan jalan napas

dengan gangguan jalan napas



 Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksiaTerapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia



 Pasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukanPasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan

terapi oksigen terapi oksigen



 Intubasi ETT (Intubasi ETT ( Endo Endo Tracheal Tracheal TubeTube) atau LMA () atau LMA ( Laryngeal Mask Laryngeal Mask

Airway

Airway) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02 <60 mmHg) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02 <60 mmHg atau pCO2 >50 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang berisiko atau pCO2 >50 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.

untuk terjadi aspirasi.



 Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu. JikaPipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu. Jika

pipa

pipa terpasang terpasang lebih lebih dari dari 2 2 rninggu, rninggu, maka maka dianjurkan dianjurkan dilakukandilakukan trakeostomi.

trakeostomi. b

b. Stabilisasi Hemodinamik. Stabilisasi Hemodinamik



 Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberianBerikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberian

cairan hipotonik seperti glukosa). cairan hipotonik seperti glukosa).

(19)



 Dianjurkan pemasangan CVC (Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter Central Venous Catheter ), dengan), dengan

tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk rnemasukkan cairan dan nutrisi.

rnemasukkan cairan dan nutrisi.



 Usahakan CVC 5 -12 mmHg.Usahakan CVC 5 -12 mmHg.



 Optimalisasi tekanan darahOptimalisasi tekanan darah

Bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan cairan sudah Bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan cairan sudah mencukupi, maka obat-obat vasopressor dapat diberikan secara mencukupi, maka obat-obat vasopressor dapat diberikan secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/ tinggi, norepinefrin atau titrasi seperti dopamin dosis sedang/ tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg. epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg.



 Pemantauan jantung (Pemantauan jantung (cardiac monitoring cardiac monitoring ) harus dilakukan selama) harus dilakukan selama

24 jam pertama setelah serangan stroke iskemik 24 jam pertama setelah serangan stroke iskemik



 Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasiBila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi

(konsultasi Kardiologi). (konsultasi Kardiologi).



 Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya.Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya.

Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan satin normal dan Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan satin normal dan aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi

sekuncup harus dikoreksi

c. Pemeriksaan Awal Fisik Umum c. Pemeriksaan Awal Fisik Umum



(20)



 Pemeriksaan neurologi umum awal:Pemeriksaan neurologi umum awal:

i. Derajat kesadaran i. Derajat kesadaran

ii. Pemeriksaan pupil dan okulomotor ii. Pemeriksaan pupil dan okulomotor

iii. Keparahan hemiparesis iii. Keparahan hemiparesis d.

d. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)



 Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebralPemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral

harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke

neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke



 Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS <9 dan penderitaMonitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS <9 dan penderita

yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan TIKTIK



 Sasaran terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg.Sasaran terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg.



 Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranialPenatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial

meliputi : meliputi :

i. Tinggikan posisi kepala 20

i. Tinggikan posisi kepala 2000 - 30 - 3000

ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular

iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cai

iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonikran hipotonik

iv. Hindari hipertermia iv. Hindari hipertermia

(21)

vi. Osmoterapi atas indikasi: vi. Osmoterapi atas indikasi:

-- Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6

jam

jam dengan dengan target target ≤ ≤ 310 310 mOsrn/LmOsrn/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.

2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.

-- Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v.Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v.

vii. Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO

vii. Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO22 35 - 40 mmHg). 35 - 40 mmHg).

Hiperventilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif. Hiperventilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif.

viii. Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang viii. Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya TIK dengan cara mengurangi naiknya adekuat dapat mengurangi naiknya TIK dengan cara mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan vena akibat batuk

tekanan intratorakal dan tekanan vena akibat batuk , , suction, suction, buckingbucking ventilator.

ventilator. Agen nondepolarized seperti vencuronium atau pancuroniumAgen nondepolarized seperti vencuronium atau pancuronium yang sedikit berefek pada histamine dan blok pada ganglion lebih baik yang sedikit berefek pada histamine dan blok pada ganglion lebih baik digunakan. Pasien dengan kenaikan krtitis TIK sebaiknya diberikan digunakan. Pasien dengan kenaikan krtitis TIK sebaiknya diberikan relaksan otot sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternative.3

relaksan otot sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternative.3

ix. Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak ix. Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intracranial pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan dan tekanan tinggi intracranial pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi

kalau diyakini tidak ada kontraindikasi

x. Drainase ventricular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke x. Drainase ventricular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar

(22)

xi. Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik sereberal yang xi. Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik sereberal yang menimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan menimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik.

nyawa dan memberikan hasil yang baik. e. Penanganan Transformasi Hemoragik

e. Penanganan Transformasi Hemoragik

Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan asimptomatik (AHA/ASA

asimptomatik (AHA/ASA , , Class Class Ib, Ib, Level Level of of evidence evidence BB).1 Terapi transformasi).1 Terapi transformasi perdarahan

perdarahan simtomatik simtomatik sama sama dengan tdengan terapi erapi stroke stroke perdarahan, perdarahan, antara antara lain lain dengandengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati.

hati-hati.

f. Pengendalian Kejang f. Pengendalian Kejang



 Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20mg dan diikutiBila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20mg dan diikuti

oleh fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan oleh fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

maksimum 50 mg/menit.



 Bila kejang belum teratasi, maka perlu diraBila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di ICU.wat di ICU.



 Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita stroke iskemik tanpaPemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita stroke iskemik tanpa

kejang tidak dianjurkan kejang tidak dianjurkan



 Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapatPada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapat

diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila tidak diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan

ada kejang selama pengobatan

g. Pengendalian Suhu Tubuh g. Pengendalian Suhu Tubuh

(23)



 Setiap pederita stroke yang disertai demam harus diobati denganSetiap pederita stroke yang disertai demam harus diobati dengan

antipiretika dan diatasi penyebabnya antipiretika dan diatasi penyebabnya



 Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC (AHA/ASABerikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC (AHA/ASA

Guideline)1 atau 37,5 oC (ESO Guideline).3 Guideline)1 atau 37,5 oC (ESO Guideline).3



 Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur danPada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur dan

hapusan (trakea, darah dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai hapusan (trakea, darah dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai kateter ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan untuk kateter ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis.

mendeteksi meningitis.



 Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibioticJika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic

(AHA/ASA Guideline). (AHA/ASA Guideline). h. Pemeriksaan Penunjang h. Pemeriksaan Penunjang   EKGEKG 

 Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis,Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis,

kadar gula darah, analisis urin, analisa

kadar gula darah, analisis urin, analisa gas darah, dan elektrolit)gas darah, dan elektrolit)



 Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid, lakukan punksiBila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid, lakukan punksi

lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal



 Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiologi

i. Foto rontgen dada i. Foto rontgen dada

(24)

B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat 1. Cairan

1. Cairan

a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi. a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg.

Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg. b.

b. Pada Pada umumnya, umumnya, kebutuhan kebutuhan cairan cairan 30 30 ml/kgBB/hari ml/kgBB/hari (parenteral (parenteral maupunmaupun enteral).

enteral).

c. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah c. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan (produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan (produksi urin sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan ditambah lagi 300 ml per 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan ditambah lagi 300 ml per derajat Celcius pada penderita panas).

derajat Celcius pada penderita panas).

d. Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium) harus selalu diperiksa dan d. Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal.

diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal.

e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah.

darah.

f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia.

kecuali pada keadaan hipoglikemia. 2. Nutrisi

2. Nutrisi

a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. b.

b. Bila Bila terdapat terdapat gangguan gangguan menelan menelan atau atau kesadaran kesadaran menurun menurun makanan,makanan, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.

nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.

c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi:

(25)

Karbohidrat 30-40 % dari total kalori; Karbohidrat 30-40 % dari total kalori;

Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih tinggi 35-55 %); Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih tinggi 35-55 %);

Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1.4-2.0 Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1.4-2.0 g/kgBB/hari (pada gangguan fungsi ginjal <0.8 g/kgBB/hari).

g/kgBB/hari (pada gangguan fungsi ginjal <0.8 g/kgBB/hari).

d. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan >6 d. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan >6 minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.

minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.

e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral.

memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral.

f. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang f. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang diberikan. Contohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung diberikan. Contohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung vitamin K pada pasien yang mendapat warfarin.

(26)

BAB III BAB III KESIMPULAN KESIMPULAN

Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik

menjalankan fungsinya dengan baik

Pada pasien stroke juga terjadi peningkatan tekanan intracranial. Penanganan Pada pasien stroke juga terjadi peningkatan tekanan intracranial. Penanganan pasien

pasien stroke stroke dengan dengan trauma trauma sama sama dengan dengan penanganan penanganan trauma trauma pada pada umumnya,umumnya, yaitu meliputi primary survey dan secondary survey. Pada pasien stroke dengan yaitu meliputi primary survey dan secondary survey. Pada pasien stroke dengan trauma sebelum kita mengambil langkah terapi, pastikan kita sudah memeriksa trauma sebelum kita mengambil langkah terapi, pastikan kita sudah memeriksa ABCDE dari pasien untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

ABCDE dari pasien untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Anestesi yang dipakai pada pasien stroke sama dengan pasien dengan Anestesi yang dipakai pada pasien stroke sama dengan pasien dengan peningkatan

peningkatan tekanan tekanan intracranial intracranial akibat akibat cidera cidera kepala. kepala. Selain Selain itu itu pada pada pasienpasien stroke sering diakibatkan karena peningkatan tekanan darah. Secara keseluruhan stroke sering diakibatkan karena peningkatan tekanan darah. Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah menjaga kestabilan tekanan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah menjaga kestabilan tekanan darah pasien. Tekanan darah arteri umumnya harus dijaga dalam 10-20% dari darah pasien. Tekanan darah arteri umumnya harus dijaga dalam 10-20% dari tingkat pra operasi. Jika hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah tingkat pra operasi. Jika hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih dari 180/120 mmHg, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam lebih dari 180/120 mmHg, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas normal, yaitu 150-140/90-80 mm H

batas normal, yaitu 150-140/90-80 mm Hg.g.

Anestesi pada pasien stroke bisa dilakukan. Jika operasi disiapkan (elektif), Anestesi pada pasien stroke bisa dilakukan. Jika operasi disiapkan (elektif), maka sebaiknya keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu. Jika operasi maka sebaiknya keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu. Jika operasi emergency maka penggunaan obat-obat anestesi penginduksi peningkatan TIK emergency maka penggunaan obat-obat anestesi penginduksi peningkatan TIK maupun peningkatan tekanan darah harus diperhatikan

(27)

Anestesi pada pasien stroke juga tidak dianjurkan memakai obat-obat anestesi Anestesi pada pasien stroke juga tidak dianjurkan memakai obat-obat anestesi yang menyebabkan peningkatan TIK seperti Ketamin, karena akan memperparah yang menyebabkan peningkatan TIK seperti Ketamin, karena akan memperparah waktu peningkatan

waktu peningkatan TIK sehingga TIK sehingga menimbulkan menimbulkan herniasi dan memperparah strokeherniasi dan memperparah stroke itu sendiri.

itu sendiri.

Penanganan post operatif pada pasien stroke lebih baik dilakukan di ICU agar Penanganan post operatif pada pasien stroke lebih baik dilakukan di ICU agar dapat memonitor keadaan hemodinamik pasien secara lebih intensif.

(28)

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1.

1. Dewanto G., dkk. 2009.Dewanto G., dkk. 2009. Panduan Panduan Praktis Praktis Diagnosis Diagnosis dan dan Tata Tata LaksanaLaksana Penyakit Saraf

Penyakit Saraf . ECG. Hal 24-36.. ECG. Hal 24-36. 2.

2. Lumbantobing. 2011.Lumbantobing. 2011. Neurogeriatri Neurogeriatri. Jakarta. Balai Penerbit FK-UI.. Jakarta. Balai Penerbit FK-UI. Hal.93-127.

Hal.93-127. 3.

3. Intermountain Healthcare. 2016.Intermountain Healthcare. 2016. Emergency Management Emergency Management of of AcuteAcute Ischemic Stroke

Ischemic Stroke.. 4.

4. Silverman IL, Rymer MM. 2009.Silverman IL, Rymer MM. 2009. An Atlas An Atlas of Investigation of Investigation and Treatmentand Treatment Ischaemic Stroke

Ischaemic Stroke.. 5.

5. Anastasian Z.H. 2014.Anastasian Z.H. 2014. Anaesthetic Management of The Patient With Acute Anaesthetic Management of The Patient With Acute Ischaemic Stroke

Ischaemic Stroke. British Journal of Anaesthesia. New York.. British Journal of Anaesthesia. New York. 6.

6. Guidelines Stroke 20011Guidelines Stroke 20011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia,. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Seri Ketiga. Jakarta, 2011