Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Oleh Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) Di Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor Bulan Januari-Mei 2014
Muhamad Solihin, Hasbullah Thabrany
Sarjana Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat
Solihin.oie@gmail.com
Abstrak
Program JKN yang telah berjalan sejak tanggal 1 Januari 2014 diselenggarakan dengan tujuan meningkatkan akses pelayanan kesehatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan dasar pelayanan kesehatan masyarakat. Peningkatan akses pelayanan kesehatan bisa diukur dari tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan (utilization
rate). Selama 5 (lima) bulan pertama penyelenggaraan Program JKN di Puskesmas Cijeruk belum diketahui
bagaimana pemanfaatannya oleh peserta JKN. Penelitian ini menggunakan disain studi kasus dengan pendekatan kuantitatif yang bertujuan untuk mengetahui gambaran pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta JKN di Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor Bulan Januari – Mei 2014. Data yang digunakan adalah data sekunder yaitu data kunjungan peserta JKN di Puskesmas Cijeruk periode Januari-Mei 2014. Variabel yang diteliti meliputi angka utilisasi (utilization rate) pelayanan kesehatan, angka utilisasi berdasarkan jenis kelamin, umur, jenis pelayanan, diagnosa dan angka rujukan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka utilisasi pelayanan kesehatan sebesar 4,81%. Angka utilisasi oleh peserta perempuan lebih tinggi daripada laki-laki yaitu 6,62%. Berdasarkan kelompok umur, angka utilisasi tertinggi pada kelompok umur 60 – 64 tahun yaitu sebesar 7,29%. Angka utilisasi poli umum sebesar 4,24% dan poli gigi sebesar 0,014%. Diagnosa yang paling tinggi yaitu ISPA (3,92%). Sedangkan angka rujukan sebesar 2,26%. Angka utilisasi ini tergolong rendah jika dibandingkan dengan target dan rata-rata realisasi angka utilisasi jamkesmas tahun 2012 sebesar 15% dan 7,45% serta data riskesdas 2013 sebesar 10,4%. Sedangkan angka rujukan tergolong bagus karena tidak melampaui target 15% dan menunjukkan kinerja pelayanan kesehatan puskesmas yang cukup bagus. Untuk meningkatkan utilisasi disarankan untuk melakukan peningkatan upaya sosialisasi program JKN kepada peserta/masyarakat sehingga peserta mengetahui bagaimana memanfaatkannya. Selain itu perlu mendekatkan pelayanan kepada masyarakat dengan pelayanan puskesmas keliling.
Abstract
Utilization Of Health Services by The Nasional Health Insurance (JKN) Participants at Puskesmas Cijeruk in Bogor District January – May 2014
JKN program has been operating since January 1, 2014 was organized to improving access to health services in order to satisfy the basic needs of public health services. access Improvement to health services can be measured by of health care utilization (utilization rate). During the five (5) months of the implementation of programs JKN in puskesmas Cijeruk not known utilization of JKN by participants. This study uses a case study design with a quantitative approach that aims to describe the utilization of health services by the participants JKN in PHC Cijeruk Bogor District In January-May 2014. Data used are secondary data from visits JKN participants in puskesmas Cijeruk the period January-May 2014 . the variables studied include utilization rate (utilization rate) of health care, utilization rate by sex, age, type of service, diagnosis and referral rates. The results showed that the rate of utilization of health services by 4.81%. Figures utilization by female participants was higher than males is 6.62%. By age group, the highest utilization rate in the age group 60-64 years is equal to 7.29%. Figures poli umum utilization of 4.24% and 0.014% dental poly. Diagnosis is the highest of ARI (3.92%). While the referral rates of 2.26%. The utilization figure is relatively low compared to the target and the average utilization rate jamkesmas realization in 2012 of 15% and 7.45%, and the data Riskesdas 2013 by 10.4%. While the referral rate is quite good because it does not exceed the target of 15% and demonstrate the performance of the health care community health centers are quite good. To improve the utilization recommended to make improvements efforts to socialize JKN program participants / communities so that participants know to use it. Besides putting health services with pusling.
Keyword : Utilization Rate; Referral Rate; JKN; Health Services
Pendahuluan
Undang-Undang Dasar RI tahun 1945 menyatakan bahwa sehat adalah hak asasi manusia dan Pasal 28 H ayat (3) yang menyatakan “Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat”. UU 36 tahun 2009 tentang kesehatan juga menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau tanpa memandang status ekonominya. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial. Namun demikian mahalnya biaya pelayanan kesehatan menjadi kendala bagi masyarakat terutama masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dalam upayanya untuk hidup tetap sehat dan produktif. Menurut data susenas 2012, dari 28,59% masyarakat yang memiliki keluhan sakit, hanya 45,14% yang memanfaatkan pelayanan kesehatan rawat jalan dan 1,89% yang memanfaatkan pelayanan kesehatan rawat inap. Ini berarti bahwa 53% masyarakat yang mengalami keluhan sakit tidak memanfaatkan pelayanan kesehatan dengan berbagai alasan..
Sesuai dengan semangat UUD 1945 dan UU No 40 Tahun 2004 tentang SJSN, diluncurkan salah satu program jaminan sosial yaitu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang bertujuan untuk mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk atau jaminan kesehatan semesta (universal health coverage). Upaya ini dimaksudkan untuk meningkatkan akses masyarakat pada pelayanan kesehatan yang komprehensif, bermutu, dan merata bagi seluruh penduduk. Dengan demikian, seluruh masyarakat dapat mengakses dan memanfaatkan pelayanan kesehatan tanpa terkendala mahalnya biaya pelayanan kesehatan.
Pemanfaatan pelayanan kesehatan dapat diukur dengan angka utilisasi (utilization rate) melalui telaah utilisasi. Telaah utilisasi yang dilakukan diharapkan dapat memberikan gambaran utilisasi pelayanan kesehatan dari berbagai sisi yang mempengaruhi baik dari sisi peserta sebagai penerima pelayanan maupun dari sisi PPK sebagai provider sehingga dapat dijadikan dasar untuk mengambil tindakan-tindakan yang mengarah pada perbaikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien termasuk upaya preventif dan promotif sehingga dapat menjamin kontinuitas dan reliabilitas penyelenggaraan JKN dalam memberikan perlindungan sosial berupa jaminan kesehatan
Program JKN telah berjalan selama 5 (lima) bulan sejak tanggal 1 Januari 2014. Puskesmas Cijeruk di Kabupaten Bogor merupakan salah satu faskes primer yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN. Namun demikian belum diketahui informasi tentang gambaran pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta JKN di Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor pada 5 (lima) bulan pertama penyelenggaraannya. Oleh karena itu perlu dilakukan telaah utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta JKN di Puskesmas Cijeruk periode Januari – Mei 2014.
Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh Peserta JKN di Wilayah Kerja Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor Bulan Januari – April Tahun 2014 yang diukur melalui angka utilisasi (utilization rate) dan angka rujukan.
Tinjauan Teoritis
Pengertian pelayanan kesehatan menurut Depkes RI (2009) adalah tiap upaya yang diselenggarakan tersendiri atau secara bersama dalam sebuah organisasi untuk memelihara serta meningkatkan kesehatan, mencegah serta menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok maupun masyarakat.
Pelayanan kesehatan merupakan suatu produk jasa yang sangat unik dan berbeda jika dibandingkan dengan jasa lainnya. Perbedaan yang paling utama adalah uncertainty (ketidakpastian). Hal ini disebabkan karena sifat alamiah kejadian sakit yang tidak pasti dan berbeda pada setiap orang. Permintaan (demand) akan pelayanan kesehatan didorong oleh kebutuhan (need) seseorang yang menderita sakit untuk mendapat perawatan kesehatan. Permintaan (demand) pelayanan kesehatan bukan didasarkan atas keinginan (want) seseorang. Kebutuhan layanan kesehatan bukan kebutuhan pasti tiap hari dan kebutuhan pelayanan kesehatan juga bukan merupakan keinginan seseorang. Semua orang tidak menginginkan sakit dan karenanya tidak menginginkan layanan kesehatan (Thabrany, 2011).
Menurut Retnaningsih (2013), akses layanan kesehatan adalah pemanfaatan layanan kesehatan tepat waktu untuk mencapai status kesehatan yang baik yang paling memungkinkan. Dengan demikian akses mengandung arti layanan kesehatan tersedia kapanpun dan dimanapun diperlukan oleh masyarakat.
Layanan kesehatan harus terdistribusi menurut geografi, sosial ekonomi dan kebutuhan masyarakat, sehingga dikatakan bahwa akses layanan kesehatan telah ekuitas. Aday (1980) yang dikutip Retnaningsih (2013) dalam teorinya memandang akses pelayanan kesehatan secara komprehensif, bukan hanya dari sisi supply dan demand pelayanan
kesehatan, tetapi juga dari sisi kebijakan kesehatan. Teori ini menggambarkan hubungan beberapa komponen yang saling mempengaruhi yaitu :
a. Akses potensial indikator struktural (potensial access process indicators) yang dapat dilihat dari karakteristik populsi beresiko yang terdiri dari faktor predisposing, enabling dan need.
b. Akses potensial indikator struktural (potensial access structural indicators) yang dapat dilihat dari karakteristik sistem layanan kesehatan yang ada.
c. Akses nyata indikator objectif (realized access objective indicators) dapat dilihat dari pemanfaatan /utilisasi layanan kesehatan.
d. Akses nyata indikator subjectif (realized access subjective indicators) dapat dilihat dari kepuasan konsumen.
Secara keseluruhan, variabel-variabel tersebut dipengaruhi oleh kebijakan kesehatan yang ada baik dari segi organisasinya maupun dari segi keuangannya. Kebijakan kesehatan suatu negara sangat mempengaruhi tingkat akses masyarakat serta ekuitas akses terhadap layanan kesehatan, terutama kebijakan tentang sistem pembiayaan yang dijalankan.
Gambar 1 Framework Study Access Menurut Aday (1980) Sumber : Retnaningsih, (2013)
HEALTH POLICY Financing Organizing
POTENTIAL ACCESS STRUKTUR INDIKATORS
Characteristics of health delivery system
Avaliability (volume, Distribution)
Organization (Entry, Structur)
POTENTIAL ACCESS PROCESS INDIKATORS Characteristics of population at risk Predisposing Enabling Need
REALIZED ACCESS SUBJECTIVE INDIKATORS
Customer Satisfaction Compliance
REALIZED ACCESS OBJECTIVE INDIKATORS
Utilization of health services (Type, site, purpose, time interval)
Pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah hasil dari proses pencarian pelayanan kesehatan oleh seseorang maupun kelompok. Pengetahuan tentang faktor-faktor yang mendorong individu membeli pelayanan kesehatan merupakan informasi kunci untuk mempelajari utilisasi pelayanan kesehatan. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pencarian pelayanan kesehatan berarti juga mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan/utilisasi.
Menurut Depkes (2003), untuk memperoleh gambaran utilisasi pelayanan kesehatan dapat digunakan indikator sebagai berikut :
a. Angka kunjungan rawat jalan (visit rate) atau Angka Utilisasi (utilization rate)
Angka kunjungan rawat jalan adalah rata-rata jumlah kunjungan rawat jalan baik tingkat pertama atau tingkat lanjut dari seluruh peserta ke sarana pelayanan kesehatan dalam kurun waktu tertentu. Angka kunjungan atau angka utilisasi dinyatakan dalam rate dengan formula sebagai berikut :
Rate = X x K Y
Keterangan :
X = Jumlah Kunjungan Y = Jumlah Peserta
K = Konstanta (100, 1.000 atau 10.000 dan seterusnya) b. Angka rujukan
Angka rujukan adalah rata-rata jumlah kasus yang dirujuk dari tingkat pelayanan yang rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi maupun pada tingkat pelayanan yang sama tetapi mempunyai fasilitas atau kemampuan lebih baik dalam kurun waktu tertentu. Angka rujukan dinyatakan dalam rate dengan formula sebagai berikut :
Rate = X x K Y
Keterangan :
X = Jumlah Kasus yang dirujuk Y = Jumlah Kunjungan
K = Konstanta (100, 1.000 atau 10.000 dan seterusnya)
Penelitian ini merupakan studi kasus dengan pendekatan kuantitatif yang dilakukan di Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN yang terdaftar di Puskesmas Cijeruk. Penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu data kunjungan pelayanan kesehatan Peserta JKN di Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor Bulan Januari – Mei 2014 yang sudah terkomputerisasi dan diambil dari database Sistem Informasi Puskesmas Cijeruk. Analisis yang digunakan adalah analisis univariat dengan statistik deskriptif dan hasilnya disajikan dalam bentuk tabel atau grafik disertai interpretasinya dalam bentuk narasi.
Gambaran Umum Puskesmas Cijeruk
Puskesmas Cijeruk terletak di Kecamatan Cijeruk Kabupaten Bogor yang berada di sebelah selatan Kota Bogor. Sebagian besar kondisi geografisnya merupakan dataran tinggi dengan ketinggian 536 m dpl dengan curah hujan rata-rata 3.300 – 3.328 mm/th dan suhu udara berkisar 18-22O C.
Kecamatan Cijeruk memiliki batas-batas wilayah sebagai berikut “ Sebelah Utara : Kota Bogor
Sebelah Selatan : Kecamatan Cigombong Sebelah Barat : Kecamatan Caringin Sebelah Timur : Kecamatan Tamansari
Cijeruk Cipelang Cibalung Warung Menteng Cipicung Palasari Tanjungsari Puskesmas Cijeruk U
Gambar 2 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Cijeruk
Puskesmas Cijeruk memiliki wilayah kerja sebanyak 7 (tujuh) desa dan berdasarkan data Laporan Tahunan Puskesmas Cijeruk, jumlah penduduk kecamatan Cijeruk Tahun 2013 sebanyak 76,552 jiwa yang terdiri dari 39.518 laki-laki (51,62%) dan 37.034 perempuan (48,38%) dengan rincian tiap desa sebagai berikut :
Tabel 1
Jumlah Penduduk Kecamatan Cijeruk Tahun 2013
No Desa Penduduk (Jiwa)
L % P % Jumlah Puskesmas Cijeruk 1 Cijeruk 3.737 51,59 3.506 48,41 7.243 2 Warung Menteng 4.299 52,36 3.912 47,64 8.211 3 Cipelang 5.643 48,46 6.002 51,54 11.645 4 Cibalung 4.238 52,39 3.852 47,61 8.090 5 Cipicung 5.054 52,56 4.561 47,44 9.615 6 Palasari 2.762 51,66 2.585 48,34 5.347 7 Tanjungsari 3.110 51,08 2.979 48,92 6.089 Jumlah 28.843 51,29 27.397 48,71 56.240 Puskesmas Sukaharja 1 Sukaharja 4.205 51,74 3.922 48,26 8.127 2 Tajurhalang 6.470 53,09 5.715 46,90 12.186 Jumlah 10.675 52,55 9.637 47,44 20.313 Jumlah Kecamatan 39.518 51,62 37.034 48,38 76.552
Sumber :, Laporan Tahunan Puskesmas Cijeruk Tahun 2013
Berdasarkan kelompok umur, penduduk Kecamatan Cijeruk terdistribusi dari usia 0 sampai usia lebih dari 75 tahun. Lebih dari separuh atau sekitar 54,96%) penduduk Kecamatan Cijeruk berada pada usia muda (kurang dari 25 tahun) dan cederung menurun pada usia yang semakin tua. Jumlah penduduk terbanyak terdapat pada kelompok umur 10-14 tahun sebanyak 9.354 jiwa (12,22%).
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas Cijeruk dibantu oleh 1 (satu) puskesmas pembantu. Selain itu disetiap desa ditempatkan seorang bidan desa sehingga secara keseluruhan memiliki 7 orang bidan desa. Sedangkan Tenaga Kesehatan yang dimiliki Puskesmas Cijeruk berjumlah 36 orang yang terdiri dari 3 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 8 orang bidan puskesmas dan 7 orang bidan desa, 1 orang SKM dan 5 orang perawat. Namun demikian belum semua tenaga kesehatan yang dibutuhkan terpenuhi, diantaranya nutrisionis, sanitarian, apoteker/asisten apoteker dan analis kesehatan.
Hasil Dan Pembahasan
1. Cakupan Kepesertaan di Puskesmas Cijeruk
Program Jaminan Kesehatan Nasional mulai dilaksanakan sejak tanggal 1 Januari 2014. Pada awal peluncuran JKN, jumlah peserta yang terdaftar untuk PPK Puskesmas Cijeruk sebanyak 28.879 jiwa (51,35%). Sampai dengan Bulan Mei 2014, tercatat jumlah peserta mencapai 31.915 jiwa (56,75%). Kenaikan jumlah peserta setiap bulannya disebabkan oleh adanya pendaftaran peserta baru serta mutasi peserta antar PPK. Pendaftaran peserta akan terus berlangsung sehingga kemungkinan peserta yang terdaftar di Puskesmas Cijeruk akan terus bertambah.
Tabel 2 Cakupan Kepesertaan JKN di Wilayah Kerja Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014
No Bulan Jumlah Penduduk Jumlah Peserta % 1 Januari 56.240 28.879 51,35 2 Februari 56.240 28.906 51,40 3 Maret 56.240 31.699 56,36 4 April 56.240 31.784 56,51 5 Mei 56.240 31.915 56,75 Rata-rata 56.240 30.637 54,48
2. Angka Utilisasi (Utilization Rate)
Selama 5 bulan pertama pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Cijeruk, berdasarkan tabel 3 dibawah ini menunjukkan bahwa rata-rata angka utilisasi sebesar 4,81% dengan rata-rata jumlah peserta 30.637 dan rata-rata jumlah kunjungan sebanyak 1.472. Angka utilisasi setiap bulannya cenderung meningkat walaupun tidak terlalu besar dengan peningkatan kurang dari 1%. Angka utilisasi terendah pada Bulan Januari sebesar 4,44% dan terus meningkat setiap bulannya. Sedangkan angka utilisasi terbesar pada Bulan April sebesar 5,13%. Pada bulan Mei terjadi sedikit penurunan dengan angka utilisasi 4,60%, hal ini selain karena penurunan jumlah kunjungan juga karena peningkatan jumlah peserta yang terdaftar di Puskesmas Cijeruk. Penurunan jumlah kunjungan pada bulan Mei ini kemungkinan disebabkan karena pada bulan Mei terdapat hari libur nasional yang lebih banyak dari bulan-bulan sebelumnya yaitu sebanyak 4 hari. Hal ini menyebabkan berkurangnya hari pelayanan puskesmas.
Tabel 3 Angka Utilisasi (Utilization Rate) Pelayanan Kesehatan oleh Peserta JKN di Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014
Bulan Jumlah Peserta Jumlah Kunjungan Rate (%) Januari 28.879 1.281 4,44 Februari 28.906 1.422 4,92 Maret 31.699 1.558 4,91 April 31.784 1.631 5,13 Mei 31.915 1.469 4,60 Rata-rata 30.637 1.472 4,81
Angka utilisasi ini tergolong rendah jika dibandingkan dengan angka utilisasi RJTP program Jamkesmas Tahun 2012 sebesar 7,45% (Profil Kesehatan, 2012) dan target rata-rata utilisasi program jamkesmas sebesar 15% (Depkes, 2009). Demikian juga jika dibandingkan dengan data Riskesdas 2013 dimana angka kunjungan rawat jalan sebesar 10,4%.
Angka utilisasi dinilai bagus jika mampu mencapai dan atau melebihi target yang ditetapkan dan sebaliknya angka utilisasi dinilai kurang bagus jika berada dibawah target yang ditetapkan.
Rendahnya angka utilisasi kemungkinan bisa disebabkan oleh masih rendahnya pengetahuan peserta terhadap program JKN sehingga tidak mengetahui bagaimana memanfaatkan pelayanan kesehatan melalui program tersebut. Tukiman (1994) dalam penelitiannya mengungkapkan bahwa terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan pada peserta JPKM-GR diantaranya pengatahuan, tingkat pendidikan dan jarak tempat tinggal ke puskesmas. Semakin tinggi pengetahuan seseorang terhadap program JPKM-GR kecenderungan untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan akan lebih tinggi dibandingkan dengan yang pengetahuannya kurang. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Sebayang (2006). Demikian juga dengan tingkat pendidikan memiliki pengaruh yang sama terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan karakteristik penduduk di Kecamatan Cijeruk, dimana sebagian besar penduduknya memiliki tingkat pendidikan yang rendah yaitu tidak tamat SD sebanyak 45,99% dan Tamat SD 18%.
Faktor jarak tempat tinggal dengan puskesmas juga dapat mempengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan. Jarak yang jauh akan memberikan dampak ikutan lain seperti biaya transportasi dan waktu tempuh. Walaupun untuk mendapatkan manfaat jasa pelayanan kesehatan pada program JKN ini tidak perlu mengeluarkan biaya, namun biaya-biaya lain seperti biaya transportasi tidak ditanggung. Saat ini, sebagian besar dari peserta JKN adalah Peserta Bantuan Iuran (PBI) yang berasal dari Peserta Jamkesmas. Secara ekonomi, mereka adalah masyarakat dengan golongan ekonomi terbawah sehingga segala sesuatu yang menambah beban keuangan akan sulit diterima mereka termasuk biaya transportasi ke fasilias kesehatan.
Secara geografis, wilayah kerja puskesmas cijeruk merupakan daerah pedesaan dimana belum semua desa memiliki akses transportasi yang memadai. Walaupun semua desa sudah terhubung dengan jalan beraspal, namun alat transportasi yang tersedia hanya ojeg sepeda motor. Mobil angkutan umum hanya melintas pada jalur yang menghubungkan Kota Bogor dengan Kecamatan Cijeruk dan Cigombong, tidak masuk ke pelosok-pelosok desa.
Dengan kondisi tersebut, untuk mencapai ke puskesmas, masyarakat yang tidak memiliki kendaraan harus menggunakan alat transportasi ojeg dengan biaya Rp 5.000 – Rp 20.000 sekali jalan. Sehingga untuk sekali kunjungan berobat jalan ke puskesmas, setidaknya membutuhkan biaya transportasi sebesar Rp 10.000-Rp 40.000. Bagi peserta JKN dari unsur PBI, biaya tersebut terbilang berat sehingga sangat wajar jika mereka memutuskan untuk tidak berobat ke puskesmas walapun memiliki keluhan sakit. Mereka akan berupaya melakukan pengobatan sendiri dengan cara tradisional yang tidak membutuhkan biaya atau berbiaya murah dan terjangkau oleh mereka ataupun mereka tidak melakukan upaya pengobatan apa-apa terhadap keluhan sakitnya.
Menurut data susenas 2012, dari 28,59% masyarakat yang memiliki keluhan sakit, hanya 45,14% yang memanfaatkan pelayanan kesehatan rawat jalan dan 1,89% yang memanfaatkan pelayanan kesehatan rawat inap. Ini berarti bahwa 53% masyarakat yang mengalami keluhan sakit tidak memanfaatkan pelayanan kesehatan dengan berbagai alasan dan salah satu alasan yang paling umum adalah biaya.
Selain itu, Notoatmodjo (2012) mengungkapkan bahwa salah satu faktor yang menyebabkan rendahnya pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah persepsi sakit dari masyarakat yang berbeda-beda. Green dan Kauter (2005) dalam Notoatmodjo (2012) menjelaskan bahwa persepsi berhubungan dengan motivasi seseorang untuk melakukan tindakan. Persepsi sakit yang benar dari seseorang cenderung untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan dan sebaliknya.
Sebagai solusi untuk meningkatkan angka utilisasi dapat dilakukan dengan memberikan penguatan terhadap pengetahuan peserta dengan sosialisasi program Jaminan Kesehatan Nasional melalui berbagai saluran dan media yang memungkinkan. Sosialisasi dapat dilakukan baik oleh pihak puskesmas selaku gatekeeper yang berkepentingan untuk menjaga atau memelihara kesehatan pesertanya maupun oleh badan penyelenggaran (BPJS Kesehatan).
Berdasarkan Tabel 4 di bawah ini, diketahui bahwa angka utilisasi berdasarkan jenis kelamin lebih banyak pada jenis kelamin perempuan yaitu sebesar 6,62% sedangkan angka utilisasi pada peserta laki-laki sebesar 3,09%.
Tabel 4 Angka Utilisasi (Utilization Rate) Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Jenis Kelamin Peserta JKN di Puskesmas Cijeruk
Bulan Januari – Mei 2014
No Jenis Kelamin Rata-rata Jumlah Peserta Rata-rata Kunjungan Rate % 1 Laki-Laki 15.712 485 3,09 2 Perempuan 14.925 987 6,62 Jumlah 30.637 1.472 4,81
Angka utilisasi yang lebih besar pada jenis kelamin perempuan sesuai dengan beberapa teori tentang pemanfaatan pelayanan kesehatan diantaranya Aday (1980) dan Anderson (1975) dalam Retnaningsih (2013) yang mengungkapkan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi perilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah jenis kelamin, dimana perempuan cenderung lebih perhatian terhadap kondisi kesehatannya sehingga mendorong pada pemanfaatan pelayanan kesehatan yang lebih banyak. Selain itu perempuan lebih sering kontak dengan pelayanan kesehatan karena faktor kehamilan dan persalinan. Hal yang sama juga ditunjukkan oleh hasil penelitian Sri Oktarina (2010) yang mengungkapkan bahwa perempuan mempunyai peluang 1,45 kali lebih besar dari laki-laki dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan.
Selain itu, PAMJAKI (2005) dalam modul Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A menjelaskan bahwa jenis kelamin merupakan salah satu faktor yang dipertimbangkan dalam underwritting dan perhitungan premi asuransi kesehatan dimana perempuan umumnya memiliki risiko kesehatan yang lebih besar dibanding laki laki terutama karena sifat alamiah perempuan yang mengalami siklus kehamilan dan persalinan sehingga mempengaruhi nilai premi yang lebih besar.
4. Angka Utilisasi Berdasarkan Kelompok Umur
Berdasarkan Gambar 3 di bawah ini, diketahui bahwa angka utilisasi yang paling tinggi pada kelompok umur 60-64 tahun yaitu sebesar 7,29%. Angka utilisasi paling rendah terdapat pada kelompok umur 0-4 tahun yaitu sebesar 3,04%. Sedangkan Angka Utilisasi untuk seluruh kelompok umur adalah sebesar 4,81%.
Gambar 3 Angka Utilisasi (Utilization Rate) Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Kelompok Umur Peserta JKN di Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014
Jika dilihat grafik distribusi utilisasi berdasarkan kelompok umur cukup bervariasi. Angka utilisasi cenderung lebih besar pada kelompok umur antara 30 – 69 tahun. Sedangkan pada kelompok umur muda 0-29 tahun dan kelompok umur tua (70+) angka utilisasinya lebih kecil.
Hal sebaliknya dikemukakan PAMJAKI (2005) yang menjelaskan bahwa distribusi angka kesakitan berdasarkan umur menyerupai huruf “U” dimana angka kesakitan tertinggi biasanya terdapat pada kelompok umur muda (bayi dan balita) serta kelompok umur lansia serta angka kesakitan terendah terdapat pada kelompok umur produkitif. Demikian juga hasil penelitian Thabrany, dkk (1996) menunjukkan hal yang sama dengan PAMJAKI bahwa grafik ditribusi angka kesakitan menyerupai huruf “U”. Hal ini terkait dengan kondisi bayi dan balita serta lansia yang rentan terhadap penyakit karena daya tahan tubuh bayi dan lansia biasanya lebih rendah dari kelompok umur produktif.
5. Angka Utilisasi Berdasarkan Jenis Pelayanan
Jika dilihat dari jenis pelayanan yaitu poli umum dan poli gigi, diketahui bahwa rate kunjungan poli umum dapat dikatakan stabil pada kisaran 4,24%, hampir mendekati angka kunjungan total peserta JKN yaitu sebesar 4,81%. Sedangkan angka kunjungan poli gigi sangat rendah bahkan hampir tidak ada (0,014%) Pada Bulan Januari dan Februari 2014 tidak ada kunjungan peserta JKN ke poli gigi.
Tabel 5 Angka Utilisasi Pelayanan Kesehatan oleh Peserta JKN
3, 04 5, 68 4, 20 3, 28 3, 39 4, 32 6, 44 6,74 6, 06 6,25 6, 20 5, 05 7, 29 5, 81 5, 19 3, 59 4, 81 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 R A TE ( %)
berdasarkan jenis pelayanan di Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014 Bulan Jumlah Peserta Jenis Pelayanan Poli Umum Rate %)
Poli Gigi Rate (%) Januari 28.879 1.226 4,25 0 - Februari 28.906 1.262 437 0 - Maret 31.699 1.389 4,38 15 0,047 April 31.784 1.397 4,40 2 0,006 Mei 31.915 1.227 3,85 5 0,016 Rata-rata 30.637 1.300 4,24 4 0,014
Peserta yang datang ke puskesmas lebih banyak mengunjungi poli umum, sedangkan yang memanfaatkan pelayanan poli gigi sangat rendah. Rendahnya pemanfaatan poli gigi ini kemungkinan disebabkan oleh rendahnya kesadaran masyarakat khususnya peserta JKN akan pentingnya perawatan kesehatan gigi. Dede Rukasa (2005) dalam penelitiannya mengungkapkan bahwa terdapat dua faktor yang berpengaruh dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yaitu motivasi dan kebutuhan perawatan kesehatan gigi dan mulut. Motivasi yang rendah untuk melakukan perawatan kesehatan gigi dan mulut walaupun sebetulnya memiliki masalah dengan kesehatan gigi dan mulut mendorong untuk tidak melakukan perawatan di fasilitas kesehatan gigi dan mulut. Sama halnya dengan motivasi, penilaian kebutuhan perawatan gigi yang rendah juga menyebabkan ketidakpedulian terhadap kesehatan gigi yang diwujudkan dengan tidak melakukan pencarian dan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan gigi untuk melakukan pengobatan. Demikian pula sebaliknya ketika motivasi dan kebutuhan perawatan gigi tinggi akan tergambar pada tingginya angka kunjungan ke unit pelayanan kesehatan gigi.
Disamping itu ketidaktahuan masyarakat akan adanya pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas mungkin menjadi salah satu penyebab rendahnya angka utilisasi poli gigi ini. Hasil penelitian Sebayang (2006) menunjukkan bahwa pengetahuan seseorang memiliki pengaruh terhadap perilaku seseorang dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. Pengetahuan ini bisa meliputi pengetahuan akan prosedur atau tata cara mendapatkan pelayanan kesehatan atau bisa juga pengetahuan akan ketersediaan pelayanan kesehatan gigi (poli gigi) di puskesmas.
Oleh karena itu sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan utilisasi pelayanan gigi ini bisa dilakukan melalui peningkatan sosialisasi, baik sosialisasi tentang tata cara memperoleh manfaat pelayanan kesehatan untuk peserta JKN maupun sosialisasi tentang ketersediaan berbagai jenis pelayanan yang dapat dilakukan di puskesmas. Selain itu, dapat juga dilakukan dengan lebih mendekatkan pelayanan kesehata pada peserta melalui pelayanan
puskesmas keliling atau dalam jangka panjang melalui penambahan dan perbaikan distribusi fasilitas dan tenaga kesehatan.
6. Angka Utilisasi Berdasarkan Diagnosa
Dari jumlah kunjungan sebanyak 7361 kunjungan selama 5 bulan pertama pelaksanaan program JKN di Puskesmas Cijeruk, terdapat 142 jenis diagnosa. Diagnosa terbanyak yaitu Accute upper respiratory infection, unspecified dengan jumlah 1202 kunjungan (3,92%). Dari 142 jenis diagnosa yang muncul, sejumlah 76,2% diantaranya adalah 10 jenis diagnosa yang paling banyak.
Rate (prevalensi) pada 10 (sepuluh) besar diagnosa yang paling banyak pada peserta JKN di Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014 dapat dilihat pada tabel 6.
Tabel 6 Angka Utilisasi berdasarkan 10 besar diagnosa penyakit di Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014
No Diagnosa Rata-rata Jumlah Peserta Jumlah Kunjungan Rate % 1 Acute upper respiratory infection, unspecified 30.637 1.202 3,92
2 Acute nasopharyngitis [common cold] 30.637 1.063 3,47
3 Dermatitis, unspecified 30.637 898 2,93
4 Poisoning, other estrogens and progestogens 30.637 628 2,05
5 Gastric ulcer, acute with haemorrhage 30.637 392 1,28
6 Essential (primary) hypertension 30.637 366 1,19
7 Rheumatism, unspecified 30.637 297 0,97
8 Dyspepsia 30.637 291 0,95
9 Supervision of pregnancy with hist insuffic antenatal care 30.637 264 0,86 10 Tuberculosis of lung, bacteriologically & histolog'y neg 30.637 209 0,68
Jika dibandingkan dengan pola penyakit berdasarkan 10 besar penyakit yang paling banyak muncul sesuai Laporan Tahunan Puskesmas Cijeruk Tahun 2013, menunjukkan pola yang hampir sama dimana Nasofaring Akut, ISPA dan Dermatitis menduduki urutan teratas.
7. Angka Rujukan
Berdasarkan Tabel 7 di bawah ini, angka rujukan untuk kunjungan peserta JKN di Puskesmas Cijeruk diketahui 2,26%. Angka rujukan dari Bulan Januari – Mei 2014 cenderung meningkat, rasio rujukan tertinggi pada bulan Mei 2014 sebesar 3,06% dan terendah 1,55% pada Bulan Februari 2014.
di Puskesmas Cijeruk Bulan Januari – Mei 2014 Bulan Jumlah Kunjungan Status Rujukan Jumlah Rujukan Rasio Rujukan (%) Januari 1.281 20 1,56 Februari 1.422 22 1,55 Maret 1.558 39 2,50 April 1.631 40 2,45 Mei 1.469 45 3,06 Jumlah 7.361 166 2,26
Angka rujukan ini menunjukkan pola yang sama dengan angka rujukkan kunjungan Puskesmas Cijeruk pada tahun 2013 yaitu sebesar 1.490 kasus (2,67%) dari 55.730 kunjungan (Laporan Tahunan Puskesmas Cijeruk Tahun 2013). Jika dibandingkan dengan standar angka rujukan PT. Askes yang menetapkan angka rujukan tidak melebihi 15%, maka angka rujukan kunjungan peserta JKN di Puskesmas Cijeruk tergolong rendah dan masih jauh dibawah standar.
Angka rujukan digunakan untuk menilai kinerja pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK. PPK dinilai bagus atau memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana mestinya sesuai kebutuhan pasien jika angka rujukan rendah atau tidak melebihi target yang ditetapkan. Sebaliknya angka rujukan tinggi atau melebihi target atau angka rata-rata angka rujukan menandakan bahwa PPK tidak memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana mestinya. PPK cenderung memberikan rujukan kepada pasien dengan tujuan agar PPK tidak mengeluarkan sumber daya yang lebih banyak sehingga dapat melakukan penghematan. PPK yang seperti ini dapat dikatakan melakukan kecurangan. Hal ini disebabkan oleh cara pembayaran yang diberikan oleh bapel kepada PPK berupa kapitasi.
Kapitasi merupakan cara pembayaran pra upaya yang dibayarkan oleh Bapel kepada PPK setiap awal bulan sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar di PPK tersebut. Cara pembayaran kapitasi ini menjadikan PPK ikut menanggung risiko pembiayaan pelayanan kesehatan untuk sejumlah peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. Semakin banyak kunjungan peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, akan semakin banyak pula sumber daya yang dikeluarkan PPK yang berarti bahwa lebih banyak biaya yang dikeluarkan. Begitu pula sebaliknya semakin sedikit jumlah kunjungan, maka PPK akan semakin untung karena biaya kapitasi tidak banyak digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan.
PPK yang berpikir curang, akan berupaya supaya biaya kapitasi tidak banyak digunakan dengan cara memberikan rujukan kepada pasien untuk mendapatkan pelayanan di
faskes tingkat lanjut. Hal ini bisa dilihat dari angka rujukan yang tinggi atau melebihi target atau angka rata-rata angka rujukan.
Pemberian rujukan diberikan bilamana pemberi pelayanan kesehatan melimpahkan tanggung jawabnya kepada PPK tingkat lanjut. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan secara timbal balik baik vertikal mauoun horizontal (Permenkes No. 001 Tahun 2012). Rujukan dilakukan jika PPK tidak dapat memberikan pelayanan kepada pasien.
Rendahnya angka rujukan pada kunjungan peserta JKN di Puskesmas Cijeruk ini menunjukkan bahwa Puskesmas sebagai primary care telah menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper. Peserta JKN yang membutuhkan pelayanan kesehatan dilayani sebagaimana mestinya sesuai dengan kemampuan sumber daya yang dimiliki. Pelayanan rujukan hanya diberikan kepada peserta yang memerlukan pelayanan lebih lanjut di rumah sakit yang tidak dapat dilakukan di puskesmas karena keterbatasan sumber daya. Cara pembayaran kapitasi untuk pemeliharaan kesehatan peserta JKN yang terdaftar di Puskesmas Cijeruk tidak membuat angka rujukan menjadi tinggi.
Kesimpulan
1. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh Peserta Jaminan Keseahatn Nasional di Puskesmas Cijeruk masih rendah (under utilized) yang ditunjukkan dengan angka utilisasi pelayanan kesehatan sebesar 4,81%. Hal ini belum menggambarkan peningkatan akses pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan diselenggarakannya program Jaminan Kesehatan Nasional, khususnya di Wilayah Kerja Puskesmas Cijeruk.
2. Angka utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta perempuan sebesar 6,62%, lebih banyak daripada angka utilisasi oleh peserta laki-laki yaitu 3,09%. Hal ini menunjukkan bahwa perempuan memiliki risiko kesehatan lebih besar daripada laki-laki terutama karena perempuan mengalami siklus kehamilan dan persalinan yang mendorong lebih banyak pemanfaatan pelayanan kesehatan.
3. Angka utilisasi berdasarkan kelompok umur bervariasi dimana angka utilisasi tertinggi pada kelompok umur 60 – 64 tahun yaitu sebesar 7,29% dan yang terendah pada kelompok umur 0 – 4 tahun sebesar 3,04%.
4. Angka utilisasi berdasarkan jenis pelayanan menunjukkan bahwa utilisasi pelayanan gigi sangat rendah yaitu sebesar 0,014% dimana pada dua bulan pertama tidak ada kunjungan pada poli gigi. Kunjungan lebih banyak pada poli umum dengan angka utilisasi 4,24%. 5. Angka utilisasi berdasarkan diagnosa menunjukkan bahwa diagnosa dengan angka
utilisasi tertinggi terdapat pada diagnosa Acute upper respiratory infection, unspecified sebesar 3,92%. Pola penyakit berdasarkan 10 besar diagnosa terbanyak menunjukkan pola yang sama dengan pola penyakit pada tahun sebelumnya untuk seluruh kunjungan puskesmas dimana ISPA menduduki posisi teratas.
6. Angka rujukan pada pemanfaatan pelayanan kesehatan program Jaminan Kesehatan Nasional sebesar 2,26%. Hal ini menggambarkan bahwa puskesmas telah menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper yang berkewajiban memberikan pemeliharaan kesehatan pada peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang menjadi tanggung jawabnya
Saran
1. Rendahnya angka utilisasi pelayanan kesehatan program Jaminan Kesehatan Nasional ini dimungkinkan oleh kurangnya pengetahuan peserta tentang program Jaminan Kesehatan Nasional. Oleh karena itu perlu dilakukan penguatan pada tingkat pengetahuan peserta melalui peningkatan upaya sosialisasi tentang program JKN yang dilakukan secara bersama-sama oleh Puskesmas, BPJS Kesehatan dan Pemerintah Daerah (Dinas Kesehatan).
2. Untuk mengurangi hambatan jarak dan biaya transportasi, perlu lebih mendekatkan lagi pelayanan kesehatan kepada peserta melalui :
a. Jangka Pendek : Menyelenggarakan pelayanan puskesmas keliling
b. Jangka Panjang : Dilakukan kajian untuk menambah dan memperbaiki distribusi fasilitas kesehatan (pustu atau puskesmas) dan tenaga kesehatan sehingga mendekati rasio yang ideal antara faskes dan nakes dengan penduduk yang dilayani serta lebih mudah dijangkau.
3. Dapat dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya utilisasi pelayanan kesehatan di Puskesmas Cijeruk sehingga dapat dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan utilisasi pelayanan kesehatan.
Daftar Referensi
Azwar, 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta : Binarupa Aksara.
Besral, 2012. Modul Analisi Data. Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia. BPS Kabupaten Bogor, 2014. Statistik Daerah Kecamatan Cijeruk Kabupaten Bogor Tahun
2013. Bogor : Badan Pusat Statistik Kabupaten Bogor.
http://bogorkab.bps.go.id/publikasi/statistik-daerah-kecamatan-cijeruk-2013 diakses tanggal 30 Mei 2014.
BPS Kabupaten Bogor, 2014. Kecamatan Cijeruk dalam Angka Tahun 2013. Bogor : Badan Pusat Statistik Kabupaten Bogor. http://bogorkab.bps.go.id/publikasi/kecamatan-cijeruk-dalam-angka-2013 diakses tanggal 30 Mei 2014.
BPJS Kesehatan, 2014. Profil BPJS Kesehatan. http://bpjs-kesehatan.go.id diakses tanggal 5 Juni 2014
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor. 2013. Profil Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun 2012. Bogor : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Depkes RI. 2003. Pedoman Trias Manajemen Penyelenggaraan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan. Jakarta. Dekpes RI
Hastono, Sutanto Priyo. 2006. Modul Analisi Data. Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.
Ilyas, Yaslis. 2011. Mengenal Asuransi Kesehatan, Review Utilisasi, Manajemen Klaim, dan Fraud. Depok: FKM UI.
Kementerian Kesehatan RI. 2004. SK Menkes RI Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI. 2009. Sistem Kesehatan Nasional Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan RI. 2013. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2012. Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI. 2013. Laporan Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
Puskesmas Cijeruk.. 2013. Laporan Tahunan UPT Puskesmas Cijeruk Tahun 2013. Bogor : Puskesmas Cijeruk.
Notoatmodjo, Soekijdjo. 2012. Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta Rineka Cipta
Notoatmodjo, Soekijdjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta Rineka Cipta
Oktarina S. 2010. Studi Pemanfaatan Rawat Jalan di Institusi Pelayanan Kabupaten Dharmasraya dan Kota Sawahlunto Provinsi Sumatra Barat (Analisis Lanjut Data Susenas Tahun 2007 dan Data Riskesdas Tahun 2007). Tesis. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Retnaningsih, 2013. Akses Layanan Kesehatan, Jakarta : PT. Raja Grafindo
Rukasa D. 2005. Faktor-faktor Penentu dalam Pencapaian Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Gigi di Kota Bogor. Tesis. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia.
Sebayang RI. 2006. Analisis Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas oleh Keluarga Miskin Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM) di Wilayah Kecamatan Warung Kondang Kabupaten Cianjur Tahun 2005. Tesis. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Thabrany, dkk. 2005. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian A. Jakarta: PAMJAKI. Thabrany, dkk. 2005. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian B. Jakarta: PAMJAKI. Thabrany. 2005. Asuransi Kesehatan Nasional. Jakarta: PAMJAKI.
Thabrany, dkk. 2008. Managed Care Bagian A. Jakarta: PAMJAKI. Thabrany, 2011. Asuransi Kesehatan Nasional. Jakarta: PAMJAKI.
Tukiman. 1994. Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Persepsi Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Gotong Royong (JPKM-GR) dengan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan di Kecamatan Cisarua . Tesis. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Universitas Indonesia. (2008). Pedoman Teknis Penulisan Tugas Akhir Mahasiswa Universitas Indonesia. Depok : Universitas Indonesia.
Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945
Undang-Undang No.2 Tahun 1992, Usaha Perasuransian
Undang-Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional
Wibowo. Adik. 2014. Metodologi Penelitian Praktis Bidang Kesehatan. Jakarta. PT. Rajagrafindo Persada
