LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPEK
SPACE OCCUPYING LESSION (SOL)
HEMISFER CEREBRI
DEXTRA ET SINISTRA
Disusun oleh :
Gery Rifano Hardanto 22010112210023
Gilang Grahakusuma 22010112210161
Mentor Residen dr. Riza Pahlevi
Mentor Senior
dr. M. Thohar Arifin PHd, PAK, Sp.BS
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani
Alamat : Tegalharjo RT 11 RW 04, Trangkil, Pati Masuk RS : 21 April 2014
Ruang : Rajawali 3B No.CM : C474149
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal 1.
2. 3.
Cephalgia kronik progresif Hemiparesis sinistra spastic Paresis N VII dan XII sinistra sentral
30 April 2014 30 April 2014 30 April 2014 4. Suspek SOL intrakranial
hemisfer cerebri dextra et sinistra
30 April 2014
III. DATA DASAR
1. Anamnesis
Anamnesis dengan pasien dan istri pasien dilakukan di Rajawali 3B RSDK pada tanggal 30 April 2014 pada pukul 17.00 WIB
Keluhan Utama: Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang:
+2 bulan SMRS pasien sering mengeluh nyeri kepala cekot – cekot, nyeri dirasakan di bagian kanan dan kiri kepala, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari sehingga tidak dapat bekerja. Demam (-), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), penglihatan kabur (-), lemah anggota gerak (-). Pasien kemudian pergi ke
dokter klinik, diberi obat anti nyeri, diminum selama 1 minggu, nyeri kepala dirasakan membaik. Pasien kembali bisa beraktifitas sehari-hari dan bekerja.
+ 1 bulan SMRS nyeri kepala cekot-cekot kembali dirasakan oleh pasien dan dirasakan semakin memberat sehingga pasien berobat ke RS Pati. Pasien dirawat selama seminggu namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSDK untuk dilakukan penanganan lebih lanjut. Mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (+), penurunan penglihatan (-), tangan dan kaki kiri lemah. Pasien masih dapat beraktifitas sehari-hari, berjalan, namun tidak dapat bekerja.
Pasien telah dirawat 11 hari di RSDK dan mendapat obat steroid, saat ini pasien masih merasakan nyeri kepala cekot-cekot terus-menerus, lemas, lemah anggota gerak (+), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), gangguan berbicara (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riwayat penyakit jantung disangkal – Riwayat penyakit darah tinggi disangkal – Riwayat kencing manis disangkal
– Riwayat alergi kortikosteroid dan antibiotik disangkal – Riwayat sakit seperti ini (-)
– Riwayat benjolan di tempat lain (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.
- Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi :
– Pasien bekerja sebagai petani, istri merupakan ibu rumah tangga, pasien hidup dengan ke 2 anaknya.
– Biaya pengobatan menggunakan BPJS – Kesan : sosial ekonomi kurang.
(Pemeriksaan fisik dilakukan di Rajawali 3B RSDK pada tanggal 30 April 2014 pada pukul 17.20 WIB)
Keadaan umum : lemah, terpasang infus RL 20 tpm Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5
Tanda vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x /menit Suhu : 36,80 C (axilar)
Kepala : Mesosefal, turgor kulit cukup Kulit : sianosis (-) , pucat (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik -/-, exopthalmus -/-, ptosis -/-, pupil isokor 2,5 mm
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-) Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-/-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-), JVP tidak meningkat Thorak : retraksi supraklavikula (-/-), retraksi intercostal (-/-)
Dada
Jantung : I : iktus kordis tak tampak
Pa: iktus kordis SIC V, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra, iktus kordis tak kuat angkat
Pe : Batas kiri : sela iga IV, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra.
Batas atas : sela iga II, linea parasternalis sinistra. Batas kanan : linea parasternalis dextra.
Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) Paru : I : statis hemithorax dex = sin
dinamis hemithorax dex = sin Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru
Abdomen : I : datar, venektasi (-)
Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-) Au : bising usus (+) N
Pa : nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba Ekstremitas : Superior Inferior Edema -/ - / Akral dingin / / -Sianosis -/- / -Clubbing finger -/- -/-Cappilary refill <2”/<2” <2”/<2” Susunan Saraf Pusat
• N I (Olfaktorius)
• Subjektif : tidak ada kelainan • Objektif dengan bahan : tidak diperiksa
• N II (Optikus) dextra sinistra
• Tajam penglihatan : >3/60 >3/60 • Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa • N III (Okulomotor)
• Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm • Pergerakan mata : bebas bebas
• Strabismus : -
-• Nistagmus : - -
• Eksoptalmus : - -
• Pupil diameter : 2,5mm 2,5mm • bentuk pupil : bulat bulat • Refleks terhadap sinar : + + • Refleks konsensual : + + • Melihat double : tidak ada
• N IV (Trochlearis)
• Pergerakan mata : + +
• Sikap bulbus : sentral sentral • Melihat double : tidak ada
• Mengunyah : + + • Sensibilitas muka : + + • N VI (Abdusen)
• Pergerakan mata ke lateral : + + • Sikap bulbus : sentral sentral • Melihat double : tidak ada
• N VII (Fasialis)
• Menutup mata : + + • Memperlihatkan gigi : tertarik ke kiri • Mengerutkan dahi : + + • Pengecapan lidah 2/3 depan : tidak diperiksa • N VIII (Vestibulococlearis)
• Detik arloji : + +
• Tes bisik : + +
• N IX (Glossofaringius)
• Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidakdiperiksa • Sensibilitas faring : dalam batas normal • N X (Vagus)
• Arcus faring : simetris • Bicara : normal • Menelan : +
• Nadi Okulokardiak : Nadi sebelum diperiksa 80x/menit. Nadi setelah diperiksa 72x/menit • N XI (Aksesorius)
• Mengangkat bahu : simetris • Memalingkan wajah : +/+ • N XII (Hipoglossus)
• Pergerakan lidah : deviasi ke kiri • Tremor : - • Artikulasi : disartria (+) • Deviasi : (-)
D. Badan dan Anggota gerak 1. Badan
Motorik
Respirasi : thoraco abdominal
Duduk : +
Bentuk columna vertebralis : lurus
Pergerakan columna vertebralis : bebas
Sensibilitas kanan kiri
Taktil : + +
Nyeri : + +
Thermal : tidak diperiksa
Diskriminasi : + +
Lokasi : + + 2. Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5-5-5 3-3-4
Tonus : Normal Meningkat
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil : + +
Nyeri : + +
Thermal : tidak diperiksa
Diskriminasi : + + Lokasi : + + Reflek Biceps : ++ +++ Triceps : ++ +++ Radius : ++ +++ Ulna : ++ +++
Hoffman-tromner : - 3. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5-5-5 4-4-4
Tonus : Normal Meningkat
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Taktil : + +
Nyeri : + +
Thermal : tidak diperiksa tidak diperiksa
Diskriminasi : + + Lokasi : + + Reflek Patella : ++ +++ Archiles : ++ +++ Babinsky : - + Chaddock : - - Oppenheim : - - Klonuspaha : - - Klonus kaki : - - Tes laseque : - Tes kernig : -E. Koordinasi, gait, keseimbangan :
Tes Romberg : tidak dilakukan Ataxia : tidak dilakukan Disdiadokokinesis : (-)
Rebound phenomena : (-) Dismetri : (-)
F. Alat vegetasi (miksi, defekasi) : dalam batas normal
Seorang laki – laki 55 tahun, mengeluh ±2 bulan SMRS pasien sering mengeluh cephalgia di bagian dextra et sinistra. Cephalgia dirasakan terus menerus sehingga pasien tidak dapat beraktivitas dan bekerja. Pasien kemudian pergi ke dokter klinik, diberi obat analgetik, diminum selama 1 minggu, cephalgia dirasakan membaik. Pasien kembali bisa beraktivitas dan bekerja. ±1 bulan SMRS cephalgia kembali dirasakan oleh pasien dan dirasakan semakin memberat sehingga pasien pergi ke RS Pati. Pasien dirawat selama seminggu, namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSDK.
V. DIAGNOSIS
I. Diagnosis klinis : Cephalgia kronik progresif Hemiparesis sinistra spastic
Parese N. VII dan XII sinistra sentral Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra et sinistra Diagnosis etiologis: suspek SOL intrakranial
VI. INITIAL PLAN
IPDx : S :
O : darah rutin, GDS, Ureum/creatinin, elektrolit, funduskopi, MSCT scan kepala dengan kontras, x foto thoraks AP
IPRx :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj ranitidin 50 mg/8jam - Inj dexamethasone 5mg/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Paracetamol 500 mg/8 jam
- Vitamin B1, B6, B12 1tab/8jam p.o
IPMx : KU, Tanda Vital, kesadaran (GCS), defisit neurologis, tanda peningkatan TIK
IPEx :
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa penderita mengalami penyakit dimana kemungkinan ada massa yang mendesak di kepala
penderita yang bila didiamkan saja akan menimbulkan keadaan bahaya (seperti kelumpuhan, kecacatan, pernafasan yang semakin lemah bahkan sampai kematian). Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui gambaran massa, lokasi, jumlah, ukuran dan pendesakan di otak dan kemungkinan penyebaran tumor.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi : Tanggal 21 April 2014 Hemoglobin : 11,4 gr% (13,00-16,00) Hematokrit : 33,1 % (40,00-54,00) Eritrosit : 4,4juta/mm3 (4,4-5,9jt) MCH : 25,8 pg (27,00-32,00) MCV : 75,5 fl (76,00-96,00) MCHC : 34,2 g/dl (29,00-36,00) Leukosit : 6,3rb/m3 (3,60-10,60) Trombosit : 180,1ribu/mm3(150-400) Kimia klinik : Glukosa Sewaktu : 127mg/dl (80-140) Ureum : 54 mg/dl (15-39) Kreatinin : 0,48 mg/dl (0,60-1,30) Elektrolit Natrium : 136,1 mmol/l (136-145) Kalium : 3,4 mmol/l (3,5-5,1) Chlorida : 101,2 mmol/l (98-107) Magnesium : 0,60 mmol/l (0,74-0,99) Kalsium : 2,23 mmol/l (2,12-2,52)
Rad iolog i
Kesan :
Massa multiple bentuk lobulated
Batas sebagian tak tegas, tepi ireguler dengan sentral nekrotik pada lobus parietal kanan (ukuran AP 4,49 cm x CC 6,1 cm x LL 4,34 cm) dan kiri (ukuran AP 2,9 cm x CC 2,68 cm x LL 2,29 cm) disertai perifokal edema dan destruksi os parietal kanan kiri cenderung maligna
Gambaran sinusitis maksilaris kiri
Tampak tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial X-Foto Thorax AP Tanggal 21 April 2014
Kesan :
