TESIS
PROFIL SITOKIN INTERLEUKIN-8 (IL-8) SERUM PADA IBU INFERTIL DENGAN ATAU TANPA ENDOMETRIOSIS
THE PROFILE OF INTERLEUKIN-8 (IL-8) CYTOKINE SERUM IN INFERTILE MOTHERS WITH OR WITHOUT ENDOMETRIOSIS
Disusun dan diajukan oleh
Hasnaeni
PROGRAM STUDI KEBIDANAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN
TAHUN 2017
TESIS
PROFIL SITOKIN INTERLEUKIN-8 (IL-8) SERUM PADA IBU INFERTIL DENGAN ATAU TANPA ENDOMETRIOSIS
THE PROFILE OF INTERLEUKIN-8 (IL-8) CYTOKINE SERUM IN INFERTILE MOTHERS WITH OR WITHOUT ENDOMETRIOSIS
Disusun dan diajukan oleh
HASNAENI
PROGRAM STUDI KEBIDANAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN
TAHUN 2017
ABSTRAK
HASNAENI. Profil Sitokin Interleukin-8 (IL-8) Serum pada Ibu Infertil dengan atau tanpa Endometriosis (dibimbing oleh Muh. Nasrum Massi dan Werna Nontji)
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar interleukin-8 serum dengan infertil dengan endometriosis dan hubungan kadar interleukin-8 serum dengan infertil dengan endometriosis dan infertil tanpa endometriosis.
Metode yang digunakan pada penelitiani ni yaitu cross sectional untuk mengukur kadar interleukin-8 serum pada sampel penelitian.
Sampel penelitian adalah ibu infertil dengan endometriosis sebanyak 21 orang dan infertil tanpa endometriosis sebanyak 21 orang dan memenuhi kriteria inklusi. Kemudian dilakukan pengambilan darah sebanyak 3cc untuk dilakukan pemeriksaan kadar interleukin-8 serum dengan metode ELISA.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa rerata kadar Interleukin-8 serum kelompok infertil dengan endometriosis 324.1751±99.97643 sedangkan rerata kadar interleukin-8 serum pada infertile tanpa endometriosis 260.3062±70.76830. Penentuan cut off point berdasarkan uji kurva ROC yaitu 315,4650 pg/mL. Kadar interleukin-8 serum lebih tinggi pada ibu infertil dengan endometriosis dibading pada infertil tanpa endometrisos. Terdapat hubungan kadar interleukin-8 serum dengan infertil dengan endometriosis dan infertil tanpa endometriosis dengan nilai p 0.001 α<0.05).
Kata kunci : Infertil, Endometriosis, Interleukin-8.
4
ABSTRACT
HASNAENI. Profile of Interleukin-8 (IL-8) Serum Cytokine in Infertile Mother with or without Endometriosis (guided by Muh Nasum Massi and Werna Nontji)
This study aims to determine the difference between serum interleukin-8 and infertile levels with endometriosis and serum interleukin-8 serum association with infertile with endometriosis and infertile without endometriosis.
The method used in this research is cross sectional to measure serum interleukin-8 level in the research sample. The samples were infertile mother with endometriosis as many as 21 people and infertile without endometriosis as many as 21 people and meet the inclusion criteria. 3c blood sampling was then performed for serum interleukin-8 levels with ELISA method.
The results showed that the mean of interleukin-8 serum infertile group with endometriosis 324.1751 ± 99.97643 while mean serum interleukin-8 level in infertile without endometriosis 260.3062 ± 70.76830. Determination of cut off point based on ROC curve test is 315,4650 pg / mL. Serum interleukin-8 levels were higher in infertile mothers with endometriosis dibading on infertile without endometrisos. There was association of serum interleukin-8 with infertile with endometriosis and infertile without
endometriosis with p value 0.001 α <0.05 Keywords: Infertil, Endometriosis, Interleukin-8.
PRAKATA
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuahan Yang Maha Kuasa yang senantiasa melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat merampungkan Tesis ini dengan judul ―Profil Sitokin Interleukin-8 Serum Pada Ibu Infertil dengan Atau tanpa Endometriosis‖guna memenuhi syarat dalam menyelesaikan pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin progam studi megister kebidanan.
Penulis tesis ini tidak akan berhasil dengan baik tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak, baik berupa data, bimbingan, petunjuk, nasehat maupun fasilitas lainnya yang telah penulis pergunakan dalam menyusun tesis ini. Atas semuanya itu penulis mengucapkan banyak terima kasih, semoga amal kebijakan bapak/ibu dan saudara bernilai pahala dengan segala kerendahan hati dan rasa hormat, penulis menyampaikan. Terima Kasih yang tak terhingga kepada:
1. Prof. Dr. Dwia Aries Tina, MA, sebagai Rektor Universitas Hasanuddin yang telah memberikan kesepatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan program Megister di Universitas Hasanuddin.
2. Prof. Dr. Muhammad Ali, SE, MS., selaku Dekan Sekolah Pasca Sarjana Universitas Hasanuddin Makassar beserta staff.
3. Prof. Dr. dr. Suryani As’ad., M.Sc sel kebidanan, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
4. Prof. Dr. Muh. Nasrum Massi, PhD dan Dr. Werna Nontji, S.Kp., M.Kep, sebagai Dosen Pembimbing yang tidak pernah lelah meluangkan waktu dan penilaian di sela-sela kesibukan untuk membimbing dan mengarahkan penulis sehingga penelitian ini dapat selesai.
5. Dr. dr. Sarvianti, M.Kes, Dr. Dr Saidah, dan Dr. dr. Burhanuddin bahar, selaku penguji yang senantiasa memberi masukan dan saran kepada peneliti demi kesempurnaan tesis ini
6. Direktur RSUD Syekh Yusuf Gowa yang telah memberikan Izin penelitain dan Informasi yang dibutuhkan selama penulisan tesis ini.
7. Terkhusus untuk keluargaku tercinta suami Henry,SE dan anak-anak serta yang saya hormati ayahanda H. H yang senantiasa mendukung dan mendoakan kesuksesan penulis dan
tak lupa kepada saudara saudari saya tercinta yang memberikan motivasi kepada penulis saat mengerjakan tesis ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat, keselamatan, kesehatan yang tak terhingga baginya..
8. Kepada rekan-rekan mahasiswa Magister Kebidanan Angkatan 4 yang telah memberikan bantuan dan masukan serta dukungan selama proses perkuliahan sampai pada saat penyusunaan tesis ini
9. Dan segenap keluarga besar STIKES Nani Hasanuddin Makassar.
Penulis menyadari bahwa penulisan proposal ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis masih mengharapkan saran dan
kritik yang sifatnya membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan tulisan ini selanjutnya. Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat bagi pembacanya terkhususnya lagi bagi diri penulis sendiri. Amin.
Makassar, 2017
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL ... i
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
PRAKATA ... iii
DAFTAR ISI ... v
DAFTAR TABEL ... vii
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR SINGKATAN... ix
BAB I PENDAHULUAN a. Latar Belakang ... 1
b. Rumusan Masalah ... 5
c. Tujuan penelitian ... 6
d. Manfaat Penelitian ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA a. Tinjauan tentang Infertil... 8
b. Tinjauan tentang Endometriosis ...24
c. Tinjauan tentang Interleukin-8 ...48
d. Hubungan interleukin-8, Infertile dan Endometriosis ...51
e. Penelitian Terkait ...55
f. Kerangka Teori ...56
g. Hipotesis ...57
h. Kerangka Konsep...58
BAB III METODE PENELITIAN a. Jenis Penelitian ...59
b. Lokasi dan Waktu penelitian ...59
c. Populasi dan Sampel ...59
d. Instrumen Penelitian dan Prosedur Pengumpulan Data ...61
e. Defenisi Oprasional ...63
f. Alur Penelitian ...65
g. Analisis da Pengolahan Data ...66
h. Etika Penelitian ...66
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN a. Hasil ...70
b. Pembahsan ...77
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN a. Kesimpulan ...86
b. Saran ...86 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTRA TABEL
Tabel 2.1. Jurnal Penelitian Terkait ...55
Tabel 2. 2. Defenisi Oprasional ...63 Table 4.1. Distribusi Karakteristik Sampel Penelitian ...71
Tabel 4.2. Rerata umur , Lama infertil, Dismenore, dan Siklus haid pada kelompok Ibu Infertil dengan Endometriosis dan ibu Infertil tanpa
Endometriosis...72
Tabel 4.3. Frekuensi berdasarkan Kadar Interleukin-8 ...73
Tabel 4.4 Perbedaan Kadar rerata Interleukin-8 Serum pada kelompok ibu Infertil dengan Endometriosis dan kelompok Infertile Tanpa
Endometriosis...74 Tabel 4.5 : Hubungan kadar Interleukin-8 serum pada ibu Infertil dengan Endometriosis dan tanpa Endometriosis ...76
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Patogenesis Endometriosis ...28 Gambar 4.3. Boxplot Kadar Interleukin-8 pada infertil dengan endometriosis dan tanpa endometriosis ...72
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor
1. Hasil SPSS
2. Lembar master tabel
3. Lembar penjelasan dan persetujuan responden 4. Lembar observasi
5. Lembar Pengajuan Judul 6. Lembar persetujuan etik 7. Pengajuan ijin penelitian
8. Lembar rekomendasi penelitian 9. Surat Keterangan Penelitian
10. Lembar persetujuan menjadi responden (Informed Concent) 11. Lembar peminjaman laboratorium
12. Lembar keterangan pengambilan data
DAFTAR SINGKATAN
CA : Cancer Antigen
CAMs : Cell Adhesion Molecules
ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay FIV : Fertilisasi In Vitro
FSH : Follicle Stimulating Hormone HSG : Histerosalpingografi
IIU : Inseminasi Intra Uterin
IL : Interleukin
KS : Klomifen Sitrat
LH : Luteinizing Hormone
LOD : Laparaskopi Ovarium Driling LUF : Luteinized Unruptured Follicle MCP-1 : Monocyte Chemotactic Protein-1
mL : Mililiter
MPA : Medroksi Gesteron Asetat MRI : Magnetic Resonance Imaging
NK : Natural Killer
NSFG : National Survey Of family Growth OAINS : Obat Anti Inflamasi Non Steroid pH : Potential of Hydrogen
RANTES : Normal T-cell Expressed, and Secreted RSPTN : Rumah Sakit Pendidikan Tinggi Negri
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SPSS : Statistical Package for Social Science TGF-β : Transformi Growth Factor-β
TNF-α : Tumor Necrus Factor-α UNHAS : Universitas hasanuddin
USG : Ultrasonography
WHO : World Health Organization
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masalah kesuburan dan ketidaksuburan atau infertil merupakan masalah yang cukup sensitif bagi pasangan suami istri yang sulit mempunyai anak. Infertil (infertility) atau ketidaksuburan adalah keadaan di mana seseorang tidak dapat hamil secara alami atau tidak dapat menjalani kehamilannya secara utuh. Defenisi standar infertil adalah kondisi yang menunjukkan tidak terdapatnya pembuahan dalam waktu satu tahun setelah melakukan hubungan seksual tanpa perlindungan kontrasepsi (Djuwantono, 2008).
Infertil merupakan kondisi yang dialami oleh pasangan suami istri yang telah menikah minimal 1 tahun, melakukan hubungan sanggama teratur tanpa kontrasepsi, namun tidak berhasil memperoleh kehamilan.
(Sarwono, 2008)
Penyebab infertil pada perempuan di antaranya, adalah: faktor Tuba fallopi (saluran telur) 36%, gangguan ovulasi 33% dan endometriosis 30. Hal ini berarti sebagian besar masalah infertil pada perempuan disebabkan oleh gangguan pada organ reproduksi atau karena gangguan proses ovulasi. diperkirakan 8-12 % pasangan yang mengalami masalah infertil selama masa reproduktif mereka.
Infertil terjadi pada banyak pasangan di seluruh dunia, yaitu sebanyak 50 juta hingga 80 juta pasangan dengan usia wanita yang masih subur. World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 8-10%
pasangan usia subur mengalami masalah kesuburan. Di Indonesia, pada tahun 2007, dari sekitar 30 juta pasangan usia subur terdapat 3-4, 5 juta atau sekitar 10-15 % pasangan yang memiliki problem kesuburan. (WHO Tahun 2011).
Kelainan mekanis yang menghambat pembuahan juga dapat menyebabkan infertil, kelainan tersebut meliputi kelainan tuba, endometriosis, stenosis kanalis servikalis atau hymen, fluor albus, dan kelainan rahim. Kelainan anatomis seperti kelainan pada tuba, disebabkan adanya penyempitan, perlekatan maupun penyumbatan pada saluran tuba. Kelainan rahim diakibatkan kelainan bawaan rahim, bentuknya yang tidak normal maupun ada penyekat, serta endometriosis berat dapat menyebabkan gangguan pada tuba, ovarium, dan peritoneum (Djuwantono, 2010).
Prevalensi faktor penyebab infertil dari faktor laki-laki 40%, dari faktor perempuan 40% dan 20% dari faktor lain. Faktor-faktor yang melibatkan gangguan bawaan, hormon, morfologi dan Imunologi.
Gangguan utama yang terlibat dalam infertil termasuk patologis spermiogram, masalah ovulasi/anovulation, penyakit tuba adhesi/endometriosis.
Di Indonesia ditemukan 20%-40% wanita infertil yang disebabkan endometriosis. Prevalensi diperkirakan mengenai 6-10% populasi wanita umum dan 35-50% pasien mengalami rasa nyeri dan atau infertilitas (Charles dkk., 2009). Prevalensi dan insiden yang sesungguhnya dari endometriosis di populasi umum tidak diketahui dengan pasti. Salah satu faktor yang menyebabkan sulitnya diketahui angka kejadian endometriosis karena kepastian diagnosisnya membutuhkan pemeriksaan laparoskopik (Jacoeb dkk., 2009). Preciado Ruiz dkk pada tahun 2005 meneliti wanita infertil, endometriosis ditemukan pada usia 30,3 ± 3,9 tahun sedangkan angka kejadian endometriosis pada 197 wanita infertil sebanyak 68 orang (34,5%) (Preciado et al., 2005). Endometriosis adalah implan jaringan (sel- sel kelenjar dan stroma) abnormal mirip endometrium (endometrium like tissue) yang tumbuh di sisi luar kavum uterus, dan memicu reaksi peradangan menahun (Farah, 2006). Endometriosis adalah penyakit jinak yang didefinisikan sebagai adanya jaringan yang terdiri dari kelenjar dan stroma endometrium ektopik atau di luar dari kavum uteri dan dihubungkan dengan nyeri pelvik dan infertile. (Arya p, 2005)
Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa pada tahun 2015 terdapat 23 ibu infertil dan 20 diantaranya menderita endometriosis.
Penanganan infertil pada penderita endometriosis dengan teknik fertilisasi in vitro merupakan penanganan terpilih saat ini namun memberi
hasil yang rendah, sekitar 20 –25 % dan membutuhkan biaya yang cukup besar. Beban biaya dirasakan sangat berat oleh penduduk negara yang sedang berkembang seperti Indonesia. Rendahnya angka keberhasilan hamil pada penderita infertil yang disertai endometriosis dikarenakan mekanisme infertil pada endometriosis belum terungkap dengan jelas.
Infertil yang disebabkan oleh endometriosis dikaitkan dengan proses inflamasi yang terjadi pada endometriosis sehingga dapat menyebabkan gangguan pada fungsi tuba fallopian, menurunnya reseptivitas endometrium, mengganggu perkembangan oosit dan embrio.
Sitokin pro inflamsi yang terkait dengan endometriosis berasal dari makrofag peritoneal yang aktif. Makrofag yang aktif menghasilkan beberapa diantaranya interleukin-8. interleukin-8 adalah sitokin yang menginduksi kemotaksis neutrofil dan merupakan agen angiogenik kuat.
Selain itu, baru-baru ini interleukin-8 ditemukan untuk merangsang proliferasi berbagai sel. dikemukakan bahwa interleukin-8 meningkat pada serum perempuan dengan endometriosis dan berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. (Soeroso, A 2007)
Terdapat suatu anggapan bahwa endometriosis adalah suatu proses inflamasi pelvik dengan perubahan fungsi dari sel-sel yang berkaitan dengan kekebalan dalam lingkungan peritoneum. Beberapa peneliti mendukung konsep ini, yang menunjukkan bahwa cairan peritoneum penderita endometriosis mengandung jumlah makrofag aktif
yang meningkat yang mensekresi berbagai produk lokal, seperti faktor- faktor pertumbuhan dan sitokin. Di samping itu, peneliti lain melaporkan peningkatan sitokin dalam cairan peritoneum, dengan demikian menandakan bahwa sitokin ini mungkin penting bagi perkembangan endometriosis serta kaitannya dengan infertilitas. Lebih jauh lagi, dilaporkan bahwa terdapat peningkatan berbagai sitokin dalam serum penderita endometriosis
Berdasarkan dari hal tersebut, perlu pemahaman yang sangat penting tentang proses inflamasi pada ibu infertil dengan endometriosis dengan faktor interleukin-8. Melihat dari tingginya kasus endometriosis maka perlu adanya suatu penelitian untuk mengkaji peran interleukin-8 untuk menemukan suatu upaya yang dapat dipakai pada ibu endometriosis pada tahap yang lebih awal sebagai pencegahan terjadinya infertil. Penelitian ini dilakukan untuk melihat profil sitokin interleukin-8 serum pada ibu infertil dengan atau tanpa endometriosis.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut maka dirumuskan permasalahan pada penelitian ini yaitu bagaimana profil interleukin-8 serum pada ibu infertil dengan atau tanpa endometriosis?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui profil interleukin-8 serum pada ibu infertile dengan atau tanpa endometriosis di wilayah kerja RSUD Syekh Yusuf
Kabupaten Gowa 2. Tujuan Khusus
a. Mengukur kadar interleukin-8 serum pada ibu infertile dengan endometriosis
b. Mengukur kadar interleukin-8 serum pada ibu infertile tanpa endometriosis
c. Membedakan kadar interleukin-8 serum pada ibu infertile dengan endometriosis dan tanpa endometriosis
d. Menghubungakan kadar interleukin-8 serum dengan infertil dengan endometriosis
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Ilmiah
a. Sebagai sumber pengembangan ilmu pengetahuan dan menambah informasi ilmiah tentang profil interleukin-8 serum pada ibu infertile dengan atau tanpa endometriosis.
b. Sebagai bahan acuan untuk penelitian selanjutnya.
2. Manfaat Aplikatif
a. Memberikan masukan bagi penentu kebijakan program kesehatan dan instansi terkait yang diharapkan dapat lebih meningkatkan pelayanan kesehatan, khususnya penanganan infertile pada ibu.
b. Sebagai dasar pertimbangan untuk melakukan pencegahan terhadap kejadian infertile pada pasangan usia subur.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Infertil
1. Definisi
Infertil adalah kegagalan dari pasangan suami-istri untuk mengalami kehamilan setelah melakukan hubungan seksual, tanpa kontrasepsi, selama satu tahun (Sarwono, 2005). Infertil (kamandulan) adalah ketidakmampuan atau penurunan kemampuan menghasilkan keturunan (Fauziah, 2012). Ketidaksuburan (infertil) adalah suatu kondisi dimana pasangan suami istri belum mampu memiliki anak walaupun telah melakukan hubungan seksual sebanyak 2 –3 kali seminggu dalam kurun waktu 1 tahun dengan tanpa menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun (Djuwantono, 2008).
Infertil atau ketidaksuburan adalah kesulitan untuk memperoleh keturunan pada pasangan yang tidak menggunakan kontrasepsi dan melakukan sanggama secara teratur (Depkes RI, 2008). Sedangkan menurut Medicine (2006) Infertil adalah ketidakmampuan untuk hamil atau menghamili setelah satu tahun secara teratur menjalani hubungan intim tanpa penggunaan alat kontrasepsi.
2. Klasifikasi Infertil Menurut Wiknjosastro (2005)
a) Infertil primer
Berarti pasangan suami istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali perminggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.
b) Infertil sekunder
Berarti pasangan suami istri telah atau pernah memiliki anak sebelumnya tetapi saat ini belum mampu memiliki anak lagi setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali perminggu tanpa menggunakan alat atau metode kontrasepsi jenis apapun. Berdasarkan hal yang telah disebutkan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa pasangan suami istri dianggap infertil apabilamemenuhi.
3. Epidemiologi
Diperkirakan 85-90% pasangan yang menikah dalam satu tahun pernikahannya akan menjadi hamil, dimana 10-15 % pasangan tersebut akan mengalami kesulitan untuk menjadi hamil dan mereka ini lah yang disebut sebagai pasangan infertil. Prevalensi infertil yang tepat tidak diketahui dengan pasti, sangat bervariasi tergantung keadaan geografis, budaya dan status sosial negara tersebut.
Di Amerika serikat persentase wanita infertil meningkat dari 8,4
% pada tahun 1982 dan 1988 menurut National Survey of Family
Growth (NSFG) menjadi 10,2 % (6,2 juta) pada tahun 1995. Menurut penelitian Stephen dan Chandra diperkirakan 6,3 juta wanita di Amerika menjadi infertil dan diperkirakan akan meningkat menjadi 5,4-7,7 juta pada tahun 2025. Dalam suatu studi populasi dari tahun 2009-2012 diperkirakan akan terdapat 12-24 % wanita infertil. Al Akour dkk melaporkan 155 (46,3%) wanita dengan infertil primer dan 180 (53,7%) wanita dengan infertil sekunder.
Di Kuwait, Ommu dan Omu melaporkan data infertiltas primer 65,7% dan 34,3 % wanita dengan infertil sekunder. Di Banglades, Akhter dkk dari 3184 wanita infertil, 61,9 % wanita dengan infertil primer dan 38 % wanita dengan infertil sekunder. Di Jerman, Wischmann dkk dilaporkan 67,6 % wanita dengan infertil primer dan 32,4 % dengan infertil sekunder.
4. Etiologi Infertil
Sebanyak 60% –70% pasangan yang telah menikah akan memiliki anak pada tahun pertama pernikahan mereka. Sebanyak 20% akan memiliki anak pada tahun ke-2 dari usia pernikahannya.
Sebanyak 10% - 20% sisanya akan memiliki anak pada tahun ke-3 atau lebih atau tidak pernah memiliki anak.
Walaupun pasangan suami istri dianggap infertil bukan tidak mungkin kondisi infertil sesungguhnya hanya dialami oleh sang suami atau sang istri. Hal tersebut dapat dipahami karena proses pembuahan yang berujung pada kehamilan dan lahirnya seorang
manusia baru merupakan kerjasama antara suami dan istri.
Kerjasama tersebut mengandung arti bahwa dua faktor yang harus dipenuhi adalah:
a. Suami memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu menghasilkan dan menyalurkan sel kelamin pria (spermatozoa) kedalam organ reproduksi istri.
b. Istri memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu menghasilkan sel kelamin wanita (sel telur atau ovarium) (Djuwantono, 2008).
Infertil tidak semata-mata terjadi kelainan pada wanita saja. Hasil penelitian membuktikan bahwa suami menyumbang 25-40% dari angka kejadian infertil, istri 40-55%, keduanya 10%, dan idiopatik 10%. Hal ini dapat menghapus anggapan bahwa infertil terjadi murni karena kesalahan dari pihak wanita/istri (Djuwantono, 2008).
5. Faktor-Faktor Infertil
a. Faktor wanita (60-70%) 1) Faktor vagina (3%-5%)
Masalah vagina yang dapat menghambat penyampaian air mani ini ialah adanya sumbatan atau peradangan. Sumbatan jenis pertama adalah sumbatan psikogen yang disebut juga vaginismus atau dispareunia dan yang kedua adalah sumbatan anatomis berupa vaginitis atau radang pada vagina yang biasa disebabkan oleh candida albicans atau trikomonas sejenis
kuman yang hidup di dalam vagina ini dapat menghambat gerak spermatozoa.
2) Serviks (1%-10%).
Infertil yang berhubugan dengan faktor serviks dapat disebabkan oleh sumbatan kanalis servikalis, lendir serviks yang abnormal, malposisi dari serviks atau kombinasinya. Terdapat berbagai kelainan anatomi serviks yang berperan dalam infertil, yaitu cacat bawaan (atresia), polip serviks, stenosis akibat trauma, peradangan (servisitis menahun), sineksia setelah konisasi dan inseminasi yang tidak adekuat. Vaginitis yang disebabkan oleh trikomonas vaginalis dan kandida albicans dapat menghambat motilitas spermatozoa akan tetapi pHnya tidak mengahambat motilitasnya.
3) Uterus (4%-5%)
Adanya kelainan rongga rahim karena perlengketan, mioma atau polip, peradangan endometrium dan gangguan kontraksi rahim, dapat mengganggu transportasi spermatozoa. Kalaupun sampai terjadi kehamilan biasanya kehamilan tersebut akan berakhir sebelum waktunya.
4) Tuba fallopii (65%-80%)
Paling banyak ditemukan dalam masalah infertil. Diantara tuba yang membesar seluruhnya ataupun yang menebal karena adanya kerusakan dinding tuba akibat infeksi atau
endometriosis, tuba yang memendek akibat peradangan sebelumnya, fibriosis atau pembentukan jaringan ikat, serta perlengaketan tuba yang menganggu pergerakan fimbria.
5) Ovarium (5%-10%)
Gangguan pada ovarium (indung telur), seperti adanya tumor atau kista endometriosis bisa mengakibatkan tidak terjadinya ovulasi. Sebab bagaimana bisa terjadi pembuahan bila tidak ada sel telur yang akan dibuahi (Manuaba, 1999).
6) Anovulasi (35%)
Menurut Inayatullah (2008) salah satu penyebab infertil (ketidaksuburan) adalah anovulasi yaiti 35%. Anovulasi adalah tidak ada sel telur berarti tak akan ada kehamilan. Ovulasi dan menstruasi adalah satu rangkain orkestrasi kejadian hormonal didalam tubuh wanita, yang berarti mencerminkan suatu peristiwa yang teratur dan periodik.
b) Faktor laki-laki (30-40%)
Meliputi kelainan sperma, penyempitan saluran mani karena infeksi bawaan, faktor imonuglobik/antibody, antisperma, serta faktor gizi.
c) Gabungan (20-30%)
Yaitu biasa dari kedua-duanya (suami dan istri mengalami infertil).
d) Tidak jelas (10%)
Faktor ini sekitar 10% dari kejadian infertil setelah semua pemikiran dilakukan penyebab infertil dapat saja tidak diketahui atau
terdekteksi (Scott, 2004).
6. Patofisiologi Infertil
a) Wanita
Beberapa penyebab dari gangguan infertil dari wanita diantaranya gangguan stimulasi hipofisis hipotalamus yang mengakibatkan pembentukan FSH dan LH tidak adekuat sehingga terjadi gangguan dalam pembentukan folikel di ovarium. Penyebab lain yaitu radiasi dan toksik yang mengakibatkan gangguan pada ovulasi. Gangguan bentuk anatomi sistem reproduksi juga penyebab mayor dari infertil, diantaranya cidera tuba dan perlekatan tuba sehingga ovum tidak dapat lewat dan tidak terjadi fertilisasi dari ovum dan sperma. Kelainan bentuk uterus menyebabkan hasil konsepsi tidak berkembang normal walaupun sebelumnya terjadi fertilisasi. Abnormalitas ovarium mempengaruhi pembentukan folikel. Abnormalitas servik mempengaruhi proses pemasukan sperma. Faktor lain yang mempengaruhi infertil adalah aberasi genetik yang menyebabkan kromosom seks tidak berkembang dengan baik.
Beberapa infeksi menyebabkan infertil dengan melibatkan reaksi imun sehingga terjadi gangguan interaksi sperma sehingga sperma tidak bisa bertahan, infeksi juga menyebabkan inflamasi zigot yang berujung pada abortus.
b) Pria
Abnormalitas androgen dan testosteron diawali dengan disfungsi hipotalamus dan hipofisis yang mengakibatkan kelainan status fungsional testis. Gaya hidup memberikan peran yang besar dalam mempengaruhi infertil diantaranya merokok, penggunaan obat-obatan dan zat adiktif yang berdampak pada abnormalitas sperma dan penurunan libido. Konsumsi alkohol mempengaruhi masalah ereksi yang mengakibatkan berkurangnya pancaran sperma. Suhu disekitar areal testis juga mempengaruhi abnormalitas spermatogenesis. Terjadinya ejakulasi retrograt misalnya akibat pembedahan sehingga menyebabkan sperma masuk ke vesika urinaria yang mengakibatkan komposisi sperma terganggu. (Winkjosastro, 2007)
7. Pemeriksaan Pasangan Infertil
Ketidaksuburan merupakan masalah dari satu kesatuan pasangan, oleh karenanya pemeriksaan untuk mengetahui penyebab ketidaksuburan tersebut mutlak harus dilakukan baik pada suami maupun istri. Masih sering dijumpai bahwa suami agak enggan bahkan kadang-kandang tidak mau diperiksa dan sering pula mengatakan bahwa istrinya dahulu yang diperiksa baru suami kemudian, sikap seperti ini tidak dapat dibenarkan. Pada umumnya pemeriksaan terhadap suami relatif lebih mudah dilaksanakan dibandingkan dengan pemerikasaan terhadap istri yang biasanya
memakan waktu dan biaya yang cukup besar. Maka yang terbaik adalah pemeriksaan dilakukan secara simultan dengan demikian ini juga memperlihatkan tanggung jawab pasangan tersebut terhadap masalah mereka. (Djuwantono, 2010)
8. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Infertil Yaitu:
a. Umur
Di Indonesia angka kejadian perempuan infertil 15% pada usia 30-34 tahun meningkat 30% pada usia 35-39 tahun dan 64%
pada usia 40-44 tahun. Kemampuan reproduksi wanita menurun drastis setelah berumur 35 tahun. Hal ini dikarenakan cadangan sel telur yang makin sedikit. Fase reproduksi wanita adalah masa sistem reproduksi wanita berjalan optimal sehingga wanita berkemampuan untuk hamil. Fase ini dimulai setelah fase pubertas sampai sebelum fase menopause (Idra dan Irsal, 2008).
Fase pubertas wanita adalah fase disaat wanita mulai dapat bereproduksi yang ditandai dengan haid pertama kalinya (menarche) dan munculnya tanda-tanda kelamin sekunder yaitu membesarnya payudara, tumbuhnya rambut disekitar alat kelamin, dan timbunan lemak dipanggul. Fase Reproduksi pada wanita terjadi pada umur 20-35 tahun. Pada fase reproduksi wanita memiliki 400 sel telur. Semenjak wanita mengalami menstruasi secara periodik yaitu pelepasan satu sel telur. Jadi, wanita dapat mengalami menstruasi sampai sekitar 400 kali. Pada umur 35
tahun simpanan sel telur menipis dan mulai terjadi perubahan keseimbangan hormon sehingga kesempatan wanita untuk bisa hamil menurun drastis. Kualitas sel telur yang dihasilkanpun menurun sehingga tingkat keguguran meningkat sampai pada akhirnya kira-kira umur 45 tahun sel telur habis dan wanita tidak menstruasi lagi atau tidak bisa hamil lagi. Pemeriksan cadangan sel telur dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah atau USG saat mentruasi hari kedua atau ketiga (Andi saraswati, 2015).
b. Lama Infertil
Berdasarkan laporan klinik di Surabaya, lebih dari 50%
pasangan dengan masalah infertil datang terlambat dalam artian umur makin tua, penyakit pada organ reproduksi yang makin parah dan makin terbatasnya jenis pengobatan yang sesuai dengan diberi batasan jumlah bulan di mana pasangan melakukan senggama tanpa metode kontrasepsi. Hal ini penting karena dapat memberikan informasi prognostik tentang infertil tiga tahun atau kurang mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mengalami kehamilan spontan di kemudian hari. Jika lama infertil lebih panjang, maka sangat mungkin ada masalah biologis yang berat.
Lama infertil perlu dalam merancang atau melaporkan penelitian ilmiah dan klinis tentang infertil. Pada percobaan klinis tanpa kontrol, angka kehamilan spontan sering kali disalah artikan sebagai efek pengobatan. Pada umumnya, pasangan di negara
maju mencari bantuan pengobatan setelah waktu intertilitas yang lebih pendek. Lama infertil tidak memberikan informasi tentang apakah masalah infertil ada pada pihak pria atau wanita. Pada kasus-kasus infertil sekunder harus dicatat jumlah bulan setelah kehamilan terakhir. Untuk pria dengan infertil sekunder, jangka waktu yang lebih panjang dari kehamilan terakhir dapat berhubungan dengan peningkatan kemungkinan kelainan yang didapat pada diagnosis.pasangan tersebut (Anastasia Oktarina, 2014).
c. Gaya hidup
Gaya hidup ternyata pegang peranan penting dalam menyumbang angka kejadian infertil, yakni sebesar 15-20%. Gaya hidup yang serba cepat dan kompetitif dewasa ini rentan membuat seseorang terkena stress. Padahal kondisi jiwa yang penuh gejolak bisa menyebabkan gangguan ovulasi, gangguan spermatogenesis, spasme tuba fallopii, dan menurunnya frekuensi hubungan suami istri (Kurniawan,2008).
d. Kegemukan
Timbunan lemak dapat mengganggu kinerja organ tubuh, termasuk organ-organ reproduksi. Kadar kolestrol yang tinggi akan mengusik keseimbangan hormonal yang antara lain bermuara pada terganggunya siklus haid, bisa berupa haidnya terlambat, tidak datang sama sekali dalam beberapa bulan meski tidak hamil,
atau sebaliknya justru keluar terus tapi tidak teratur. Padahal gangguan haid berpengaruh langsung pada perhitungan matangnya sel telur, sedangkan hubungan seks di luar masa subur berpeluang tipis menghasilkan pembuahan. Pada pria gemuk terjadi penumpukan lemak dimana-mana, termasuk di daerah pubis (bagian atas kemaluan), sehingga penisnya tampak pendek dan kecil. Akibatnya, dapat menghambat kontak seksual.
Selain itu, obesitas juga berpengaruh pada metabolisme testosterone. Padahal hormon ini menjamin berkembangnya organ reproduksi, timbulnya ciri-ciri seks sekunder laki-laki sebelum pubertas dan berlangsungnya spermatogenesis (pembentukan sperma) serta mempertahankan fungsi seksual setelah pubertas (Kurniawan, 2008).
e. Sangat kurus
Gangguan siklus haid pada umumnya dialami oleh wanita yang sangat kurus, misalnya pada atlet lari jarak jauh, model, penari balet, ataupun mereka yang mengalami pengurangan berat badan secara signifikan dan mendadak. Bisa dimengerti karena dalam tubuh, lemak antara lain berfungsi melancarkan metabolisme (Kurniawan, 2008).
f. Lingkungan
Salah satunya, polusi udara akibat kebiasaan merokok maupun buang timbal dari kendaraan bermotor. Mereka yang
terpapar zat-zat polutan terbukti mengalami penurunan kualitas sperma. Begitu juga pemakaian ganja, kokain, dan heroin disinyalir menyebabkan gangguan sekresi hormon gonadotropin dan prolaktin yang bertujuan pada pengahambatan pelepasan sel telur pada wanita (Puspayanti, 2008).
g. Akrab dengan minuman berakohol
Konsumsi alkohol pada wanita akan menekan produksi hormon esterogen dan progesteron namun meningkatkan prolaktin yang akan menghambat proses ovulasi. Pada pria alkohol akan menurunkan ukuran testis, volume semen (air mani), maupun konsentrasi (kepekatan), mobilitas (kecepatan bergerak), serta morfologi normal spermatozoa.
h. Obat-obatan
Obat-obatan tertentu yang termasuk golongan narkotik maupun obat-obatan kedokteran, seperti beberap jenis antibiotik, obat darah tinggi, obat sakit maag, obat anti kejang, maupun obat- abatan yang digunakan dalam terapi melawan kanker dapat menurunkan kesuburan wanita dan mempengaruhi kualitas sperma.
i. Olahraga berlebihan
Pada wanita, olahraga berlebihan bisa menyebabkan sulit hamil karena mengganggu siklus haid. Diduga akibat penurunan produksi gonadotropin serta peningkatan produksi endorphin dan
kortisol.
j. Gangguan ovulasi
Ovulasi adalah proses terlepasnya sel ovum dari ovarium sebagai akibat pecahnya folikel yang telah masak. Waktu yang dibutuhkan oleh seluruh proses ovulasi tergantung pada lokasi sel telur dalam folikel. Waktu ovulasi akan singkat apabila sel telur berada di dasar folikel dan akan lama apabila sel telur berada dekat pada stigma yang meTanpajol dipermukaan ovarium.
Gangguan ovulasi jumlahnya sekitar 30-40% dari seluruh kasus infertil wanita. Gangguan-gangguan ini umumnya sangat mudah didiagnosis menjadi penyebab infertil. Karena ovulasi sangat berperan dalam konsepsi, ovulasi harus dicatat sebagai bagian dari penilaian dasar pasangan infertil.
k. Infeksi
Umumnya ditandai dengan munculnya keputihan yang mesti mendapat perhatian serius. Jika dibiarkan berlanjut dan tak mendapat pengobatan semestinya, infeksi ini akan merambat naik ke rahim atau bahkan ke adneksa yang terdiri dari saluran telur, indung telur, dan ligamentum atau otot-otot penyangga rahim.Terapinya cukup dengan pemberian obat-obatan golongan antibiotik yang tepat. Namun butuh kesabaran dari pasien untuk menjalani terapi ini agar infeksinya benar-benar sembuh.
Pencegahan infeksi dapat dilakukan antara lain dengan menjaga
kebersihan kebersihan diri saat buang air. Terutama kala terpaksa buang air di tempat umum yang kurang terjaga kebersihanya, sedapat mungkin segera bilas begitu menemukan air bersih.
Perhatikan pula pola membasuhnya, yakni dari atas ke bawah.
Jangan pernah sebaliknya, dari anus ke vagina, karena berpeluang membawa kuman yang mungkin bercokol di anus ke vagina (Kurniawan, 2008).
9. Penatalaksanaan Infertil
Penanganan infertil pada prinsipnya didasarkan atas 2 hal yaitu Mengatasi faktor penyebab / etiologi dan meningkatkan peluang untuk hamil.
a. Gangguan Ovulasi
Tindakan untuk mengatasi faktor penyebab infertil salah satunya adalah dengan melakukan induksi ovulasi (pada kasus anovulasi), reanastomosis tuba (oklusi tuba fallopii) dan pemberian obat- obatan secara terbatas pada kasus faktor sperma.
Apabila induksi ovulasi tidak berhasil, metoda dikembangkan untuk meningkatkan peluang satu pasangan mendapatkan kehamilan, seperti stimulasi ovarium, inseminasi dan fertilisasi in vitro.
Kasus terbanyak gangguan ovulasi pada perempuan usia reproduksi adalah sindrom ovarium polikistik.
Lini pertama induksi ovulasi: klomifen sitrat (KS): pemberian KS sebanyak 3 siklus (dosis maksimal 150 mg/hari) terjadi ovulasi
selama 3-6 siklus, tetapi tidak terjadi kehamilan. Lini kedua:
gonadotropin atau laparoskopi ovarian drilling (LOD). Lini ketiga:
fertilisasi in vitro.
b. Faktor sperma
Karakteristik sperma tidak terkait langsung dengan laju kehamilan, tidak terdapat bukti cukup kuat bahwa pengobatan varikokel memberikan hasil yang baik terhadap terjadinya kehamilan.
Pemberian vitamin, anti oksidan dan carnitine tidak memiliki bukti cukup kuat terhadap kualitas sperma.
c. Endometriosis
Bila dijumpai endometriosis derajat minimal dan ringan pada laparoskopi diagnostik, tindakan dilanjutkan dengan laparoskopi operatif. Endometriosis derajat sedang-berat merupakan indikasi fertilisasi in vitro.
d. Faktor tuba, oklusi tuba
Tindakan laparoskopi dianjurkan bila dijumpai hasil pemeriksaan HSG abnormal. Fertilisasi in vitro memberikan luaran yang lebih baik dalam hal kehamilan dibandingkan bedah rekonstruksi tuba pada kasus oklusi tuba bilateral. Faktor idiopatik infertil ditegakkan atas 3 pemeriksaan dasar infertil yang memberikan hasil normal, yaitu deteksi ovulasi, patensi tuba fallopii dan analisis sperma.
Penanganan pasangan infertil idiopatik dapat dilakukan inseminasi intra uterin (IIU) sebanyak 4-6 x. Stimulasi ovarium dalam IIU
terutama dilakukan pada kasus endometriosis dan infertil idiopatik.
e. Fertilisasi in vitro (FIV)
Tindakan fertilisasi in vitro terutama dilakukan atas indikasi :Faktor sperma yang berat dan tidak dapat dikoreksi, oklusi tuba bilateral, endometriosis derajat sedang ‐berat, infertil idiopatik yang telah menjalani IIU 4-6 x dan belum berhasil hamil, gangguan ovulasi yang tidak berhasil dengan induksi ovulasi lini pertama dan lini kedua. (Winkjosastro, 2005)
B. Endometriosis 1. Definisi
Pengertian endometriosis menurut Kamus Kedokteran Dorland adalah suatu keadaan dengan jaringan yang mengandung stroma dan kelenjar endometrium khas terdapat secara abnormal pada berbagai tempat di dalam rongga panggul atau daerah lain pada tubuh. Definisi endometriosis adalah ditemukannya jaringan yang mengandung stroma dan kelenjar endometrium fungsional di luar kavum uteri.
(Alfaina, 2010) 2. Epidemiologi
Endometriosis merupakan penyakit progresif ginekologi yang sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduksi (15–44 tahun). Diagnosis ditegakkan biasanya pada usia reproduktif yaitu 25- 29 tahun. Prevalensi pasti dari endometriosis masih belum diketahui,
39
karena dibutuhkan laparaskopi, laparatomi, dan histopatologi untuk memastikan diagnosis. Namun demikian diperkirakan ada 3-10% dari wanita usia produktif yang mengalami endometriosis. Dua puluh lima persen sampai tiga puluh lima persen dari jumlah tersebut ditemukan pada wanita infertil.
Endometriosis ditemukan pada 1-2% wanita yang mengalami sterilisasi atau pengembalian sterilisasi, 10% dari operasi histerektomi, 16-31% dari laparaskopi, dan 53% dari remaja dengan keluhan nyeri pelvis berat (DeCherney et al, 2007). Selain itu, Memardeh (2003) juga mendapatkan bahwa endometriosis ditemukan pada 1–2% penderita yang menjalani sterilisasi, 10 % histerektomi dan 16–38 % pada laparaskopi (Andriana dan Arsana, 2003). Endometriosis merupakan diagnosis guinekologi yang paling sering ditemukan pada pasien rawat inap di rumah sakit terutama usia 15-44 tahun yaitu sekitar 6% dari semua pasien rawat inap.
Evers mendapatkan angka kejadian endometriosis ini pada 60–
80% penderita dismenorea, 30–50% penderita nyeri perut, 25–40%
penderita dispareunia, 30–40% pasangan suami istri yang infertil, dan 10–20% pada penderita dengan siklus menstruasi yang kacau.
Endometriosis tidak terbatas pada nullipara, karena endometriosis juga sering ditemukan pada wanita dengan infertil sekunder. Angka kejadian maksimum adalah selama usia 30-40 tahun. Diagnosis umumnya agak terlambat ditegakkan pada mereka yang datang
dengan infertil daripada nyeri (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009).
3. Etiologi dan Patogenesis
Mekanisme terjadinya endometriosis belum diketahui secara pasti dan sangat kompleks. Peneliti mengemukakan perkembangan endometrium melalui beberapa teori. Teori yang paling terkenal adalah teori dari Sampson, yaitu teori menstruasi berbalik (retrograde menstruation). Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke rongga pelvis.
Didalam darah haid tersebut masih dijumpai sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium tersebut kemudian dapat mengadakan implantasi pada struktur pelvis (Hoffman et al., 2012).
Darah haid yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu berimplantasi pada permukaan peritoneum dan merangsang metaplasia peritoneum, kemudian merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan lesi endometriosis sering dijumpai pada daerah yang meningkat vaskularisasinya.
Pentingnya selaput mesotelium yang utuh dapat dibuktikan pada penelusuran dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa serpih haid atau endometrium hanya menempel pada sisi epitel yang selaputnya hilang atau rusak. Lesi endometriosis terbentuk jika endometrium menempel pada selaput peritoneum. Hal ini terjadi karena pada lesi endometriosis terdapat protein intergin dan kadherin yang berpotensi terlibat dalam perkembangan endometriosis. Molekul perekat haid seperti (cell-adhesion molecules, CAMs) hanya ada di
endometrium dan tidak berfungsi pada lesi endometriosis.
Teori pencangkokan Sampson merupakan teori yang paling banyak diterima untuk endometriosis peritoneal. Semua wanita usia reproduksi diperkirakan memiliki endometriosis peritoneal, didasarkan pada fakta bahwa hampir semua wanita dengan tuba falopi yang paten membawa endometrium hidup ke rongga peritoneum sewaktu haid.
Begitu juga ditemukannya jaringan endometriosis pada irisan serial jaringan pelvik pada wanita 40 tahun dengan tuba falopi paten dan siklus haid normal. Walaupun demikian tidak setiap wanita yang mengalami retrograde menstruasi akan menderita endometriosis.
Baliknya darah haid ke peritoneum menyebabkan kerusakan selaput mesotel dan perlekatan jaringan endometrium. Jumlah haid dan jaringan yang terdiri dari kelenjar dan stroma serta sifat-sifat biologis bawaan dari endometrium sangat memegang peranan penting pada kecenderungan perkembangan endometriosis. Setelah perekatan matriks ekstraseluler, metaloperoksidasenya sendiri secara aktif memulai pembentukan ulang matriks ekstraseluler sehingga menyebabkan invasi endometrium ke dalam rongga submesotel peritoneum (Hoffman et al., 2012).
Teori lain mengenai perkembangan endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer, yaitu dikenal dengan teori metaplasia epitel selomik. Pada teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini
menyebabkan metaplasi dari sel-sel tersebut, sehingga terbentuk jaringan endometrium. Selain itu dikemukakan juga teori pengendalian sirkulasi dan implantasi jaringan menstruasi ektopik melalui vena dan limfa, ataupun keduanya.
Kegagalan mekanisme sistem imunitas untuk menghancurkan jaringan ektopik dan diferensiasi yang tidak normal pada endometriosis telah dilaporkan sebagai mekanisme yang mendasari kerusakan sel stroma. Hal ini berhubungan dengan peningkatan produksi estrogen dan prostaglandin, bersama dengan adanya resistensi progesteron.
Sel-sel endometriosis yang masih hidup berhubungan erat dengan timbulnya inflamasi yang menimbulkan gejala klinis pada pasien seperti infertil dan nyeri panggul. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya produksi berlebihan dari sitokin, prostaglandin, dan faktor- faktor inflamasi lainnya. Baru-baru ini banyak penelitian yang menghubungkan leptin dan reseptornya dengan jaringan endometriosis melalui pengaturan inflamasi. Mekanismenya akan dijelaskan pada bagian selanjutnya.
Gambar 1. Patogenesis Endometriosis 4. Faktor Risiko
Berdasarkan beberapa sumber, dapat disimpulkan resiko tinggi terjadinya endometriosis ditemukan pada :
a) Wanita yang ibu atau saudara perempuannya menderita endometriosis (Mounsey et al., 2006 ; Hoffman et al., 2012)
b) Wanita usia produktif yaitu 15–44 tahun (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009)
c) Wanita dengan siklus menstruasi kurang dari 28 hari atau siklus menstruasi 28-34 hari (Mounsey et al., 2006)
d) Usia menars yang lebih awal dari normal (Limbong, 2012)
e) Lama waktu menstruasi kurang dari 6 hari atau lebih dari 6 hari (Mounsey et al., 2006)
f) Adanya orgasme ketika menstruasi (Limbong, 2012)
g) Terpapar toksin dari lingkungan (Hoffman et al., 2012) h) Defek Anatomi (Hoffman et al., 2012)
i) Mengkonsumsi alkohol (Mounsey et al., 2006)
j) Pernah mengkonsumi kontrasepsi oral (Mounsey et al., 2006)
5. Klasifikasi dan Lokasi Anatomi Endometriosis
a. Klasifikasi
Penentuan klasifikasi dan stadium endometriosis sangat penting dilakukan untuk menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan. Klasifikasi Endometriosis yang digunakan saat ini adalah menurut American Society For Reproductive Medicine yang telah di revisi pada tahun 1997 yang berbasis pada tipe, lokasi, tampilan, kedalaman invasi lesi, penyebaran penyakit dan perlengketan. Klasifikasi tersebut sebagai berikut :
1. Stadium I (minimal) 1–5
Implantasi terbatas dan tidak ada perlengketan b) Stadium II (ringan) 6–15 Implantasi superfisial berkelompok dengan luas kurang dari 5 cm, tersebar pada ovarium dan peritoneum.
Tidak ada perlengketan yang nyata.
2. Stadium III (sedang) 16–40
Implantasi superfisial dan dalam jumlah yang multipel.
Terdapat perlengketan peritubal dan periovarium.
3. Stadium IV (berat) >40
Implantasi superfisial dan dalam yang multipel, terdapat endometrioma ovarium yang besar. Terdapat perlengketan yang yang hebat.
b. Lokasi Anatomi
Endometriosis bisa terjadi di mana saja dalam pelvis dan pada permukaan peritoneal di luar pelvis. Paling umum, endometriosis ditemukan di daerah panggul. Ovarium, peritoneum di bagian panggul, anterior dan posterior cul-de-sac, dan ligamen uterosakral sering terlibat. Selain itu, septum rektovaginal, ureter, dan kandung kemih. Kista coklat ovarium (endometrioma) adalah manifestasi umum dari endometriosis. Endometriosis juga ditemukan di perikardium, bekas luka bedah, dan pleura namun kasusnya jarang. Sebuah teori patologi mengungkapkan bahwa endometriosis telah diidentifikasi pada semua organ kecuali limpa (Hoffman et al., 2012).
6. Imunologi dan Endometriosis
Data yang cukup telah menyatakan bahwa endometriosis dihubungkan dengan sebuah keadaan inflamasi subklinis peritoneum yang ditandai oleh peningkatan volume cairan peritoneum, peningkatan konsentrasi sel darah putih cairan peritoneum (terutama makrofag dengan peningkatan aktivitasnya) dan peningkatan sitokin inflamasi, faktor pertumbuhan dan substansi
penyokong angiogenesis. Telah dilaporkan pada baboon bahwa inflamasi subklinis peritoneum terjadi selama menstruasi dan setelah injeksi peritoneum intrapelvik. Tingkat aktivasi basal yang lebih tinggi dari makrofag peritoneum pada pasien dengan endometriosis dapat mengganggu fertilitas dengan cara menurunkan motilitas sperma, meningkatkan fagositosis sperma atau mengganggu fertilisasi, mungkin dengan meningkatkan kadar sitokin.
Sitokin inflamasi memainkan peran sentral dalam regulasi proliferasi, aktivasi, motilitas, adesi, kemotaksis dan morfogenesis dari sel. Beberapa sitokin seperti IL-1,IL-5, IL-6, INTERLEUKIN-8, IL-15, monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), TNF-α, transformigrowth factor-β (TGF-β) dan Regulated- cellActivation, Expresseddanon
NSecreted (RANTES) telah diimplikasikan dalam patogenesis endometriosis. Telah juga diobservasi bahwa kadar beberapa sitokin dalam cairan peritoneum dan serum berkorelasi dengan keparahan penyakit. Ekspresi TNF-α,INTERLEUKIN,-8 dan MCP-1 lebih tinggi pada endometriosis tingkat dini dan menurun pada endometriosis
tingkat lanjut, sementara ekspresi TGF-β menurun dengan penu keparahan penyakit.
Sistem imun manusia sehat menyingkirkan sel-sel endometrium ektopik dan mencegah implantasi dan perkembangannya menjadi lesi endometriosis. Proses ini mungkin difasilitasi oleh perubahan apoptosis sel-sel endometrium yang
normalnya meningkat pada akhir siklus menstruasi tetapi proses apoptosis ini secara signifikan menurun pada endometriosis. Dengan demikian pada wanita sehat, sel-sel endometrium yang didiseminasi ke dalam lokasi ektopik mungkin diprogram untuk mengalami kematian dan dengan mudah dieliminasi oleh sistem imun (Karnen dkk, 2014).
Endometriosis dapat disebabkan oleh penurunan pembersihan sel-sel endometrium cairan peritoneum akibat penurunan aktivitas sel NK atau penurunan aktivitas makrofag.
Penurunan sitotoksisitas yang dimediasi secara seluler terhadap sel- sel endometrium autolog telah dihubungkan dengan endometriosis.
Endometriosis merupakan kondisi inflamasi dimana sejumlah besar leukosit direkrut dari sirkulasi darah ke dalam lesi endometriosis sehingga terjadi perubahan jumlah dan fungsi dari leukosit ini dalam endometrium eutopik dan cairan peritoneum dan juga dalam lesi endometriosis.
Endometriosis juga dikaitkan dengan meningkatnya aktivitas inflamasi. Beberapa penelitian telah membuktikan terjadi peningkatan serum marker inflamasi yang berada di dalam cairan peritoneum. Nyeri panggul, yang merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada endometriosis, dapat diatasi dengan obat-obatan antiinflamasi, hal mendukung hipotesa yang menyatakan terdapat kontribusi dari inflamasi kronis dalam patogenesa endometriosis.
7. Gejala Klinis
Gejala klinis pada endometriosis akan memuncak pada keadaan premenstruasi, dan mereda setelah menstruasi selesai.
Nyeri panggul adalah gejala yang paling umum terjadi, gejala lain adalah dispareunia, dismenorea, nyeri pada kandung kemih dan nyeri pada punggung bawah. Endometriosis muncul dengan gejala yang tidak khas tetapi muncul sesuai siklus menstruasi. Misalnya, wanita dengan endometriosis saluran kemih dapat menggambarkan infeksi saluran kemih siklik dan hematuria; wanita dengan keterlibatan rektosigmoid mengeluhkan hematoschezia siklik; dan lesi di pleura menunjukkan gejala pneumotoraks menstruasi atau batuk berdarah (hemomptisis) (Hoffman et al., 2012).
a) Dismenorea
Nyeri siklik saat menstruasi umum ditemukan pada wanita dengan endometriosis. Biasanya, dismenorea dimulai 24-48 jam sebelum menstruasi dan kurang respon terhadap obat anti inflamasi Tanpa steroid (OAINS) dan kombinasi kontrasepsi oral.
Nyeri pada dismenorea dengan endometriosis ini lebih parah dibandingkan dengan dimenorea primer. Selain itu, endometriosis yang sangat invasif, yaitu endometriosis dengan invasi >5 mm di bawah permukaan peritoneal, juga berhubungan dengan tingkat keparahan dismenorea (Chapron, 2003).
b) Dispareunia
Endometriosis terkait dispareunia yang paling sering berhubungan dengan lokasinya di septum rektovaginal atau di ligamen uterosakral. Keterlibatan ovarium jarang dihubungkan dengan dispareunia (Murphy, 2002). Nyeri tersebut muncul karena ligamen uterosakral tegang selama koitus (Fauconnier, 2002). Endometriosis dicurigai jika dispareunia muncul pada orang yang telah bertahun-tahun melakukan koitus namun sebelumnya tidak pernah mengeluhkan nyeri saat koitus (Ferrero, 2005).
c) Nyeri pelvis
Nyeri pelvis sering ditemukan dengan kondisi nyeri yang tidak sesuai dengan periode mestruasi atau aktifitas seksual, tetapi seringkali dirasakan terus-menerus (kronik) pada pelvis.
Nyeri pelvis dihubungkan dengan adanya perlengketan dan ditemukannya jaringan parut pada pelvis. Penyebab pasti nyeri masih belum jelas. Salah satu penyebabnya diduga karena adanya substansi sitokin dan prostaglandin yang dihasilkan oleh implan endometriosis ke cairan peritoneum (Giudice, 2010).
d) Nyeri punggung bawah
Endometriosis yang terjadi pada ligamen uterosakral dapat menghasilkan nyeri yang menjalar hingga ke punggung bagian belakang. Nyeri dari uterus juga dapat menjalar ke area tersebut.
e) Infertil
Endometriosis sangat erat kaitannya dengan infertil, dan diperkirakan 20% sampai 40% perempuan infertil menderita endometriosis (Speroff, 2005). Pada endometriosis berat terjadi distorsi dari anatomi panggul, perubahan bentuk anatomi dari tuba falloppii dan dapat pula terjadi obstruksi dari tuba falloppii.
Pada endometriosis berat terbentuk endometrioma yang besar kadang berganda yang merusak jaringan ovarium, secara mekanis mengganggu ovulasi dan fertilisasi. Dengan kondisi seperti ini dengan mudah dapat dijelaskan bahwa gangguan mekanis sangat berperan terhadap fungsi reproduksi.
Endometriosis ringan yang pada pengamatan dengan laparoskop tidak terjadi distorsi seperti pada endometriosis berat tetapi dapat menimbulkan infertil (Oepomo, 2007).
Infertil yang berhubungan dengan endometriosis dapat dijelaskan melalui mekanisme berikut (Speroff, 2005): (1) Distorsi anatomi dari adnexsa, menghalangi atau mencegah penangkapan ovum sesudah ovulasi ; (2) Gangguan pertumbuhan oosit atau embryogenesis dan; (3) Penurunan reseptivitas atau kemampuan menerima endometrium.
Pada endometriosis yang ringan kemungkinan besar mekanisme infertil disebabkan oleh : (1) gangguan pada implantasi; (2) defek imunologi dan; (3) penurunan kualitas oosit
karena terganggunya proses folikulogenesis.
f) Nyeri pada kandung kemih dan Disuria
Lesi superfisial pada kandung kemih biasanya asimtomatik. Lesi dapat menyerang otot dan menimbulkan nyeri saat berkemih, dan dysuria. Meskipun keluhan ini tidak selalu muncul pada penderita endometriosis, namun keluhan nyeri pada kandung kemih, disuria, dan urgensi pada wanita tetap menjadi gejala pada wantia yang terkena endometriosis, terutama jika keluhan ini disertai hasil kultur urin yang negatif.
g) Nyeri saat defekasi
Nyeri saat defekasi merupakan gejala yang paling jarang muncul dibandingkan dengan gejala lain pada endometriosis.
Biasanya gejala ini mencerminkan adanya implan endometriosis di rektosigmoid. Gejala ini dapat terjadi secara kronik, siklik, dan sering berhubungan juga dengan gejala seperti konstipasi, diare, atau hematoschezia (Hoffman et al., 2012).
h) Penyumbatan Intestinal
Varras (2002) dalam buku Williams Gynecology menyebutkan bahwa endometriosis bisa melibatkan usus kecil, sekum, apendiks atau kolon rektosigmoid dan menyebabkan obstruksi usus dalam beberapa kasus (Hoffman et al., 2012).
Meskipun endometriosis pada saluran pencernaan biasanya terbatas pada usus dinding subserosa dan muskularis propia,
namun pada kasus yang berat bisa melibatkan lapisan transmural. Hal ini menimbulkan gambaran klinis dan gambaran radiologi yang sama dengan keganasan (Decker, 2004).
8. Diagnosis dan Staging
Pada sebagian besar penyakit, anamnesis yang lengkap akan merujuk kepada diagnosis pada mayoritas pasien. Trias klasik gejala dari endometriosis yaitu dismenore (kram perut pada saat menstruasi), dispareuni (nyeri pada saat bersenggama), dan Mittleschmerz (nyeri pada pertengahan siklus atau saat ovulasi).
Nyeri panggul kronis dan infertil adalah gejala yang paling umum dari endometriosis. Nyeri panggul kronis dapat berupa nyeri siklik, nyeri Tanpasiklik, dismenore sekunder, dan / atau dispareunia.
Rasa sakit biasanya dimulai sebelum timbulnya menstruasi, meningkat dengan banyaknya menstruasi, dan berkurang secara bertahap menjelang akhir menstruasi. Dispareunia sering dalam dan sebagian besar merupakan akibat imobilitas organ panggul akibat adhesi.
Saat ini, metode definitif untuk mendiagnosis, penilaian stadium endometriosis dan evaluasi terhadap rekurensi penyakit setelah pengobatan adalah visualisasi dengan tindakan bedah. Saat ini, laparoskopi merupakan gold standar untuk mendiagnosis endometriosis. Sistem penilaian yang telah direvisi dari American Society for Reproductive Medicine digunakan untuk menentukan stadium penyakit (mulai dari stadium I yang menunjukkan penyakit
minimal, hingga stadium IV yang menunjukkan penyakit parah) berdasarkan jenis, lokasi lesi, penampilan, dalamnya invasi lesi, luasnya penyakit dan adesi. Walaupun penilaian stadium berguna dalam menentukan manajemen penyakit, stadium tidak berkorelasi dengan beratnya nyeri atau memprediksi respons terhadap terapi untuk nyeri atau infertil.
Pendekatan diagnostik Tanpa-operatif seperti ultrasonografi transvaginal dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak banyak membantu dalam mendeteksi adanya adesi dan implantasi di peritoneum dan ovarium. Namun, kedua metode pencitraan tersebut dapat mendeteksi endometrioma ovarium dengan baik, dengan kisaran sensitivitas 80 - 90% dan spesifisitas 60 - 98%. Karena biaya yang lebih rendah, ultrasonografi ransvaginal lebih disukai daripada MRI dalam diagnosis endometrioma.
Doppler ultrasonografi dapat membantu dalam menetapkan diagnosis, karena dapat menunjukkan karakteristik aliran darah sedikit ke endometrioma, aliran normal pada jaringan ovarium normal, dan aliran yang meningkat pada tumor ovarium. Kadar CA-125 mungkin meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk tujuan diagnostik karena rendahnya sensitivitas dan spesifisitas.
Interval rata-rata antara timbulnya rasa sakit dan diagnosis definitif (bedah) adalah 10,4 tahun.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan : a. Anamnesis
Keluhan utama pada endometriosis adalah nyeri. Nyeri pelvik kronis yang disertai infertil juga merupakan masalah klinis utama pada endometriosis. Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek yang sesuai dengan fungsi organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat diduga. Riwayat dalam keluarga sangat penting untuk ditanyakan karena penyakit ini bersifat diwariskan. Kerabat jenjang pertama berisiko tujuh kali lebih besar untuk mengalami hal serupa. Endometriosis juga lebih mungkin berkembang pada saudara perempuan monozigot daripada dizigot.
Rambut dan nevus displastik telah diperlihatkan berhubungan dengan endometriosis (Limbong, 2012).
b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi
Endometriosis adalah penyakit yang sebagian besar ditemukan di dalam rongga panggul. Oleh karena itu, sering tidak ada kelainan yang ditemukan pada inspeksi. Kecuali pada endometriosis di bekas luka episiotomi atau bekas luka operasi. Endometriosis jarang dapat berkembang secara spontan pada daerah perineum atau perianal (Hoffman et al., 2012).
c. Pemeriksaan dengan Spekulum
Pemeriksaan vagina dan leher rahim dengan spekulum
sering memberi kesan tidak ada tanda-tanda endometriosis.
Kadang-kadang, kebiruan atau merah (burn powder lesion) dapat dilihat pada serviks atau forniks posterior vagina. Lesi ini bisa lunak atau berdarah saat kontak. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa pemeriksaan spekulum memperlihatkan lesi endometriosis pada 14% pasien yang didiagnosis infiltrasi endometriosis (Chapron, 2003).
d. Pemeriksaan Bimanual
Palpasi organ panggul sering memperlihatkan kelainan anatomi yang dicurigai endometriosis. Nodul yang lunak pada ligamen uterosakral mencerminkan penyakit aktif di sepanjang ligamen. Selain itu, massa adneksa kistik yang membesar dapat menunjukkan adanya endometrioma ovarium. Pemeriksaan bimanual dapat menunjukkan retroversi uterus, uterus lembek yaitu dengan perabaan posterior cul-de-sac. Meskipun palpasi organ panggul dapat membantu dalam diagnosis, adanya nyeri panggul saat pemeriksaan lebih fokus dalam mendeteksi endometriosis yaitu dengan sensitivitas 36-90% dan spesifisitas 32-92% (Hoffman et al., 2012). Sebagai contoh, Chapron dan rekan kerjanya (2003) dalam Hoffman et al. (2012) mempalpasi nodul yang nyeri pada 43% pasien endometriosis.
e. Uji Laboratorium
Penanda Kanker antigen 125 (CA125) serumKanker antigen
125 (CA125) merupakan sebuah penentu antigen pada glikoprotein, CA125 telah diidentifikasi pada beberapa jaringan dewasa seperti epitel saluran tuba, endometrium, endoserviks, pleura, dan peritoneum (Hoffman et al., 2012). Menurut Hornstein dalam buku Williams Gynecology Kadar CA125 tinggi telah terbukti berkorelasi positif dengan tingkat keparahan endometriosis. Namun Mol menjelaskan pemeriksaan CA125 memiliki sensitivitas yang buruk dalam mendeteksi endometriosis ringan (Hoffman et al., 2012). Penanda ini tampaknya menjadi tes yang lebih baik dalam mendiagnosis endometriosis stadium III dan IV.
f. Pencitraan Diagnostik
Pencitraan Diagnostik yang bisa dilakukan untuk melihat endometriosis adalah Ultrasonography (USG) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) (Hoffman et al., 2012).
g. Laparaskopi Diagnostik
Laparoskopi diagnostik adalah metode utama yang digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (Kennedy, 2005).
Temuan laparskopi yang dilihat adalah lesi endometriosis yang terpisah, endomterioma, dan terbentuknya perlengketan (adhesion) (Hoffman et al., 2012).
h. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Inspeksi visual dengan laparoskopi biasanya adekuat untuk mendiagnosis endometriosis tetapi konfirmasi histopatologi
idealnya tetap dilakukan. Diagnosis histologis ditegakkan apabila ditemukan kelenjar dan stroma endometrium. Kelenjar dan stroma endometrium yang ditemukan kadang disertai deposit hemosiderin dan fibromuskular (Murphy, 2002).
Pemeriksaan patologi anatomi dilakukan untuk melihat sedimen secara makroskopik dan mikroskopik (histologi). Overton et al. (2007) dalam buku An Atlas of Endometriosis mengatakan bahwa endometriosis dikelompokkan berdasarkan bentuk maksroskopik dan mikroskopiknya menjadi :
1. Implan Klasik
Implan klasik adalah implan nodular ditandai dengan berbagai tingkat fibrosis dan pigmentasi, sehingga warna akan bervariasi dari putih ke coklat atau hitam. Pewarnaan coklat dan hitam disebabkan oleh jumlah hemosiderin. Pemeriksaan histologi dari biopsi implan menunjukkan jaringan epitel kelenjar dikelilingi oleh stroma.
2. Implan Vesikular
Implan vesikuler berukuran kecil, dapat terjadi secara tunggal atau berkelompok. Ciri khas dari implan ini adalah adanya vaskularisasi yang meTanpajol dan tampak berwarna merah. Peritoneum sekitar juga dapat menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Histologi dari lesi menunjukkan adanya epitel permukaan dan stroma endometrium yang
hipervaskuler. Cairan menumpuk di antara permukaan implan dan peritoneum yang melapisi, sehingga berbentuk seperti vesikel atau lepuhan. Selain berwarna merah, implan vesikuler juga ditemukan berwarna putih. Implan diduga merupakan tahap awal perkembangan implan sebelum terjadi vaskularisasi dan perdarahan.
3. Implan Papular
Implan papular adalah implan kecil, bisa dalam bentuk tunggal atau berkelompok. Warna implan ini biasanya keputih- putihan atau kadang-kadang kuning. Secara histologi, struktur kelenjar kistik dengan stroma ditemukan tertutup dalam jaringan subperitoneal. Peritoneum yang melapisi implan sering hipervaskular, dan akumulasi hasil produk sekretori dalam struktur kistik yang berisi cairan putih keruh atau kuning.
4. Implan Hemoragik
Implan hemoragik berkembang ketika implan memiliki epitel permukaan yang ditutupi oleh stroma dengan pembuluh darah yang banyak. Implan hemoragik adalah implan yang aktif.
Implan ini mengikuti semua fase pada siklus menstruasi.
5. Implan Nodular
Berbeda dengan implan klasik implan nodular tidak memiliki epitel permukaan. Komponen implan respon terhadap hormon, berproliferasi, mengalami vasodilatasi pembuluh darah tetapi
