• Tidak ada hasil yang ditemukan

SK Pengurangan / Keberatan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "SK Pengurangan / Keberatan"

Copied!
13
0
0

Teks penuh

(1)

No. Dokumen : SP-PPR-02 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 18 Januari 2021 : A. No

1. Persyaratan Pengurangan/Keberatan atas pajak yang terutang

1. Mengisi Surat Permohonan Pengurangan/Keberatan PBB-P2 2. Foto copy KTP atau identitas lainnya dari Wajib Pajak (1 lembar) 3. Foto copy Kartu Keluarga (KK) (1 lembar)

4. Tanda Bukti Pelunasan PBB-P2 5. Daftar Penghasilan /SK Pensiun/SPT PPh

6. Foto copy salah satu surat tanah/bangunan (1 lembar) 7.

8. Rekening Air (dalam hal menggunakan PDAM) 9. Rekening Listrik

10. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (bermaterai) 11. Dokumen Pendukung lainnya

3 4

5 SK Pengurangan & SK Keberatan

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan (service delivery) meliputi :

STANDAR PELAYANAN

SK Pengurangan / Keberatan

Unit Kerja Bidang Pendataan dan Pelayanan & Bidang Penagihan dan Evaluasi

Komponen Uraian

Surat Kuasa (bermaterai) dan FC KTP penerima kuasa (apabila dikuasakan) (1lembar)

2 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Jangka Waktu Pelayanan

10 (sepuluh) hari kerja Biaya/Tarif Gratis

Produk Pelayanan

Datang ke Loket Pelayanan membawa dokumen sesuai syarat

layanan (Wajib Pajak) Wajib Pajak Memverifikasi kelengkapan dokumen dan merekam pelayanan (Petugas Pelayanan) Memverifikasi kelengkapan dokumen dan memberikan paraf (Kasubid. Pelayanan / Ka.UPTD PAD Buleleng)

Pemeriksaan lapangan, memverifikasi BA Pemeriksaan

Lapangan, menjadwalkan sidang Tim Pengurangan dan

Keberatan (Kasubid. Verifikasi, Keberatan

dan Pemeriksaan Pajak)

Sidang pembahasan permohonan pengurangan

dan keberatan (Tim Pengurangan dan

Keberatan) Menyusun SK Pengurangan dan Keberatan (Kasubid. Verifikasi, Keberatan dan Memberi paraf SK Pengurangan dan Keberatan dan SPPT (Kabid. Penagihan dan

Evaluasi) Menandatangani SK Pengurangan dan Keberatan dan SPPT (Kepala BPKPD Kab. Buleleng) Menyerahkan SK Pengurangan

dan Keberatan dan SPPT kepada Petugas Pelayanan

(Kasubid. Verifikasi, Keberatan dan Pemeriksaan

Pajak) Menyerahkan SK

Pengurangan dan Keberatan dan SPPT

kepada wajib pajak (Petugas Pelayanan)

(2)

No. Dokumen : SP-PPR-02 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 18 Januari 2021 : STANDAR PELAYANAN SK Pengurangan / Keberatan

Unit Kerja Bidang Pendataan dan Pelayanan & Bidang Penagihan dan Evaluasi 1. Kotak Saran

2. Surat Pengaduan : Jln. Ngurah Rai No. 2 Singaraja 3. Website : www bpkpdbulelengkab.go.id

4. Email : bpkpd@bulelengkab.go.id

5. Telp. (Layanan Call Center): 081 361 0000 46 6

Pengelolaan Pengaduan, Saran dan Masukan

Singaraja, 18 Januari 2021

KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

KAB. BULELENG,

Drs. Gede Sugiartha Widiada, M.Si

(3)

No. Dokumen : SP-PPR-02 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 18 Januari 2021 : STANDAR PELAYANAN SK Pengurangan / Keberatan

Unit Kerja Bidang Pendataan dan Pelayanan & Bidang Penagihan dan Evaluasi

B. No 1. 2. 3. 1. ATK 2. Formulir 3. Ceklist 4. Komputer 5. Printer Scanner 6. Ruang Kerja 7. Meja Kursi 8. Jaringan Internet 9. Aplikasi SMARTGOV 10. Telepon

1. Memahami mekanisme pengelolaan aplikasi SMARTGOV 2. Memahami persyaratan sesuai dengan peraturan yang berlaku 3. Mampu menggunakan aplikasi SMARTGOV

4. Memiliki sikap teliti, ramah, sopan 1. Kepala Bidang Pendataan dan Pelayanan 2. Kepala Sub Bidang Pelayanan

3. Kepala Sub Bidang Verifikasi, Keberatan dan Pemeriksaan Pajak 4. Operating Consul 5 8 Orang 6 7 8 6 Bulan sekali Komponen Uraian

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan di internal organisasi meliputi :

4 Pengawasan Internal

1 Dasar Hukum Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 14 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan Peraturan Bupati Buleleng Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Peraturan Bupati Buleleng Nomor 81 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan 2 Sarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas 3 Kompetensi Pelaksana Singaraja, 18 Januari 2021

KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KAB. BULELENG,

Drs. Gede Sugiartha Widiada, M.Si

NIP. 19670302 198901 1 001 Jumlah Pelaksana

Jaminan Pelayanan Data yang direkam dapat dipertanggungjawabkan dan wajib pajak yang datang akan dilayani dengan cepat, ramah, dan akurat

Jaminan Keamanan dan Keselamatan

Pelayanan SK Pengurangan / Keberatan yang diterbitkan dijamin keabsahannya dan dapat dipertanggungjawabkan Evaluasi Kinerja

(4)

NOMOR SOP SOP-PPR-06 TANGGAL PEMBUATAN

TANGGAL REVISI - Revisi : 00

TANGGAL EFEKTIF

DISAHKAN OLEH

1. 1. Memahami Tugas dan Fungsi unit kerjanya.

2. Memahami penatausahaan dokumen PBB

2. 3. Mampu mengoperasikan aplikasi Smartgov

4. Mampu mengoperasikan Microsoft Office (Word dan Excel) 5. Mampu melakukan penilaian dan verifikasi objek PBB 6. Memiliki sikap teliti, ramah dan berintegritas tinggi 3.

1. Server/Komputer/Printer/Scanner 2. Jaringan internet

3. Aplikasi Smartgov 4. ATK

1. Blanko Surat Kuasa : FM-PPR-01-04

2. Blanko Pertanggungjawaban Mutlak : FM-PPR-01-05

3. Blanko Pernyataan Kepemilikan Tanah : FM-PPR-01-06

4. Blanko Permohonan Pengurangan/Keberatan PBB : FM-PPR-06-01

5. Blanko Surat Pernyataan Penghasilan : FM-PPR-06-02

Ni Nyoman Sukadani, S.Sos.

NIP. 19720423 199403 2 002 15 Desember 2020

18 Januari 2021

Kepala Bidang Pendataan dan Pelayanan,

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN BULELENG

Apabila Pengurangan Ketetapan PBB P2 dan Keberatan atas NJOP tidak dilaksanakan dengan benar, maka penetapan objek dan subjek pajaknya menjadi tidak akurat

BIDANG PENDATAAN DAN PELAYANAN NAMA SOP Pengurangan Ketetapan PBB P2 dan Keberatan atas NJOP PBB P2

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 14 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan

Peraturan Bupati Buleleng Nomor 81 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Buleleng Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Peraturan Bupati Buleleng Nomor 81 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan

KETERKAITAN : PERALATAN/PERLENGKAPAN :

(5)

SOP Pengurangan Ketetapan PBB P2 dan Keberatan atas NJOP PBB P2 Wajib Pajak Petugas Pelayanan PBB Kasubid. Pelayanan / Kepala UPTD PAD Kasubid. Verifikasi, Keberatan dan Pemeriksaan Pajak Tim Pengurangan dan Keberatan Kabid. Penagihan dan Evaluasi Kepala BPKPD Kab. Buleleng Waktu Output

1 5 Menit 1. Formulir permohonan

pengurangan dan keberatan

2. Berkas persyaratan

2 10 Menit 1. Formulir permohonan

pengurangan dan keberatan 2. Berkas persyaratan 3. Tanda Terima Pelayanan 4. Laporan Pelayanan Harian

Tanda Terima Pelayanan diberikan ke WP sedangkan Laporan Pelayanan Harian akan digabung dengan berkas pemohon yang akan diserahkan kepada Kasubid Pelayanan dan Evaluasi

3 1 HK Berkas yang sudah

diteliti

4 5 HK Berita Acara Hasil

Penelitian

5 1 HK Berita Acara Hasil

Pemeriksaan 6 1 HK 1. Surat Keputusan Pengurangan dan Keberatan 2. SPPT PBB P2 No. Kegiatan

Pelaksana Mutu Baku

Ket. Kelengkapan 1. Formulir permohonan pengurangan dan keberatan 2. Berkas persyaratan Mengajukan permohonan Pengurangan

Ketetapan PBB P2 dan Keberatan Atas NJOP secara tertulis dengan mengisi formulir, melengkapi dokumen sesuai syarat layanan dan menyerahkannya kepada Petugas Pelayanan PBB

Memverifikasi permohonan wajib pajak, dalam hal berkas permohonan belum lengkap, menghimbau WP untuk melengkapinya. Apabila ada berkas permohonan sudah dinyatakan lengkap, dilanjutkan dengan mencatat dalam Buku Register dan melakukan perekaman pelayanan pada aplikasi

SMARTGOV kemudian mencetak Tanda Terima Pelayanan dan Laporan Pelayanan Harian.

Melakukan verifikasi kelengkapan berkas secara administrasi dan memastikan ketepatan dalam pengisian permohonan, kemudian meneruskan berkaskepada Kasubid. Verifikasi, Keberatan dan Pemeriksaan Pajak

Menjadwalkan pemeriksaan lapangan berdasarkan atas berkas permohonan yang diterima, memverikasi berita acara pemeriksaan lapangan dan menuangkannya dalam berita acara hasil penelitian, untuk selanjutnya menjadwalkan sidang Tim Pengurangan dan Keberatan 1. Formulir permohonan pengurangan dan keberatan 2. Berkas persyaratan 1. Formulir permohonan pengurangan dan keberatan 2. Berkas persyaratan 3. Laporan Pelayanan Harian

Berkas yang sudah diteliti dan diparaf

Menyelenggarakan sidang untuk membahas permohonan Pengurangan Ketetapan PBB P2 dan Keberatan Atas NJOP yang diajukan oleh wajib pajak

Menyusun Surat Keputusan berdasarkan hasil sidang Tim Pengurangan dan Keberatan, untuk selanjutnya menyerahkan SK kepada Kabid. Penagihan dan Evaluasi Dalam hal proses permohonan Keberatan Atas NJOP, maka dicetak juga SPPT PBB P2 objek bersangkutan

1. Formulir permohonan pengurangan dan keberatan

2. Berkas persyaratan 3. Berita Acara Hasil Penelitian

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tidak

Ya

Ya Tidak

(6)

7 1 HK 1. Surat Keputusan Pengurangan dan Keberatan yang sudah diparaf

2. SPPT PBB P2 yang sudah diparaf

8 1 HK 1. Surat Keputusan

Pengurangan dan Keberatan yang sudah ditandatangani 2. SPPT PBB P2 yang sudah ditandatangani

9 5 Menit 1. Surat Keputusan

Pengurangan dan Keberatan yang sudah ditandatangani 2. SPPT PBB P2 yang sudah ditandatangani

10 5 menit 1. Surat Keputusan

Pengurangan dan Keberatan yang sudah ditandatangani 2. SPPT PBB P2 yang sudah ditandatangani 11 5 menit 1. Surat Keputusan Pengurangan dan Keberatan 2. SPPT PBB P2

Mengambil SK Pengurangan dan Keberatan dan SPPT PBB P2 yang telah ditandatangani di loket pelayanan dengan menunjukkan Tanda Terima Pelayanan

Total Durasi Waktu Memeriksa SK Pengurangan dan Keberatan

kemudian memberikan paraf dan menyerahkannya kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah untuk ditandatangani

Menandatangani SK Pengurangan dan Keberatan beserta SPPT PBB P2 yang telah diparaf oleh Kabid. Penagihan dan Evaluasi, kemudian menyerahkannya kepada Kasubid. Verifikasi, Keberatan dan Pemeriksaan Pajak

Menyerahkan SK Pengurangan dan Keberatan beserta SPPT PBB P2 yang telah ditandatangani oleh Kepala BPKPD kepada Petugas Pelayanan PBB

Menyerahkan SK Pengurangan dan Keberatan beserta SPPT PBB P2 yang telah ditandatangani oleh Kepala BPKPD kepada wajib pajak pemohon

1. Surat Keputusan Pengurangan dan Keberatan yang sudah diparaf

2. SPPT PBB P2 yang sudah diparaf

1. Surat Keputusan Pengurangan dan Keberatan yang sudah ditandatangani 2. SPPT PBB P2 yang sudah ditandatangani

1. Surat Keputusan Pengurangan dan Keberatan yang sudah ditandatangani 2. SPPT PBB P2 yang sudah ditandatangani Tanda Terima Pelayanan

(7)

: : : : : : PENANGANAN PENGADUAN

1. 1. Mampu mengoperasikan komputer minimal Ms.Office

2. Mampu berkomunikasi dengan baik

2. 3. KETERKAITAN 1. Komputer 2. Printer 3. ATK 4. Mesin Fotocopy PERINGATAN 1 Form Pengaduan : FM-PPR-15-01 NAMA SOP

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

Jika Penanganan Pengaduan tidak dijalankan dengan baik maka Pelaksanaan Penanganan Pengaduan tidak akan terlaksana dengan baik.

Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Pubklik

Peraturan menteri pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentag pedoman penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat

Peraturan menteri pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Prosedur Administrasi Pemerintahab ( SOP AP )

PENCATATAN DAN PENDATAAN PERALATAN/PERLENGKAPAN

TGL. EFEKTIF 18 Januari 2021

DISAHKAN OLEH BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

KABUPATEN BULELENG

BIDANG PENDATAAN DAN PELAYANAN

Kepala Bidang Pendataan dan Pelayanan

Ni Nyoman Sukadani, S.Sos. NIP. 19720423 199403 2 002

NOMOR SOP SOP-PPR-15

TGL. PEMBUATAN 15 Desember 2020

(8)

SOP PENANGANAN PENGADUAN Pemohon Petugas Penanganan Pengaduan Kepala Bidang Terkait Kasubbid

Terkait Kelengkapan Waktu Output

1 Memberikan pengaduan melalui lisan /

tulisan/ telepon/ SMS /e-lapor/ lainnya Form Pengaduan 30 Menit Pengaduan

2

Mencatat dalam buku pengaduan dan merespon pengaduan dengan menjawab langsung (bila bisa diinfokan secara langsung) atau mengkonfirmasikannya ke bidang terkait

- Pengaduan

- Buku Pengaduan 10 Menit

Pengaduan yang telah dicatat

3

Menerima informasi terkait dengan aduan, mempelajari dan menelaah pengaduan terhadap pihak terkait dan mendisposisikannya ke Kasubbid terkait

Pengaduan Kondisional* Pengaduan Disposisi

*)Sesuai dengan jenis aduan

4

Menindaklanjuti pengaduan dengan melakukan koordinasi untuk mendapatkan solusi pengaduan

Pengaduan

Disposisi 20 Menit

Laporan Koordinasi

5

Menyampaikan hasil kesimpulan penanganan pengaduan kepada pelapor.

Kesimpulan hasil penanganan pengaduan

1 Jam Solusi

6 Menerima informasi/ jawaban hasil aduan Kesimpulan hasil penanganan pengaduan 1 Jam Solusi No. Kegiatan

Pelaksana Mutu Baku

(9)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ... Alamat : ...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :

Jalan/Banjar/Subak : ... NOP : ... Desa/Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kabupaten / Kota : ... Luas (m²) : ...

Adalah benar milik dari ... Dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

Mengetahui : Singaraja, ... Kepala Dusun / Subak / Kepala Lingkungan, Yang membuat pernyataan,

( ... ) ( ... )

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai data pendukung proses penetapan Wajib Pajak atas obyek pajak yang disebut diatas dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Buleleng / Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng.

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Materai 10000

(10)

No. : ... Tanggal : ... Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ... Alamat : ... Umur : ...

Memang benar memiliki/memanfaatkan *) Obyek Pajak dengan :

Nomor Obyek Pajak : ... Lokasi : ... Luas Tanah : ...

*) Coret yang tidak perlu

Yang menerangkan Kepala Desa / Lurah

( ... ) Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT)

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Buleleng / Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng.

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

(11)

Singaraja,………

Lampiran : Kepada :

Hal : Permohonan Yth. Bupati Buleleng

Pengurangan/Keberatan PBB Cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Tahun Pajak... dan Pendapatan Daerah Kab.Buleleng

di

-Singaraja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Nomor Telp / HP : ... Sebagai Objek Pajak PBB atas objek yang terletak di :

Jalan ………….………RT.………..RW. ………. Desa / Kel. ……… Kecamatan ………..

Kab. / Kodya Dati II …….………

Nomor Objek Pajak : ……….……….….

PBB terhutang untuk tahun ………sebesar Rp. ………. (….………..)

Tanggal di terima SPPT : …..……….

Mohon pengurangan atas PBB terutang tersebut diatas sebesar ..………% (……… per seratus ) Alasan untuk mengajukan permohonan pengurangan adalah :

1. ………..

2. ………..

3. ………..

Berasama ini dilampirkan pula :

Asli SPPT /SKPD tahun berjalan ……… Fotocopy KTP atau Identitas lainnya dari Wajib Pajak

Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )

Tanda Bukti Pelunasan PBB tahun ….……… Daftar Penghasilan / SK Pensiun / SPT Pph *)

Fotocopy Sertifikat atau salah satu surat tanah / bangunan

Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan Rekening Air (dalam hal menggunakan PDAM)

Rekening Listrik

Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Dokumen pendukung lainnya

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Wajib Pajak / Kuasanya *)

…...………

*) Coret yang tidak perlu

(12)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Alamat : ... NIK : ... NOP : ...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pekerjaan : ... Penghasilan/(Perbulan) : Rp...

Singaraja, ...

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan,

( ... ) Materai

10000

(13)

No.

: ……...

Tanggal

: ……...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ...

Alamat

: ...

Jabatan

: Kepala Desa/Lurah

Menerangkan bahwa nama ……….. pekerjaanya adalah ……..……….……

Kepala Desa / Lurah

( ... )

dengan penghasilan perbulan sebesar Rp……….……….… memang benar membuat

pernyataan dengan sebenarnya

Surat Keterangan ini diberikan dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan mengajukan

Pengurangan/Keberatan

SURAT KETERANGAN

Referensi

Dokumen terkait

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana

Demikian Pengumuman Pemenang Pelelangan Sederhana ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan

Demikian Pengumuman Pemenang ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk. dipergunakan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk.. dipergunakan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk. dipergunakan

Demikian Pengumuman Pemenang ini dibuat den_qan penuh rasa tanggung jawab, dan untuk dipergunakan seperiunya. Arga

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan/tekanan dari pihak manapun dan di tanda tangani diatas kertas bermaterai 10.000, untuk dapat dipergunakan