04-syarat-yudisium

(1)

KEMETERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA PROGRAM PASCASARJANA

Jl. MT. Haryono 169, Malang, Telp. (0341) 571260. Fax: (0341) 560801

BIODATA KELULUSAN/BIODATA WISUDA/IJASAH)

( DIISI DENGAN BENAR, KESALAHAN DLM PENGISIAN DILUAR TANGGUNG JAWAB FAKULTAS)

1. Nama Mhs (Nama Lengkap dan Gelar sesuai Ijazah S1 ) : 2. Nomor Induk Mahasiswa :

3. Tempat Tanggal Lahir :

4. Asal Instansi :

5. Telepon & Fax : Telp. : Faks :

6. Jenis Kelamin :

7. Agama :

8. Status Perkawinan :

9. Alamat Asal/Tempat Tinggal :

10. Telepon & HP : Telp. : HP. :

11. Nama Orang Tua :

12. Pekerjaan Orang Tua :

13. Alamat Orang Tua :

14. Riwayat Pendidikan/S1 : 15. Tahun Masuk Perguruan Tinggi (S-2) :

16. Pindahan/Lulusan :

17. Kelompok Bidang Ilmu : 18. Gelar Yang Diperoleh :

19. Fakultas :

20. Program Studi :

21. Tanggal Yudicium :

22. Dosen Pembimbing Utama : 23. Dosen Pembimbing Kedua :

24. Penguji I :

25. Penguji II :

26. Tanggal Ujian Tesis :

27. Nomor Ijasah * :

28. Hasil Akhir Tesis * :

29. Predikat * :

30. IPK * :

* Diisi oleh petugas

Mengetahui,

Malang,

Pembantu Dekan I

Dr.Ir. Bambang Dwi Argo, DEA NIM. NIP. 119610710 198601 1 001

(2)

KEMETERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

SYARAT-SYARAT UNTUK MENGIKUTI YUDISIUM & WISUDA

N A M A : ……… TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………. NO. MHS/JURUSAN : ……… ALAMAT SEKARANG :

TANGGAL/TAHUN LULUS : ………....

SUMBER DANA/TAHUN : BPPS/INSTANSI/SENDIRI TAHUN : …………

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN :

NO. BEBAS PINJAM TANGGAL TANDA TANGAN

1.

MENYERAHKAN 2 TESIS / DISERTASI KE RUANG BACA PPSFTP-UB. DAN POSTER (poster dlm bentuk soft copy)

MENYERAHKAN 2 PUBLIKASI ILMIAH KE RUANG BACA PPSFTP-UB + CD.( cd dalam bentuk Word & PDF)

TELAH BEBAS URUSAN KEUANGAN PROGRAM PASCASARJANA UNIBRAW SPP dan Biaya-biaya lain.

MEMBAYAR BIAYA WISUDA SEBESAR Rp.

650.000,-TIDAK MEMPUNYAI PINJAMAN BUKU DAN TELAH MENYUMBANG BUKU DI PERPUSTAKAAN PUSAT UNIVERSITAS BRAWIJAYA/MEMBAYAR UANG SEBESAR Rp 50

.000,-MENYERAHKAN 1 TESIS + CD KE PERPUSTAKAAN PUSAT ( cd dalam bentuk PDF saja)

TIDAK MEMPUNYAI TANGGUNGAN PEMINJAMAN ALAT-ALAT DI LAB. UNIBRAW

MENYERAHKAN COPY IJAZAH,TRANSKRIP S-1 SATU LEMBAR

MENYERAHKAN PAS FOTO UKURAN:

3 X 4 LIMA LEMBAR Berwarna BG. Biru + File

NB: APABILA SYARAT DI ATAS BELUM TERPENUHI

MAHASISWA TIDAK DIPERBOLEHKAN IKUT YUDISIUM DAN WISUDA

(3)

KEMETERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)

NAMA :

NIM :

TEMPAT / TGL. LAHIR : JENIS KELAMIN : PROGRAM STUDI / IPK : TANGGAL LULUS : ALAMAT ASAL : TELP. RUMAH & HP :

Email: :

JUDUL TESIS :

MALANG, WISUDAWAN,

( )

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)

NAMA :

NIM :

TEMPAT / TGL. LAHIR : JENIS KELAMIN : PROGRAM STUDI / IPK : TANGGAL LULUS : ALAMAT ASAL : TELP. RUMAH & HP :

Email: :

JUDUL TESIS :

MALANG, WISUDAWAN,

(4)

FORMULIR DATA PESERTA WISUDA PROGRAM S-2

BIODATA WISUDAWAN

NAMA :

NOMOR INDUK MAHASISWA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

NAMA BAPAK :

NAMA IBU :

ALAMAT ASAL :

KOTA :

KODE POS :

NO. TELEPON / HP :

DATA KETERANGAN PENYUSUNAN TESIS

TANGGAL MULAI :

JUDUL TESIS :

DOSEN PEMBIMBING : 1.

2.

MAGISTER : THP TIP

DATA PRESTASI AKADEMIK (termasuk Tesis)

INDEKS PRESTASI KUMULATIF : ………

SKS KUMULATIF : ………

JUMLAH MATA KULIAH : ………

DATA KELULUSAN

SK TESIS (SK YUDISIUM) : ………

SK IJASAH (NO. IJASAH) : ………

TANGGAL LULUS : ………

JUMLAH TERMINAL : KALI

LAMA STUDI : TAHUN BULAN

Malang,

Pembantu Dekan I,

Dr.Ir. Bambang Dwi Argo, DEA NIP. 19610710 198601 1 001