KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA PROGRAM PASCASARJANA
Jl. MT. Haryono 169, Malang, Telp. (0341) 571260. Fax: (0341) 560801BIODATA KELULUSAN/BIODATA WISUDA/IJASAH)
( DIISI DENGAN BENAR, KESALAHAN DLM PENGISIAN DILUAR TANGGUNG JAWAB FAKULTAS)1. Nama Mhs (Nama Lengkap dan Gelar sesuai Ijazah S1 ) : 2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Asal Instansi :
5. Telepon & Fax : Telp. : Faks :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama :
8. Status Perkawinan :
9. Alamat Asal/Tempat Tinggal :
10. Telepon & HP : Telp. : HP. :
11. Nama Orang Tua :
12. Pekerjaan Orang Tua :
13. Alamat Orang Tua :
14. Riwayat Pendidikan/S1 : 15. Tahun Masuk Perguruan Tinggi (S-2) :
16. Pindahan/Lulusan :
17. Kelompok Bidang Ilmu : 18. Gelar Yang Diperoleh :
19. Fakultas :
20. Program Studi :
21. Tanggal Yudicium :
22. Dosen Pembimbing Utama : 23. Dosen Pembimbing Kedua :
24. Penguji I :
25. Penguji II :
26. Tanggal Ujian Tesis :
27. Nomor Ijasah * :
28. Hasil Akhir Tesis * :
29. Predikat * :
30. IPK * :
* Diisi oleh petugas
Mengetahui,
Malang,
Pembantu Dekan I
Dr.Ir. Bambang Dwi Argo, DEA NIM. NIP. 119610710 198601 1 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
SYARAT-SYARAT UNTUK MENGIKUTI YUDISIUM & WISUDA
N A M A : ………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………. NO. MHS/JURUSAN : ………
ALAMAT SEKARANG :
TANGGAL/TAHUN LULUS : ………....
SUMBER DANA/TAHUN : BPPS/INSTANSI/SENDIRI TAHUN : …………
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN :
NO. BEBAS PINJAM TANGGAL TANDA TANGAN
1.
MENYERAHKAN 2 TESIS / DISERTASI KE RUANG BACA PPSFTP-UB. DAN POSTER (poster dlm bentuk soft copy)
MENYERAHKAN 2 PUBLIKASI ILMIAH KE RUANG BACA PPSFTP-UB + CD.( cd dalam bentuk Word & PDF)
TELAH BEBAS URUSAN KEUANGAN PROGRAM PASCASARJANA UNIBRAW SPP dan Biaya-biaya lain.
MEMBAYAR BIAYA WISUDA SEBESAR Rp.
650.000,-TIDAK MEMPUNYAI PINJAMAN BUKU DAN TELAH MENYUMBANG BUKU DI PERPUSTAKAAN PUSAT UNIVERSITAS BRAWIJAYA/MEMBAYAR UANG SEBESAR Rp 50
.000,-MENYERAHKAN 1 TESIS + CD KE PERPUSTAKAAN PUSAT ( cd dalam bentuk PDF saja)
TIDAK MEMPUNYAI TANGGUNGAN PEMINJAMAN ALAT-ALAT DI LAB. UNIBRAW
MENYERAHKAN COPY IJAZAH,TRANSKRIP S-1 SATU LEMBAR
MENYERAHKAN PAS FOTO UKURAN:
3 X 4 LIMA LEMBAR Berwarna BG. Biru + File
NB: APABILA SYARAT DI ATAS BELUM TERPENUHI
MAHASISWA TIDAK DIPERBOLEHKAN IKUT YUDISIUM DAN WISUDA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)
NAMA :
NIM :
TEMPAT / TGL. LAHIR : JENIS KELAMIN : PROGRAM STUDI / IPK : TANGGAL LULUS : ALAMAT ASAL : TELP. RUMAH & HP :
Email: :
JUDUL TESIS :
MALANG, WISUDAWAN,
( )
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)
NAMA :
NIM :
TEMPAT / TGL. LAHIR : JENIS KELAMIN : PROGRAM STUDI / IPK : TANGGAL LULUS : ALAMAT ASAL : TELP. RUMAH & HP :
Email: :
JUDUL TESIS :
MALANG, WISUDAWAN,
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
FORMULIR DATA PESERTA WISUDA PROGRAM S-2
BIODATA WISUDAWAN
NAMA :
NOMOR INDUK MAHASISWA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
NAMA BAPAK :
NAMA IBU :
ALAMAT ASAL :
KOTA :
KODE POS :
NO. TELEPON / HP :
DATA KETERANGAN PENYUSUNAN TESIS
TANGGAL MULAI :
JUDUL TESIS :
DOSEN PEMBIMBING : 1.
2.
MAGISTER : THP TIP
DATA PRESTASI AKADEMIK (termasuk Tesis)
INDEKS PRESTASI KUMULATIF : ………
SKS KUMULATIF : ………
JUMLAH MATA KULIAH : ………
DATA KELULUSAN
SK TESIS (SK YUDISIUM) : ………
SK IJASAH (NO. IJASAH) : ………
TANGGAL LULUS : ………
JUMLAH TERMINAL : KALI
LAMA STUDI : TAHUN BULAN
Malang,
Pembantu Dekan I,
Dr.Ir. Bambang Dwi Argo, DEA NIP. 19610710 198601 1 001
