Daftar Pustaka
• Fitzpatrick's Dermatology, Ninth Edition
1. Ny. D 55 tahun datang dengan keluhan terdapat gumpalan berisi air di kulit sejak 2 bulan SMRS. Pada pemeriksaan fisik nampak erupsi beberapa bula kendur, Sebagian sudah pecah sehingga
terjadi erosi. Tanda Nikolsky pada pasien ini
positif. Beberapa bula nampak menjadi keruh,
sementara Sebagian jernih. Diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah
a. Pemfigus b. Pioderma c. Selulitis d. Varicella
PEMFIGUS
• Pemfigus merupakan
penyakit autoimun kronik akibat autoantibodi IgG terhadap desmoglein di intraepidermal
• Penyakit ini menyebabkan
terbentuknya bula pada kulit dan membran
• Anamnesis
1. Umumnya terjadi pada usia 40-60 tahun
2. Umumnya diawali lesi pada membran mukosa mulut berupa erosi yang terasa nyeri
3. Perjalanan klinis dapat berulang, sering
diperlukan terapi seumur hidup
• Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum buruk 2. Erupsi kulit berupa bula
kendur yang mudah pecah sehingga cepat menjadi erosi dan dapat meluas ke seluruh tubuh 3. Predileksi terdapat bula
kendur, lentikular
sampai numular, di atas dasar kulit normal atau eritematosa. Isi mula-mula jernih kemudian menjadi keruh
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan histopatologik HE: terdapat bula intraepidermal suprabasal, akantolisis, row of
tombstones
2. Pemeriksaan imunofluoresens direk: didapatkan
deposit IgG dan C3 di interselular, epidermis baik pada lesi kulit maupun perilesi (“chicken wire apperance”) 3. Pemeriksaan serologik: kadar IgG di dalam serum
meningkat (titer IgG, autoantibodi terhadap
desmoglein 3, biasanya berkorelasi dengan aktivitas
penyakit; oleh karenanya respon klinis dapat dimonitor dengan titer antibodi)
4. Pemeriksaan darah, urin, feses rutin dilakukan. Pada pemberian kortikosteroid jangka panjang perlu
diperiksa fungsi ginjal dan fungsi hati, kadar gula darah, reduksi urin dan kadar kortisol
2. Etiologi dari pemphigus adalah a. Deposit IgA primer
b. Deposit igA sekunder c. Autoantibodi IgG
d. Over release histamin e. Autoantibodi igM
3. Pemeriksaan histopatologik pada pemphigus dilakukan dengan pewarnaan
a. Gram
b. Ziehl Nelson c. Red Congo d. HE
4. Pemeriksaan imunofluorsens direk pada
pemphigus akan menemukan deposit Ig G dan C3 di intraseluler. Tanda patognomonis lain
yang dapat muncul adalah a. Chicken DNA
b. Chicken wire appearance c. Strawberry pattern
d. Rosette
5. Terapi lini pertama pada diagnosis pemphigus adalah a. Kortikosteroid sistemik b. Azathiporin c. Siklofosfamid d. IVIG e. Rituximab
Sistemik
• Terapi lini pertama: kortikosteroid sistemik, dimulai dengan dosis 1 mg/kgBB/hari
- Tappering dapat dilakukan bila telah terdapat respon klinis yang baik
• Pada keadaan klinis yang berat dapat diberikan kortikosteroid terapi denyut
• Cara pemberian kortikosteroid secara terapi denyut (pulsed therapy): metilprednisolon sodium suksinat i.v. selama 2-3 jam, 500-1000 mg. Atau injeksi deksametason atau metil prednisolon i.v 1 g/hari selama 4- 5 hari
• Bila diperlukan dapat diberikan terapi ajuvan sebagai steroid sparing
agent:
- Mikofenolat mofetil 2-2,5 g/hari 2 kali sehari
- Azathioprin 1-3 mg/kgBB/hari atau 50 mg setiap 12 jam namun disesuaikan dengan kadar TPMT
- Siklofosfamid (50-200 mg/hari),18 dapson 100 mg/hari
- Imunoglobulin intravena 1,2-2 g/kgBB terbagi dalam 3-5 hari yang diberikan setiap 2-4 minggu untuk 1-34 siklus
- Rituximab (0,4 g/kgBB/hari selama 5 hari dan dapat diulang sebagai monoterapi setiap 21 hari
6. Berikut ini pernyataan yang benar mengenai pemphigus kecuali
a. Terjadi di usia 40-60 tahun
b. Lesi awal di membrane mukosa
c. Merupakan penyakit autoimun kronik d. Umumnya penyakit tidak kambuh
7. Tn. D, 45 tahun adalah penderita artritis
menahun. Saat ini pasien datang dengan keluhan adanya luka di kaki yang berkembang cepat.
Riwayat diabetes disangkal. Pada pemeriksaan fisik nampak ulkus luas dengan nyeri hebat batas jelas dan ireguler .Pada sisi lain kaki ditemukan skar kribiformis. Diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah
a. Ulkus diabetikum b. DVT
c. Penyakit arteri perifer d. Pioderma gangrenosum e. Selulitis
Pioderma Gangrenosum
• Penyakit inflamasi kronis kulit ulseratif dengan etiologi yang belum diketahui secara pasti
• Penyakit ini lebih banyak terjadi pada dewasa muda dan lebih banyak pada perempuan
• Belum ada etiologi dan patogenesis pasti pada penyakit ini dan 50% kasus didasari oleh penyakit sistemik lain • Perjalanan penyakit diduga akibat disregulasi sistem
imun yaitu terjadinya infiltrasi neutrofil
• Pathergic phenomenon adalah lokalisasi lesi pioderma gangrenosum pada area yang terkena trauma, lesi akan berkembang cepat, dan menyembuh meninggalkan skar kribiformis
Anamnesis:
• Kelainan kulit disertai dengan gejala subyektif nyeri.
Pemeriksaan fisik: Klasifikasi secara morfologis
1. Ulseratif (tipikal atau klasik)
• Lebih banyak terjadi pada ekstremitas bawah dan biasanya berhubungan dengan penyakit artritis dan IBD
2. Pustular
• Dapat timbul sebagai awal lesi ulseratif dan lebih dari satu lesi, meskipun tidak semua pustula akan berkembang menjadi ulkus • Erupsi lesi ini hampir selalu hanya terjadi pada IBD, terutama kolitis
ulseratif
3. Bulosa (atipikal)
• Lesi berupa bula yang cepat menjadi erosi dan banyak terjadi pada ekstremitasatas. Tipe ini berhubungan dengan kelainan hematologi, terutama leukimia.
4. Vegetatif
• Biasanya lesi tunggal pada batang tubuh dengan onset gradual dan nyeri lebih ringan daripada tipe lain.
Kriteria Diagnosis
Kriteria Mayor
• Ulkus nekrotik yang
berkembang cepat dengan nyeri hebat batas jelas dan ireguler.
• Penyebab ulkus lain telah dapat disingkirkan.
Kriteria Minor
• Riwayat patergi atau
penemuan skar kribiformis. • Penyakit sistemik yang
berhubungan.
• Temuan histopatologis (infiltrasi neutrofil pada dermis yang steril +/-, inflamasi +/- vaskulitis limfosit).
• Berespons cepat terhadap pemberian steroid sistemik
8.Temuan histopatologis yang menunjang diagnosis pyoderma gangrenosum adalah a. Infiltrasi neutrophil
b. Infiltrasi NK Cell
c. Deposit B cell memory
d. Deposit IgM autoantibodi e. Deposit IgG autoantibodi
9. Berikut ini penyakit hematologi yang dapat
berhubungan dengan pyoderma gangreonsum kecuali a. Leukemia b. Polisitemia vera c. Anemia megaloblastik d. Gampopati e. PTU
10. Berikut ini yang bukan kriteria minor dari pioderma gangreonsum
a. Riwayat patergi
b. Penyakit sistemik yang berhubungan c. Ulkus nekortik luas
d. infiltrasi neutrophil pada dermis yang steril e. Respon cepat terhadap pemberian steroid
11. Berikut ini tatalaksana topical yang tepat untuk pyoderma gangrenosum, kecuali
a. Kortikosteroid poten b. Takorlimus
c. Wound dressing d. Debridemen
Penatalaksanaan
1. Topikal
• Kortikosteroid poten: mengurangi inflamasi. Efektif pada lesi vegetatif dan lesi ulseratif peristomal
• Takrolimus: efektif untuk lesi pustular dan ulseratif superfisial
• Wound dressing: kebanyakan lesi memiliki banyak eksudat sehingga diperlukan perawatan luka yang baik agar efektif mempercepat penyembuhan
• Debridemen: tidak disarankan karena dapat memberikan efek patergi
• Injeksi intralesi: triamsinolon asetonid (5-10 mg/mL) 2 kali per minggu pada lesi yang rekalsitran pada terapi lain
• Siklosporin topikal: siklosporin intravena 50 mg/ml
diencerkan dengan larutan akuabides (1:1) diteteskan pada kassa untuk menutupi ulkus dan diganti satu kali perhari
2. Sistemik
• Kortikosteroid: prednison: 0.5-2 mg/kgBB/hari per oral
• Sulfasalazin: 4-6 mg/hari per oral
• Siklosporin: 3-6 mg/kgBB/hari per oral • Azatioprin: 100-150 mg/hari per oral • Dapson: 50-200 mg/hari per oral
• Mikofenolat mofetil: 2-4 mg/hari per oral • Infliximab: 5 mg/kg IV
12. Berikut ini pernyataan yang tepat untuk pioderma gangrenosum kecuali
a. Diagnosis ditegakkan secara klinis
b. Diagnosis ditegakkan dengan 2 kriteria mayor dan 1 kriteria minor
c. Pemeriksaan penunjang digunakan untuk mencari etiologic
d. Pada lesi aktif akan nampak infiltrasi neutofilik pada dermis yang dapat membentuk
mikroabses
13. Tatalaksana lini pertama untuk pyoderma gangrenosum yang merespon steroid dengan tidak sempurna adalah
a. Dapson
b. Klorambusil c. Minoksiklin
d. Mikofenolat mofetil
14. Tn. D, 25 tahun datang dengan keluhan bercak pada kulit kepala dan lutut. Bercak terasa gatal. Plak terlihat kemerahan, berbatas tegas, dengan skuama berwarna keperakan. Lesi ditemukan
pada sikut, lutut, kepala, dan celah inguinal.
Diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini jika pemeriksaan lain tidak mengindikasikan adanya infeksi a. Psoriasis b. Pemphigus c. Tinea koroporis d. Tinea imbrikata e. Pitriasis rosea
PSORIASIS VULGARIS
• Penyakit keradangan kulit yang kronik dan residif, mempunyai dasar genetik, dengan karakteristik
gangguan pertumbuhan dan diferensiasi epidermis • Keluhan biasanya berupa bercak merah bersisik
mengenai bagian tubuh terutama daerah ekstensor dan kulit kepala
• Dapat pula dijumpai keluhan berupa nyeri sendi, bercak merah disertai dengan nanah, dan bercak merah
bersisik seluruh tubuh
• Infeksi, obat-obatan, stres, dan merokok dapat mencetuskan kekambuhan atau memperburuk penyakit. Sering disertai sindrom metabolik
Psoriasis Tipe Plak
• Bentuk psoriasis yang paling banyak
• Plak eritematosa berbatas tegas dengan skuama berwarna
keperakan adalah karakteristik tetapi tidak harus ada
• Daerah yang terkena biasanya: siku, lutut, kepala, celah
intergluteal, palmar dan plantar • Kadang-kadang genitalia juga
Psoriasis Gutata
• Onset mendadak dan biasanya terjadi setelah infeksi
streptokokal pada saluran pernafasan atas
• Bentuk seperti tetesan air, plak merah muda dengan skuama
• Biasanya ditemukan pada badan dan ekstremitas
Psoriasis Pustulosa Generalisata
dan Lokalisata
Generalisata
• Juga disebut psoriasis von Zumbusch • Secara khas ditandai oleh pustul steril
yang mengenai sebagian besar area tubuh dan ekstremitas
• Pada kasus yang berat pustul dapat
bergabung dan membentuk kumpulan pus (lake of pustules)
• Fungsi perlindungan kulit hilang dan
pasien rentan terhadap infeksi, hilangnya cairan dan nutrient
• Sering disertai dengan gejala sistemik misalnya demam dan malaise
Lokalisata
• Dapat terjadi di palmo plantar, akral dan kuku.
• Pustul dapat terletak di atas plak
• Sangat mengganggu karena kesulitan menggunakan
tangan atau kaki
• Sering kali resisten terhadap pengobatan
15. Tipe psoriasis yang umumnya terjadi setelah infeksi sterptokokal pada saluran napas adalah a. Psoriasis tipe plak
b. Psoriasis gutata
c. Psoriasis pustulosa d. Psoriasis lokalisata e. Psoriasis inversa
16. Jenis psoriasis yang dicirikan oleh pustul yang membentuk kumpulan pus disebut sebagai psoriasis pustulosa atau
a. Psoriasis tipe plak b. Psoriasis gutata
c. Psoriasis von Zumbusch d. Psoriasis psoriatic
17. Jenis psoriasis yang disertai dengan gejala sistemik, lesinya dapat mencapai 100%
permukaan tubuh dan dapat membahayakan nyawa disebut sebagai a. Eritroderma psoriatika b. Psoriasis inversa c. Psoriasis artritis d. Psoriasis gutata e. Psoriasis epidermidis Eritroderma psoriatika
• Eritema yang luas dengan skuama yang dapat
mengenai sampai 100% luas permukaan tubuh
• Fungsi perlindungan kulit hilang dan pasien rentan terhadap infeksi,
temperatur tubuh tak dapat terkontrol, terjadi hilangnya cairan dan nutrient
• Sering disertai dengan
gejala sistemik yaitu demam dan malaise
• Dapat membahayakan kehidupan
18. Pada psoriasis yang
kurang jelas secara klinis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah, kecuali
a. Histopatologi b. Titer ASTO
c. Faktor rheumatoid d. Komplemen C3
e. Foto rontgen sendi
Pemeriksaan penunjang (sesuai indikasi)
1. Bila terdapat keraguan dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang
histopatologi kulit atau kuku
2. Pemeriksaan ASTO
(anti-streptolysin titer O), pemeriksaan faktor rheumatoid, foto
19. Tatalaksana untuk psoriasis dengan luas
lesi< 3 % adalah dengan pilihan terapi berupa a. Topikal
b. Fototerapi
c. Fotokemoterapi d. Sistemik
20. Berikut ini tatalaksana topikal yang tepat untuk psoriasis kecuali
a. Emolien b. Keratolitik
c. Retinoid topical d. Analog vitamin D e. Analog vitamin E
Terapi Topikal
• Emolien: misalnya urea, petrolatum, parafin cair, minyak mineral, gliserin, asam glikolat dan lainnya
• Kortikosteroid: kortikosteroid potensi sedang dan kuat dapat dikombinasi dengan obat topikal lain, fototerapi, obat sistemik
- Skalp: lotion, spray, solusio dan gel
- Wajah: potensi rendah, hindari poten-superpoten - Lipatan tubuh: potensi rendah bentuk krim atau gel
- Palmar dan plantar: steroid potensi sangat poten, hanya sedikit efektif • Keratolitik: asam salisilat adalah keratolitik yang paling sering digunakan. - Jangan digunakan pada saat terapi sinar karena asam salisilat dapat
mengurangi efikasi UVB
• Retinoid (topikal): paling baik dikombinasi dengan topikal kortikosteroid • Analog Vitamin D: preparat yang tersedia adalah kalsipotriol, dapat
digunakan sebagai terapi rumatan
• Kombinasi kortikotikosteroid dan analog vitamin D: preparat tunggal yang tersedia adalah sediaan kombinasi kalsipotriol dan betamethasone
diproprionat
- Tidak dapat diracik sendiri karena berbeda pH • Tar: LCD 3-10%
21. Tn.D 25tahun datang dengan keluhan benjolan pada leher. Awalnya muncul benjolan 2 minggu lalu. Kemudian benjolan berubah menjadi pecah dan luka. Pada pemeriksaan fisik nampak ulkus bentuk memanjang tidak teratur, sekitarnya livid dan dinding bergaung, jaringan granulasi tertutup pus seropurulent. Diagnosis yang paling
mendekati pada pasien ini adalah a. Skorfuloderma
b. Skleroderma c. Eritroderma
d. Limfoma malinga
Tuberkulosis Kutis
• Infeksi kronis pada kulit yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (jenis human)
Skrofuloderma
• Merupakan infeksi mikobakterium (M. Tuberculosis atau M. Bovis atau M. Atypic) pada kulit akibat penjalaran langsung organ di bawah kulit yang telah terkena tuberkulosis, tersering berasal dari KGB, tulang atau sendi
• Predileksi adalah tempat yang banyak kelenjar getah bening: leher, ketiak, paling jarang lipat paha, kadang ketiganya diserang sekaligus
• Mulai sebagai limfadenitis, mula-mula beberapa kelenjar, kemudian makin banyak dan berkonfluensi
• Terdapat periadenitis, menyebabkan perlekatan dengan jaringan sekitarnya • Kelenjar mengalami perlunakan tidak serentak hingga konsistensi
bermacam-macam: keras, kenyal, dan lunak (abses dingin)
• Abses akan memecah membentuk fistel yang kemudian menjadi ulkus khas: bentuk memanjang dan tidak teratur, sekitarnya livid, dinding bergaung, jaringan granulasi tertutup pus seropurulen atau kaseosa yang mengandung M. tuberculosis.
• Ulkus dapat sembuh spontan menjadi sikatriks/parut memanjang dan tidak teratur (cord like cicatrices), dapat ditemukan jembatan kulit (skin bridge) di atas sikatrik
• Porte d’entreé
skorfuloderma di leher adalah tonsil atau paru
• Jika di ketiak kemungkinan porte d’entreé pada apeks pelura, bila di lipat paha pada ekstremitas bawah • Kadang-kadang ketiga
tempat predileksi tersebut diserang sekaligus, yakni pada leher, ketiak, dan lipat paha, kemungkinan besar terjadi penyebaran
22. Tuberkulosis kutis verukosa menular dengan cara a. Droplet b. Fekal oral c. Hematogemous d. Inokulasi langsung e. Limfogenik
Tuberkulosis Kutis Verukosa
• Merupakan infeksi M.
tuberculosis, yang terjadi akibat
inokulasi langsung ke kulit
• Tempat predileksi: tungkai bawah dan kaki, bokong, tempat yang sering terkena trauma
• Lesi biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran
serpiginosa
• Terdiri atas ”wart like” papul/plak dengan halo violaseous di atas
kulit eritematosa
• Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks
23. Seorang pasien datang dengan keluhan bentol-bentol pada tangan. Sekitar dua bulan lalu pasien mengatakan didiagnosis tuberculosis paru. Pada pemeriksaan fisik nampak nodus merah yang berubah warna menjadi kuning ketika ditekan. Diagnosis pasien yang paling mendekati adalah a. Lupus vulgaris
b. TB kelenjar c. TB chancre
d. TB miliar kutis
Lupus Vulgaris
• Merupakan infeksi M. tuberculosis yang disebarkan secara hematogen, limfogen atau penjalaran langsung dari fokus tuberkulosis ekstrakutan (endogen maupun eksogen)
• Tempat predileksi: muka, badan, ekstremitas, bokong
• Kelompok papul/nodus merah yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour)
• Bila nodus berkonfluensi terbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus
24. Tuberkulosis miliar kutis memiliki fokus infeksi pada paru dan
a. Gaster
b. Meningen c. Tulang
d. Miofascial e. Ren
Tuberkulosis Miliar Kutis
• Merupakan infeksi M. tuberculosis pada kulit dengan penyebaran hematogen dari fokus yang biasanya di paru
• Fokus infeksi pada paru atau selaput otak
• Pada individu yang mengalami imunosupresif • Lesi diseminata seluruh tubuh berupa papul,
vesikel, pustul hemoragik atau ulkus • Prognosis buruk
25. Berikut ini merupakan kriteria seorang pasien dinyatakan sembuh pada diagnosis skrofuloderma kecuali
a. Fistel dan ulkus menutup b. Diameter KGB < 2 cm
c. Konsistensi KGB keras
d. Sikatriks eritematosa tidak merah lagi
e. LED normal
Kriteria penyembuhan Skrofuloderma:
• Fistel dan ulkus menutup • Kelenjar getah bening
mengecil, berdiameter kurang dari 1 cm, dan konsistensi keras
• Sikatriks eritematosa
menjadi tidak merah lagi • Laju endap darah
menurun dan normal kembali
