i
TESIS
HUBUNGAN EKSPRESI p53 DENGAN STADIUM
KLINIS PADA KARSINOMA NASOFARING
PUTU VIRA RIKAKAYA NIM 1014078102
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
HUBUNGAN EKSPRESI p53 DENGAN STADIUM
KLINIS PADA KARSINOMA NASOFARING
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,
Program Pascasarjana Universitas Udayana
PUTU VIRA RIKAKAYA NIM 1014078102
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 6 OKTOBER 2015
Pembimbing I, Pembimbing II,
dr. I Gde Ardika Nuaba, Sp.T.H.T.K.L(K).,FICS dr. Eka Putra Setiawan, Sp.T.H.T.K.L(K) NIP : 19691005 199903 1 001 NIP : 196106151987 091 1 001
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Direktur
Biomedik Program Pasca Sarjana Program Pascasarjana,
Universitas Udayana, Universitas Udayana,
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih., M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP: 19580521 198503 1 002 NIP: 195902151985102001
iv
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 6 Oktober 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor
Universitas Udayana, No.: ………, tertanggal ……….
Ketua : dr. I Gde Ardika Nuaba, Sp.T.H.T.K.L.(K).,FICS
Anggota :
1. dr. Eka Putra Setiawan, Sp.T.H.T.K.L(K) 2. Prof. dr. Wayan Suardana, Sp.T.H.T.K.L(K) 3. Dr. dr. Desak Made Wihandani, M.Kes 4. dr. Herman Saputra, Sp.PA(K)
vi
UCAPAN TERIMA KASIH Salam sejahtera,
Atas karunia Tuhan Yang Maha Esa akhirnya tersusunlah sebuah karya tulis untuk memperoleh gelar pascasarjana kekhususan kedokteran klinik dan keahlian di bidang THT-KL. Karya tulis ini selain merupakan suatu karya akhir juga dilatarbelakangi suatu keinginan dan harapan bagi perkembangan keilmuan di bidang THT-KL.
Karya tulis ini dapat diselesaikan dengan tepat pada waktunya berkat bantuan, motivasi, bimbingan dan peran serta berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang tidak terhingga dengan segala ketulusan hati kepada yang terhormat:
Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Studi S2 Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree) dan PPDS I Ilmu THT-KL.
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Raka Sudewi, Sp.S(K) dan Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree) Pascasarjana, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK yang telah memberikan kesempatan penulis untuk menjadi mahasiswa Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree) Pascasarjana.
vii
dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, sebagai direktur utama RSUP Sanglah Denpasar, atas segala kesempatan dan fasilitas yang disediakan dan diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis.
dr. I Gde Ardika Nuaba, Sp.T.H.T.K.L.(K).,FICS sebagai Sekretaris Program Studi PPDS I Ilmu Kesehatan THT-KL dan juga sebagai pembimbing I, atas segala waktu, motivasi dan bimbingan yang diberikan sejak awal sampai akhir pendidikan. dr. Eka Putra Setiawan, Sp.T.H.T.K.L.(K), sebagai Kepala Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dan juga sebagai pembimbing II, atas segala dukungan dan bimbingan yang diberikan sejak awal sampai akhir pendidikan.
dr. I Dewa Gede Arta Eka Putra, Sp.T.H.T.K.L sebagai Ketua Program Studi PPDS I Ilmu Kesehatan THT-KL dan dr. I Wayan Sucipta, Sp.T.H.T.K.L sebagai Sekretaris Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar atas segala kesempatan yang diberikan selama pendidikan.
dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid atas bimbingan statistika mulai dari awal proposal sampai penyusunan tesis.
Prof. dr. Wayan Suardana, Sp.T.H.T.K.L.(K), Dr. dr. Desak Wihandani, M.Kes. dan dr. Herman Saputra, Sp.PA(K) yang juga sebagai penguji dari usulan penelitian sampai tesis.
Kepala-kepala divisi dan para konsulen di bagian/SMF THT-KL FK UNUD/RSUP Sanglah yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama mengikuti pendidikan.
viii
Para senior dan rekan-rekan residen atas bantuan dan kerjasamanya selama mengikuti pendidikan dan selama penelitian ini berlangsung.
Ayahanda, Ir. I Made Sukaya (Alm.), Ibunda tercinta, dr. Nyoman Sunerti, Sp.M, adik saya, dr. Made Rian Ananta, M.Biomed, Sp.M serta adik ipar terkasih dr. Sartika Sari atas segala pengorbanan, dukungan baik material, doa dan motivasinya selama penulis menempuh pendidikan.
Semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian karya akhir ini yang tidak bisa disebutkan satu persatu.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan karunia dan rahmatNya atas kebaikan yang telah dilakukan.
Denpasar, 9 September 2015
ix ABSTRAK
HUBUNGAN EKSPRESI p53 DENGAN STADIUM KLINIS PADA KARSINOMA NASOFARING
Latar belakang: Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang sering dijumpai di bagian THT-KL. Kesulitan diagnosis dini KNF sampai saat ini masih merupakan masalah karena gejala penyakit yang tidak khas dan sebagian besar penderita datang pada stadium lanjut serta penatalaksanaan KNF belum memberikan hasil yang memuaskan. P53 merupakan tumor supresor gen yang berperan penting terjadinya proses karsinogenesis. Overekspresi p53 banyak ditemukan pada tumor dengan stadium lanjut. Hal ini dapat terlihat dari pewarnaan IHK dan dapat berguna sebagai salah satu faktor prediksi terhadap rekurensi, progresivitas dan prognosis KNF. Tujuan: mengetahui hubungan antara ekspresi p53 dengan stadium klinis pada KNF tipe tidak berdifferensiasi di RSUP Sanglah Denpasar dan mengetahui proporsi ekspresi p53 pada berbagai stadium klinis KNF. Metode: observasional analitik dengan desain cross sectional, pada 40 sampel blok parafin yang memenuhi kriteria inklusi dengan teknik pengambilan sampel secara non probability consecutive
sampling. Penilaian ekspresi p53 dengan metode IHK berdasarkan skor intensitas
pengecatan dengan skor 0 sampai 4+. Data dianalisis dengan Spearman test linear by
linear association. Hasil: Dari 40 sampel yang diteliti ditemukan ekspresi p53 yang
positif 32 sampel (80%). Ekspresi p53 pada laki-laki 21 sampel (95,5%), ekspresi p53 terbanyak pada stadium IV yaitu 20 sampel (62,5%). Untuk skor 4+ seluruhnya ada pada stadium IV yaitu 100%. Simpulan: Didapatkan hubungan yang bermakna antara ekspresi p53 dengan stadium klinis pada KNF. Berdasarkan nilai korelasi Spearman’s didapatkan koefisien korelasi r = 0,322 menunjukkan ada korelasi positif antara ekspresi p53 dan stadium klinis pada KNF. Semakin tinggi stadium semakin besar skor ekspresi p53, dengan uji statistik perbedaan proporsi tersebut dinyatakan bermakna dengan nilai p=0,047(p<0,05).
x ABSTRACT
THE RELATION BETWEEN p53 EXPRESSION WITH NASOPHARYNGEAL CARCINOMA CLINICAL STAGE
Introduction: Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) is frequent malignant tumor diagnosed in ENT-HNS department. Difficulty in early diagnosis is still a major problem because of the unspecific signs and symptoms. Thus, most patients came in advanced stage. Management of NPC also doesn’t give a favorable results. P53 is one of the gene suppressor tumors that involved in carcinogenesis. Overexpression of p53 often found on advanced clinical stage tumor. It can be identified using immunohistochemistry (IHC) staining, can be used as a predictor to recurrence, progressivity and prognosis of NPC. Aims: to identify relation between p53 expression with NPC clinical stage in undifferentiated carcinoma type and proportion of p53 expression in various NPC clinical stage. Methods: analytic observational with cross sectional study. Samples were 40 paraffin block of NPC patients that meet inclusion and exclusion criteria, taken using non probability consecutive sampling. Assessment of p53 expression using IHC staining, based on staining intensity score ranging from 0 until 4+. Data analyzed using Spearman test linear by linear
association. Results: The positive expression of p53 was found in 32 samples (80%)
from 40 samples. The positive expression of p53 was found in men 21 samples (95,5%), the most of p53 expression was found in fourth stage are 20 samples (62,5%). Score of 4+ were found on all stage IV (100%). Conclusion: There was a statistical significance between p53 expression with NPC clinical stage. Based on Spearman correlation was found correlation coefficient (r=0,322) showed a positive correlation between p53 expression with NPC clinical stage. More advance clinical stage shows greater score of p53 expression, which is statistically significant with p=0,047 (p<0,05).
xi DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ………i
PRASYARAT GELAR ……….ii
LEMBAR PENGESAHAN ……….iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ………..iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ……….v
UCAPAN TERIMA KASIH ……….vi
ABSTRAK ………ix
ABSTRACT ………..x
DAFTAR ISI ………xi
DAFTAR GAMBAR ……….xiii
DAFTAR TABEL ………xiv
DAFTAR SINGKATAN ……….xv
DAFTAR LAMPIRAN ……….xvi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ……….1
1.2 Rumusan Masalah ………4
1.3 Tujuan Penelitian ………4
1.4 Manfaat Penelitian ………4
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Nasofaring ………5
2.2 Epidemiologi ………7
2.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi ………8
2.4 Gejala Klinis ………8
2.5 Diagnosis ………10
2.6 Histopatologis ………10
2.7 Stadium klinis ………11
2.8 Penatalaksanaan dan Prognosis ………13
2.9 Proses Karsinogenesis ………14
2.10 Definisi Gen p53 ………15
2.11 Peranan p53 ………15
2.12 Hubungan p53 dengan KNF ………17
2.13 Penilaian Ekspresi p53 ………19
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir ………20
3.2 Konsep Penelitian ………21
xii BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian ………22
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ………22
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ………22
4.3.1 Populasi Penelitian ……….22
4.3.2 Sampel Penelitian ………22
4.3.3 Teknik Pengambilan Sampel ………23
4.3.4 Kriteria Seleksi Sampel ………23
4.3.4.1 Kriteria Inklusi ………23
4.3.4.2 Kriteria Eksklusi ………23
4.3.5 Perhitungan Besar Sampel ………23
4.4 Hubungan Antar Variabel dan Identifikasi Variabel ………24
4.5 Definisi Operasional Variabel ………24
4.6 Cara Kerja ………..25
4.7 Alur Penelitian ……….….26
4.8 Analisis Data ………27
4.9 Kegiatan Penelitian ………..………28
4.10 Anggaran Penelitian ………..………28
BAB V HASIL PENELITIAN ………29
5.1 Karakteristik subyek penelitian ………29
5.2 Hubungan ekspresi p53 dengan jenis kelamin ………32
5.3 Hubungan ekspresi p53 dengan riwayat keluarga ………33
5.4 Hubungan ekspresi p53 dengan riwayat terpapar zat karsinogenik ……34
5.5 Hubungan ekspresi p53 dengan stadium klinis KNF ………35
BAB VI PEMBAHASAN ………36
BAB VII SIMPULAN, SARAN DAN KELEMAHAN PENELITIAN ……40
DAFTAR PUSTAKA ……….41
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 : Anatomi nasofaring ……….5
Gambar 2.9 : Skema dasar sederhana molekuler kanker ………14
Gambar 2.11 : Alur p53 ………16
Gambar 3.2 : Bagan kerangka konsep penelitian ……….21
Gambar 4.4 : Hubungan antar variabel ………24
Gambar 4.7 : Alur penelitian ………..26
Gambar 5.1.1: Karakteristik penderita KNF berdasarkan jenis kelamin ……….29
Gambar 5.1.2: Karakteristik penderita KNF berdasarkan umur ………..30
Gambar 5.1.6: Karakteristik penderita KNF berdasarkan stadium klinis ………32
Gambar 5.1.7 : Distribusi penderita KNF berdasarkan hasil ekspresi p53 …….32
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 4.9 : Kegiatan penelitian ...28 Tabel 5.1.3 : Karakteristik subyek penelitian berdasarkan pekerjaan ...30 Tabel 5.1.4 : Karakteristik subyek penelitian berdasarkan riwayat keluarga ...31 Tabel 5.1.5 : Karakteristik subyek penelitian berdasarkan riwayat terpapar zat
karsinogenik ...31 Tabel 5.2 : Hubungan ekspresi p53 dengan jenis kelamin ...33 Tabel 5.3 : Hubungan ekspresi p53 dengan riwayat keluarga ...33 Tabel 5.4: Hubungan ekspresi p53 dengan riwayat terpapar dengan zat karsinogenik
xv
DAFTAR SINGKATAN KNF : Karsinoma nasofaring
THT-KL : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher IHK : imunohistokimia
P53 : protein 53
Bcl-2 : B cell Lymphoma 2
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor VEB : Virus Epstein-Barr
EBERS : Encoded RNA
EBNA : VEB Nuclear Antigen LMP : Latent Membrane Protein RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat Ig : Imunoglobulin
VCA : Viral Capsid Antigen EA : Early Antigen
ADCC : Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity DNA : Deoxyribose Nucleic Acid
CTscan : Computed Tomography Scanning MRI : Magnetic Resonance Imaging WHO : World Health Organization TNM : Tumor Node Metastasis
AJCC : American Joint Committee on Cancer YSR : Year Survival Rate
Tp53 : tumor protein p53
B-SA : Biotin-Streptavidine Amplied PA : Patologi Anatomi
FK : Fakultas Kedokteran UGM : Universitas Gajah Mada
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1: Ethical Clearance ………45
Lampiran 2: Surat ijin diklit RSUP Sanglah ………46
Lampiran 3: Karakteristik subyek penelitian ………47
Lampiran 4: Gambar mikroskopis KNF dengan pewarnaan IHK ………..48
