REFERAT
REFERAT
Osteomielitis
Osteomielitis
Bagian Ilmu Bedah Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo S Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawilawi
Disusun oleh: Disusun oleh: Amri
Amri Ageng Ageng Winahyu Winahyu (030.12.015)(030.12.015) Carmelita
Carmelita Christina Christina (030.12.052)(030.12.052) Ovia
Ovia Yanli Yanli (030.12.203)(030.12.203) Putri
Putri Fatwa Fatwa Nabilla Nabilla Yamin Yamin (030.12.215)(030.12.215) Pembimbing:
Pembimbing:
dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI UNIVERSITAS TRISAKTI
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
Nama
Nama :: Amri Amri Ageng Ageng Winahyu Winahyu (030.12.015)(030.12.015) Carmelita
Carmelita Christina Christina (030.12.052)(030.12.052) Ovia
Ovia Yanli Yanli (030.12.203)(030.12.203) Putri
Putri Fatwa Fatwa Nabilla Nabilla Yamin Yamin (030.12.215)(030.12.215) Universitas
Universitas : : TrisaktiTrisakti
Fakultas
Fakultas : : KedokteranKedokteran
Tingkat
Tingkat : : Program Program Pendidikan Pendidikan Profesi Profesi DokterDokter Bidang
Bidang Pendidikan Pendidikan : : Ilmu Ilmu BedahBedah Periode
Periode Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Klinik : : 12 12 Juni Juni 20172017 – – 26 26 Agustus Agustus 20172017 Judul
Judul Referat Referat :Osteomielitis:Osteomielitis
TELAH DIPERIK
TELAH DIPERIKSA dan DISA dan DISETUJUI SETUJUI TANGGAL :TANGGAL : Bagian Ilmu Bedah
Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Coassistan Pembimbing
Coassistan Pembimbing
dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
Nama
Nama :: Amri Amri Ageng Ageng Winahyu Winahyu (030.12.015)(030.12.015) Carmelita
Carmelita Christina Christina (030.12.052)(030.12.052) Ovia
Ovia Yanli Yanli (030.12.203)(030.12.203) Putri
Putri Fatwa Fatwa Nabilla Nabilla Yamin Yamin (030.12.215)(030.12.215) Universitas
Universitas : : TrisaktiTrisakti
Fakultas
Fakultas : : KedokteranKedokteran
Tingkat
Tingkat : : Program Program Pendidikan Pendidikan Profesi Profesi DokterDokter Bidang
Bidang Pendidikan Pendidikan : : Ilmu Ilmu BedahBedah Periode
Periode Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Klinik : : 12 12 Juni Juni 20172017 – – 26 26 Agustus Agustus 20172017 Judul
Judul Referat Referat :Osteomielitis:Osteomielitis
TELAH DIPERIK
TELAH DIPERIKSA dan DISA dan DISETUJUI SETUJUI TANGGAL :TANGGAL : Bagian Ilmu Bedah
Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Coassistan Pembimbing
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan YME karena atas Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan YME karena atas berkat
berkat rahmat rahmat dan dan karunia-Nya, karunia-Nya, penulis penulis dapat dapat menyelesaikan menyelesaikan referat referat ini. ini. SelamaSelama pembuatan
pembuatan referat referat ini ini penulis penulis mendapat mendapat banyak banyak dukungan dukungan dan dan juga juga bantuan bantuan daridari berbagai
berbagai pihak, pihak, maka maka dari dari itu itu penulis penulis ingin ingin mengucapkan mengucapkan banyak banyak terima terima kasihkasih kepada orang tua penulis, dokter pembimbing referat dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT, kepada orang tua penulis, dokter pembimbing referat dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT, serta teman-teman kepaniteraan klinik Ilmu Bedah.
serta teman-teman kepaniteraan klinik Ilmu Bedah.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini jauh dari sempurna, Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini jauh dari sempurna, baik dari segi
baik dari segi penyusunan, penyusunan, bahasan, ataupun bahasan, ataupun penulisannya. Oleh penulisannya. Oleh karena itu karena itu kritik dankritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan referat saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan referat ini. Akhir kata penulis memohon maaf atas segala kekurangan yang ada dalam referat ini. Akhir kata penulis memohon maaf atas segala kekurangan yang ada dalam referat ini.
ini.
Slawi,
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan……… ... 1
Kata Pengantar……… ... 2
Daftar isi……….. ... 3
Bab I Pendahuluan………. ... 4
Bab II Tinjauan Pustaka ……… ... 5
2.1 Anatomi tulang,……… ... 5 2.2 Definisi………... 11 2.3 Epidemiologi………. ... 12 2.4 Etiologi……… ... 12 2.5 Faktor resiko………. ... 14 2.6 Patofisiologi……… ... 15
2.7Klasifikasi Berdasarkan Durasi dan Manifestasi Klinis ……….. ... 18
2.8 Pemeriksaan penunjang……….. ... 24
2.9 Tatalaksana... ... 27
2.10 Pencegahan……… ... 31
2.11 Prognosis……… ... 32
BAB I
PENDAHULUAN
Kata “Osteomielitis” berasal dari bahasa Yunani kuno yaitu osteon (bone) dan muelinos (marrow) dan menggambarkan suatu infeksi pada bagian ruang medula dari tulang. Literatur saat ini memberikan definisi yang lebih luas yaitu proses inflamasi pada keseluruhan tulang termasuk korteks dan periosteum..1
Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia, tetapi istilah osteomielitis didalam literatur kedokteran digunakan untuk menggambarkan suatu infeksi tulang sejati yang disebabkan oleh mikroorganisme pyogenik.2
Diagnosis danpengobatan dini osteomielitis sangat penting karena kasus yang belum terdiagnosis dapat menyebabkan osteomielitis akut menjadi osteomyelitis
kronis,tetapi hal ini tidaklah sederhana untuk mendiagnosa osteomyelitis. Meskipun ada banyak cara untuk mendapatkan diagnosis tersebut, mulai dari foto polos, CT scan,sampai MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) dan tentu saja biopsi untuk mengetahui jenis bakteri.3 Prevalensi osteomielitis kronis adalah 5-25% setelah episode osteomielitis akut di Amerika Serikat, insiden osteomielitis kronis di negara berkembang lebih tinggi daripada di negara-negara lain, meskipun insiden yang tepat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada intra-seluler. Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “Osteogenesis”menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut “Osteoblast ”.Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.4
1. Macam-Macam Tulang dan Bagiannya
Tulang dalam tubuh setiap makhluk memiliki bentuk yang beranekaragam termasuk tulang manusia. Tulang pada tubuh manusia terdiri dari beberapa macam yaitu:4
a) Tulang Pipa atau Tulang Panjang ( Long Bone)
Sesuai dengan namanya tulang pipa memiliki bentuk seperti pipa atau tabung dan biasanya berongga. Diujung tulang pipa terjadi perluasan yang berfungsi untuk berhubungan dengan tulang lain. Tulang pipa terbagi menjadi tiga bagian yaitu: bagian tengah disebut diafisis, kedua ujung disebut epifisis dan diantara epifisis dan diafisis disebut cakra epifisis. Beberapa contoh tulang pipa adalah pada tulang tangan diantaranya tulang hasta (ulna), tulang pengumpil (radius) serta tulang kaki diantaranya tulang paha (femur), dan tulang kering (tibia). b) Tulang Pipih ( Flat Bone)
Bentuk tulang yang kedua yaitu tulang pipih. Tulang pipih tersusun atas dua lempengan tulang kompak dan tulang spons,
sebagai pelindung atau memperkuat. Contohnya adalah tulang rusuk (costa), tulang belikat (scapula), tulang dada (sternum), dan tulang tengkorak.
c) Tulang Pendek (Short Bone)
Dinamakan tulang pendek karena ukurannya yang pendek dan berbentuk kubus umumnya dapat kita temukan pada pangkal kaki, pangkal lengan, dan ruas-ruas tulang belakang.4
d) Tulang tak berbentuk ( Irregular Bone)
Tulang tak berbentuk memiliki bentuk yang tak termasuk ke dalam tulang pipa, tulang pipih, dan tulang pendek. Tulang ini terdapat di bagian wajah dan tulang belakang. Gambar tulang wajah (bagian mandibula) di samping termasuk tulang irregular.4
2. Berdasarkan jaringan penyusun dan sifat-sifat fisiknya tulang dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:
a. Tulang Rawan (Kartilago)
Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium).4 Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu kondroitin sulfat yang didalamnya terdapat serabut kolagen dan elastin. Maka dari itu tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada zat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna yang berisi sel tulang rawan yaitu kondrosit.Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu:4
Tulang rawan hialin
Tulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan, mengandung serat-serat kolagen dan kondrosit. Tulang rawan hialin
dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujung-ujung tulang panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung dan rangka janin.4
Gambar 1. Anatomi tulang rawan
Gambar 2.hostologi tulang rawan
Tulang rawan elastik
Tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachii (pada telinga) dan laring.4
Tulang rawan fibrosa
Tulang yang mengandung banyak sekali bundel-bundel serat kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis diantara 2 tulang pubis. Pada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit dibandingkan dengan anak-anak.4 Pada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan beberapa tempat, yaitu cuping hidung, cuping telinga, antar tulang rusuk (costal cartilage) dan tulang dada, sendi-sendi tulang, antar ruas tulang belakang dan pada cakra epifisis.4
b. Tulang Keras (Osteon)
Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang berfungsi menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas:
Osteoblas: sel pembentuk jaringan tulang Osteosit: sel-sel tulang dewasa
Osteoklas : sel-sel penghancur tulang
3. Berdasarkan matriksnya tulang dibedakan menjadi 2, yaitu:
a. Tulang Kompak
Tulang kompak terdiri dari sistem-sistem Havers. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers (kanalis= saluran) yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang, di dalam saluran terdapat pembuluh- pembuluh darah dan saraf. Disekeliling sistem havers terdapat lamela-lamela yang konsentris dan berlapis-lapis.4 Lamela adalah suatu zat interseluler yang berkapur. Pada lamela terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit. Dari lakcuna keluar menuju ke segala arah saluran-saluran kecil yang disebut kanalikuli yang berhubungan dengan lacuna lain atau canalis Havers. kanalikuli penting
dalam nutrisi osteosit. Di antara sistem Havers terdapat lamela interstitial yang lamella-lamelanya tidak berkaitan dengan sistem Havers.Pembuluh darah dari periostem menembus tulang kompak melalui saluran volkman dan berhubungan dengan pembuluh darah saluran Havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus. Dan tulang spons tidak mengandung sistem Havers.4
b. Tulang Spons
Tulang spons adalah bagian berongga yang terletak menjelang tengah tulang. Di dalam tulang spons terdapat sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Sumsum tulang merah membuat sel darah merah. Sebagian dari sumsum tulang merah pada orang dewasa terletak di kepala dan femur hemerus. Sumsum tulang kuning menyimpan lemak.4
4. Struktur Tulang
Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan. lapisan-lapisan berikut ini:
a. Periosteum
Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.4
b. Tulang Kompak (Compact Bone)
Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (kalsium fosfat dan kalsium karbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung serat-serat sehingga lebih lentur.Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.4 c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone)
Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.4 d. Sumsum Tulang ( Bone Marrow)
Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.4
Gambar 4.Anatomi bagian-bagian tulang
2.2 Definisi Osteomyelitis
Osteomielitis berasal dari kata osteon (tulang) dan muelinos (sumsum) yang berarti infeksi sumsum tulang. Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut
maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik.5
2.3 Epidemiologi
Secara keseluruhan insiden osteomielitis terbanyak terjadi pada negara berkembang. Berdasarkan berbagai penelitian jurnal, telah menguatkan pengamatan
klinis dan menunjukkan bahwa kejadian tersebut telah meningkat dari waktu ke waktu, dan umumnya lebih tinggi pada laki-laki daripada pada wanita. Usia merupakan faktor penting dalam menentukan etiologi osteomyelitis.6 Etiologi yang paling umum pada anak-anak adalah infeksi hematogen. Osteomielitis akut dengan penyebaran hematogen lebih sering menyerang anak-anak karena daerah metafisis (daerah pusat pertumbuhan tulang pada anak) memiliki vaskularisasi yang banyak dan rentan terhadap trauma. Lebih dari 50% kejadian osteomielitis pada anak terjadi pada pasien kurang dari 5 tahun. Pasien biasanya menunjukkan gejala-gejala sistemik
meliputi demam, iritabilitas selama 2 minggu. Selain itu, didapatkan gejala lokalis seperti eritem, bengkak, dan kekakuan (tenderness) pada tulang yang mengalami infeksi.
Osteomielitis kronis jarang terjadi pada anak.6 Orang dewasa yang lebih tua rentan terhadap osteomielitis karena mereka mengalami frekuensi gangguan yang lebih tinggi yang menyebabkan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak., seperti operasi ortopedi dan diabetes mellitus. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6
2.4 Etiologi
Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal. Pada
balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.7 Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang panggul. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibu la merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan membrane mukosa.7
Patogen yang paling umum terjadi pada osteomielitis bergantung pada usia pasien. Staphylococcus aureus adalah penyebab paling umum osteomielitis hematogen akut dan kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Pada orang dewasa, S. aureus adalah patogen yang paling umum terjadi pada infeksi sendi tulang dan sendi prostetik.7 Sebenarnya, dengan munculnya biologi molekuler dalam diagnosis, banyak spesies bakteri lain yang layak bertahan namun tidak dapat ditemukan juga ada. Namun, pentingnya patogenik spesies ini belum ditentukan. Infeksi jamur dan mikobakteri telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis, namun ini jarang terjadi dan umumnya ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi kekebalan tubuh.7
Pada bayi, patogen yang paling sering diisolasi dari darah atau tulang adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, dan Escherichia coli. Namun, pada anak-anak di atas usia 1 tahun, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, dan Haemophilus influenzae paling sering diisolasi. Setelah usia 4 tahun, kejadian infeksi Haemophilus influenzae menurun, dan keseluruhan insiden H. influenzae sebagai penyebab Osteomielitis secara dramatis menurun seiring dengan meningkatnya
2.5 Faktor Resiko
Tulang kita biasanya resisten terhadap infeksi. Pada osteomielitis dapat terjadi pada beberapa situasi.8
1. Cedera atau Operasi ortopedi
Fraktur tulang yang parah atau luka tusukan yang dalam memberi rute untuk memasukkan infeksi untuk tulang atau jaringan di dekatnya. Pembedahan untuk memperbaiki patah tulang atau mengganti sendi yang dipakai juga bisa secara tidak sengaja membuka jalan bagi kuman untuk masuk tulang.8 Perangkat keras ortopedi yang ditanamkan merupakan faktor risiko infeksi. Gigitan binatang yang dalam juga bisa memberi jalan bagi infeksi.8
2. Gangguan sirkulasi
Ketika pembuluh darah rusak atau tersumbat, tubuh akan mengalami kesulitan untuk mendistribusikan sel-sel yang melawan infeksi agar infeksi kecil tidak tumbuh menjadi lebih besar.8 Apa yang dimulai sebagai potongan kecil bisa berkembang menjadi ulkus dalam yang bisa mengekspos jaringan dalam dan tulang menjadi infeksi.8
Penyakit yang mengganggu sirkulasi darah meliputi:
Diabetes yang tidak terkontrol
Penyakit arteri perifer, sering berhubungan dengan merokok Sickle cell disease
3. Masalah yang membutuhkan jalur intravena atau kateter
Ada sejumlah kondisi yang mengharuskan penggunaan tabung medis untuk menghubungkan dunia luar dengan organ dalam. Namun, tabung ini juga bisa berfungsi sebagai cara agar kuman masuk ke tubuh, meningkatkan
risiko infeksi pada umumnya, yang dapat menyebabkan osteomielitis.8 Contoh jenis tabung yang digunakan meliputi:
Tabung mesin dialisis Kateter urin
Pipa intravena jangka panjang, kadang disebut central lines
4. Kondisi mengganggu sistem kekebalan tubuh
Jika sistem kekebalan dipengaruhi oleh kondisi medis atau pengobatan, itu akan memiliki risiko osteomielitis yang lebih besar.
Faktor-faktor yang dapat menekan sistem kekebalan tubuh meliputi:8
Kemoterapi
Diabetes yang tidak dikontrol
Membutuhkan kortikosteroid atau obat yang disebut penghambat faktor
nekrosis (TNF)
5. Obat-obatan terlarang
Orang yang menyuntikkan obat terlarang lebih cenderung mengembangkan osteomielitis karena mereka biasanya menggunakan jarum suntik nonsterile dan tidak mensterilkan kulit mereka sebelum suntikan.8
2.6 Patofisiologi
Terdapat tiga mekanisme dasar terjadinya osteomielitis yaitu inokulasi langsung, penyebaran hematogen atau invasi lokal dari tempat infeksi lain yang berdekatan. Osteomielitis hematogen akibat pneumonia, infeksi saluran kemih, biasanya terjadi pada tulang panjang anak-anak dan jarang pada orang dewasa, kecuali bila melibatkan tulang belakang atau terdapat faktor resiko pada pasien dewasa. Osteomielitis dari insufisiensi vaskuler sering terjadi pada penderita diabetes melitus. Contagious osteomielitis atau post trauma osteomielitis paling sering terjadi setelah terjadi cedera pada ekstremitas baik trauma tusukan, laserasi atau fraktur terbuka. Berbeda dari osteomielitis hematogen, osteomielitis karena insufisiensi vaskuler dan post- trauma osteomielitis biasanya melibatkan infeksi polimikroba,
Osteomielitis post trauma disebabkan oleh karena kontaminasi mikroba setelah suatu patah tulang terbuka atau pembedahan pada patah tulang tertutup. Pembentukan biofilm merupakan kunci dari perkembangan infeksi. Biofilm merupakan suatu kumpulan koloni mikroba yang ditutupi matriks polisakarida ekstraseluler (glycocalyx) yang melekat pada permukaan implan atau tulang mati.9,10 S.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan.10
Selanjutnya akan terjadi proses inflamasi dan bila tidak ditangani, proses inflamasi yang terjadi seperti kongesti vascular, eksudasi cairan dan infiltrasi sel PMN menyebabkan peningkatan tekanan intramedula dan eksudat menyebar melalui korteks metafise yang tipis menjadi abses subperiosteal. Abses subperiosteal dapat menyebar dan mengangkat periosteum sepanjang diafise atau dapat keluar melalui kulit, membentuk sinus. Sitokin pro inflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11 dan TNF yang dihasilkan sebagai proses inflamasi, serta sel fagosit yang mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme , dalam prosesnya membentuk radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Sehingga dapat menyebabkan osteolisis menyebabkan bakteri dapat masuk ke aliran darah menyebabkan septikemia.9,10,11
Nekrosis tulang terjadi karena kehilangan aliran darah akibat dari peningkatan tekanan intramedulari dan kehilangan suplai darah dari periosteal. Bagian yang nekrosis dari tulang dikenal sebagai sequestrum. Fragmen ini menjadi tempat berkumpulnya mikroorganisme dan dapat terjadi episode infeksi klinis yang berulang. Sebagai akibat proses yang terjadi maka akan terjadi proses pembentukan tulang baru sebagai usaha membatasi atau menyerap fragmen ini dan mengembalikan stabilitas, yang disebut involucrum. Pembentukan sequestrum menghambat terjadinya resolusi
dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sequestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan
sinus (pada kulit). Pada stadium ini, debridemen dengan pembedahan menjadi pilihan terapi. Adanya implant pada lokasi infeksi dapat menjadi salah satu faktor yang dapat menghambat pengobatan yang sukses.10,11
Fokus primer dari osteomielitis akut pada anak-anak terdapat pada metafisis. Fisis yang avaskuler membatasi penyebaran infeksi dari metafisis ke epifisis, kecuali pada neonatus dan bayi disebabkan arteri nutricum mempenetrasi region fisis hingga
umur 15 hingga 18 bulan.
Gambar 5. Skema perjalanan penyakit osteomielitis2 berpotensi terjadinya septic arthritis.
Gambar skematis perjalanan penyakit osteomyelitis.9-11
b) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak c) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.
2.7 Klasifikasi Berdasarkan Durasi dan Manifestasi Klinis
Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.11
1. Osteomielitis Hematogen Akut
Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya gejala nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. 9-11
2. Osteomielitis Hematogen Subakut
Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten biasanya disebabkan
oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia. Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang
kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula. Lesi khas pada subakut ini adalah abses Brodie.9-11
Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan- bulan. Suhu tubuh biasanya normal.9-11
3. Osteomielitis Kronis
Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada
tulang. Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam
fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.9-11
Osteomielitis multifokal kronis merupakan kondisi yang jarang dengan penyebab yang belum diketahui. Gambaran klinis berupa lemas yang memberat,
nyeri lokal dan nyeri tekan pada tempat infeksi. Lesi tulang dapat muncul berurutan dengan lokasi predominan pada metafise tulang panjang, dapat juga melibatkan bagian medial clavicula, korpus vertebra atau sendi sacroiliakus. Lesi tulang sering berulang dan dapat simetris.9-11
4. Osteomielitis pada Tulang Belakang
Pada dewasa tempat predileksi tersering adalah pada vertebra torakolumbal, dan sering dengan riwayat prosedur urologi yang diikuti demam dan sakit punggung. Osteomielitis tipe ini umumnya terjadi secara hematogen. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan
kemudian ke badan vertebra. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate di mana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan intravena yang terkontaminasi, tapi sumber
bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra.10.11
5. Klasifikasi oleh Cierny-Mader
Klasifikasi ini berdasarkan pada karakteristik anatomi dari tulang dan fisiologi dari inang. Debridemen osteomielitis ditentukan dari evaluasi karakteristik anatomi. Dengan memperhatikan karakteristik fisiologi baik lokal maupun sistemik, dapat membantu mengidentifikasi potensi masalah. Optimalisasi kondisi pasien sebelum operasi dan hindari prosedur rekonstruksi kompleks pada pasien yang bermasalah.11
Terdapat empat tipe anatomi dari osteomielitis: medula, superfisial, lokal dan difus. Osteomielitis medula (type I) melibatkan permukaan intramedula. Osteomielitis superfisial (type II) melibatkan permukaan tulang. Ini disebabkan oleh infeksi langsung ketika permukaan tulang berdekatan dengan luka jaringan lunak. Osteomielitis lokal (type III) melibatkan seluruh tebal korteks dan menyebar ke kanal intramedula, namun pengeluaran sequestrum dengan pembedahan tidak mempengaruhi stabilitas tulang. Osteomielitis difus (type IV)
Instabilitas pada osteomielitis difus, dapat terjadi baik sebelum maupun sesudah debridemen. Infected nonunions, yang melibatkan osteomielitis difus, memberikan tantangan paling besar.11
Status fisiologi dari pasien dibagi menjadi tipe A, B, atau C berdasarkan adanya faktor lokal dan sistemik, yang memberikan peran besar pada hasil akibat dari interaksi mikroorganisme dan inang. Tipe A mempunyai sistem pertahanan yang baik, vaskularisasi lokal yang baik dan respon fisiologi yang normal terhadap infeksi dan pembedahan. Tipe B dibagi menjadi masalah sistemik, lokal dan kombinasi dalam penyembuhan luka dan respon terhadap infeksi. Faktor sistemik, seperti penyakit ginjal stadium akhir, keganasan, diabetes mellitus, penggunaan alkohol, malnutrisi, penyakit reumatologi atau status immunocompromised (infeksi HIV, terapi imunosupresif), dapat mengurangi kemampuan sistem imun. Defisiensi lokal dapat disebabkan oleh penyakit arteri, stasis vena, radiasi, bekas luka, atau merokok yang dapat mengurangi vaskularisasi .Cedera awal dan pembedahan yang menyertai sering berakhir dengan fragmen tulang yang avaskuler dan bekas luka pada jaringan diatasnya. Pada inang tipe C, faktor lokal dan sistemik begitu beratnya sehingga bahaya dari terapi melebihi penyakit itu sendiri.11
Tabel 1. Tipe anatomi dan fisiologi osteomyelitis
Tipe Anatomi
Tipe I Osteomielitis Medula
Tipe III Osteomielitis Lokal
Tipe IV Osteomielitis Difus
Kelas Fisiologi
Host – A Sistem imun baik
Host – B Sistem imum terganggu baik
lokal (BL) atau sistemik (BS) keduanya (BLS)
Host – C Membutuhkan supresif atau
tidak ada terapi, terapi lebih buruk dari penyakitnya, bukan
kandidat pembedahan.
Tabel 2.Penyebab sistemik dan local osteomyelitis
Sistemik Lokal
Malnutrisi Limfedema kronik
Gagal hati, gagal ginjal Stasis vena
Penyalahgunaan alkohol Gangguan pembuluh darah
utama
Defisiensi imun Arteritis
Hipoksia kronis Bekas luka yang luas
Keganasan Fibrosis akibat radiasi
Diabetes mellitus Deficit sensoris
Umur tua Small-vessel disease
2.8 Pemeriksaan Penunjang 1. Kultur
Dalam kasus osteomielitis hematogen, kultur darah positif sering dapat menghilangkan kebutuhan akan biopsi tulang, asalkan ada bukti radiologis osteomielitis. Jika tidak, pengobatan antibiotik harus didasarkan pada kultur tulang yang dilakukan pada debridement atau selama biopsi tulang. Bila memungkinkan, kultur harus diperoleh sebelum terapi antimikroba dimulai. Kultur saluran sinus dapat diandalkan untuk mengkonfirmasikan S. aureus, namun tidak memprediksi adanya atau tidak adanya organisme gram negatif yang menyebabkan osteomielitis.11
Juga harus diakui bahwa kasus osteomielitis akut dan seringkali lebih sering memiliki kultur negatif. Alasan ketidakmampuan dokter untuk mendapatkan identifikasi mikrobiologis yang akurat bervariasi. Salah satu alasannya mungkin karena kondisi kultur yang tidak tepat. Selain itu, pengambilan sampel debit purulen, saluran sinus, atau area jaringan yang menyimpang selama prosedur pembedahan mungkin cacat karena biofilm lokal mungkin berada di lokasi selain sampel itu. Terakhir, mikroba yang menginfeksi bisa bertahan namun tidak dapat dikembangkan. Dalam kasus ini, mikroba biofilm dikeluarkan dari residen mereka dalam mode biofilm in vivo dan dipindahkan ke lingkungan planktonik dimana mikroba tidak sesuai untuk tumbuh. Oleh karena itu, sampel mungkin sering salah digambarkan sebagai kultur negatif. Oleh karena itu, metode mandiri kultur seperti metode deteksi berbasis polymerase chain reaction jauh lebih sensitif dan akurat.11
2. Radiografi
Dalam kasus osteomielitis hematogen, perubahan radiografi biasanya tertinggal setidaknya 2 minggu di belakang evolusi infeksi. Perubahan paling awal
yang terlihat adalah pembengkakan jaringan lunak, penebalan periosteal dan / atau elevasi, dan osteopenia fokal. Radiograf biasanya tidak mengindikasikan perubahan litik sampai setidaknya 50 sampai 75% matriks tulang hancur. Daerah yang terinfeksi biasanya tampak gelap Perubahan litik yang lebih diagnostik tertunda dan berhubungan dengan osteomielitis subakut dan kronis. Demikian pula, bukti perbaikan radiografik mungkin tertinggal dari pemulihan klinis.11 Dalam
osteomielitis
fokus bersebelahan, perubahan radiografi tidak kentara dan memerlukan korelasi klinis yang cermat untuk memiliki signifikansi diagnostik.
3. Radionuclide Scans
Bila diagnosis osteomielitis ambigu atau perlu untuk mengukur tingkat peradangan tulang dan / atau jaringan lunak, pemindaian radionuklida dapat
membantu. Secara umum, biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis osteomielitis tulang yang panjang. Pemindaian teknetium polyphosphate 99mTc menunjukkan peningkatan akumulasi isotop di daerah aliran darah meningkat dan pembentukan tulang baru reaktif terhadap infeksi. Pada kasus osteomielitis hematogen yang telah dikonfirmasi dengan biopsi, temuan biasanya positif pada awal 48 jam setelah inisiasi infeksi tulang. Pemindaian 99mTc negatif secara efektif menyingkirkan diagnosis osteomielitis.11
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Tomografi Axial
Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah menjadi alat yang semakin bermanfaat untuk diagnosis sepsis muskuloskeletal. Namun, karena biayanya, seharusnya hanya diminta bila diagnosis osteomielitis tidak jelas. Gambaran khas osteomielitis akut pada pemindaian MRI adalah area lokal sumsum abnormal dengan penurunan intensitas sinyal pada gambar tertimbang T1 dan intensitas sinyal meningkat pada gambar tertimbang T2. Computed axial tomography (CAT) mungkin berperan dalam diagnosis, karena kepadatan sumsum meningkat terjadi pada awal
infeksi, dan gas intramedullary telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis hematogen. Pemindaian CAT juga dapat membantu mengidentifikasi area tulang nekrotik dan menilai Area keterlibatan jaringan lunak.11
Pemindaian sel darah putih menawarkan peningkatan spesifisitas yang jelas (80 sampai 90%) dibandingkan dengan pemindaian tulang, terutama bila kondisi rumit ditumpangkan. Pemindaian sel darah putih dilakukan pada awalnya dengan sel darah putih bermerek-111 (111In) dan lebih banyak Baru-baru ini dengan 99mTc heksametilpropilena amina oksim (HMPAO) -elabel sel putih.49 111Di scan memiliki sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas 78% .50 Sebagai perbandingan,
sensitivitas skintigrafi leukosit menurun dari 84 menjadi 21% untuk osteomielitis kronis pada Kerangka aksial
2. 9 Tatalaksana
Terapi untuk osteomielitis tulang panjang mencakup drainase yang memadai, debridemen menyeluruh, penghilangan ruang amti (amputasi), perlindungan luka, dan cakupan antibiotik yang diarahkan oleh kultur. Jika pasien adalah host yang terganggu, upaya harus dilakukan untuk memperbaiki atau memperbaiki pertahanan host, dan perhatian khusus harus diberikan pada nutrisi pasien, penghentian merokok, dan penanganan kelainan spesifik seperti diabetes.11
A B
Gambar 7. (A) Seorang pria berusia 29 tahun mengalami fraktur diafisial tibialis proksimal dalam kecelakaan kendaraan bermotor dan mengembangkan infeksi seperti yang ditunjukkan oleh anak panah. (B) Sehari setelah operasi irigasi dan debridement, area infeksi
Manik-manik yang diimpregnasi antibiotik digunakan pada lutut kanan seorang wanita berusia 75 tahun dengan fraktur yang terinfeksi (distabilkan oleh fiksasi
1. Antibiotik 12,13
Pemberian antibiotik harus ditentukan oleh hasil kultur jika memungkinkan. Apabila tidak memungkinkan maka dapat diberikan antibiotik spektrum luas atau antibiotik secara empiris. Antibiotik empiris pada osteomielitis akut, terutama pada anak-anak, ditujukan terhadap agen S. aureus. Antibiotik beta laktam adalah pilihan lini pertama. Apabila dicurigai MRSA, vancomycin intravena adalah pilihan lini pertama. Kultur darah atau biopsi sering memberikan hasil negatif palsu ( false-negative) pada pasien yang telah mendapat antibiotik sebelumnya, sebaiknya pasien menghentikan antibiotik 2 minggu sebelum kultur atau biopsi. Jika memungkinkan secara klinis, penundaan pemberian antibiotik dianjurkan sampai hasil kultur mikroba dan sensitivitas didapatkan.12-13
Durasi optimal pemberian antiobiotik sampai saat ini masih belum jelas. Namun berdasarkan hasil kepustakaan, pada osteomielitis hematogen
akut dapat diberikan antibiotik parenteral selama 4 hari, dengan transisi ke antiobiotik oral selama 4 minggu tampaknya mencegah kekambuhan pada anak-anak yang tidak memiliki patologi yang serius. Namun, pada anak dengan imunokompromise, transisi ke antibiotik oral harus ditunda, dan pengobatan harus dilanjutkan setidaknya selama 6 minggu b erdasarkan respon
klinis. Sedangkan, pada osteomielitis kronis dapat diberikan antibiotik parenteral selama 2-6 minggu, dengan transisi ke antibiotik oral selama 4-8
minggu.12-13
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:
1.Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya
2.Dosis yang tidak adekuat 3.Lama pemberian tidak cukup
4.Timbulnya resistensi 5.Kesalahan hasil biakan
6.Pemberian pengobatan suportif yang buruk 7.Kesalahan diagnostik
8.Pada pasien yang imunokempremaise
2. Operasi (
debridement)
12-14Tindakan pembedahan diperlukan untuk mempertahankan jaringan yang masih viable dan mencegah infeksi sistemik berulang.12-14
Indikasi:
1. Pengobatan antibiotik gagal 2. Terdapat abses
3. Osteomielitis kronis dengan tulang dan jaringan lunak yang sudah mengalami nekrosis
Prinsip dasar:
1. Exposur daerah infeksi, pengambilan sampel tulang dalam 2. Eksisi semua jaringan yang terinfeksi
3. Manajemen dead space
4. Stabilisasi tulang, jika diperlukan
5. Lanjutkan pemberian antibiotik sesuai dengan hasil kultur
3. Terapi adjuvan (
hyperbaric oxygen therapy
-HBO)14Digunakan pada pasien dengan infeksi menular, inflamasi, imunokompromise dan jaringan iskemik. Pasien ditempatkan di dalam ruang hiperbarik bertekanan tinggi, pengobatan menggunakan oksigen 100% di bawah kondisi hiperbarik. Efek HBO seperti imunomodulasi, mengurangi mediator pro-inflamasi, reperfusi pada jaringan iskemik, sangat berguna untuk pengobatan infeksi.
2.10 Pencegahan
Osteomielitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan
dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer.
Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik, pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang
sempurna. Teknik perawatan luka pasca operasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomyelitis.Selain itu juga disertai pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera,
dan mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin3
2. 11 Prognosis
Terapi yang tidak tepat dapat menyebabkan infeksi kambuh dan perkembangan infeksi kronis. Karena avaskularitas tulang, osteomielitis kronis dapat disembuhkan hanya dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronis ini dapat kambuh sebagai eksaserbasi akut, yang dapat ditekan oleh debridement diikuti oleh terapi antimikroba parenteral dan oral. Komplikasi yang jarang terjadi pada infeksi tulang meliputi fraktur patologis, amyloidosis sekunder, dan karsinoma sel skuamosa pada lubang kisi okular saluran sinus.7
BAB III KESIMPULAN
Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.2
Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia, tetapi istilah osteomyelitis didalam literatur kedokteran digunakan untuk menggambarkan suatu infeksi tulang sejati yang disebabkan oleh mikroorganisme pyogenik.3
Osteomyelitis dapat diklasifikasikan menjadi supuratif atau non-supuratif dan sebagai proses akut atau kronis. Osteomyelitis akut terjadi jika proses inflamasi akut menyebar ke ruang medulla sehingga tidak ada waktu untuk tubuh bereaksi terhadap timbulnya infiltrat inflamasi. Osteomielitis kronis timbul jika terdapat respon pertahanan tubuh sehingga menghasilkan jaringan granulasi yang akan menjadi jaringan parut padat sebagai usaha pertahanan dan mengisolasi daerah infeksi.3
Pada prinsipnya penatalaksanaan osteomyelitis menyangkut eliminasi sumber infeksi, pemberian antibiotik yang adekuat, melakukan sequestrektomi, debridement, dekortikasi, dan jika lesi ekstensif dilakukan reseksi dan rekonstruksi, serta mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Putra FP, Sulistyani LD : Psteomyelitis kronis mandibula pada anak-anak dan dewasa Jurnal PDGI 58 (3) hal 20-24 © 2009
2. Baltensperger MM. Osteomyelitis of The Jaws. Berlin. Springer-Verlag, 2009 : 5-56
3. WuJS, GorbachovaT, MorisonWB andHainsAH. Imaging-Guided Bone Biopsy for Osteomyelitis: Are There Factors Associated with Positive or NegativeCultures. 2007.AJR.188:1529 – 1534.
4. Netter, Frank.Atlas of Human Anatomy 25th Edition.Jakarta:EGC.2014
5. Pierce A, Neil R. At a glance ilmu bedah. Alih bahasa. Umami V. Jakarta: Erlangga, 2007: 85.
6. Hilal Maradit Kremers, Macaulay E. Nwojo, Jeanine E. Ransom, Christina M. Wood-Wentz, L. Joseph Melton, III, Paul M. Huddleston, III J Bone Joint Surg Am. 2015 May 20; 97(10): 837 – 845. Published online 2015 May 20. doi: 10.2106/JBJS.N.01350 PMCID: PMC4642868.
7. Jason H. Calhoun, M.M. Manring, Mark Shirtliff. Osteomyelitis of the Long Bones Semin Plast Surg. 2009 May; 23(2): 59 – 72. doi: 10.1055/s-0029-1214158 PMCID: PMC2884908
8. Toru Yamazaki, Masashi Yamori, Shiro Tanaka, Keiichi Yamamoto, Eriko Sumi, Megumi Nishimoto-Sano, Keita Asai, Katsu Takahashi, Takeo Nakayama, Kazuhisa
