REFERAT
NEFROLITHIASIS
ANGGI NOVITA E.
Pembimbing:
dr. Henry Moesfairil Sp.B
ANATOMI GINJAL
Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya.
Ginjal berwarna cokelat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, setinggi dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis, dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis.
Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dextra yang besar.
Ginjal mempunyai selubung sebagai berikut :
- Capsula fibrosa
- Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa - Fascia renalis - Corpus adiposum pararenale, membentuk sebagian lemak retroperitoneal
Capsula adiposa, fascia renalis, dan corpus adiposum pararenale menyokong dan memfiksasi ginjal pada posisinya di dinding posterior abdomen.
Struktur ginjal : 1.Cortex renalis 2.Medulla renalis.
Sinus renalis merupakan ruangan di dalam Ahillum renalis, berisi pelebaran ke atas ureter, yang disebut pelvis renalis. Pelvis renalis terbagi menjadi dua atau tiga calyx renalis major yang masing-masing akan bercabang manjadi dua atau tiga calices renalis minores. Setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex piramida renalis yang disebut papilla renalis.
PERDARAHAN GINJAL
Arteri renalis berasal dari aorta setinggi vertebra lumbalis II.
Arteri segmentalis → arteri lobaris→arteri interlobaris
→Cortex→Arteri arcuata di antara piramida renalis→arteri interlobularis →Arteriol aferen glomerulus.
Vena renalis keluar dari hilum renalis di depan arteri renalis dan mengalirkan darah ke vena cava inferior.
Aliran limf
Dialiri oleh nodi aortici lateralis berada di sekitar pangkal arteri renalis.
Persarafan
Dipersarafi oleh serabut plexus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla
spinalis melalui nervi thoracici 10, 11 dan 12.
FISIOLOGI GINJAL
Kedua ginjal berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ginjal mempunyai peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah. Produk sisa meninggalkan ginjal sebagai urin yang mengalir
ke bawah di dalam ureter menuju ke vesica urinaria (kandung kemih) yang terletak di dalam pelvis. Urin keluar dari tubuh melalui uretra.
Ginjal melaksanakan tiga proses dasar dalam menjalankan fungsi regulatorik dan ekskretoriknya :
1. Filtrasi glomerulus
Filtrasi glomerulus, perpindahan non-diskriminatif plasma bebas protein dari darah ke dalam tubulus.
2. Reabsorpsi tubulus
Reabsorpsi tubulus, perpindahan selektif bahan-bahan tertentu dalam filtrat kembali ke darah kapiler peritubulus.
3. Sekresi tubulus
Sekresi tubulus, perpindahan yang sangat spesifik mengenai zat-zat tertentu dari darah kapiler peritubulus ke dalam cairan tubulus. Segala sesuatu yang difiltrasi atau disekresikan tetapi tidak direabsorpsi akan diekskresikan sebagai urin.
URETER
Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan
antara ginjal dengan kandung kemih (vesica
urinearia), dengan panjang
± 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm. Saluran ini menyempit di
tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran
pelvis, dan di titik pertemuannya dengan
VESICA URINARIA
Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.
Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.
Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut.
Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis.
URETRA
Uretra pada laki-laki terdiri dari uretra prostatika, uretra
membranosa, dan uretra kavernosa. Ukuran sekitar
20cm
Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm.
NEFROLITHIASIS
DEFINISI
Suatu penyakit dengan gejala ditemukannya satu atau beberapa massa keras seperti batu yang terdapat di dalam tubuli ginjal, kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, serta seluruh kaliks ginjal.
ETIOLOGI
Gangguan aliran urine Gangguan metabolik Infeksi sal. kemih
Dehidrasi
Ada 2 faktor :
Intrinsik herediter, umur, jenis kelamin
Ekstrinsik geografi, iklim dan temperatur, asupan air, diet,
PATOFISIOLOGI
Kelainan / obstruksi sistem pelvikalises ginjal batu sal. kemih
obstruksi saluran kemih
Batu kristal-kristal bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine
Kristal presipitasi inti batu agregasi batu menjadi lebih besar menempel pada sal. Kemih mengendap obstruksi sal. kemih
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.
GEJALA KLINIS
Rasa nyeri tergantung lokasi Demam
Infeksi
Hematuria dan kristaluria Mual dan Muntah
DIAGNOSIS
NEFROLITIASIS URETEROLITIASIS Tidak ada gejala atau tanda
Nyeri pinggang, sisi kostovertebral
Hematuria makroskopik/ mikroskopik
Pielonefrtitis dan/ atau sistitis Pernah mengeluarkan batu
saat miksi
Nyeri tekan kostovertebral Tampak batu pada
pemeriksaan radiologi Gangguan faal ginjal
Kolik:
- Serangan nyeri - Mual muntah - Gelisah
Nyeri alih ke regio inguinal Ileus paralitik
Hematuria
Tampak batu pada pemeriksaan radiologi
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok
Pemeriksan fisik khusus urologi
Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal
Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh
Genitalia eksterna : teraba batu di uretra
Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin
Sedimen urine : leukosituria, hematuria, kristal pembentuk batu Foto polos abdomen : batu radio-opak di saluran kemih
Tabel 4-1: Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih
JENIS BATU RADIOOPASITAS
Kalsium Opak
MAP Semi Opak
Pielografi Intra Vena (PIV) : - anatomi dan fungsi ginjal
- deteksi batu semi-opak atau non-opak
Ultrasonografi :
- pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PI - deteksi batu di ginjal / buli-buli, hidronefrosis, - pionefrosis, pengkerutan ginjal
Pembentukan batu
dipengaruhi :
suhu
pH larutan
koloid dalam urine
konsentrasi solut dalam urine
laju aliran urine dalam sal. kemih korpus alienum Komposisi batu : kalsium oksalat kalsium fosfat asam urat magnesium amonium-fosfat batu infeksi xanthyn sistein
Teori Terbentuknya
Batu Saluran Kemih
Teori Nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus).
Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
Penghambat kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat penghatnbat pembentuk kristal,
KLASIFIKASI BATU SALURAN
KEMIH
Batu kalsium
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut.
Batu asam urat
Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat.
Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK
Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.
Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak
Batu Sistin
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.
PENATALAKSANAAN
1.Konservatif
Medikamentosa : batu < 5 mm batu keluar spontan tujuan :
* mengurangi nyeri NSAID
* memperlancar aliran urine – diuretikum Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu.
Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi.
Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan.
2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) :
pemecahan batu tanpa tindakan invasif & pembiusan efek samping : nyeri kolik dan hematuria
SYARAT ESWL
Kesuksesan dari ESWL sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Tidak semua jenis batu dapat dihancurkan dengan metode ini, ukuran, lokasi batu, anatomi ginjal dan kondisi kesehatan pasien juga mempengaruhi. Kandidat yang baik untuk ESWL antara lain :
Ukuran batu antara 1-3 cm atau 5-10 mm dengan gejala yang mengganggu.
Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah dipecah.
Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial.
Tidak adanya obstruksi ginjal
Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat (lihat kontraindikasi ESWL)
3. Endourologi
a.PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
b.Litotripsi
memecah batu bull-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
c. Ureteroskopi/Uretero-renoskopi
d. Ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia).
TINDAKAN OPERASI
a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal
b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter
c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia
d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra
Indikasi tindakan / terapi :
Batu telah menimbulkan : obstruksi, infeksi, atau indikasi sosial
PENCEGAHAN
1.Hindari dehidrasi
2.Diet kadar zat-zat komponen pembentuk batu
3.Aktivitas harian cukup
4.Medikamentosa
Diet mengurangi kekambuhan :
rendah protein , karena protein akan memacu ekskresi
kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam
rendah oksalat
rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri
PROGNOSIS
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi.
Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.
Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi.
Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal