BAB I PENDAHULUAN
Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan neonatus. Di Negara berkembang hampir sebagian besar neonatus yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis dan di negara berkembangpun sepsis tetap merupakan sebuah masalah. Selain itu sepsis memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal Mortality (1999), dikemukakan bahwa 42% kematian neonatus terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis, dan infeksi gastrointestinal. Setelah tetanus neonatorum, sepsis neonatorum merupakan penyakit dengan case fatality rate tertinggi. Hal ini terjadi karena banyak faktor resiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi. 1
Angka kejadian/insidens sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (1.8–18/1000) dibandingkan dengan negara maju (1–5/1000). Pada bayi laki-laki resiko sepsis 2 kali lebih besar dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga meningkat pada Bayi Kurang Bulan dan Bayi Berat Lahir rendah. Pada bayi berat lahir amat rendah (<1000 gram) kejadian sepsis terjadi pada 26 / 1000 kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000 – 2000 g yanbg angka kejadiannya antara 8 – 9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan bayi cukup bulan.1
Sepsis merupakan respon inflamasi tubuh terhadap suatu infeksi. Infeksi tersebut bisa berupa infeksi lokal maupun sistemik dan dapat disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, ataupun jamur. Respon inflamasi yang ditimbulkan dapat menyebabkan terjadinya kegagalan organ yang merupakan penyebab kematian dari sepsis. 2
BAB II
STATUS PEDIATRIK
I. IDENTIFIKASI
a. Nama : by. Ny. NA
b. Umur : 2 hari
c. Jenis kelamin : Perempuan d. Nama Ayah : Tn. E
e. Nama Ibu : Ny. NA
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Alamat : RT. 01 Kel. Penyengat Olak Kab. Muaro Jambi i. MRS tanggal : 02 Juni 2015
II. ANAMNESIS
Diberikan oleh : Ibu pasien dan rekam medik Tanggal : 3 Juni 2015
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama : pasien lahir secara sectio caesarea (SC) dengan ketuban pecah dini (KPD) ± 16 jam
2. Keluhan tambahan : KWH dan serotinus 3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Tanggal 2 Juni 2015 pukul 11.05 WIB lahir bayi perempuan melalui Sectio Caesarea (SC) atas indikasi dari ibu G1P0A0, usia 18 tahun hamil aterm, ANC (+) di bidan, riwayat demam (-), riwayat KPD (+), riwayat KWH (+), serotinus (+), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis (-), darah tinggi (-), minum obat selain resep dari dokter (-).
Bayi lahir secara SC, lahir segera menangis, ketuban warna hijau, kental, jumlah agak banyak, berbau amis. Denyut jantung normal, usaha bernafas (+), refleks (+), dan bayi berwarna kemerahan. Berat badan lahir 3400 gram, PB = 46 cm.
Plasenta lahir secara manual, tidak tampak pengapuran plasenta, infark (-), hematom (-). Kemudian bayi dirawat di ruang Perinatologi. Atas indikasi KPD ± 16 jam, KWH, dan serotinus.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin: 16,3 g/dl, Hematokrit: 46,7%, Eritrosit: 4,67 juta/mm3, Leukosit: 19.600/mm3, Trombosit: 260.000/ mm3, CRP: (-), GDS: 67mg/dl. Bayi diberi terapi : pasang stoper, injeksi Amphicilin 2x170 mg, injeksi Gentamisin 17 mg/36 jam, injeksi Neo-K 1 mg (im), injeksi HB(0) 0,5cc (im), rawat tali pusat, cek DR, GDS, CRP, imunisasi polio ketika akan pulang.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat batuk dan pilek ada
Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal 5. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi obat didalam keluarga disangkal
B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT 1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : lebih bulan (41-42 minggu) Partus : Sectio Caesarea (SC) Tempat : Rumah Sakit
Ditolong oleh : Dokter Kandungan
Tanggal : 2 Juni 2015
BBL : 3400 gram
PB : 46 cm
LK : 32 cm
2. Riwayat Makanan
ASI : Belum diberikan
Susu botol/kaleng : Sejak lahir sudah diberikan
Serelak : Belum diberikan
Nasi biasa : Belum diberikan Daging, ikan dan telur : Belum diberikan Tempe dan tahu : Belum diberikan Sayur dan buah : Belum diberikan
Kesan : Pasien belum mendapatkan ASI 3. Riwayat Imunisasi
Hepatitis : (+)
Polio : Tidak dilakukan DPT : Belum dilakukan Campak : Belum dilakukan
Kesan : Imunisasi tidak lengkap dilakukan sejak lahir 4. Riwayat Keluarga :
Perkawinan : 2 tahun
Pendidikan : SMA
Penyakit yang pernah diderita : -
Saudara :
-5. Riwayat Perkembangan Fisik
Gigi Pertama : Belum ada pertumbuhan gigi. Berbalik : Belum dapat berbalik
Tengkurap : Belum dapat tengkurap
Duduk : Belum dapat duduk
Merangkak : Belum dapat merangkak Berdiri : Belum dapat berdiri Berjalan : Belum dapat berjalan Berbicara : Belum dapat berbicara. Kesan : Belum tampak perkembangan fisik.
6. Riwayat Perkembangan Mental
Isap Jempol :
-Ngompol : +
Sering mimpi :
-Aktifitas : Kurang aktif
Membangkang :
-Ketakutan :
-7. Status gizi
Berdasarkan Tabel NCHS
BB/PB : -2 SD s.d +2 SD (Normal) BB/U : -2 SD s.d +2 SD (Gizi Baik) PB/U : -2 SD s.d +2 SD (Normal)
8. Riwayat Penyakit yang pernah di derita
Parotitis : Tidak pernah Muntah berak : Tidak pernah Pertusis : Tidak pernah Asma : Tidak pernah Difteri : Tidak pernah Cacingan : Tidak pernah Tetanus : Tidak pernah Patah tulang : Tidak pernah Campak : Tidak pernah Jantung : Tidak pernah Varicella : Tidak pernah Sendi bengkak: Tidak pernah Thypoid : Tidak pernah Kecelakaan : Tidak pernah Malaria : Tidak pernah Operasi : Tidak pernah DBD : Tidak pernah Keracunan : Tidak pernah Demam menahun : Tidak pernah Sakit kencing : Tidak pernah Radang paru : Tidak pernah Sakit ginjal : Tidak pernah TBC : Tidak pernah Kejang : Tidak pernah Perut Kembung : Tidak pernah Lumpuh : Tidak pernah Alergi : Tidak pernah Otitis Media : Tidak pernah Batuk/pilek : Tidak pernah
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN UMUM ( 3 Juni 2015 )
Keadaan umum : Sadar, kurang aktif, tidak terpasang infus Kesadaran : Kompos mentis
Posisi : Berbaring
PB : 46 cm
Gizi : BB/U -2 SD s.d +2 SD (Gizi Baik)
Edema : -Sianosis : -Dyspnoe : -Ikterus : -Anemia : -Suhu : 36,3 º C Respirasi : 49 x/m
Tipe pernapasan : Torakoabdominal Turgor : < 2”
Nadi : Kuat angkat Frekuensi : 138 x/m Equalitas : Sama Regularitas : Teratur Pulsus defisit :- Pulsus Alternan : -Pulsus paradox : -Pulsus celler : Pulsus trigeminus : Pulsus magnus : -Pulsus parvus : -Pulsus bigerminus : -Kulit
Warna : Sawo matang Hipopigmentasi :
Hiperpigmentasi:
-Ikterus : -Bersisik : -Makula / Papula :
-/-Vesikula/Pustula : -/-Sikatriks / Eritema :
Haemangiom/Ptechiae :
-/-Edema :
-B. PEMERIKSAAN KHUSUS (3 Juni 2015) KEPALA
Bentuk : Normocepali
Rambut : Lurus
Warna : Hitam
Mudah Rontok : Tidak ada Kehalusan : Cukup Alopesia : Tidak ada
Sutura : Belum menutup
Fontanella mayor : Belum menutup Fontanella minor : Belum menutup Cracked pot sign : Tidak ada Cranio tabes : Tidak ada MUKA
Roman muka: Tampak Sakit Bentuk muka: dbn
Sembab : Tidak ada Simetris :
-ALIS
Kerapatan : Dalam batas Normal Mudah rontok : Tidak ada
Alopesia : Tidak ada
MATA
Sorot mata : Kurang tajam
Hipertelorisme : Tidak ada Sekret : Tidak ada
Epifora : Tidak ada Pernanahan : Tidak ada Endophthalmus : Tidak ada Exophthalmus : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada Strabismus : Tidak ada
Cekung : Tidak ada
Edema : Tidak ada Ptosis : Tidak ada Lagoftalmus : Tidak ada Kalazion : Tidak ada Ektropion : Tidak ada Enteropion : Tidak ada Haemangioma : Tidak ada Hordeolum : Tidak ada
KONJUNGTIVA
Pelebaran Vena : Tidak ada
Perdarahan Subkonjungtiva: Tidak ada
Infeksi : Tidak ada Bitot Spot : Tidak ada Xerosis : Tidak ada Ulkus : Tidak ada
SKLERA Ikterus : -/-IRIS Bentuk : Simetris Ukuran : ± 2mm/± 2mm Isokor : +/+
Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tdk langsung : +/+ TELINGA
Bentuk : Simetris Kebersihan : Cukup Sekret : Tidak ada Tophi : Tidak ada Membran timpani : Sulit dinilai Nyeri tekan mastoid: Tidak ada Nyeri tarik daun telinga : Tidak ada
HIDUNG
Bentuk : Simetris Saddle Nose : Tidak ada Gangren : Tidak ada Coryza : Tidak ada Mukosa Edema : Tidak ada Epistaksis : Tidak ada Deviasi Septum : Tidak ada
C. Anamnesa Organ Kepala
Sakit kepala : Tidak ada Rambut rontok : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Mata
Rabun senja : Sulit dinilai Mata merah : Tidak ada Bengkak : Tidak ada Telinga
Nyeri : Silit dinilai Sekret : Sulit dinilai Gangguan pendengaran: Sulit dinilai
Tinitus : Sulit dinilai
Hidung
Epistaksis : Tidak ada Kebiruan : Tidak ada Penciuman : Tidak ada
Gigi mulut Tenggorokan
Sakit gigi : Belum ada gigi Sariawan : Tidak ada
Gangguan mengecap : Tidak diperiksa
Gusi berdarah : Tidak ada Rhagaden : Tidak ada Lidah kotor : Tidak ada
Sakit menelan: Sulit dinilai Suara serak: Sulit dinilai Leher
Kaku kuduk : Sulit dinilai Tortikolis : Sulit dinilai Parotitis : Sulit dinilai
Jantung dan Paru
Nyeri dada : Sulit dinilai
Sifat :
-Penjalaran :
-Sesak napas : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Pilek : Tidak ada
Batuk darah : Tidak ada
Sembab : Tidak ada
Kebiruan : Tidak ada Keringat malam hari : Tidak ada Sesak waktu malam : Tidak ada Berdebar : Tidak ada Sakit saat bernapas : Sulit dinilai Nafas bunyi/ mengi : Tidak ada Sakit kepala sebelah : Sulit dinilai Dingin ujung jari : Tidak ada Penglihatan berkurang : Sulit dinilai Bengkak sendi : Tidak ada Mulut
Warna : Hiperemis (-) Mukosa : Kering (-) Edema : Tidak ada Ukuran : Normal Selaput : Ada Ulkus : Tidak ada
Pembesaran tonsil: Tidak ada Rhagaden : Tidak ada
Sikatriks : Tidak ada Cheitosis : Tidak ada Sianosis : Tidak ada Labioschiziz: Tidak ada Bengkak : Tidak ada Vesikel : Tidak ada Oral trush : Tidak ada Trismus :
-Bercak koplik : Tidak ada Palatoschizis : Tidak ada Abdomen
a. Hepar
-Kencing warna tua : Kuning di sklera dan kulit :
-Perut kembung :
-Mual/muntah
:-b. Lambung dan usus Nafsu makan : + Perut kembung : Tidak ada Mual/muntah :Sulit dinilai
Isi : Frekuensi: -Jumlah :
-Muntah darah : Tidak ada Mencret : Tidak ada
Konsistensi : -Frekuensi : -Jumlah :
-Tinja berlendir : Tidak ada Tinja berdarah : Tidak ada Dubur berdarah : Tidak ada Sukar BAB : Tidak ada Sakit perut :Sulit dinilai
Lokasi : -
Sifat :
-c. Ginjal dan urogenital Sakit kuning : -Warna keruh :
-Frekuensi miksi : ± 5-6x/hr Sembab kelopak mata : -
Edema tungkai : -d. Endokrin Sering minum : -Sering kencing : -Sering makan : -Keringat dingin : Tanda pubertas prekoks: -e. Syaraf dan Otot
-Otot lemas : -Otot Pegal :
-Lumpuh :
-Riwayat kejang keluarga :
-Badan kaku : - Tidak sadar : -Mulut mencucu : -Trismus : -Kejang : -Panas :
-Kejang pertama usia :
-Riwayat trauma kepala : Disangkal
GIGI
Kebersihan : Belum tumbuh gigi Karies : Belum tumbuh gigi Hutchinson : Belum tumbuh gigi Gusi : Perdarahan (-) LIDAH
Bentuk : Normal Hiperemis : Tidak ada
Gerakan : Baik Selaput : Normal
Tremor : Tidak ada Atrofi papil : Tidak ada Warna : Normal Makroglosia : Tidak ada LEHER
INSPEKSI
Struma : Tidak ada Bendungan vena : Tidak ada
Pulsasi : Tidak ada Limphadenopati : Tidak ada Tortikolis : Tidak ada
Bullneck : Tidak ada Parotitis : Tidak ada PALPASI
Kaku kuduk : Sulit dinilai Pergerakan : Baik
Struma : Tidak ada
THORAX DEPAN DAN PARU INSPEKSI STATIS
Bentuk : Simetris Clavicula : Krepitasi (-) Sternum : Krepitasi (-)
Bendungan vena : Tidak ada Tumor : Tidak ada Sela iga : Krepitasi (-) INSPEKSI DINAMIS
Gerakan : Dinamis dalam batas normal Bentuk pernapasan : Torakoabdominal
Retraksi interkostal : Tidak ada Retraksi Epigastrium : Tidak ada PALPASI
Nyeri tekan : Tidak ada Tumor : Tidak ada Fraktur iga : Tidak ada Stemfremitus : Sulit dinilai Krepitasi : Tidak ada
PERKUSI
Nyeri ketuk : Sulit dinilai
Batas paru- hati : Tidak dilakukan pemeriksaan Peranjakan : Tidak dilakukan pemeriksaan AUSKULTASI
Bunyi napas pokok : Vesikuler (+/+)
Bunyi napas tambahan : Ronkhi basah halus (-/-), wheezing (-/-) JANTUNG
INSPEKSI
Vousure cardiac :
-Ictus cordis : Tidak terlihat Pulsasi jantung :
-PALPASI
Ictus cordis : Tidak teraba Thrill : Tidak ada Defek pulmonal : Tidak ada Aktivitas jantung ka: Normal Aktifitas jantung ki: Normal
PERKUSI Batas kiri : Batas kanan :
Interkostal : Tidak diperiksa Subkostal :
Epigastrum : AUSKULTASI
BUNYI JANTUNG
Bunyi jantung I : Reguler Mitral :
-Trikuspid : -Bising Jantung :
-Bunyi jantung II : Reguler Pulmonal :
-Aorta :
-THORAX BELAKANG INSPEKSI STATIS
Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan Processus spinosus : Tidak dilakukan pemeriksaan Scapula : Tidak dilakukan pemeriksaan Skoliosis : Tidak dilakukan pemeriksaan Khiposis : Tidak dilakukan pemeriksaan Lordosis : Tidak dilakukan pemeriksaan Gibus : Tidak dilakukan pemeriksaan ABDOMEN
INSPEKSI
Bentuk : Datar, Supel
Umbilikus : Tidak menonjol Ptechie : Tidak ada Spider nevi : Tidak ada Bendungan vena : Tidak ada Gambaran usus : Tidak ada
Gambaran peristaltik usus: Tidak ada
Turgor : < 2” PALPASI
Nyeri tekan : Sulit dinilai Nyeri lepas : Sulit dinilai Defans muskular: Sulit dinilai Nyeri ketuk : Sulit dinilai Meteorismus : Ada
-Permukaan : Rata
Nyeri tekan : Sulit dinilai
HEPAR
Pembesaran : -Permukaan : Rata
Nyeri tekan : Sulit dinilai
AUSKULTASI PERKUSI
Bising usus : (+) normal Pekak Ascites : Tidak ada
LIPAT PAHA DAN GENITAL Kulit : sawo matang Kel.getah bening: Pembesaran (-) Edema : Tidak ada
Sikatriks : Tidak ada
Genitalia : Dalam Batas Normal Anus : Dalam Batas Normal
SYARAF DAN OTOT Hilang rasa : Sulit dinilai Kesemutan : Sulit dinilai Otot lemas : Sulit dinilai Otot pegal : Sulit dinilai
Lumpuh : Sulit dinilai Badan kaku : Tidak ada Tidak sadar : Tidak ada Mulut mencucu: Tidak ada Trismus : Tidak ada Panas : Tidak ada
Riwayat kejang keluarga: Tidak ada Riwayat kejang dan trauma kepala:
-ALAT KELAMIN
Hernia : Tidak ada Bengkak : Tidak ada
EKSTREMITAS SUPERIOR INSPEKSI
Bentuk : Dalam Batas Normal
Deformitas : Tidak ada Edema : Tidak ada Trofi : Tidak ada
Pergerakan : Dalam Batas Normal
Tremor : Tidak ada Chorea : Tidak ada Lain-lain : Akral hangat EKSTREMITAS INFERIOR INSPEKSI
Bentuk : Dalam Batas Normal
Deformitas : Tidak ada Edema : Tidak ada Trofi : Tidak ada
Pergerakan : Dalam Batas Normal
Tremor : Tidak ada Chorea : Tidak ada Lain-lain : Akral hangat
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :
Tonus : Normotonus
Kekuatan : Sulit dinilai Refleks fisiologis : (+/+) Refleks tendon biceps : Sulit dinilai Refleks tendon triceps : Sulit dinilai
Refleks tendon patella : Tidak dilakukan Pemeriksaan Refleks tendon Achilles : Tidak dilakukan Pemeriksaan Refleks patologis : Sulit dinilai
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (2 Juni 2015) Darah Perifer Lengkap:
WBC : 19.6 103/mm3 RBC : 4,67 106/mm3 HGB : 16.3 g/dl HCT : 46.7 % PLT : 260 103/mm3 PCT : .172 % Diffcount: % Lym : 19.4 % % Mon : 6.8 % % Gra : 73.8 % GDS : 67 mg/dl CRP : -V. PEMERIKSAAN ANJURAN
Cek hematologi, kultur darah, imunisasi polio ketika akan pulang
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Sepsis Neonatorum
2. Neonatus lebih bulan, sesuai masa kehamilan
VII. PENATALAKSANAAN
Pasang stoper, injeksi Amphicilin 2x170 mg, injeksi Gentamisin 17 mg/36 jam, injeksi Neo-K 1 mg (im), injeksi HB(0) 0,5cc (im), rawat tali pusat, cek DR, GDS, CRP, imunisasi polio ketika akan pulang
VIII. PROGNOSIS:
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga sering kali tidak terpantau, tanpa pegobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48 jam.3
3.2 Epidemiologi
Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%. Di Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, dalam periode Januari - September 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%. 4
3.3 Etiologi
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman, walaupun bakteri Gram negatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. Oleh karena itu pemeriksaan pola kuman secara berkala pada masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat penting.1,2
Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia, Philipina, Papua New Guinea dan Gambia. Dalam penelitian tersebut mengemukakan bahwa isolate yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%),
Streptococcus pyogenes (20%) dan E. coli (18%). Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram negatif terutama Klebsiella sp dan E.Coli, sedangkan pada awitan lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. E.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita-wanita di daerah pedesaan. Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Selain mikroorganisme di atas, patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas, Enterobacter, dan Staphylococcus aureus.1,4
Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun terakhir. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003, kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35,67%), diikuti Enterobacter sp (7,01%), dan Staphylococcus sp (6,81%). 6
Tabel perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu :
3.4 Faktor Resiko
Kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis), gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu dan bayi.
Faktor risiko ibu:
Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis, kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.
Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB), kolonisasi perineal oleh E. coli, dan komplikasi obstetrik lainnya.
Cairan ketuban hijau keruh dan berbau.
Kehamilan multipel.
Persalinan dan kehamilan kurang bulan.
Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. Faktor risiko pada bayi: 7
Prematuritas dan berat lahir rendah.
Dirawat di Rumah Sakit.
Trauma pada proses persalinan.
Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, pemakaian ventilator, kateter,
infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal
Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. coli), defek imun,atau asplenia.
Asfiksia neonatorum.
Cacat bawaan.
Tidak diberi ASI
Pemberian nutrisi parenteral.
Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama.
Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded
Buruknya kebersihan di NICU.
Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor.5
Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septicwork-up) sesegera mungkin. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan tata laksana yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik.6
3.5 Patofisiologi
Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia, viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan mulai dari infeksi ke SIRS, sepsis, sepsis berat, syok septik, kegagalan multi organ, dan akhirnya kematian.1
Kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) :
Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok septik :
International Consensus Definitions for Pediatric Sepsis
Infeksi : infeksi yang dicurigai atau yang sudah terbukti, atau sebuah sindrom klinis yang terkait dengan kemungkinan infeksi yang tinggi.
SIRS : memenuhi 2 dari 4 kriteria berikut dengan salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit yang abnormal
1. Suhu core > 38.5 °C atau < 36 °C
2. Takikardi : mean heart rate > 2 SD diatas normal untuk umur tanpa stimuli dari luar, obat – obatan, ataupun stimuli nyeri; ATAU elevasi yang
menetap tanpa penjelasan selama 0.5 – 4 jam; ATAU pada anak –anak < 1 tahun terdapat bradikardi persisten lebih dari 0.5 jam ( mean heart rate < persentil 10 tanpa rangsangan vagal, obat-obatan, ataupun penyakit jantung kongenital )
3. Takipneu > 2 SD diatas normal atau perlunya ventilator mekanik yang tidak terkait dengan kelainan neuromuskular atau anestesi umum
4. Leukositosis atau leukopeni; atau leukosit imatur > 10% Sepsis : SIRS dengan infeksi yang terbukti
Sepsis berat : Sepsis yang disertai dengan 1 dari hal berikut : 1. Disfungsi kardiovaskuler
Meskipun diberikan IV fluid sebanyak > 40 mL/kg dalam satu jam, terdapat hipotensi < persentil ke 5 untuk umur, tekanan darah sistolik < 2 SD dibawah normal untuk umur atau perlunya obat-obatan vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah atau 2 dari hal berikut :
Asidosis metabolik yang tidak diketahui sebabnya > 5 mEq/L
Peningkatan kadar laktat arteri > 2 x batas atas normal
Oliguri < 0.5 mL/kg/jam
Capillary Refill Time yang menurun > 5 detik
Beda suhu akral dan tubuh > 3 °C
2. Acute respiratory distress syndrome yang didefinisikan dengan terdapatnya rasio PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg, infiltrat bilateral pada foto thoraks, dan tidak terbuktinya gagal jantung kiri atau sepsis disertai dengan kegagalan organ 2 atau lebih ( Respirasi, Renal, Neurologi, hematologi, atau hepar )
Syok Sepsis : Sepsis yang disertai dengan kegagalan organ kardiovaskuler
Multiple Organ Dysfunction Syndrome : Kegagalan organ yang tidak bisa dipertahankan homeostasis tubuh tanpa bantuan obat-obatan.1,4,6
Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode
pascanatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Di negara maju, kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (>40% kasus), Escherichia coli ,Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenza, dan Listeria monocytogenes, sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia, mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gram negatif. 6
Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi pascanatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%. Di negara maju, Coagulase-negative Staphilococcus (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL. 6
Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Oleh karena itu, penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL). 6
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :1,2,6
Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau Listeria dll.
Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin.
Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui
saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam.
Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll.
Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan berbeda.
Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi, dan gangguan fibrinolisis. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi.
1. Respon inflamasi
Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.
Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen
mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif. Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.
2. Aktivasi Inflamasi dan Koagulasi
Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan atau Tissue Factor (TF). Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik.1,4,6
Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Selain itu, secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin.1,4,6
3. Gangguan Fibrinolisis
Fibrinolisis adalah respons homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru), rekanalisasi pembuluh darah dan penyembuhan luka.1,4,6
Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Jika plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisisfibrin. 1,4,6
Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.1,4,6
Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer, dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin, sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ. Secara klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas, hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. 1,4,6
Pada sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem fibrinolisis akan tertekan. Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat, dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh ( PIM ) merupakan komplikasi tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis
mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien PIM, kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. 1,4,6
Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular, hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik, dapat menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian. 1,4,6
Infeksi fokal Superantigen atau toksin
Sel – sel inflammasi teraktivasi Aktivasi pertahanan inang
Pelepasan mediator inflamasi endogen Sitokin pro-inflammasi
Sitokin anti-inflammasi Platelet activating factor Arachidonic acid metabolites Substansi depresi miocardium Opiat endogen
Aktivasi sistem komplemen Aktivasi sistem koagulasi
Aktivasi endotel
Peningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi endotel
Penurunan trombomodulin
Peningkatan plasminogen activator inhibitor Trombosis dan antifibrinolisis
Hipovolemia
Kegagalan jantung dan vaskularisasi Kebocoran plasma / cedera endotel Acute Respiratory Distress Syndrome Disseminated intravascular coagulation
Penurunan sintesis steroid
Syok MODS Kematian
3.6 Manifestasi dan Gejala Klinis
Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Setelah lahir bayi akan tampak lemah. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang), kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, akral dingin). Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan,ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi). 8
Selain itu, menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis sepsis neonatorum berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut : 8
• Laju napas > 60 kali per menit • Retraksi dada yang dalam • Cuping hidung kembang kempis • Merintih
• Ubun ubun besar membonjol • Kejang
• Keluar pus dari telinga
• Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit
• Suhu >37,7°C (atau akral teraba hangat) atau < 35,5°C (atau akral teraba dingin) • Letargi atau tidak sadar
• Penurunan aktivitas /gerakan • Tidak dapat minum
• Tidak dapat melekat pada payudara ibu • Tidak mau menetek.
Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori : 6
Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda- tanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut : 6
Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini).
Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel), atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel).
Bila mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B.
3.7 Pemeriksaan 1. Laboratorium
A. Pemeriksaan kuman dengan kultur darah
Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masing- masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum onset dini maupun lanjut. 8
B. Pungsi lumbal
Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum sangat tinggi. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Punksi lumbal dilakukan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum dini maupun lanjut. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Apabila hasil kultur positif, punksi lumbal diulang 24-36 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS, diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. Dari penelitian, terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. 8
C. Pewarnaan Gram
Selain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi
kuman. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan baca pada 0,7% kasus, pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotik pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. 8
D. Pemeriksaan Hematologi
Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut : 8
Hitung trombosit
Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/µL jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.0000/µL), MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan.
Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit
Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun, walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil, eosinofil, batang, PMN, limfosit dan monosit). Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. Walaupun begitu, jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu
penderita hipertensi, asfiksia perinatal berat, serta perdarahan periventrikular dan intraventrikular.
Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T)
Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung, dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0,16. Pada kebanyakan neonatus, rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%, dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya; oleh karena itu, rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan.
Pemeriksaan C-reactive protein (CRP)
C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron, plak aterosklerotik, monosit dan limfosit. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. Nilai normal yang biasa dipakai adalah < 5 mg/L. CRP sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotika, lama pengobatan, dan/atau relapsnya infeksi. Faktor yang dapat memengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan, umur kehamilan, jenis organisme penyebab sepsis, granulositopenia, pembedahan, imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV,rotavirus, adenovirus, influenza).
Untuk diagnosis sepsis neonatorum, CRP mempunyai sensitivitas 60%, spesifisitas 78,94%. Jika CRP dilakukan secara serial, nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98,7%.
Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR)
Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis. Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum.
2. Pencitraan
Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran, misalnya:8
Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular, yang biasanya difus, pola retikulogranular, hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome).
Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini.
Pneumonia : Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi, meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur.
3.8 Diagnosa
Diagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, diagnosis sepsis neonatal sulit ditegakkan karena gambaran klinis pasien tidak spesifik. Gejala spesis klasik yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada neonatus. Selain itu tidak ada satupun pemeriksaan penunjang yang dapat dipakai sebagai pegangan tunggal dalam diagnosis pasti pasien sepsis.
Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain : 40
Faktor Resiko
Gambaran Klinik
Pemeriksaan Penunjang
Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat menghadapi pasien karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosis pasien. Faktor resiko sepsis dapat bervariasi tergantung awitan sepsis yang diderita pasien. Pada awitan dini berbagai faktor yang terjadi selama kehamilan, persalinan ataupun kelahiran dapat dipakai sebagai indikator untuk melakukan elaborasi lebih lanjut sepsis neonatal. Berlainan dengan awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang terdapat dalam lingkungan pasien.
Pada sepsis awitan dini faktor resiko dikelompokan menjadi : 1. Faktor ibu :
Persalinan dan kelahiran kurang bulan
Ketuban pecah lebih dari 18 – 24 jam
Chorioamnionitis
Persalinan dengan tindakan
Demam pada ibu ( > 38,4 °C )
Infeksi saluran kencing pada ibu
Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu 2. Faktor bayi
Asfiksia perinatal
Berat lahir rendah
Bayi kurang bulan
Prosedur invasif
Kelainan bawaan
Semua faktor diatas sering kita jumpai dalam praktek sehari-hari dan sampai saat ini masih menjadi masalah yang belum terselesaikan. Hal ini merupakan salah satu faktor penyebab mengapa angka kejadian sepsis neonatal tidak banyak mengalami perubahan dalam dekade terakhir ini.
Berlainan dengan awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien.
Keadaan ini sering ditemukan pada bayi yang dirawat di ruang intensif neonatus, bayi kurang bulan yang mengalamai lama rawat, nutrisi parenteral yang berlarut-larut, infeksi yang bersumber dari alat perawatan bayi, infeksi nosokomial atau infeksi silang dari bayi lain atau dari tenaga medik yang merawat bayi. Faktor resiko awitan dini maupun lambat ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gejala klinis. Hal ini akan meningkatkan identifikasi dini dan tata laksana yang lebih efisien pada sepsis neonatal sehingga dapat memperbaiki mortalitas dan morbiditas pasien.
Seperti yang telah diungkapkan sebelumnya, gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus. Pada sepsis awitan dini janin yang terinfeksi mungkin menderita takikardim lahir dengan asfiksia, dan memerlukan resusitasi karena nilai apgar yang rendah. Setelah lahir bayi terlihat lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia, dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.
Gangguan fungsi organ tersebut antara lain kelainan susunan saraf pusat seperti letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah, kadang-kadang terdengar high pitch cry dan bayi menjadi iritabel serta mungkin disertai kejang. Kelainan kardiovaskular seperti hipotensim pucat, sianosis, dingin, dan clammy skin. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi seperti perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipneu, apneu, merintih, dan retraksi.
Gambaran Klinis Disfungsi Multiorgan pada Bayi
Gangguan organ Gambaran Klinis
Kardiovaskular Tekanan darah sistolik < 40 mmHg
Denyut Jantung < 50 atau > 220/menit
Terjadi Henti Jantung
pH darah < 7.2 pada PaCO2 normal
Kebutuhan akan inotropik untuk mempertahankan tekanan darah normal Saluran Napas Frekuensi napas > 90/menit
PaCO2 > 65 mmHg
PaO2 < 40 mmHg
Memerlukan ventilasi mekanik
FiO2 < 200 tanpa kelainan jantung sianotik Sistem Hematologik Hb < 5 g/dL
WBC < 3000 sel/mm3
Trombosit < 20.000
D-dimer > 0.5µg/mL pada PTT > 20 detik atau waktu tromboplastin > 60 detik
SSP Kesadaran menurun disertai dilatasi pupil
Gangguan Ginjal Ureum > 100 mg/d\
Creatinin > 20 mg/dL
Gastroenterologi Perdarahan gastrointestinal disertai dengan penurunan Hb > 2g%, hipotensi, perlu tranfusi darah atau operasi gastrointestinal
Hepar Bilirubin total > 3 mg%
Bervariasinya gejala klinik dan gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering dipergunakan dalam membantu menegakan diagnosis. Upaya inipun tampaknya masih belum dapat diandalkan. Sampai saat ini pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitivitas dan spesifitas tinggi sebagai indikator sepsis, belum ditemukann. Dalam penentuan diagnosis, interpretasi hasil laboratorium hendaknya memperhatikan faktor resiko dan gejala klinis yang terjadi.
Seperti diungkapkan sebelumnya, diagnosis infeksi sistemik sulit ditegakkan apabila hanya berdasarkan riwayat pasien dan gambaran klinik saja. Untuk hal tersebut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang dapat membantu konfirmasi diagnosis. Pemeriksaan penunjang tersebut dapat berupa pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan khusus lainnya. Langkah tadi disbeut Septic work up dan termasuk dalam hal ini pemeriksaan biakan darah yang merupakan gold standard diagnosis sepsis, namun memerlukan waktu 2 – 5 hari untuk diagnosis pastinya.
Interpretasi hasil kultur perlu pertimbangan dengan hati-hati khususnya bila kuman yang ditemukan berlainan jenis dari kuman yang biasa ditemukan di klinik tersebut. Selain itu hasil kultur diperngaruhi pula oleh kemungkinan pemberian antibiotika sebelumnya atau adanya kemungkinan kontaminasi kuman nosokomial.
Untuk mengenal kelompok kuman penyebab infeksi secara lebih cepat dapat dilakukan pewarnaan gram. Tetapi cara ini tidak mampu menetapkan jenis kuman secara lebih spesifik.
Pemeriksaan lain dalam septic work up tersebut adalah pemeriksaan komponen-komponen darah. Pada sepsis neonatal, trombositopenia dapat ditemukan pada 10 – 60 % pasien. Jumlah trombosit biasanya kurang dari 100.000 dan terjhadi pada 1 – 3 minggu setelah diagnosis sepsis ditegakkan.
Sel darah putih dianggap lebih sensitif dalam menunjang diagnosis ketimbang hitung trombosit. Enam puluh pasien sepsis biasnya disertai perubahan hitung neutrofil. Rasio antara neutrofil imatur dan neutrofil total ( rasio I/T ) sering dipakau sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatal. Sensitivitas rasio I/T ini 60 – 90 %, karenanya untuk diagnosis perlu disertai kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang yang lain.
3.9 Penatalaksanaan
Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum, sedangkan di pihak lain penentuan kuman penyebab
membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. Sehubungan dengan hal tersebut, penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut. Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitifitas kuman diketahui. Selain itu, beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan, walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.
Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini (SAD)
Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD. Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.
Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat (SAL)
Pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain.
Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin.
Dosis Antibiotik3
Terapi suportif (adjuvant)
Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut Disfungsi Multi Organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah. Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan dikepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian tranfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GCSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain.
Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum
Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik, memperpendek masa syok, memperbaiki
respons terhadap katekolamin, dan meningkatkan survival. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan.
Dukungan Nutrisi
Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme, hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat, protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin dan taurin pada neonatus. Pada keadaan sepsis, minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi; atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10 g/kg/hari dan lemak 1g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur, yaitu parenteral dan enteral. Pada bayi sepsis, dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil.
3.10 Prognosis
Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik, tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat, akan meningkatkan angka kematian. Pada meningitis terdapat sequele pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dan bayi cukup bulan. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %). 6
BAB IV ANALISIS KASUS
Seorang bayi perempuan berusia 2 hari dengan berat 3400 gram, panjang 46 cm, berkebangsaan indonesia, beragama islam, di rawat di Perinatologi RSUD Raden Mattaher Jambi atas indikasi kpd, kwh, dan serotinus.
Tanggal 02 Juni 2015 pukul 11.05 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi ibu ibu G1P0A0, usia 18 tahun hamil aterm, ANC (+) di bidan, riwayat demam (-), riwayat KPD (+), riwayat KWH (+), serotinus (+), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis (-), darah tinggi (-), minum obat selain resep dari dokter (-).
Bayi lahir secara SC, lahir segera menangis, ketuban warna hijau, kental, jumlah agak banyak, berbau amis. Denyut jantung normal, usaha bernafas (+), refleks (+), dan bayi berwarna kemerahan. Berat badan lahir 3400 gram, PB = 46 cm.
Pada bayi ini, faktor predisposisinya adalah ketuban pecah dini ±16 jam, ketuban berwarna hijau. Faktor predisposisi penting untuk menentukan faktor resiko pada bayi terjadi penyakit. Dengan faktor resiko pada bayi ini maka bayi ini dirawat di perinatologi.
Pada pemeriksaan fisik umum bayi didapatkan Frek. Nadi: 140 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.Frek. Pernapasan: 48 x/ menit. Suhu : 36,30 C. Pada pasien ini Bayi dengan berat lahir besar.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin: 16,3 g/dl, Hematokrit: 46,7%, Eritrosit: 4,67 juta/mm3, Leukosit: 19.600/mm3, Trombosit: 260.000/ mm3, CRP: (-), GDS: 67mg/dl.
Penatalaksanaan sepsis pada umumnya mencakup eradikasi infeksi dengan antibiotika selektif, terapi adjuvant untuk mendukung status organ neonatus, terapi kortikosteroid bila terdapat insufisensi adrenal, dan terapi nutrisi yang adekuat untuk mempertahankan kesehatan bayi.
BAB V KESIMPULAN
Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum dapat dipecahkan yang karena bersifat multifaktorial, mulai dari faktor ibu, janin, maupun dari pelayanan rumah sakit. Sepsis neonatorum juga merupakan masalah yang sulit didiagnosa karena pada neonatus, respon sistem imun tubuhnya tidak selalu menimbulkan gejala seperti sepsis pada anak yang lebih besar. Umumnya penatalaksanaan yang diberikan bisa terlambat bila tenaga medis tidak memberikan perhatian yang cukup pada pasien.
Tanda dan gejala klasik sepsis pada neonatus mencakup takikardi, takipneu, leukositosis atau leukopeni, dan hipertermi atau hipotermi. Selain itu bila didapatkan sepsis berat dapat ditemukan disfungsi organ-organ tertentu, seperti jantung, hati, paru-paru, ginjal, dan sebagainya. Ketika kegagalan organ sudah mencapai derajat tertentu, akan menyebabkan terjadinya septik syok yang dapat segera menyebabkan sindrom disfungsi multiorgan yang berakhir pada kematian bila tidak mendapatkan penatalaksanaan yang tepat.
Penatalaksanaan sepsis pada umumnya mencakup eradikasi infeksi dengan antibiotika selektif, terapi adjuvant untuk mendukung status organ neonatus, terapi kortikosteroid bila terdapat insufisensi adrenal, dan terapi nutrisi yang adekuat untuk mempertahankan kesehatan bayi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman, Kliegman, Arvin. 2004. Nelson Textbook of Pediatrics, Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Jakarta : EGC, hal 653-663.
2. John Mersch FAAP, MD, 2014. Neonatal Sepsis ( Sepsis Neonatorum ). Page available at http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp? articlekey=98247
3. Surasmi A, Handayani S, Kusuma HN. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC, hal 92
4. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. 2006. Rudolph ’s Pediatrics, Buku Ajar Pediatri Rudolph, edisi ke 20. Sepsis dan Meningitis Pada Neonatus. Jakarta : EGC, hal 601-610.
5. Mary T. Caserta, MD. 2013. Neonatal Sepsis. Page available at http://www.merckmanuals.com/professional/sec19/ch279/ch279m.html 6. Kosim Sholeh et al. 2010. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama, cetakan
kedua. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, hal 170-187.
7. Ann L Anderson-Berry, MD. 2014. Page available at http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview
8. Claudio Chiesa et al. 2004. Diagnosis of Neonatal Sepsis : A Clinical and
Laboratory Challenge. Page available at
http://www.clinchem.org/cgi/content/full/50/2/279
9. Carl Kuschel. 2007. Antibiotics for Neonatal Sepsis. Page available at http://www.adhb.govt.nz/AntibioticsForNeonatalSepsis.htm
