BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1
1.1 Latar
Latar Belakang
Belakang
Darah merupakan komponen esensial makhluk hidup karena memiliki Darah merupakan komponen esensial makhluk hidup karena memiliki fungsi yang sangat penting antara lain sebagai pembawa oksigen, mekanisme fungsi yang sangat penting antara lain sebagai pembawa oksigen, mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi dan mekanisme hemostasis dimana dapat pertahanan tubuh terhadap infeksi dan mekanisme hemostasis dimana dapat menghentikan perdarahan secara spontan. Namun
menghentikan perdarahan secara spontan. Namun pada beberapa keadaan darahpada beberapa keadaan darah tidak dapat menjalankan fingsinya secara maksimal disebabkan oleh beberapa tidak dapat menjalankan fingsinya secara maksimal disebabkan oleh beberapa gangguan salah satunya yaitu pada
gangguan salah satunya yaitu pada keadaan Anemia.keadaan Anemia. Anemia
Anemia adalah adalah istilah istilah yang yang menunjukan menunjukan rendahnya rendahnya hitungan hitungan sel sel darahdarah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia berupa merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia berupa penurunan kuantitas atau kualitas sel-sel darah merah dalam sirkulasi, yang dapat penurunan kuantitas atau kualitas sel-sel darah merah dalam sirkulasi, yang dapat disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah, peningkatan disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah, peningkatan kehilangan sel darah merah melalui perdarahan kronik atau mendadak, atau lisis kehilangan sel darah merah melalui perdarahan kronik atau mendadak, atau lisis (destruksi) sel darah merah yang berlebihan (Elizabeth Corwin,2002).
(destruksi) sel darah merah yang berlebihan (Elizabeth Corwin,2002).
Salah satu jenis anamia yang diakibatkan oleh gangguan/ kegagalan Salah satu jenis anamia yang diakibatkan oleh gangguan/ kegagalan produksi sel darah merah adalah anemia Aplastik, sedangkan Menurut bentuk produksi sel darah merah adalah anemia Aplastik, sedangkan Menurut bentuk eritrositnya anemia aplastik merupakan anemia normokromik normositer.
eritrositnya anemia aplastik merupakan anemia normokromik normositer. Anemia
Anemia aplastik aplastik merupakan merupakan suatu suatu kelainan kelainan dari dari sindrom sindrom klinik klinik yangyang diantaranya ditandai oleh defisiensi sel darah merah, neutrophils, monosit dan diantaranya ditandai oleh defisiensi sel darah merah, neutrophils, monosit dan platelet tanpa adanya bentuk kerusakan sumsum lainnya. Dalam pemeriksaan platelet tanpa adanya bentuk kerusakan sumsum lainnya. Dalam pemeriksaan sumsum dinyatakan hampir tidak ada hematopoetik sel perkusi dan digantikan sumsum dinyatakan hampir tidak ada hematopoetik sel perkusi dan digantikan oleh jaringan lemak. Kerusakan ini bis adisebabkan oleh zat kimia beracun, virus oleh jaringan lemak. Kerusakan ini bis adisebabkan oleh zat kimia beracun, virus tertentu, atau bisa juga karena faktor
tertentu, atau bisa juga karena faktor keturunan.keturunan. Anemia
Anemia aplastik aplastik tergolong tergolong penyakit penyakit yang yang jarang jarang dengan dengan insiden insiden di di negaranegara maju 3-6 kasus/ 1 juta penduduk/ tahun. Manifestasi anemia aplastik juga sangat maju 3-6 kasus/ 1 juta penduduk/ tahun. Manifestasi anemia aplastik juga sangat beragam dimulai dari kasus yang bersifat ringan hingga berat, dan juga sampai beragam dimulai dari kasus yang bersifat ringan hingga berat, dan juga sampai menimbulkan kematian. Oleh sebab itu, pada makalah ini akan dibahas mengenai menimbulkan kematian. Oleh sebab itu, pada makalah ini akan dibahas mengenai anemia aplastik berupa etiologi, klasifikasi, patofisiologi, gambaran laboratorium anemia aplastik berupa etiologi, klasifikasi, patofisiologi, gambaran laboratorium dan diagnosis lain terkait anemia aplastik.
1.2
1.2 Rumusan
Rumusan Masalah
Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis merumuskan beberapa masalah Berdasarkan latar belakang di atas, penulis merumuskan beberapa masalah yang akan dibahas dalam makalah ini, yaitu:
yang akan dibahas dalam makalah ini, yaitu: 1.
1. Apa deApa definisi anemia finisi anemia dan jenis-jenis dan jenis-jenis anemia ?anemia ? 2.
2. Apa deApa definisi Anemia finisi Anemia Aplastik dAplastik dan klasian klasifikasinya?fikasinya? 3.
3. Bagaimana Bagaimana Epidemiologi, EtiologEpidemiologi, Etiologi, dan Pai, dan Patofisiologi Anemia tofisiologi Anemia aplastik?aplastik? 4.
4. Bagaimana Bagaimana Diagnosis Diagnosis dan Gambaradan Gambaran Laboran Laboratorik Anemia torik Anemia palstik?palstik? 5.
5. Bagaimana Bagaimana Gejala klinik Gejala klinik dan terapi dan terapi Anemia apAnemia aplastic?lastic?
1.3 Tujuan
1.3 Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah, maka tujuan dari pembuatan makalah ini, yaitu Berdasarkan rumusan masalah, maka tujuan dari pembuatan makalah ini, yaitu untuk :
untuk : 1.
1. Mengetahui deMengetahui definisi anemia finisi anemia secara secara umum daumum dan Jenisnyn Jenisnyaa 2.
2. Mengetahui Mengetahui definisi Andefinisi Anemia aplasemia aplastik dan tik dan klasifikasinyaklasifikasinya 3.
3. Mengetahui Mengetahui bagaimana bagaimana Epidemiologi, Epidemiologi, Etiologi, Etiologi, Patofisiologi, Patofisiologi, gambarangambaran laboratorium dan terapi anemia aplastic.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi Dan Klasifikasi Anemia
Definisi anemiaAnemia adalah Keadaan dimana massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. (I Made Bakta, 2007)
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah. (Price, 2006)
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, eleman tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 1999)
Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.
Anemia , dalam bahasa yunani tanpa darah adalah penyakit kurang darah yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal.
K riteria anemia
Untuk menjabarkan definisi anemia di atas maka perlu ditetapkan batas hemoglobin atau hematokrit yang kita anggap sudah terjadi anemia. Batas ini disebut sebagai cut off point (titik Pemilah), yang sangat dipengaruhi oleh: umur, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut, dan lain-lain
Cut off point yang umum dipakai ialah kriteria WHO tahun 1968. Dinyatakan anemia bila:
Laki-laki dewasa: hemoglobin < 13 g/dl
Perempuan hamil: hemoglobin < 11 g/dl Anak umur 6 -14 tahun: hemoglobin < 12 g/dl Anak umur 6 bulan - 6 tahun: hemoglobin < 11 g/dl
K riteria K linik anemia
Alasan praktis kriteria anemia di klinik (di rumah sakit atau praktik klinik) untuk Indonesia pada umumnya adalah:
1. Hemoglobin < 10 g/dl 2. Hematokrit < 30% 3. Eritrosit < 2,8 juta/mm
Hal ini dipertimbangkan untuk mengurangi beban klinisi melakukan work up anemia jika kita memakai kriteria WHO.
Klasifikasi Anemia
Anemia dapat di klasisifikasikan dengan berbagai cara, tergantung dari sudut manakita melihat dan tujuan kita melakukan klasifikasi tersebut.
Kalsifikasi yang paling sering dipakai adalah:
A. Klasifikasi Anemia menurut etiopatogenesis: (Bakta, 2009)
1. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang a. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12
b. Gangguan penggunaan besi
Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik
c. Kerusakan sumsum tulang
A nemia aplastik
Anemia mieloptisik
Anemia pada keganasan hematologi Anemia diseritropoietik
2. Anemia akibat perdarahan
a. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia akibat perdarahan kronik
3. Anemia karena hemolitik/ peningkatan dekstruksi Eritrosit a. Anemia hemolitik intrakorpuskular
Gangguan membran eritrosit (membranopati)
Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat def G6PD Gangguan hemoglobin :Thalasemia, Hemoglobinopati struktural
b. Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler
Anemia hemolitik autoimun
Anemia hemolitik mikroangiopatik
B. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi
:
(Bakta, 2009) A. Anemia hipokromik mikrositera. Anemia defisiensi besi b. Thalasemia major
c. Anemia akibat penyakit kronik d. Anemia sideroblastik
B. Anemia normokromik normositer a. Anemia pasca perdarahan akut
b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia pada gagal ginjal kronik
f. Anemia pada sindrom mielodisplastik g. Anemia pada keganasan hematologik C. Anemia makrositer
a. Bentuk megaloblastik
Anemia defisiensi asam folat
Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
b. Bentuk non-megaloblastik
Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroidisme
2.2 Definisi Anemia Aplastik
Anemia aplastik adalah suatu keadaan berkurangnya sel-sel darah pada darah tepi (pansitopenia), sehubungan dengan terhentinya pembentukan/ tidak terbentuknya sel hematopoetik di dalam sum-sum tulang (aplasia).
Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada sumsum tulang belakang. Anemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga sebagai anemia hipoplastik. Kelainan ini ditandai oleh sumsum hiposelular dan berbagai variasi tingkat anemia, granulositopenia, dan trombositopenia.
Anemia Aplastik tergolong penyakit yang jarang dengan insiden di Negara maju: 3-6 kasus/1 juta penduduk/tahun. Epidemiologi anemia aplastic di timur jauh mempunyai pola yang berbeda dengan di negara barat.
Di Negara timur (Asia Tenggara dan Cina) Insidennya 2-3 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan di Negara barat
Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan dengan wanita
Faktor lingkungan, seperti infeksi virus, antara lain virus hepatitis diduga
memegang peranan penting.
2.3 Etiologi Anemia aplastik
Penyebab anemia aplastic sebagian besar (50-70%) tidak diketahui atau bersifat idiopatik. Masih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang dapat diduga secara potensial menderita keracunan sumsum tulang berat dan sering terdapat kasus cedera sumsum tulang yang tidak dapat disembuhkan. Oleh karena itu, penyebab pasti seseorang menderita anemia aplastik juga belum dapat ditegakkan dengan pasti. Namun terdapat beberapa sumber yang berpotensi sebagai faktor yang menimbulkan anemia aplastik.
Anemia aplastik dapat diggolongkan menjadi tiga berdasarkan penyebabnya yaitu : Anemia aplastik didapat (acquired aplastic anemia); familial (inherited ); idiopathic (tidak diketahui).
Sumber lainnya membagi penyebabnya menjadi primer (kongenital, idiopatik) dan sekunder (radiasi, obat, penyebab lain).
2.4 Klasifikasi Anemia Aplastik
BerdasarkanEtiologinya, anemia aplastic dapat dbedakan menjadi: A. Anemia Aplastik Didapat (Acquired Aplastic Anemia) dikarenakan: 1. Bahan Kimia
Benzene merupakan bahan kimia yang paling berhubungan dengan anemia
aplastik. Meskipun diketahui sebagai penyebab dan sering digunakan dalam bahan kimia pabrik, sebagai obat, pewarna pakaian, dan bahan yang mudah meledak. Selain penyebab keracunan sumsum tulang, benzene juga menyebabkan abnormalitas hematologi yang meliputi anemia hemolitik, hiperplasia sumsum, metaplasia mieloid, dan akut mielogenous leukemia. Benzene dapat meracuni tubuh dengan cara dihirup dan dengan cepat diserap oleh tubuh, namun terkadang benzene juga dapat meresap melalui membran mukosa dan kulit dengan intensitas yang kecil. Terdapat juga hubungan antara pengguanaan insektisida menggunakan benzene dengan anemia aplastik.
Chlorinated hydrocarbons dan organophospat menambah banyaknya kasus
anemia aplastik seperti yang dilaporkan 280 kasus dalam literatur.
DDT(chlorophenothane), lindane, dan chlordane juga sering digunakan
dalam insektisida.
Trinitrotolune (TNT), bahan peledak yang digunakan pada perang dunia
pertama dan kedua juga terbukti sebagai salah satu faktor penyebab anemia aplastik fatal. Zat ini meracuni dengan cara dihirup dan diserap melalui kulit. Kasus serupa juga diamati pada pekerja pabrik mesia di Great Britain dari tahun 1940 sampai 1946.
2. Obat-obatan
Beberapa jenis obat mempunyai asosiasi dengan anemia aplastik, baik itu mempunyai pengaruh yang kecil hingga pengaruh berat pada penyakit anemia aplastik. Hubungan yang jelas antara penggunaan obat tertentu dengan masalah kegagalan sumsum tulang masih dijumpai dalam kasus yang jarang. Hal ini disebabkan oleh dari beberapa interpretasi laporan kasus
dirancukan dengan kombinasi dalam pemakaian obat. Kiranya, banyak agen dapat mempengaruhi fungsi sumsum tulang apabila menggunakan obat dalam dosis tinggi serta tingkat keracunan tidak mempengaruhi organ lain. Beberapa obat yang dikaitkan sebagai penyebab anemia aplastik yaitu obat dose dependent (sitostatika, preparat emas), dan obat dose independent (kloramfenikol, fenilbutason, antikonvulsan, sulfonamid).
3. Radiasi
Penyinaran yang bersifat kronis untuk radiasi dosis rendah atau radiasi lokal dikaitkan dengan meningkat lambat dalam perkembangan anemia aplastik dan akut leukemia. Pasien yang diberikan thorium dioxide melalui kontras intravena akan menderita sejumlah komplikasi seperti tumor hati, leukemia akut, dan anemia aplastik kronik. Penyinaran dengan radiasi dosis besar berasosiasi dengan perkembangan aplasia sumsum tulang dan sindrom pencernaan. Makromolekul besar, khususnya DNA, dapat dirusak oleh: (a) secara langsung oleh jumlah besar energi sinar yang dapat memutuskan ikatan kovalen; atau (b) secara tidak langsung melalui interaksi dengan serangan tingkat tinggi dan molekul kecil reaktif yang dihasilkan dari ionisasi atau radikal bebas yang terjadi pada larutan. Secara mitosis jaringan hematopoesis aktif sangat sensitif dengan hampir segala bentuk radiasi. Sel pada sumsum tulang kemungkinan sangat dipengaruhi oleh energy tingkat tinggi sinar , yang dimana dapat menembus rongga perut. Kedua, dengan menyerap partikel dan (tingkat energi yang rendah membakar tetapi tidak menembus kulit). Pemaparan secara berulang mungkin dapat merusak sumsum tulang yang dapat menimbulkan anemia aplastic.
4. Virus
Beberapa spesies virus dari famili yang berbeda dapat menginfeksi sumsum tulang manusia dan menyebabkan kerusakan. Beberapa virus seperti parvovirus, herpesvirus, flavivirus, retrovirus dikaitkan dengan potensi sebagai penyebab anemia aplastic.
5. Penyebab lain
Rheumatoid arthritis tidak memiliki asosiasi yang biasa dengan anemia aplastik berat, namun sebuah studi epidemiologi di Prancis menyatakan bahwa anemia aplastik terjadi tujuh kali lipat pada pasien dengan rheumatoid arthritis.
Terkadang anemia aplastik juga dijumpai pada pasien dengan penyakit sistemik lupus erythematosus. Selain itu terdapat juga sejumlah laporan yang menyatakan kehamilan berkaitan dengan anemia aplastik, namun kedua hubungan ini masih belum jelas.
B. Anemia Aplastik Familia (Inherited Aplastic Anemia)
Beberapa faktor familial atau keturunan dapat menyebabkan anemia aplastik antara lain pansitopenia konstitusional Fanconi, defisiensi pancreas pada anak, dan gangguan herediter pemasukan asam folat ke dalam sel.
2.5 Patofisiologi Anemia Aplastik
Ada dua hal yang menjadi patofisiologi anemia aplastik: A. Kerusakan pada sel induk pluripoten
Gangguan pada sel induk pluripoten ini menjadi induk pluripoten yang mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang menjadi sel darah yang baru. Umumnya hal ini dikarenakan kurangnya jumlah sel induk pluripoten ataupun karena fungsinya yang menurun. Penanganan yang tepat untuk individu anemia aplastik yang disebabkan oleh gangguan pada sel induk adalah terapi transplantasi sumsum tulang.
B. Kerusakan pada microenvironment
Ditemukan gangguan pada mikrovaskuler, faktor humoral penghambat pertumbuhan sel. Hal ini mengakibatkan gagalnya jaringan sumsum tulang untuk berkembang. Gangguan pada microenvironment merupakan kerusakan lingkungan sekitar sel induk pluripoten sehingga menyebabkan kehilangan kemampuan sel tersebut menjadi sel-sel darah. Selain itu pada beberapa penderita anemia aplastik ditemukan pertumbuhan sel. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya limfosit T yang menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang.
Sampai saat ini, teori yang paling dianut sebagai penyebab anemia aplastik adalah gangguan pada sel induk pluri poten Pansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan proses hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primitif hematopoetik.
Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang.
Mekanis me
pertama
adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia sepertibenzene, obat, atau radiasi untuk proses proliferasi dan sel hematopoetik yang tidak bergerak.
Mekanis me kedua
, didukung oleh observasi klinik dan studi laboratorium, yaitu imun sebagai penekan sel sumsum tulang, sebagai contoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus host disease, eosinophilic fasciti s, dan hepatitis.Mekanisme idiopatik, asosiasi dengan kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologi. Sel sitotoksik T diperkirakan dapat bertindak sebagai faktor penghambat dalam sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytokinesis seperti interferon dan tumor nekrosis factor . Efek dari imun sebagai media penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap terapi imunosupresif.
Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 10% jumlah sel batang normal. Bagaimanapun, studi laboratorium menunjukkan bahwa sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas faktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau meningkat.
2.6 Gejala Dan Tanda Klinik
Pada penderita anemia aplastik dapat ditemukan tiga gejala utama yaitu, anemia, trombositopenia, dan leukopenia. Ketiga gejala ini disertai dengan gejala-gejala lain yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
Anemia biasanya ditandai dengan pucat, mudah lelah, lemah
Trombositopenia, misalnya: perdarahan gusi, epistaksis, petekia, ekimosa dll. Leukopenia ataupun granulositopenia, misalnya: infeksi.
Selain itu, hepatosplenomegali dan limfadenopati juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastic ini meski sangat jarang terjadi.
Anemia aplastik mungkin muncul mendadak atau perlahan-lahan, tersembunyi dan berbahaya, yang disertai dengan penurunan sel darah merah
secara berangsur sehingga menimbulkan kepucatan, rasa lemah dan letih, atau dapat lebih hebat dengan disertai panas badan namun pasien merasa kedinginan, dan faringitis atau infeksi lain yang ditimbulkan dari neutropenia. Selain itu pasien sering melaporkan terdapat memar (eccymoses), bintik merah ( petechiae) yang biasanya muncul pada daerah superficial tertentu, pendarahan pada gusi dengan bengkak pada gigi, dan pendarahan pada hidung (epitaxis). Menstruasi berat atau menorrhagia sering terjadi pada perempuan usia subur. Pendarahan organ dalam jarang dijumpai, tetapi pendarahan dapat bersifat fatal.
Pemeriksaan fisik secara umum tidak ada penampakan kecuali tanda infeksi atau pendarahan. Jejas purpuric pada mulut (purpura basah) menandakan jumlah platelet kurang dari 10.000/l (10 109/liter) yang menandakan risiko yang lebih besar untuk pendarahan otak. Pendarahan retina mungkin dapat dilihat pada anemia berat atau trombositopenia. Limfadenopati atau splenomegali tidak selalu ditemukan pada anemia aplastik, biasanya ditemukan pada infeksi yang baru terjadi atau diagnosis alternatif seperti leukemia atau l impoma.
2.7 Kelainan Laboratorium
A. Penemuan pada DarahPada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia yang terjadi bersifat normokrom normositer, tidak disertai dengan
tanda-tanda regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-kadang pula dapat ditemukan makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis(Widjanarko, 2007).
Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel darah putih menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan monosit. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah neutrofil kurang dari 500/mm3 dan trombosit kurang dari 20.000/mm3 menandakan anemia aplastik berat. Jumlah neutrofil kurang dari 200/mm3 menandakan anemia aplastik sangat berat.(Solander, 2006)
Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas normal. Perubahan kualitatif morfologi yang signifikan dari eritrosit, leukosit atau trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia aplastik yang didapat (acquired aplastic anemia).
Pada beberapa keadaan, pada mulanya hanya produksi satu jenis sel yang berkurang sehingga diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau amegakariositik trombositopenia. Pada pasien seperti ini, lini pr oduksi sel darah lain juga akan berkurang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan.(Aghe,2009)
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan mungkin ditemukan pada anemia aplastic konstitusional.Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis, termasuk erittropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi (Solander,2006).
Pasien dengan anemia aplastik memiliki tingkat pansitopenia yang beragam. Tampak anemia normokromik normositer, Anemia diasosiasikan dengan indeks retikulosit yang rendah. Jumlah retikulosit biasanya kurang dari satu persen atau bahkan mungkin nol. Makrositosis mungkin dihasilkan dari tingkat eritropoietin yang tinggi, merangsang sedikit sisa sel eritroblas untuk berkembang dengan cepat, atau dari klon sel eritroid yang tidak normal. Jumlah total leukosit dinyatakan rendah (leukopenia), hitung jenis menyatakan sebuah tanda pengurangan dalam neutropil. Platelet juga mengalami pengurangan (trombositopenia), tetapi fungsinya masih normal. Pada anemia ini juga dijumpai kadar Hb <7 g/dl. Penemuan lainnya yaitu besi serum normal atau meningkat, Total Iron Binding Capacity (TIBC) normal, HbF meningkat. B. Penemuan pada Sumsum Tulang
Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula dengan daerah yang kosong, dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel hematopoiesis. Limfosit, sel plasma, makrofag dan sel mast mungkin menyolok dan hal ini lebih menunjukkan kekurangan selsel yang lain daripada menunjukkan peningkatan elemen-elemen ini. Pada kebanyakan kasus gambaran partikel yang ditemukan sewaktu aspirasi adalah hiposelular. Pada
beberapa keadaan, beberapa spikula dapat ditemukan normoseluler atau bahkan hiperseluler, akan tetapi megakariosit rendah(Solander,2006).
Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik ditemukan gambaran hiposelular. Aspirasi dapat memberikan kesan hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah perifer), atau dapat terlihat hiperseluler karena area fokal residual hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum tulang ulangan dan biopsi dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis (Aghe,2009).
Sumsum tulang biasanya mempunyai tipikal mengandung spicule dengan ruang lemak kosong, dan sedikit sel hematopoetik. Limfosit, plasma sel, makrofag, dan sel induk mungkin mencolok, tetapi ini mungkin merupakan refleksi dari kekurangan sel lain dari pada meningkatnya elemen ini. Anemia aplastik berat sudah didefinisikan oleh International Aplastic Anemia Study Group sebagai sumsum tulang kurang dari 25 persen sel, atau kurang dari 50 persen sel dengan kurang dari 30 persen sel hematopoetik, dengan paling sedikit jumlah neutropil kurang dari 500/l (0.5 109/liter), jumlah platelet kurang dari 20.000/l (20 109/liter), dan anemia dengan indeks koreksi retikulosit kurang dari 1 persen. Pengembangan in vitro menunjukkan,
kumpulan granulosit monosit atau Colony Forming
Granulocyte/Macrophage (CFU-GM) dan eritroid atau Burst Forming Unit-Erythroid (BFU-E) dengan pengujian kadar logam menyatakan tanda pengurangan dalam sel primitif.
Gambar 2.
Spesimen sumsum tulang dengan biopsi dari pasien anemia aplastik
Gambar 1.
Spesimen sumsum tulang dengan biopsy dari pasien normal
C. Penemuan Radiologi
Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI) dapat digunakan untuk membedakan antara lemak sumsum dan sel hemapoetik. Ini dapat memberikan perkiraan yang lebih baik untuk aplasia sumsum tulang dari pada teknik morpologi dan mungkin membedakan sindrom hipoplastik mielodiplastik dari anemia aplastik.
D. Penemuan pada Plasma dan Urin
Serum memiliki tingkat faktor pertumbuhan hemapoetik yang tinggi, yang meliputi erythropoietin, thrombopoietin, dan faktor myeloid colony stimulating. Serum besi juga memiiki nilai yang tinggi, dan jarak ruang Fe diperpanjang, dengan dikuranginya penggabungan dalam peredaran sel darah merah.
2.8 Diagnosis Laboratorium
Tanda pasti yang menunjukkan seseorang menderita anemia aplastik adalah pansitopenia dan hiposelular sumsum tulang, serta dengan menyingkirkan adanya infiltrasi atau supresi pada sumsum tulang. Anemia aplastik dapat digolongkan menjadi ringan, sedang, dan berat berdasarkan tingkat keparahan pansitopenia.
Menurut International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group (IAASG) kriteria diagnosis anemia aplastik dapat digolongkan sebagai:
1. satu dari tiga uji sebagai berikut :
a. Hemoglobin kurang dari 10 g/dl atau hematokrit kurang dari 30%; b. Trombosit kurang dari 50 x 109/L;
c. Leukosit kurang dari 3.5 x 109/L, atau neutrofil kurang dari 1.5 x 109/L. 2. Retikulosit < 30 x 109/L (<1%),
3. Gambaran sumsum tulang (harus ada spesimen adekuat) :
a. Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemopoetik atau selularitas normal oleh hyperplasia eritroid lokal dengan deplesi segi granulosit dan megakarosit; dan
b. Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik.
Setelah diagnosis ditegakkan maka perlu ditentukan derajat penyakit anemia aplastik. Hal ini sangat penting dilakukan karena mengingat strategi terapi yang akan diberikan. Kriteria yang dipakai pada umumnya adalah kriteria Camitra et al. Tergolong anemia aplastik berat (severe aplastic anemia) bila memenuhi kriteria berikut : paling sedikit dua dari tiga :
a. Granulosit < 0.5 x109/L; b. Trombosit < 20 x 109/L ;
c. Corrected retikulosit < 1%. Selularitas sumsum tulang < 25% atau selularitas <50% dengan <30% sel-sel hematopoetik.
Tergolong anemia aplastik sangat berat bila neutrofil < 0.2 x 109/L. Anemia aplastic yang lebih ringan dari anemia aplastik berat disebut anemia aplastik tidak berat (nonserve aplastic anemia).
Diagnosis Banding
Pansitopenia merupakan ciri-ciri yang sering muncul dari kebanyakan penyakit. Walaupun anamnesis, pemeriksaan fisik, dan studi laboratorium dasar sering dapat mengeksklusi anemia aplastik dari diagnosis, perbedaan merupakan hal yang lebih susah dalam penyakit hematologi tertentu, dan tes lanjutan sangat diperlukan. Penyebab dari pansitopenia perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding yang meliputi Fanconi’s anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PHN), myelodysplastic syndrome (MDS), myelofibrosis, aleukemic leukemia, agranulocytosis, dan pure red cell aplasia. Berikut ini merupakan penjelasan lebih lanjut mengenai penyakit-penyakit tersebut.
Fanconi’s anemia. Ini merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik
dimana merupakan kondisi autosomal resesif yang diturunkan sekitar 10% dari pasien dan terlihat pada masa anak-anak. Tanda-tandanya yaitu tubuh pendek, hiperpigmentasi pada kulit, mikrosefali, hipoplasia pada ibu jari atau jari lainnya, abnormalitas pada saluran urogenital, dan cacat mental. Fanconi’s anemia dipertegas dengan cara analisis sitogenetik pada limfosit darah tepi, yang dimana menunjukkan patahnya kromosom setelah dibiakkan menggunakan zat kimia yang meningkatkan penekanan kromosom (seperti diepoxybutane atau mitomycin C ).
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.
PNH adalah sebuah kerusakan yang didapat yang dikarakteristikan dengan anemia yang disebabkan oleh hemolysis intravaskular dan dimanifestasikan dengan hemoglobinuria yangbersifat sementara dan life-threatening venous thromboses. Suatu kekurangan CD59, antigen pada permukaan eritrosis yang menghambat lisis reaktif, sangat bertanggung jawab terhadap hemolisis. Kira-kira 10% sampai 30% pada pasien anemia aplastik mengalami PNH pada rangkaian klinis nantinya. Ini menunjukkan bahwa sangat mungkin bahwa mayoritas pasien dengan PHN dapat mengalami proses aplastik. Diagnosis PNH biasanya dibuat dengan menunjukkan pengurangan ekpresi dari sel antigen CD59 permukaan dengan cara aliran sitometri, mengantikan tes skrining yang sebelumnya dipergunakan seperti tes hemolysis sukrosa dan pemeriksaan urin untuk hemosiderin.
Myelodiys plas tic S indrome.
MDSs adalah sebuah kumpulan dari kerusakan sel batang hematopoetik klonal yang ditandai oleh diferensiasi dan maturasi abnormal sumsum tulang, dimana dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dengan peripheral sitopenias, disfungsional elemen darah, dan memungkinkan perubahan leukemi. Sumsum tulang pada MDS memiliki tipe hiperselular atau normoselular, walaupun hiposelular biasanya juga ditemukan. Sangat penting membedakan hiposelular MDS dengan anemia aplastik karena diagnosis yang ditegakkan untuk penanganan dan prognosis.Idiopathic Myelofibrosis
. Dua keistimewaan idiopathic myelofibrosis adalah hematopoesis ekstramedulari menyebabkan hepatosplenomegali pada kebanyakan pasien. Biopsi spesimen sumsum tulang menunjukkan berbagai tingkat retikulin atau fibrosis kolagen, dengan megakariosit yang mencolok.A leukemic Leukemia.
Aleukemic leukemia merupakan suatu kondisi yang jarang yang ditandai oleh tidak adanya sel blast pada darah tepi pasien leukemia, terjadi kurang dari 10% dari seluruh pasien leukemi dan penyakit ini biasanya terjadi pada remaja atau pada orang tua. Aspirasi sumsum tulang dan biopsy menunjukkan sel blast.Pure red cell aplasia.
Kerusakan ini jarang terjadi dan hanya melibatkan produksi eritrosit yang ditandai oleh anemia berat, jumlah retikulosit kurang dari 1%, dan normoselular sumsum tulang kurang dari 0.5% eritroblast yang telah matang.A g ranulocytosis .
Agranulocytosis adalah kerusakan imun yang mempengaruhi produksi granulosit darah tetapi tidak pada platelet atau eritr osit.2.9
Terapi
Anemia aplastik memiliki tingkat kematian yang lebih besar dari 70% dengan perawatan suportif saja. Ini adalah darurat hematologi, dan perawatan harus diputuskan segera. Obatobatan tertentu diberikan tergantung pada pilihan terapi dan apakah itu perawatan suportif saja, terapi imunosupresif, atau BMT. Rawat inap untuk pasien dengan anemia aplastic mungkin diperlukan selama periode infeksi dan untuk terapi yang spesifik, seperti globulin antithymocyte (ATG).
Secara garis besarnya terapi untuk anemia apalstik dapat dibagi menjadi 4 yaitu terapi kausal, terapi suportif, dan terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang (terapi ini untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulang), serta terapi definitif yang terdiri atas pemakaian anti-lymphocyte globuline, transplantasi sumsum tulang.
Berikut ini saya akan bahas satu persatu tentang terapi tersebut. A. Terapi Kausal
Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab yang diketahui, tetapi sering hal ini sulit dilakukan karena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya tidak dapat dikoreksi.
B. Terapi suportif
Terapi ini diberikan untuk mengatasi akibat pansitopenia.
Mengatasi infeksi. Untuk mengatasi infeksi antara lain : menjaga higiene mulut, identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat. Sebelum ada hasil, biarkan pemberian antibiotika berspektrum luas yang dapat mengatasi kuman gram positif dan negatif. Biasanya dipakai derivat penicillin semisintetik (ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering dipakai sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah datang, sesuaikan hasil dengan tes sensitifitas antibiotika. Jika dalam 5-7 hari panas tidak turun maka pikirkan pada infeksi jamur. Disarankan untuk memberikan ampotericin-B atau flukonasol parenteral,
Transfusi granulosit konsentrat. Terapi ini diberikan pada sepsis berat kuman gram negatif, dengan nitropenia berat yang tidak memberikan respon
pada antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek.
Usaha untuk mengatasi anemia. Berikan tranfusi packed red cell atau (PRC) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9%-10% tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsusm tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati.
Usaha untuk mengatasi pendarahan. Berikan transfusi konsentrat trombosit jika terdapat pendaran major atau jika trombosit kurang dari 20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektifitas trombosit karena timbulnya antibodi anti-trombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi pendarahan kulit.
C. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang.
Beberapa tindakan di bawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan sumsum tulang, meskipun penelitian menunjukkan hasil yang tidak memuaskan.
Anabolik steroid. Anabolik steroid dapat diberikan oksimetolon atau stanozol. Oksimetolon diberikan dalam dosis 2-3mg/kg BB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-12 minggu. Awasi efek samping berupa firilisasi dan gangguan fungsi hati.
Kortikosteroid dosis rendah-menengah. Fungsi steroid dosis rendah belum jelas. Ada yang memberikan prednisone 60-100mg/hari, jika dalam 4 minggu tidak ada respon sebaiknya dihentikan karena memberikan efek samping yang serius.
G ranulocyte Macrophag e - C olony S timulating Factor
(GM-CSF) atauGranulocyte - Colony Stimulating Factor
G-CSF. Terapi ini dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil, tetapi harus diberikan terus menerus. Eritropoetin juga dapat diberikan untuk mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merahTerapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang. Terapi definitif untuk anemia apalstik terdiri dari 2 jenis pilihan yaitu Terapi imunosupresif dan Transplantasi sumsum tulang.
Terapi imunosupresif. Terapi ini merupakan lini pertama dalam pilihan terapi definitif pada pasien tua dan pasien muda yang tidak menemukan donor yang cocok. Terdiri dari (a) pemberian anti lymphocyte globulin : Anti lymphocyte globulin (ALG) atau anti tymphocyte globulin (ATG) dapat menekan proses imunologi. ALG mungkin juga bekerja melalui peningkatan pelepasan haemopoetic growth factor sekitar 40%-70% kasus memberi respon pada ALG, meskipun sebagian respon bersifat tidak komplit (ada defek kualitatif atau kuantitatif). Pemberian ALG merupakan pilihan utama untuk penderita anemia aplastik yang berumur diatas 40 tahun; (b) terapi imunosupresif lain : pemberian metilprednisolon dosis tinggi dengan atau siklosforin-A dilaporkan memberikan hasil pada beberapa kasus, tetapi masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut. Pernah juga dilaporkan keberhasilan pemberian siklofosfamid dosis tinggi.
Transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi definif yang memberikan harapan kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan canggih, serta adanya kesulitan mencari donor yang kompatibel sehingga pilihan terapi ini sebagai pilihan pada kasus anemia aplastik berat. Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan untuk kasus yang berumur dibawah 40 tahun, diberikan siklosforin-A untuk mengatasi graft versus host disease (GvHD), transplantasi sumsum tulang memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60%-70% kasus, dengan kesembuhan komplit. Meningkatnya jumlah penderita yang tidak cocok dengan pendonor terjadi pada kasus transplantasi sumsum tulang pada pasien lebih muda dari 40 tahun yang tidak mendapatkan donor yang cocok dari saudaranya.
2.10 Prognosis Dan Perjalanan Penyakit
Prognosis atau perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk. Prognosis dapat dibagi menjadi tiga, yaitu : (a) kasus berat dan progresif, rata-rata mati dalam 3 bulan (merupakan 10%-15% kasus); (b) penderita dengan perjalanan
penyakit kronik dengan remisi dan kambuh. Meninggal dalam 1 tahun, merupakan 50% kasus; dan (c) penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial, hanya merupakan bagian kecil penderita.
BAB III KESIMPULAN
Anemia aplastik merupakan suatu kelainan dari sindrom klinik yang diantaranya ditandai oleh defisiensi sel darah merah, neutrophils, monosit dan platelet tanpa adanya bentuk kerusakan sumsum lainnya. Dalam pemeriksaan sumsum dinyatakan hampir tidak ada hematopoetik sel perkusi dan digantikan oleh jaringan lemak.
Permulaan dari suatu anemia aplastik sangat tidak spesifik dan berbahaya, yang disertai dengan penurunan sel darah merah secara berangsur sehingga menimbulkan kepucatan, rasa lemah dan letih, atau dapat lebih hebat dengan disertai panas badan namun pasien merasa kedinginan, dan faringitis atau infeksi lain yang ditimbulkan dari neutropenia.
Penemuan laboratorium juga dapat mempertegas diagnosis anemia aplastik antara lain penemuan pada darah (hapusan darah tepi dan darah lengkap), sumsum tulang, radiologi urin dan plasma darah.
Tedapat beberapa terapi untuk mengatasi anemia aplastik. Secara garis besarnya terapi untuk anemia apalstik dapat dibagi menjadi 4 yaitu: terapi kausal; terapi suportif; terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang; serta terapi definitif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Shadduck RK. Aplastic Anemia. In: Beuttler E, Coller BS, Lichtman M, Kipps TJ. Williams Hematology . 6thed. USA: McGraw-Hill;2001. p. 504-523.
2. Bakta IM. Anemia Karena Kegagalan Sumsum Tulang. In: Hematologi Klinik Ringkas. Cetakan I. Jakarta: EGC;2006. p. 97-112.
3. Alkhouri N, Ericson SG. Aplastic Anemia:Review of Etiology and Treatment . [serial online]1999;70:46-52. Avaiable from:
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/103/11/46. Accessed Oktober, 2017
4. Young NS, Shimamura A. Acquired Bone Marrow Failure Syndromes. In: Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood Principle and Practice of Hematology. 2nded.
USA: Lippincott Williams & Wilkins;2003. p. 55-59. 5. Bakhshi S. Aplastic Anemia. Avaiable from :
http://emedicine.medscape.com/article/198759. Accessed Oktober, 2017. 6. Widjanarko A. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.
7. Aghe NS. Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrow failure syndromes. In: Kasper DL, Fauci AS, et al (eds). Harrison’s Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2009:617-25.
8. Salonder H. Maciejewski J. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia Available in URL: HYPERLINK http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/
