Askep Post Kuretase

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN BOJONEGOROLAPORAN PENDAHULUAN

ABORTUS 1. Pengertian

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu hidup di luar kandungan

(Saifudin,2002)

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan dengan umur kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 1000 gram.

2. Klasifikasi

 Menurut Macamnya

a. Abortus spontan

Abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis atau medisinalis tetap oleh faktor-faktor alamiah

b. Abortus provokatus

Abortus yang disengaja baik dengan obat maupun alat. Abortus terbafi menjadi :

 Abortus medisinalis

 Abortus kriminalis

 Jenis Abortus

Abortus Iminens

Abortus yang membakat ditandai dengan perdarahan yang minimal, tetapi portio uteri masih tertutup

Abortus Insipien

Abortus yang sedang berlangsung, terjadi perdarahan ringan sedang pada kehamilan muda di mana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri.

Abortus Inkomplit

Perdarahan pada kehanilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri melalui kanalis servikalis

Abortus komplit

Perdarahan pada kehanilan muda dimana seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri Missed Abortion

 Kematian janin berusia sebelum 20 minggu tetapi janin tidak dikeluarkan selama 8 minggu

atau lebih (Wiknjosastro,2005)

 Perdarahan pada kehamilan muda dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati didalam

rahim selama > 8 minggu. ( Saifudin,2002).

 Ditandai dengan TFU yang menetap bahkan mengecil.

Abortus spontan 3 kali atau lebih secara berturut-turut.

3. Etiologi

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan yang menyebabkan hasil konsepsi dikeluarkan. Gangguan dapat terjadi karena :

- Kelainan kromosom kelainan yang sering ditemukan pada abortus spontan adalah trisomi,

poploidi dan kelainan kromosom seks - Lingkungan kurang sempurna

- Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat-obatan

Kelainan pada plasenta

- Infeksi pada plasenta dengan berbagai sebab, sehingga plasenta tidak berfungsi

- Gangguan pembuluh darah plasenta

- Hipertensi menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta

Penyakit ibu

- Penyakit infeksi seperti pneumonia, tifus abdominalis, malaria, sifilis

- Anemia berat, penyakit menahun seperti hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati

Kelainan traktus genitalia

Retroversio uteri, kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus.

4. Diagnosa dan penatalaksanaan

Pendaraha

n serviks uterus

Tanda dan

gejala diagnosa tindakan

Bercak hingga sedang tertutup

Sesuai

usia

kehamila

n

 kram perut bawah  uterus lunak Abortus imminens observasi perdarahan  istirahat  hindarkan koitus

Sedikit membesar dari kehamilan  Limbung atau pingsan  nyeri perut bawah  nyeri goyang porsio  massa adneksa  cairan bebas intra abdomen Kehamila n ektopik terganggu Laparotomi dan parsial salpingektomi atau salpingostomi tertutup / terbuka

Lebih kecil dari usia gestasi  sedikit/ tanpa nyeri perut bawah  riwayat ekspulsi hasil konsepsi Abortus komplit Tidak perlu terapi spesifik kecuali perdarahan berlanjut/terja di infeksi Sedang hingga banyak

terbuka Sesuai usia

kehamilan  kram dan nyeri perut bagian bawah  belum terjadi expulsi hasil konsepsi Abortus insipiens Evakuasi  kram dan nyeri perut bagian bawah  terjadi expulsi hasil konsepsi Abortus incomplit Evakuasi

terbuka

Lunak dan lebih besar dari usia gestasi  mual muntah  kram perut bawah  sindrom mirip pre eklamsi  tidak ada janin yang keluar,jarin gan seperti anggur Abortus

mola Evakuasi tatalaksana mola

5. Penanganan

 Penanganan awal

o Keadaan umum pasien

o Tanda-tanda syok(pucat,berkeringat banyak,sekanan sistole <90 mmHg, nadi>120x/menit)

o Tanda-tanda infeksi atau sepsis (demam tinggi,sekret vagina berbau,nyeri perut bawah,dinding

perut tegang,nyeri goyang porsio,dehidrasi,gelisah)

o Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat dilaksanakan pada fasilitas setempat

atau dirujuk.

 Penanganan spesifik

o Abortus iminens

 Tidak perlu pengobatan medik yang khusus

 Anjurkan untuk tidak melakukan aktifiutas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan

sexual

 Bila perdarahan:

 Berhenti:lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang jika perdarahan lagi

 Terus berlangsung:nilai kondisi janin (USG) dan konfirmasi kemungkinan penyebab lain

 Pada fasilitas terbatas,pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik dan hasil

pemeriksaan ginekologis

o Abortus insipiens

 Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi

 Bila usia gestasi <16 minggu aspirasi vakum manual dan gestasi >16 minggu dilatasi dan

kuretase

 Infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS ataui RL (8 tetes / menit-40 tetes/menit)

 Ergometrin 0,2 mg IM yang diulang 15 menit kemudian

 Misoprostol 400 mg PO dan dapat diulang setelah 4 jam dosis awal

 Hasil konsepsi yang tersisa dapat dikeluarkan dengan AVM atau D dan K.

o Abortus inkomplit

 Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi )dan atasi setiap komplikasi

 Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks dapat dikeluarkan secara digital atau cunam

ovum evaluasi perdarahan:

 Berhenti:beri ergometrin 0,2 mg IM atau miso prostal 400 mg PO

 Terus berlangsung :evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D dan K

 Bila tanpa tanda-tanda infeksi,beri antibiotik profilaksis (ampicillin 500 mg )

 Bila terjadi infeksi,beri ampicillin 1 gram dan metronidasol 500 mg setiap 8 jam

 Bila pasien tampak anemis,berikan sulfas ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu

o Abortus komplit

 Apabila kondisi pasien baik,cukup diberi tablet ergometrin 3 x 1 tablet per hari

 Apabila pasien mengalami anemia sedang,berikan tablet sulfas ferosus 600 mg /hari selama 2

minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi (sayuran,ikan dagang,telur).untuk anemia berat,berikan tranfusi darah

 Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotik

o Abortus infeksiosa

 Lakukan rujukan ke rumah sakit

 Sebelum merujuk,lakukan restarasi cairan yang hgilang dengan infus NS atau RL dan berikan

antibiotik (ampicillin 1 gram dan metranidasol 500 mg)

 Jika ada riwayat abortus tidak aman,beri ATS dan TT

 Dapat dilakukan pengosongan uterus segara mungkin dengan perlindungan antibiotik

bersprektum luas dan upaya stabilisasi hingga kondisi pasien membaik

 Kombinasi antibiotik untuk abortus infeksiosa

Kombinasi antibiotioka Dosis oral Catatan

AmpisilinAmpisillin dan metronidazol 3 x 1g oral dan

3 x 500 mg

Berspektrum luas dan mencakup untuk gonorhea dan bakteri anaerob

2 x 300 mg dan bakteriodes flagilis Trimetropim dan sulfamethoksazol 160 mg dan 300

mg

Spektrum cukup luas dan harganya relatif murah

 Antibiotik parenteral untuk abortus septik

Antibiotika Cara pemberian Dosis

Sulbenisilin Gentamicin Metronodasol IV IV IV 3x1 gr 2x80 mg 2x1 gr Ceftriakson IV 1,1 gr Amoksisiklin + klafulanik acid Klindamisin IV IV 3x500 mg 3x600 mg o Missed abortion

 Missed abortion seharusnya ditangani dirumah sakit atas pertimbangan. Placenta dapat

melekat sangat erat didinding rahim, sehingga prosedur evakuasi ( curret ) akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.

 Umumnya kanalis cervikalis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi dengan

batang laminaria selama 12 jam.

 Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogemia yang berlanjut dengan gangguan pembekuan

KURETASE A. PENGERTIAN

Kuretase adalah serangkaian proses melepaskan jaringan yang terlekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) kedalam kavum uteri, sendok kuret akan melepaskan jaringan tersebut dengan teknik pengerokan secara sistematik. Jaringan itu bisa berupa tumor, selaput rahim atau janin yang dinyatakankan tidak berkembang. Tindakan kuretase berlangsung selama 15-30.

B. FAKTOR RESIKO

1. Usia ibu yang lanjut

2. Adanya kelainan atau penyakit yang menyertai kehamilan

3. Berbagai macam infeksi

4. Paparan dengan berbagai macam zat kimia

6. Kelaina kromosom

C. RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI

1. Perdarahan

2. Pergerakan yang terlalu dalam akan meninggalkan lubang di dinding rahim

3. Gangguan haid 4. Infeksi D. INDIKASI 1. Abortus Incomplete 2. Abortus Septik 3. Mola Hidatidosa 4. Sisa Plasenta 5. Menometroragia E. TEKNIK KURETASE

1. Tentukan Letak Rahim

Yaitu dengan melakukan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai umumnya terbuat dari metal dan biasanya melengkung. Karena itu memasukkan alat-alat ini harus di sesuaikan dengan letak rahim. Gunanya supaya jangan terjadi salah arah dan perforasi.

2. Penduga Rahim (Sondage)

Masukkan penduga rahim sesuai dengan letak rahim dan tentukan panjang atau dalamnya penduga rahim. Caranya adalah setelah ujung penduga rahim membentur fundus uteri, telunjuk tangan kanan diletakkan atau di pindahkan pada porsio dan tariklah sonde keluar lalu berapa cm dalamnya rahim.

3. Dilatasi

Bila permukaan serviks belum cukup untuk memasukkan sendok kuret,lakukanlah terlebih dahulu dilatasi dengan dilatator atau bougre hegar. Peganglah busi seperti memegang pensil

dan masukkanlah hati-hati sesuai letak rahim. Untuk sendok kuret terkecil biasanya diperlukan dilatasi sampai hegar nomor 7.

Untuk mencegah kemungkinan perforasi usahakanlah memakai sendok kuret yang agak besar dengan dilatasi yang lebih besar.

4. Kuretase

Seperti telah dikatakan pakailah sendok kuret yang agak besar, memasukkannya bukan dengan kekuatan dan melakukan gerakan biasanya mulailah di bagian tengah. Pakailah sendok kuret yang tajam (ada tanda bergerigi) karena lebih efektif dan lebih terasa sewaktu melakukan kerokan pada dinding rahim dalam (seperti bunyi mengerok kelapa), dengan demikian kita tahu bersih tidaknya hasil kerokan.

5. Cunam Abotus

Pada abortus insipiens dimana sudah kelihatan jaringan, pakailah cunam abortus untuk mengeluarkannyayang biasanya di ikuti oleh jaringan yang lainnya. Dengan demikian sendok kuret hanya di pakai untuk membersihkan sisa-sisa yang ketinggalan saja.

6. Perhatian

Memegang, memasukkan dan menarik alat-alat haruslah hati-hati, lakukanlah dengan lembut sesuai dengan arah dan letak rahim.

F. LANGKAH KLINIK KURETASE

A. Persetujuan Tindakan Medis

B. Persiapan Pasien sebelum Tindakan

I. Pasien

1. Cairan dan selang infuse sudah terpasang, perut bawah dan lipatan paha sudah dibersihkan

dengan air sabun.

2. Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.

3. Siapkan kain alas bokong, dan penutup perut bawah.

4. Medikamentosa

6. Instrumen

a. Cunam tampon : 1 buah

b. Cunam peluru atau tenakulum : 1 buah

c. Sendok kuret : 1 set

d. Speculum sim : 2 buah

e. Tabung 5 cc : 1 buah

f. Dilatators : 1 set

II. Penolong (Operator dan Asisten)

1. Baju kamar tindakan : apron, masker, dam kacamata pelindung : 3 set

2. Sarung tangan steril : 4 pasang

3. Alas kaki (sepatu / boot karet) : 3 pasang

4. Instrumen

a. Lampu sorot : 1

b. Mangkok logam : 2

c. Penampung darah dan jaringan : 1

III.Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan

IV.Tindakan

1. Instrument asissten untuk memberikan sedative dan analgetik, pasien dalam posisi litotomi .

2. Lakukan kateterisi kandung kemih bila perlu.

3. Lakukan pemeriksaan bimanual ulangan untuk menentukan pembukaan servik, arah dan

konsistensi uterus.

4. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan clorin 0.5%.

6. Dengan satu tangan masukan speculum sim secara vertical kedalam vagina, setelah itu putar

ke bawah(hingga lumen vagina tampak jelas). Masukan bilah speculum atas secara vertical kemudian putar dan tarik ke atassehingga jalas terlihat servaik.

7. Minta asisten unuk menahan speculum atas pada posisinya.

8. Bersihkan jaringan dan darah dalam vagina (dengan kassa antiseptic yang dijepit dengan

cunam tampon.

9. Jepit servik dengan tenakulum pada tempat yang ditentukan (jam 11 dan 13) dengan

tenakulum.

10. Setelah penjepitan terpasang baik keluarkan speculum atas.

11. Lakukan pemeriksaan ke dalam dan lengkung uterus menggunakan sonde uterus hingga

mencapai fundus.

12. Masukan sendok keret (sesuai lengkung uterus) melalui kanalis servik kedalam uterus hingga

menyentuh fundus uteri.

13. Lakukan kerokan dinding uterus secara sistematik dan searah jarum jam hingga bersih

(seperti mengenai bagian tersebut).

14. Setelah semua jaringan keluar, lepaskan tenakulum.

15. Keluarkan speculum bawah dengan cara memutar kea rah vertikal terlebih dahulu.

16. Dekontaminasi & Cuci tangan pasca tindakan

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. ”R”

PADA KURETASE DENGAN KASUS ABORTUS

INKOMLETUS

DI RSUD DR. R. SOEPRAPTO CEPU

I.

PENGUMPULAN DATA

Pengkajian tanggal: 09-12-2011 Jam: 16.30 WIB.

A. Data Subyektif

1. Biodata

Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun Suku : Jawa Suku : Jawa Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : - Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Agama : Islam Penghasilan : Penghasilan : -Alamat :.Ds Medalem – Menden

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan hamil kedua dengan umur kehamilan 2 bulan mengeluarkan darah dari kemaluan tanggal 09-12-2011 jam 10.00 WIB. Darah segar dan bergumpal, kemudian di bawa ke RS tanggal 09-12-2011 jam 16.00 WIB.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit Jantung, kencing manis, asma, penyakit keturuan, menular dan tidak pernah operasi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, jantung, riwayat kehamilan kembar dan penyakit menurun.

5. Riwayat haid

Menarche : 15 tahun

Siklus haid : teratur, 28-30 hari. Lama haid : 5-6 hari

Konsistensi : cair, kadang bercampur

menggumpal, warna merah, bau khas, habis softek 2-3 /hari.

Dismenorrhoe : tidak pernah. Disfungsi blooding : tidak pernah.

Flour Albus : ya, 2 hari sebelum haid HPHT : 13–10–2011

TTP : 20–07–2012

6. Riwayat perkawinan

Kawin : 1 kali

Lama kawin : 5 tahun

Usia pertama kawin : 20 tahun

7. Riwayat kehamilan dulu

No _KehamilanUmur _partusCara Penolong _BersalinTempat Keadaan_Bayi BBL URI _SekarangUmur Nifas

1. 2. Aterm Hamil ini spontan -bidan -BPS -hidup -3200 -lengkap -4 thn -normal

-8. Riwayat kehamilan sekarang

Trimester I : ibu mengatakan terlambat haid 1 bulan PP test (+), sering mual muntah, nafsu makan menurun, memeriksaan kehamilannya di Bidan 2x, mendapatkan vitamin, dan obat anti mual.

9. Riwayat KB

Ibu mengatakan sebelum hamil ini menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3,5 tahun.

10. Pola kebiasaan

Pola Sebelum hamil Selama hamil

Nutrisi Makan 3 x/hari dengan nasi

1 piring, lauk, sayur, minum

air putih  7-8 gelas/hari

Makan 3x dengan nasi, lauk, sayur porsi sedikit. Minum air putih 5-6 gelas/hr, teh

hangat  2 gelas/hari dan

biscuit.

Eliminasi BAB 1 x/hari,

BAK  4-5 x/hari.

BAB : 1 x/hari BAK : 7 – 8 x/hari

Istirahat Tidur malam  7-8 jam.

tidur siang  1-2 jam.

Tidur malam  6-7 jam.

tidur siang  1 jam.

Kebersihan Mandi, gosok gigi, ganti baju dan celana dalam 2 x/hari dan keramas 3 x seminggu.

Mandi, gosok gigi, ganti baju dan celana dalam 2 x/hari dan keramas 3 x seminggu.

Aktivitas Ibu mengerjakan pekerjaan

sebagai ibu rumah tangga.

Pekerjaan ibu dibantu oleh keluarga karena sering mual.

Kebiasaan Ibu tidak merokok/

minum-minuman keras.

Ibu tidak merokok/ minum-minuman keras.

Seksual  3 – 4 x/minggu  1x/minggu- jarang

Rekreasi menonton TV, jalan-jalan menonton TV, jalan-jalan

MAKALAH KURETASE No comments

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis! Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kuretase bukan ditujukan untuk menggugurkan janin dalam kandungan. Masih banyak kasus lain yang lebih penting untuk dilakukan tindakan kuretase, karena masalah tersebut bisa mengganggu kesehatan.

Kuretase tak bisa asal dilakukan. Selain harus ada indikasi medis, juga harus ada persetujuan dari pasangan suami-istri. Dan, keputusan tersebut ditentukan oleh tim dokter dari hasil diagnosa.

Kebanyakan wanita memang punya bayangan mengerikan tentang proses kuretase. Mulai rasa sakit sampai khawatir terjadi efek samping. Padahal, menurut konsultan fertilitas dan endokrinolog RS Cipto Mangunkusumo, dr. Muharam, Sp.OG (K), kuretase justru penting dilakukan untuk mempersiapkan kehamilan selanjutnya.

Tanpa kuretase, justru bisa memperbesar gangguan pada alat reproduksi wanita, serta dapat menyebabkan kesulitan memiliki keturunan. Tak hanya untuk kesehatan reproduksi, kuretase juga bisa dilakukan untuk mengetahui siklus haid yang normal hingga mendeteksi adanya keganasan sel di dalam rahim

RUMUSAN MASALAH : 1. PENGERTIAN KURETASE 2. TUJUAN KURETASE

3. KAPAN KURETASE HARUS DILAKUKAN 4. PERSIAPAN SEBELUM KURETASE

 Persiapan Pasien  Persiapan Psikologis  Persiapan Petugas  Persiapan Alat

 Persiapan Obat-Obatan (indikasi,kontra indikasi dan efek samping dan mekanisme kerja obat)

 Efek farmakologis

5. PERAWATAN SETELAH KURETASE

6. DAMPAK/EFEK SAMPING/KOMPLIKASI SETELAH KURETASE 7. TEKNIK PENGELUARAN JARINGAN

BAB II PEMBAHASAN

Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) ke dalam kavum uteri.

Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk

menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi.

Kuret adalah tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim. Jaringan itu sendiri bisa berupa tumor, selaput rahim, atau janin yang dinyatakan tidak berkembang maupun sudah meninggal. Dengan alasan medis, tidak ada cara lain jaringan semacam itu harus dikeluarkan. ( Dr. H. Taufik Jamaan, Sp.OG )

Sebuah kuret adalah alat bedah yang dirancang untuk mengorek jaringan biologis atau puing di sebuah biopsi, eksisi, atau prosedur pembersihan. (Michelson, 1988).

2. TUJUAN KURETASE

Menurut ginekolog dari Morula Fertility Clinic, RS Bunda, Jakarta, tujuan kuret ada dua yaitu:

a. Sebagai terapi pada kasus-kasus abortus. Intinya, kuret ditempuh oleh dokter untuk membersihkan rahim dan dinding rahim dari benda-benda atau jaringan yang tidak diharapkan.

b. Penegakan diagnosis. Semisal mencari tahu gangguan yang terdapat pada rahim, apakah sejenis tumor atau gangguan lain. Meski tujuannya berbeda, tindakan yang dilakukan pada dasarnya sama saja. Begitu juga persiapan yang harus dilakukan pasien sebelum menjalani kuret.

3. KAPAN KURETASE HARUS DILAKUKAN

Kuretase bukan ditujukan untuk menggugurkan janin dalam kandungan. Masih banyak kasus lain yang lebih penting untuk dilakukan tindakan kuretase, karena masalah tersebut bisa mengganggu kesehatan.

Kuretase tak bisa asal dilakukan. Selain harus ada indikasi medis, juga harus ada persetujuan dari pasangan suami-istri. Dan, keputusan tersebut ditentukan oleh tim dokter dari hasil diagnosa.

Beberapa kondisi dimana seorang wanita harus menjalani kuretase:

1. Jiwa ibu terancam oleh kehamilan

Ada kalanya kehamilan dapat mengancam jiwa ibu, karena ibu mempunyai kelainan. Seperti kelainan jantung atau paru-paru. Wanita dengan kelainan organ penting berisiko tinggi bila hamil. Misalnya, mengalami kelainan pada paru-paru, untuk berbaring saja sesak apalagi kalau hamil, dimana ada tekanan pada paru-paru risikonya akan makin besar.

2. Perdarahan pascapersalinan

Kehamilan dan kelahiran bisa saja lancar. Namun, ada kalanya terjadi perdarahan hebat pascapersalinan akibat sisa-sisa jaringan yang belum keluar atau terlepas. Pada kondisi ini, tindakan kuretase harus dilakukan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal agar perdarahan tidak terus terjadi. Perdarahan pascapersalinan ini bisa langsung terjadi setelah melahirkan, tapi bisa juga satu minggu atau satu bulan kemudian.

3. Ada gangguan haid

Kuretase bisa saja dilakukan pada wanita yang tidak hamil, yang mengalami perdarahan akibat gangguan haid. Gangguan haid seperti itu, seringkali tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. Begitupun dengan perdarahan yang terjadi pada wanita usia di atas 40 tahun, yang juga terjadi akibat gangguan haid. Pada kondisi seperti itu, harus dilakukan kuretase, dengan dua tujuan. Pertama, untuk menghentikan perdarahan akibat adanya sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal dan kedua untuk mencari kepastian apakah jaringan tersebut ganas atau tidak. Bila mengandung keganasan, akan ditentukan pengobatan selanjutnya sehingga keganasan tersebut segera dapat dihentikan atau diminimalkan.

4. Kehamilan bermasalah

Wanita yang kehamilannya mengalami masalah, seperti hamil anggur, hamil kosong, ataupun janin meninggal dalam kandungan, juga harus diatasi dengan kuretase untuk mengeluarkan sisa-sisa jaringan. Untuk mencegah perdarahan yang bisa saja terjadi.

Banyak wanita yang takut menjalani kuretase. Tapi, bila mengalami masalah seperti yang telah disebutkan, mau tidak mau kuretase harus dilakukan demi menyelamatkan nyawa. Tindakan kuretase sebaiknya dilakukan pada trimester pertama atau maksimal janin berusia 12 minggu. Sebab, pada saat itu janin belum begitu besar, dan keamanannya cukup tinggi. Tapi, pada kasus lain, misalnya, janin meninggal dalam kandungan usia 4-5 bulan pun bisa dilakukan meski risikonya lebih tinggi.

Tindakan kuretase memang relatif aman dilakukan saat usia kehamilan baru menginjak trimester pertama. Sebab, pada saat itu risiko terjadinya efek samping sangat kecil.

Indikasi Kuretase :

1. Abortus incomplete ( keguguran saat usia kehamilan < 20 mg dengan didapatkan sisa-sisa kehamilan, biasanya masih tersisa adanya plasenta). Kuretase dalam hal ini dilakukan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi oleh karena keguguran. Mekanisme perdarahan pada kasus keguguran adalah dengan adanya sisa jaringan menyebabkan rahim tidak bisa

berkontraksi dengan baik sehingga pebuluh darah pada lapisan dalam rahim tidak dapat tertutup dan menyebabkan perdarahan.

2. Blighted ova ( janin tidak ditemukan, yang berkembang hanya plasenta ). Dalam kasus ini kuretase harus dilakukan oleh karena plasenta yang tumbuh akan berkembang menjadi suatu keganasan, seperti chorio Ca, penyakit trophoblas ganas pada kehamilan.

3. Dead conseptus ( janin mati pada usia kehamilan < 20 mg ). Biasanya parameter yang jelas adalah pemeriksaan USG, dimana ditemukan janin tetapi jantung janin tidak berdenyut. Apabila ditemukan pada usia kehamilan 16-20mg, diperlukan obat perangsang persalinan untuk proses pengeluaran janin kemudian baru dilakukan kuretase. Akan tetapi bila ditemukan saat usia kehamilan < 16 mg dapat langsung dilakukan kuretase.

4. Abortus MOLA ( tidak ditemukannya janin, yang tumbuh hanya plasenta dengan gambaran bergelembung2 seperti buah anggur, yang disebut HAMIL ANGGUR ). Tanda2 hamil anggur adalah tinggi rahim tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Rahim lebih cepat membesar dan apabila ada perdarahan ditemukan adanya gelembung2 udara pada darah. Hal ini juga dapat menjadi suatu penyakit keganasan trophoblas pada kehamilan.

5. Menometroraghia ( perdarahan yang banyak dan memanjang diantara siklus haid ). Tindakan kuretase dilakukan disamping untuk menghentikan perdarahan juga dapat digunakan untuk mencari penyebabnya, oleh karena ganguan hormonal atau adanya tumor rahim ( myoma uteri ) atau keganasan ( Kanker endometrium ) setelah hasil kuretase diperiksa secara mikroskopik ( Patologi Anatomi jaringan endometrium ).

4. PERSIAPAN SEBELUM KURETASE A. Konseling pra tindakan :

1) Memberi informed consent

2) Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita

garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan

4) memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien dipuasakan.

B. Pemeriksaan sebelum curretage

1. USG (ultrasonografi)

2. Mengukur tensi dan Hb darah 3. Memeriksa sistim pernafasan 4. Mengatasi perdarahan

5. Memastikan pasien dalam kondisi sehat dan fit

C. PERSIAPAN TINDAKAN 1) menyiapkan pasien

• mengosongkan kandung kemih • membersihkan genetalia eksterna • membantu pasien naik ke meja ginek

• Lakukanlah pemeriksaan umum : Tekanan Darah, Nadi, Keadaan Jantung, dan Paru – paru dan sebagainya.

• Pasanglah infuse cairan sebagai profilaksis

• Pada umumnya diperlukan anestesi infiltrasi local atau umum secara IV dengan ketalar. • Sebelum masuk ke ruang operasi, terlebih dahulu pasien harus dipersiapkan dari ruangan • Puasa: Saat akan menjalani kuretase, dilakukan puasa 4-6 jam sebelumnya. Tujuannya supaya perut dalam keadaan kosong sehingga kuret bisa dilakukan dengan maksimal. • Cek adanya perdarahan

Dokter akan melakukan cek darah untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan perdarahan atau tidak. Jika ada indikasi gangguan perdarahan, kuret akan ditunda sampai

masalah perdarahan teratasi. Namun tak menutup kemungkinan kuret segera dilakukan untuk kebaikan pasien. Biasanya akan dibentuk tim dokter sesuai dengan keahlian masing-masing, dokter kandungan, dokter bedah, dokter hematologi, yang saling berkoordinasi. Koordinasi ini akan dilakukan saat pelaksanaan kuret, pascakuret, dan sampai pasien sembuh.

Persiapan Psikologis

Setiap ibu memiliki pengalaman berbeda dalam menjalani kuret. Ada yang bilang kuret sangat menyakitkan sehingga ia kapok untuk mengalaminya lagi. Tetapi ada pula yang biasa-biasa saja. Sebenarnya, seperti halnya persalinan normal, sakit tidaknya kuret sangat

individual. Sebab, segi psikis sangat berperan dalam menentukan hal ini. Bila ibu sudah ketakutan bahkan syok lebih dulu sebelum kuret, maka munculnya rasa sakit sangat mungkin terjadi. Sebab rasa takut akan menambah kuat rasa sakit. Bila ketakutannya begitu luar biasa, maka obat bius yang diberikan bisa tidak mempan karena secara psikis rasa takutnya sudah bekerja lebih dahulu. Walhasil, dokter akan menambah dosisnya.

Sebaliknya, bila saat akan dilakukan kuret ibu bisa tenang dan bisa mengatasi rasa takut, biasanya rasa sakit bisa teratasi dengan baik. Meskipun obat bius yang diberikan kecil sudah bisa bekerja dengan baik. Untuk itu sebaiknya sebelum menjalani kuret ibu harus

mempersiapkan psikisnya dahulu supaya kuret dapat berjalan dengan baik. Persiapan psikis bisa dengan berusaha menenangkan diri untuk mengatasi rasa takut, pahami bahwa kuret adalah jalan yang terbaik untuk mengatasi masalah yang ada. Sangat baik bila ibu meminta bantuan kepada orang terdekat seperti suami, orangtua, sahabat, dan lainnya. Bila diperlukan, gunakan jasa psikolog apabila ibu tak yakin dapat mengatasi masalah ini sendirian.

• Mengganti baju pasien dengan baju operasi

• Memakaikan baju operasi kepada pasien dan gelang sebagai identitas • Pasien dibawa ke ruang operasi yang telah ditentukan

• Mengatur posisi pasien sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien dibius dengan anesthesi narkose

• Setelah pasien tertidur, segera pasang alat bantu napas dan monitor EKG • Bebaskan area yang akan dikuret

2) Persiapan petugas

a) mencuci tangan dengan sabun antiseptic

b) baik dokter maupun perawat instrumen melakukan cuci tangan steril c) memakai perlengkapan : baju operasi, masker dan handscoen steril

d) Perawat instrumen memastikan kembali kelengkapan alat-alat yang akan digunakan dalamtindakan kuret

e) Alat disusun di atas meja mayo sesuai dengan urutan

3) Persiapan alat dan obat :

a) Alat tenun, terdiri dari : • baju operasi

• laken • doek kecil

• sarung meja mayo

b) Alat-alat kuretase hendaknya telah tersedia alam bak alat dalam keadaan aseptic berisi : • Speculum dua buah (Spekullum cocor bebek (1) dan SIMS/L (2) ukuran S/M/L) speculum 2 Buah.

• Sonde (penduga) uterus:

1) untuk mengukur kedalaman rahim

2) untuk mengetahui lebarnya lubang vagina • Cunam muzeus atau Cunam porsio

• Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar

• Bermacam – macam ukuran sendok kerokan (kuret 1 SET) • Cunam tampon (1 buah)

• Pinset dan klem

• Kain steril, dan sarung tangan dua pasang. • Menyiapkan alat kuret AVM

• Ranjang ginekologi dengan penopang kaki • Meja dorong / meja instrument

• Wadah instrumen khusus ( untuk prosedur AVM ) • AVM Kit (tabung, adaptor, dan kanula)

• Tenakulum (1 buah)

• Klem ovum/fenster (2 buah) • Mangkok logam

• Dilagator/ busi hegar (1 set) • Lampu sorot

• Kain atas bokong dan penutup perut bawah

• Larutan anti septik (klorheksidin, povidon iodin, lkohol) • Tensimeter dan stetoskop

• Sarung tangan DTT dan alas kaki • Set infus

• Abocatt • Cairan infus • Wings

• Kateter Karet 1 buah • Spuit 3 cc dan 5 cc

2. Obat-obatan :

• Analgetik ( petidin 1-2 mg/Kg BB Indikasi

Nyeri sedang sampai berat, nyeri pasca bedah

Kontra indikasi

Depresi pernafasan akut, alkoholisme akut, penyakit perut akut, peningkatan tekanan otak atau cedera kepala

Efek samping

Mual, muntah, konstipasi, ketergantungan / adiksi pada over dosis menimbulkan Sediaan Petidin (generik) injeksi 50 mg/ml, tabl 50 mg

• Ketamin HCL 0.5 ml/ Kg BB

Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. 11 Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.

Mekanisme kerja

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.

Efek farmakologis

Efek pada susunan saraf pusat

Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

Efek pada mata

Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Efek pada sistem respirasi

Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien ashma.

Dosis dan pemberian

Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.

Efek samping

Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.

Kontra indikasi

Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.

• Tramadol 1-2 mg/ BB Indikasi

Nyeri sedang sampai berat

Depresi pernafasan akut, alkoholisme akut, penyakit perut akut, peningkatan tekanan otak atau cedera kepala

Efek samping

Mual, muntah, konstpasi, ketergantungan / adiksi pada over dosis menimbulkan keracunan dan dapat menyebabkan kematian. Sediaan Tramadol (generik) injeksi 50 mg/ml, tablet 50 mg

• Sedativa ( diazepam 10 mg) Indikasi

Pemakaian jangka pendek pada ansietas atau insomnia, tambahan pada putus alkohol akut, status epileptikus, kejang demam, spasme otot.

Cara Pemberian

Injeksi i.m atau injeksi i.v lambat : (kedalam vena besar dengan kecepatan tidak lebih dari 5 mg/menit)untuk ansietas akut berat, pengendalian serangan panik akut, penghentian alkohol akut, 10 mg, jika perlu ulangi setelah 4 jam.Catatan : Rute i.m hanya digunakan jika rute oral dan i.v tidak mungkin diberikan.

Kontraindikasi

Depresi pernafasan, gangguan hati berat, miastenia gravis, insufisiensi pulmoner akut, glaukoma sudut sempit akut, serangan asma akut, trimester pertama kehamilan, bayi prematur; tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal pada depresi atau ansietas yang disertai dengan depresi.

Efek Samping

Efek samping pada susunan saraf pusat : rasa lelah, ataksia, rasa malas, vertigo, sakit kepala, mimpi buruk dan efek amnesia. Efek lain : gangguan pada saluran pencernaan, konstipasi, nafsu makan berubah, anoreksia, penurunan atau kenaikan berat badan, mulut kering, salivasi, sekresi bronkial atau rasa pahit pada mulut.

• Atropine sulfas 0.25- 0.50 mg/ml Indikasi

Spasme/kejang pada kandung empedu, kandung kemih dan usus, keracunan fosfor organik.

Glaukoma sudut tertutup, obstruksi/sumbatan saluran pencernaan dan saluran kemih, atoni (tidak adanya ketegangan atau kekuatan otot) saluran pencernaan, ileus paralitikum, asma, miastenia gravis, kolitis ulserativa, hernia hiatal, penyakit hati dan ginjal yang serius. Dosis : 0.25- 0.50 mg/ml

• Oksigen dan regulator

Pemberian oksigen dilakukan setelah post operasi pasien diberikan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan.

5. PERAWATAN SETELAH KURETASE

Perawatan usai kuretase pada umumnya sama dengan operasi-operasi lain. Harus menjaga bekas operasinya dengan baik, tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat, tidak melakukan hubungan intim untuk jangka waktu tertentu sampai keluhannya benar-benar hilang, dan meminum obat secara teratur. Obat yang diberikan biasanya adalah antibiotik dan penghilang rasa sakit. Jika ternyata muncul keluhan, sakit yang terus berkepanjangan atau muncul perdarahan, segeralah memeriksakan diri ke dokter. Mungkin perlu dilakukan tindakan kuret yang kedua karena bisa saja ada sisa jaringan yang tertinggal. Jika keluhan tak muncul, biasanya kuret berjalan dengan baik dan pasien tinggal menunggu kesembuhannya. Hal-hal yang perlu juga dilakukan:

1. Setelah pasien sudah dirapihkan, maka perawat mengobservasi keadaan pasien dan terus memastikan apakah pasien sudah bernapas spontan atau belum

2. Setelah itu pasien dipindahkan ke recovery room

3. Melakukan observasi keadaan umum pasien hingga kesadaran pulih

4. Pasien diberikan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan.

5. Konseling pasca tindakan

6. Melakukan dekontaminasi alat dan bahan bekas operasi

Terkadang kuret tidak berjalan lancar. Meskipun telah dilakukan oleh dokter kandungan yang sudah dibekali ilmu kuret namun kekeliruan bisa saja terjadi. Bisa saja pada saat

melakukannya dokter kurang teliti, terburu-buru, atau jaringan sudah kaku atau membatu seperti pada kasus abortus yang tidak ditangani dengan cepat. Berikut adalah dampaknya:

a. Perdarahan

Bila saat kuret jaringan tidak diambil dengan bersih, dikhawatirkan terjadi perdarahan. Untuk itu jaringan harus diambil dengan bersih dan tidak boleh tersisa sedikit pun. Bila ada sisa kemudian terjadi perdarahan, maka kuret kedua harus segera dilakukan. Biasanya hal ini terjadi pada kasus jaringan yang sudah membatu. Banyak dokter kesulitan melakukan pembersihan dalam sekali tindakan sehingga ada jaringan yang tersisa. Namun biasanya bila dokter tidak yakin sudah bersih, dia akan memberi tahu kepada si ibu, “Jika terjadi

perdarahan maka segera datang lagi ke dokter.”

b. Cerukan di Dinding Rahim

Pengerokan jaringan pun harus tepat sasaran, jangan sampai meninggalkan cerukan di dinding rahim. Jika menyisakan cerukan, dikhawatirkan akan mengganggu kesehatan rahim.

c. Gangguan Haid

Jika pengerokan yang dilakukan sampai menyentuh selaput otot rahim, dikhawatirkan akan mengganggu kelancaran siklus haid.

d. Infeksi

Jika jaringan tersisa di dalam rahim, muncul luka, cerukan, dikhawatirkan bisa memicu terjadinya infeksi. Sebab, kuman senang sekali dengan daerah-daerah yang basah oleh cairan seperti darah.

e. Kanker

Sebenarnya kecil kemungkinan terjadi kanker, hanya sekitar 1%. Namun bila kuret tidak dilakukan dengan baik, ada sisa yang tertinggal kemudian tidak mendapatkan penanganan yang tepat, bisa saja memicu munculnya kanker. Disebut kanker trofoblast atau kanker yang disebabkan oleh sisa plasenta yang ada di dinding rahim.

EFEK SAMPING DARI TINDAKAN KURETASI Rahim berlubang

Kuretase memungkinkan terjadinya lubang pada rahim, atau di dunia kedokteran disebut perforasi uterus. Hal itu bisa terjadi karena pada saat hamil, dinding rahim sangat lunak, sehingga berisiko tinggi untuk terjadinya lubang akibat pengerokan sisa-sisa jaringan.

Risiko terjadinya lubang pada rahim semakin besar bila kuretase dilakukam pada ibu yang hamil anggur. Sebab, ada tahapan yang harus dilakukan sebelum sampai pada tindakan keretase. Pada hamil anggur, perut ibu biasanya cukup besar. Usia tiga bulan saja biasanya sudah seperti enam bulan. Karena itu, sebelum kuretase dilakukan, dokter akan mengevakuasi posisi kehamilan menggunakan vacuum lebih dulu, baru mengerok menggunakan sendok tajam untuk mengeluarkan sisa-sisa jaringan.

Infeksi

Tindakan kuretase memungkinkan terjadinya infeksi, akibat adanya perlukaan. Tapi, dengan pengobatan yang tepat, infeksi itu biasanya cepat sembuh.

Sindrom Asherman

Sindrom Asherman adalah terjadinya perlekatan pada lapisan dinding dalam rahim. Karena lengket, jaringan selaput lendir rahim tidak terbentuk lagi. Akibatnya, pasien tidak mengalami haid. Ini memang bisa terjadi, karena selaput lendir rahim terkikis habis saat tindakan

kuretase. Tapi hal itu masih bisa diatasi dengan pemberian obat, sehingga pasien bisa haid kembali.

Keluar vlek

Vlek-vlek darah bisa saja keluar setelah tindakan kuretase dilakukan, sampai satu minggu kemudian. Keluarnya vlek-vlek darah itu sangat wajar. Tapi, bagaimanapun harus tetap dikonsultasikan pada dokter, agar bisa diwaspadai. Sebab, bisa saja keluarnya vlek tersebut karena adanya gangguan pada fungsi pembekuan darah.

Mual dan pusing

Mual dan pusing bisa terjadi akibat pembiusan yang dilakukan. Tapi, kalau muntah pada saat pasien sedang tidak sadar diri, hal itu perlu diwaspadai.

Nyeri

Rasa nyeri, terutama di perut bagian bawah, bisa timbul setelah tindakan kuretase dilakukan. Untuk menguranginya, dokter biasanya akan memberikan obat-obatan pereda nyeri. Dan biasanya akan cepat hilang.

7. TEKNIK PENGELUARAN JARINGAN

Pengeluaran jaringan yaitu setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase.

1. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus

2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 90˚ untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut

3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk 4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.

Referensi :

Bernstein, P, Strategies to Reduce the Incidence of Cesarean Delivery, XVI World Conggress of the International Federation of Gynecology and Obstetric, 2000

Cunningham, MacDonald, Grant: Operative Obstetric, cesarean Delivery and Postpartum Hysterectomi. William Obstetric 21th ed, 2001, 537-60

Division of Maternal Fetal Medicine & Prenatal Diagnosis Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery