Hal : Permohonan Izin Belajar di Sekolah Nasional Yth. Bapak Sekretaris Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah Kemendikbud Jl. Jenderal Sudirman Gedung E lantai 5 Senayan, Jakarta
Dengan hormat, kami mengajukan mutasi belajar bagi anak kami dari sekolah di luar
negeri/satuan pendidikan kerja sama ke sekolah nasional, dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nama : ………
Tempat, tanggal lahir : ……… Alasan belajar di luar negeri : Mengikuti orangtua/keinginan pribadi/mengikuti
program pertukaran siswa*)
2. Keterangan tentang sekolah di luar negeri/satuan pendidikan kerja sama*)
Kota dan negara : ………
Nama sekolah : ………
Kelas terakhir : ………
Belajar di luar negeri sejak : bulan ……….. Tahun ……… kelas ………... SD/SMP/SMA*) 3. Sekolah yang dituju di dalam negeri
Tingkat pendidikan : SD/SMP/SMA*)
Di kabupaten/kota*) : ……… Provinsi ……….
4. Keterangan tentang orang tua/wali
Nama orang tua/wali*) : ………
Pekerjaan : ………...
Alamat rumah : ………
Nomor telepon/ponsel : Kantor: ……….... Rumah: …..……….. Bersama ini kami lampirkan fotokopi berkas masing-masing 2 (dua) rangkap:
a. Surat keterangan pindah sekolah;
b. Rapor kelas terakhir/sertifikat/diploma dan transkrip nilai;
c. Surat keterangan dari KBRI/Konsulat Jenderal tentang jenjang pendidikan yang diperoleh; d. Paspor dan akte kelahiran
Demikian permohonan kami. Atas perkenan dan perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
*) Coret yang tidak perlu ……… DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Nama Lengkap : ………... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ………... 3. Alamat : ………... ………... Telepon ……….………. 4. Pendidikan :
a. Sekolah Dasar (SD):
Kelas I tahun ……….. di ………. Kelas II tahun ……….. di ………. Kelas III tahun ……….. di ……….. Kelas IV tahun ………... di ………. Kelas V tahun .………..di ………. Kelas VI tahun ……….. di ……….. b. Sekolah Menengah Pertama (SMP):
Kelas VII tahun ……… di ……….. Kelas VIII tahun ……… di ……….. Kelas IX tahun ……… di ……….. c. Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK):
Kelas X tahun ……… di ………... Kelas XI tahun ……… di ………... Kelas XII tahun ……… di ………...
Jakarta, ………. Pemohon,
