ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DENGAN STEVEN JHONSON PADA ANAK F DI RUANGAN ST.THERESIA KAMAR 23-5 PADA 30 MARET 2015 RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN 1.PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : an.F
2. Tempat tgl lahir/usia : padang/17 agustus 2011/3 tahun 6 bulan 22 hari 3. Jenis kelamin : laki-laki
4. A g a m a :Islam
5. Pendidikan :
-6. Alamat : Jl.Citra Karya Medan
7. Tgl masuk :29 maret 2015 (jam 04.00 WIB) 8. Tgl pengkajian : 30 Maret 2015
9. No rekam medik :00-33-36-92 B. Identitas Penanggungjawab
1 N a m a : Tn.H
2 U s i a : 48 tahun
3 Pendidikan : SMA
4 Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
5 A g a m a : Islam
6 Alamat :JL .Citra Karya Medan
C. Data Medik
1 .Diagnosa Medik : Steven Jhonson 2 .Dr yang merawat :dr.Johannes Saing II. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anak demam tinggi dan anak mengeluh nyeri pada seluruh kulit seperti terbakar.
P:cefotaxime IV
Q:terdapat bula dengan diameter 1,5 cm R:mukosa dan orifisium
S:ibu pasien mengusap dan meniup ketika nyeri muncul T:2 jam setelah mengonsumsi obat karbamazepin
B. Riwayat Keluhan Utama :Ibu mengatakan 1 minggu yang lalu anak dirawat di RS Malahayati karena demam,kemudian dokter memberikan antibiotic,setelah 2 jam anak menjadi menjadi meringis kesakitan karena kulit menjadi merah dan kemudian menjadi bula.Anak tersebut dirujuk ke RSE.
Keluhan Pada Saat Pengkajian :anak mengeluh gatal pada seluruh kulit dan ingin menggaruknya,terkadang nyeri timbul ketika bula disentuh dan ketika bergerak
C. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care
Ibu mengatakan memeriksa kehamilannya setiap bulan di klinik cahaya.Saat hamil keadaan ibu normal tidak mengalami penyakit yang berbahaya.BB naik 8 kg.
2. Natal
Ibu bersalin di RS Sri ratu dengan jenis persalinan spontan dibantu oleh bidan dan dokter.Ibu tidak mengalami komplikasi saat melahirkan.
3. Post natal
Ibu mengatakan bayi pada saat lahir tidak langsung menangis dan reflex mengisap tidak kuat serta ikterus.Bayi tidak menangis selama 2 minggu dan didiagnosa mengalami Bronkopneumonia pada sejak umur 2 minggu
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
1. BCG 1
2. DPT (I,II,III) 1
3. Polio (I,II,III,IV) 1
4. Campak 1
5. Hepatitis 1
V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 20 kg 2. Tinggi badan :89 cm.
3. Waktu tumbuh gigi : 11 bulan gigi tanggal : - B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 7 bulan 2. Duduk : 10 bulan 3. Merangkak : 11 bulan 4. Berdiri : 13 bulan 5. Berjalan : 19 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 9 bulan dengan menyebutkan :pappa
8. Berpakaian tanpa bantuan : sampai sekarang anak masih dibantu oleh orangtua untuk berpakaian
VII.Pola Kesehatan sehari-hari
1.Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan a.Sebelum sakit
ibu mengatakan anak dirawat dirumah dengan menjaga kebersihan,anak tidak pernah diberikan mengonsumsi obat tanpa anjuran dokter.Jika anak sakit anak segera dibawa ke RS.
b.Setelah sakit
Ibu mengatakan sangat mendukung pengobatan anaknya agar cepat sembuh dan anak tidak sakit lagi. 2.Pola Nutrisi & Metabolik
a.sebelum sakit
A. Pemberian ASI 0 hari – 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : anak tidak mau minum ASI karena sakit dan sering dirawat di RS 2. Jumlah pemberian : 2 gelas tiap hari
3. Cara pemberian : botol susu
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia 0-6 bulan anak diberikan ASI eksklusif,usia 6-12 anak diberikan makanan tambahan dan PASI,usia 12 bulan sampai sekarang anak diberikan makanan nasi biasa,lauk pauk,sayur dan buah.
Anak makan 3 kali sehari dengan sarapan susu,nasi dan lauknya tahu.Siang hari pasien makan nasi,sayur,buah dan air putih 200 cc.Sore hari pasien makan nasi,sayur,lauk,air putih.Anak sangat menyukai buah pisang,sayur bayam dan ikan teri.ibu biasanya menghidangkannya 3 kali seminggu.anak tidak menyukai telur,sayur wortel,tomat.Anak diberikan minum susu 3 kali sehari (300 cc) dan air putih 1400 cc.
b.setelah sakit
Anak makan 3 kali sehari dengan porsi yang habis sedikit,anak mengatakan tidak menyukai makanan yang ada di RS,seperti bubur dan sayuran yang dicampur (wortel,kentang,buncis) dan sakit saat menelan.Anak tidak mau minum susu dan minum air putih 700cc.
3. Pola Eliminasi(BAB&BAK) a.sebelum sakit
Ibu mengatakan anak BAB 1 kali sehari di kamar mandi dengan konsistensi lembek dan bau khas.BAK 6 kali sehari dengan warna kuning jernih.
Ibu mengatakan setelah 1 hari di RS anak belum BAB dan aktivitas BAK nya di tempat tidur karena anak menggunakan pampers.
4.Pola Aktivitas-Latihan a.sebelum sakit
Ibu mengatakan anak sering bermain dengan tetangga. b.setelah sakit
Ibu mengatakan anak tidak bersemangat untuk melakukan aktivitas apapun dan rewel. 5.Pola istirahat-Tidur
a.sebelum sakit
ibu mengatakan anak tidur siang selama 2 jam dan tidur malam selama 10 jam.Sebelum tidur anak harus memegang telinga ibunya.
b.setelah sakit
ibu mengatakan anak sulit tidur karena merasa nyeri pada kulit. 6.Pola persepsi-Kognitif
a.sebelum sakit
ibu mengatakan anak tidak mengalami gangguan pada semua indera.Indera berfungsi dengan normal b.Setelah sakit
ibu mengatakan bahwa anak kabur melihat dan bola mata sulit digerakkan 7.Pola persepsi-konsep diri
a.sebelum sakit
ibu mengatakan anknya mempunyai banyak teman dan tidak pemalu b.sebelum sakit
ibu mengatakan anak menjadi pemurung dan tidak mau merespon jika ada yang menyapa,seperti anak yang sakit disebelahnya,perawat maupun dokter.
8.Pola peran dan hubungan
¤ Anak tinggal bersama : orangtua dan saudaranya di : Citra Karya Medan ¤ Lingkungan berada di : lingkungan yang ramai
¤ Rumah dekat dengan : tetangga tempat bermain : anak biasanya bermain dengan tetangga kamar klien : anak tidur bersama orangtuanya
¤ Rumah ada tangga :
-¤ Hubungan antar anggota keluarga : orangtua dan kakak laki-laki ¤ Pengasuh anak :
9.Pola seksualitas-Reproduksi a.sebelum sakit
ibu mengatakan anak lebih menyukai ayahnya dan sering memperhatikan kegiatan yang dilakukan oleh ayahnya.Anak sudah mengerti bahwa ia berjenis kelamin laki-laki.
10.Pola peran-toleransi stres
¤ Support sistem dalam keluarga : anak selalu didukung untuk bertumbuh dan berkembang dan didukung untuk cepat sembuh,dengan membujuk anak meminum obat dan memberikan nutrisi yang cukup bagi anak
11.Pola nilai kepercayaan
¤ Kegiatan keagamaan : anak sering dibawa ke masjid walaupun anak belum bisa sholat VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap - Ibu membawa anaknya ke RS karena : anak demam
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya,dokter menceritakan mengenai tentang penyakit anak
- Perasaan orang tua saat ini :tetap tegar untuk mendukung kesembuhan anak - Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya
- Yang akan tinggal dengan anak : ibu B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
IX. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah 2. Kesadaran : CM 3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ... mmHg b. Denyut nadi :112 x / menit
c. Suhu : 38,5 o C
d. Pernapasan : 34 x/ menit 4. Berat Badan : 18 Kg
5. Tinggi Badan : 89 Cm 6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut :hitam
b. Penyebaran :rambut menyebar
c. Mudah rontok :
-d. Kebersihan rambut : rambut tampak berminyak
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada :
-Nyeri tekan : ada / tidak ada : -Tekstur rambut : kasar/halus : kasar 7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris b. Bentuk wajah : bulat c. Gerakan abnormal :
-d. Ekspresi wajah : meringis Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ada di sekitar zigomatikus 8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema /ya
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / ya
c. Conjungtiva : Radang / ya Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ada e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ya
f. Gerakan bola mata : bola mata tampak susah bergerak mengikuti arah g. Penutupan kelopak mata : mata sulit ditutup karena edema
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus :
j. Penglihatan : Kabur
9. Hidung & Sinus Inspeksi
a. Posisi hidung : tepat pada pertengahan diantara bawah mata b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
10. Telinga Inspeksi
a. Posisi telinga : di sisi lateral kepala
b. Ukuran / bentuk telinga : normal / simetris
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah e. Pemakaian alat bantu :
-Palpasi
Nyeri tekan / tidak 11. Mulut
Inspeksi a. Gigi
Keadaan gigi : kotor
Karang gigi / karies : - Pemakaian gigi palsu : -b. Gusi
Merah / radang / tidak : berwarna merah dan radang c. Lidah
Kotor / tidak :ya
d. Bibir
Cianosis / pucat / tidak :hitam
Basah / kering / pecah :kering dan pecah-pecah Mulut berbau / tidak :ya
Kemampuan bicara : sulit berbicara 12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah dan tampak ada radang b. Nyeri tekan : ya
c. Nyeri menelan : ya 13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak b. Kaku kuduk / tidak :
-c. Kelenjar limfe : tidak membesar 14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :simetris b. Irama pernafasan :aritmia
c. Pengembangan di waktu bernapas :dada tampak mengembang ketika bernafas d. Tipe pernapasan : tachipnoe
Auskultasi
a. Suara nafas : Bronchial b. Suara tambahan : Wheezing 15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis
:-Perkusi
Pembesaran jantung :
-16. Abdomen Inspeksi
17. Genitalia dan Anus : daerah orifisium uretra tampak ada bula dan di sekitar anus ada lesi
X.Analisa Data
No Sign/Symptom Etiologi Problem
1 -nyeri seperti terbakar
-terdapat bula di sekitar mukosa dan orifisium
Inflamasi pada mukosa dan orifisium serta kulit
Gangguan integritas kulit
2 -nyeri pada daerah mukosa -sulit menelan
-tampak bula pada daerah mukosa,orifisium dan kulit - mukosa tampak meradang
Penurunan jumlah asupan nutrisi yang masuk kedalam tubuh
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 - nyeri seperti terbakar -wajah tampak meringis Skala nyeri 7
Inflamasi pada mukosa dan orifisium serta kulit
Nyeri akut
XI.Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal paraf
Ditemukan Teratasi
1 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Inflamasi pada mukosa dan orifisium serta kulit
30 maret 2015 seven
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan jumlah asupan yang masuk ke dalam tubuh
30 maret 2015
3 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada
XII.Intervensi keperawatan
Nama :an.F no rekam medic :00-33-36-92
Umur :3 tahun dr yang merawat :dr. Johannes S
No dx Hari
/Tanggal
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf
1 NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder Tujuan : setelah dilakukan assuhan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC : Pressure Management a. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan g. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
i. Memandikan pasien dengan sabun dan air karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
o. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
luka
q. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian kortikosteroid.
2 Tujuan :setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan tidak ada tanda
kekurangan nutrisi
KH:pasien tidak sulit menelan
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien c. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi d. Monitor lingkungan
selama makan
e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
f. Monitor turgor kulit g. Monitor mual dan muntah h. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
i. Monitor intake nuntrisi j. Informasikan pada klien
m. Anjurkan banyak minum n. Pertahankan terapi IV line o. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
3 NOC :
Pain Level, pain control, comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
NIC :
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Bantu pasien dan keluarga
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
menemukan dukungan d. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin h. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……... i. Tingkatkan istirahat j. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
k. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
XII.Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama :an.F no rekam medic :00-33-36-92
Umur :3 tahun dr yang merawat :dr. Johannes S
Hari/Tanggal/jam Implementasi Evaluasi paraf
31 maret 2015
07.15 Menontrol keadaan pasien,anak tampak menggaruk kulitnya,dan menganjurkan untuk tidak
melakukannya,dan mengajarkan agar
S:-Ibu pasien mengatakan anak sudah bisa melakukan teknik distraksi dan nyeri sudah berkurang
-ibu mengatakan nafsu makan
07.30 08.00 08.30 09.00
09.25
10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.15 13.00
13.20
mengusapnya saja.
Memberikan diet lunak 1 porsi Mengontrol makan pasien,makanan habis 1 porsi
Memberikan terapi analgesic Paracetamol dosis 12 mg
Melakukan perawatan luka dengan steril dan mengompres dengan kasa lembab berisi cairan NaCL
Mengontrol keadaan pasien,pasien megatakan merasa gatal pada kulit dan memberikan terapi antihistamin Feniramin hidrogen maleat 5mg Melatih pasien tarik nafas dalam ketika nyeri muncul
Memberikan pasien snack+ teh Memberikan obat sebelum makan Menyajikan diet pasien 1 porsi Mengontrol makan pasien,makanan habis ½ porsi
Memberikan kompres kasa lembab berisi NaCL pada pasien dan terapi kostikosteroid deksametason 1mg bolus
Menganjurkan pasien untuk istirahat
anaknya sudah meningkat
-ibu pasien mengatakan anak masih sulit menelan
O:-kulit tampak mongering -Ekspresi wajah tidak meringis A:masalah keperawatan sebagian teratasi
P:lanjutkan renpra
