49
Lampiran 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Indah Atmasari. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah
satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya
jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Jumlah Sel Limfosit T
CD4+ dan CD8+ dengan Gambaran Klinis Kondiloma Akuminata”.
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk melihat hubungan kekebalan tubuh
dengan gambaran klinis kutil kelamin.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menambah pengetahuan
masyarakat mengenai pentingnya kekebalan tubuh pada penyakit kutil kelamin.
Pertama kami akan melakukan tanya jawab mengenai penyakit selama kurang
lebih 10 menit, setelah itu akan dilakukan pemeriksaan klinis pada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i apakah memiliki lesi kutil kelamin. Kemudian jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i setuju ikut dalam penelitian ini kemudian kami
akan melihat bentuk lesi, mengukur dan menghitung lesi tersebut. Bila diizinkan
Kemudian kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan dilakukan pemeriksaan
darah di Laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan hitung sel limfosit T CD4+
dan CD8+. Pengambilan darah dilakukan oleh analis Laboratorium Patologi Klinik
dan darah akan diambil sebanyak 3 ml.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara
umum. Bila telah memenuhi persyaratan, akan dilakukan pemeriksaan meliputi
anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan darah untuk melihat kadar sel T
limfosit CD4+ dan CD8+. Apabila terjadi sesuatu dapat menghubungi saya di
085296629122 atau di Bakti luhur komplek mega town house C8 Medan.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk
menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya
penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk melanjutkan
keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk mundur dari
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui
pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam
penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
51
Lampiran 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(
INFORMED CONSENT
)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 2016
Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Pendidikan : 1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
53
5. Petani
6. Pelajar
7. Lain - lain
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Anamnesis :
Keluhan utama :
Riwayat berhubungan seksual pertama kali :
Riwayat berhubungan dengan menggunakan kondom :
Status Venerologi :
Lokasi :
Bentuk lesi :
Ukuran lesi :
Jumlah lesi :
DIAGNOSIS KERJA :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Jumlah sel T CD4+ :
55
No Nama Umur
Jenis
Kelamin Lokasi lesi
Ukuran
Labia mayor, labia minor,
perineum 0,556 3 A 733 671
28 I 30 L Perianal 0,44 23 P 165 1032
29 DS 25 L Perianal 2,275 4 A 240 671
30 YR 36 L Korpus penis 3,034 11 A 72 403
57
Lampiran 6. Analisis Data
Frequency Table
Descriptive Statistics
31 18 54 30.48 8.422
31 .030 47.000 3.61290 8.864816
31 1 44 10.74 10.070
31 72 1411 481.29 315.560
31 253 1210 710.13 264.296
31 6 46 24.68 12.246
31 18 71 37.45 13.441
31 Valid N (listwise)
N Minimum Maximum Mean St d. Dev iation
Jenis kelamin
23 74.2 74.2 74.2
8 25.8 25.8 100.0
31 100.0 100.0
Laki-Laki Perempuan Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulat iv e Percent
ukuran
17 54.8 54.8 54.8
7 22.6 22.6 77.4
7 22.6 22.6 100.0
31 100.0 100.0
< 1 cm3 1-3 cm3 > 3 cm3 Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulat iv e Percent
Bentuk Lesi
24 77.4 77.4 77.4
1 3.2 3.2 80.6
6 19.4 19.4 100.0
31 100.0 100.0
A P A+P Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Correlations
Nonparametric Correlations
Correlations
1 .299 -.021 -.031 -.100 .162 .121
.103 .911 .868 .593 .383 .518
31 31 31 31 31 31 31
.299 1 -.234 -.103 -.303 .218 -.137
.103 .204 .583 .098 .240 .463
31 31 31 31 31 31 31
-.021 -.234 1 -.299 .010 -.270 .121
.911 .204 .103 .958 .142 .516
31 31 31 31 31 31 31
-.031 -.103 -.299 1 -.229 .813** -.670**
.868 .583 .103 .214 .000 .000
31 31 31 31 31 31 31
-.100 -.303 .010 -.229 1 -.547** .663**
.593 .098 .958 .214 .001 .000
31 31 31 31 31 31 31
.162 .218 -.270 .813** -.547** 1 -.738**
.383 .240 .142 .000 .001 .000
31 31 31 31 31 31 31
.121 -.137 .121 -.670** .663** -.738** 1
.518 .463 .516 .000 .000 .000
31 31 31 31 31 31 31
Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-tailed). **.
Correlations
1.000 .224 .063 -.168 .022 .050 .317
. .225 .738 .365 .907 .791 .082
31 31 31 31 31 31 31
.224 1.000 -.241 -.394* -.166 -.206 .205
.225 . .192 .028 .371 .266 .270
31 31 31 31 31 31 31
.063 -.241 1.000 -.225 .015 -.181 .176
.738 .192 . .224 .935 .330 .345
31 31 31 31 31 31 31
-.168 -.394* -.225 1.000 -.210 .856** -.713**
.365 .028 .224 . .258 .000 .000
31 31 31 31 31 31 31
.022 -.166 .015 -.210 1.000 -.486** .644**
.907 .371 .935 .258 . .006 .000
31 31 31 31 31 31 31
.050 -.206 -.181 .856** -.486** 1.000 -.715**
.791 .266 .330 .000 .006 . .000
31 31 31 31 31 31 31
.317 .205 .176 -.713** .644** -.715** 1.000
.082 .270 .345 .000 .000 .000 .
31 31 31 31 31 31 31
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed)
Correlation is signif icant at the 0.05 lev el (2-t ailed). *.
59
NPar Tests (b. lesitunggal)
NPar Tests (b. lesigabungan)
T-Test
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
25 25 25 25 25 25 25
30.60 4.15840 8.76 492.56 667.52 25.76 36.28 9.283 9.802586 8.932 272.837 268.297 12.248 13.211
.206 .370 .201 .149 .106 .173 .198
.206 .370 .201 .103 .106 .166 .198
-.097 -.337 -.192 -.149 -.084 -.173 -.090 1.029 1.850 1.005 .747 .532 .863 .991
.240 .002 .265 .632 .939 .446 .279
N
Mean St d. Dev iation Normal Parametersa,b
Absolute Positiv e Negativ e Most Extreme
Dif f erences
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Umur (tahun) Ukuran Jumlah CD4 CD8 CD4 % CD8 %
Test distribution is Normal. a.
Calculated f rom data. b.
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
6 6 6 6 6 6 6
30.00 1.34000 19.00 434.33 887.67 20.17 42.33 3.406 1.608515 11.136 486.699 163.378 12.222 14.514
.221 .298 .235 .366 .190 .242 .181
.221 .298 .235 .366 .183 .242 .181
-.221 -.217 -.162 -.262 -.190 -.130 -.165
.542 .730 .576 .895 .466 .592 .444
.930 .660 .894 .399 .982 .875 .989
N
Mean St d. Dev iation Normal Parametersa,b
Absolute Positiv e Negativ e Most Extreme
Dif f erences
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Umur (tahun) Ukuran Jumlah CD4 CD8 CD4 % CD8 %
Test distribution is Normal. a.
Calculated f rom data. b.
Group Statistics
25 30.60 9.283 1.857
6 30.00 3.406 1.390
25 4.15840 9.802586 1.960517 6 1.34000 1.608515 .656673
25 8.76 8.932 1.786
Independent Samples Test
1.945 .174 .154 29 .879 .600 3.892 -7.361 8.561
.259 23.295 .798 .600 2.319 -4.195 5.395
1.516 .228 .693 29 .494 2.818400 4.065343 -5.496160 11.132960
1.363 27.996 .184 2.818400 2.067570 -1.416854 7.053654
1.268 .269 -2.409 29 .023 -10.240 4.250 -18.932 -1.548
-2.096 6.630 .076 -10.240 4.884 -21.922 1.442
1.182 .286 .400 29 .692 58.227 145.507 -239.368 355.822
.283 5.776 .787 58.227 206.051 -450.743 567.196
1.842 .185 -1.912 29 .066 -220.147 115.164 -455.684 15.390
-2.572 12.478 .024 -220.147 85.604 -405.873 -34.421
.968 .333 1.005 29 .323 5.593 5.566 -5.791 16.977
1.006 7.609 .345 5.593 5.558 -7.340 18.527
.010 .922 -.990 29 .330 -6.053 6.112 -18.554 6.448
-.933 7.127 .381 -6.053 6.488 -21.339 9.233
Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed)
Mean Dif f erence
St d. Error
Dif f erence Lower Upper
95% Conf idence Interv al of the
