KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UN (5)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR (UNM)

FAKULTAS PSIKOLOGI

Kantor: Gd. Bm Kampus Timur Gunung Sari Baru Jl. A. Pangerang Pettarani Mks 90222 Tlp. (0411) 845120

PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORM CONSENT )

Saya yang bertandatangan di bawah ini (konselee) :

Inisial : ………(L/P) Tempat/Tgl. Lahir : ……… Pendidikan Terakhir : ………

Alamat : ………

Mahasiswa Fakultas Psikologi UNM (konselor), yaitu:

Nama : ………(L/P)

NIM : ………

Semester/T.A : ………

Alamat : ………

Menyatakan bahwa mampu menjadi konselee dan mengikuti proses konseling psikologi / psikoterapi, dengan persyaratan sebagai berikut ini :

 Bersedia mengikuti proses konseling psikologis/psikoterapi perihal

masalah yang ingin selesaikan.

 Tujuan yang akan dicapai dalam proses konseling psikologis/psikoterapi

yaitu:

 Membantu menyelesaikan masalah yang ingin diselesaikan.

 Membantu merubah perilaku konselee ke arah lebih baik

 Membantu memberikan pengetahuan lebih banyak dalam

 Konselee mampu memenuhi biaya yang telah disepakati bersama perihal

proses konseling psikologis/ psikoterapi yang dilakukan.

 Jika diperlukan, konselor membutuhkan pihak lain ketika proses

berlangsung. Konselee mampu memenuhinya.

 Batasan kerahasiaan berdasarkan keputusan konselee. Informasi ataupun

data yang telah didapatkan mengenai konselee dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan oleh orang lain.

 Apabila konselee sedang terikat dengan suatu pekerjaan yang

berkelanjutan (sedang dalam pelatihan atau dibawah supervisi), konselee mampu untuk menyampaiakan hal ini.

Konselor, Yang menyatakan kesediaan (Konselee)