1. Ketua Penelitian : dr. Wardah
2. Anggota Penelitian : dr. Ridwan M. Daulay, SpAK Dr. Emil Azlin, MKed(Ped), SpAK
dr. Wisman Dalimunthe, MKed(Ped), SpA dr. Rini Savitri Daulay, MKed (Ped), SpA dr. Zainuddin Amir, SpP(K)
dr. Flora Mindo P
4. Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
………..……….…… Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Wardah yang bertugas di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK Usu/rs Haji Adam Malik Medan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian dengan judul “Perbandingan diameter indurasi uji Mantoux pada anak kontak serumah dengan tuberkulosis dewasa BTA positif dan negatif”
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis Angka kejadian TB di negara berkembang
seperti Indonesia sangat tinggi, dimana Indonesia menjadi penyumbang terbesar ketiga penyakit TB di dunia setelah India dan China. Penularan TB pada anak melalui kontak dengan penderita TB dewasa.
Deteksi dini terhadap terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah dengan melakukan uji tuberkulin dengan cara Mantoux pada anak, seperti yang akan kami lakukan pada anak Bapak/Ibu. Uji Mantoux dilakukan dengan cara melakukan jungkit kulit dengan alat suntik dan memberikan sedikit obat melalui jarum suntik tersebut (0.1 ml) di lengan kiri anak. Pembacaan terhadap hasil akan kami lakukan tiga hari kemudian (setelah 72 jam).
Pada lazimnya, pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi anak Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi Dr. Wardah (HP. 08126980742/085261986880) untuk mendapat pertolongan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak Bapak/Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, ... 2014 Peneliti,
(Dr. Wardah)
5.Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Alamat : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan uji tuberkulin cara Mantoux terhadap anak saya/saya :
Nama : ... Umur : ... tahun
Alamat Rumah:...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... .... Januari 2014
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Dr. Wardah …...………...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ... 2. ... ...
LEMBAR PENGISIAN DATA
Tanggal :……….
Nama Lengkap : ………...
I. DATA PRIBADI
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ...tahun...bulan
Penghasilan orangtua : Rp………/ bulan
Tingkat pendidikan orangtua : ayah ibu
( ) ( ) Tidak sekolah
Pengobatan : Fase intensif / fase lanjutan Hubungan dengan kontak : ...
BB :………..kg
TB :………..cm
Status nutrisi : obese / overweight / normoweight / gizi kurang / gizi buruk Riwayat imunisasi BCG : Ada / tidak ada
Skar BCG (bila diimunisasi) : Ada / tidak ada Pembesaran kelenjar getah bening : Ada / tidak ada Penonjolan tulang belakang : Ada / tidak ada Bengkak pada sendi : Ada / tidak ada
1. Apakah anak pernah demam berulang dalam 3 bulan terakhir? III. ANAMNESIS
A. Ya B. Tidak
2. Apakah anak mengalami batuk dalam 1 bulan ini ? A. Ya
B. Tidak
3. Apakah berat badan anak menurun dalam 1 bulan ini? A. Ya
B. Tidak
4. Apakah anak sekarang sedang minum obat tertentu (obat rutin)? A. Ya
B. Tidak
Bila Ya, apa nama obatnya : ……… 5. Apakah anak sedang menderita suatu penyakit?
B. Tidak
Bila Ya, apa nama penyakitnya/gejalanya : ………
Luas ventilasi (pintu, jendela, ventilasi yang bisa dibuka dan ditutup):...m2 Luas lantai rumah :...m2
Penilaian ventilasi rumah (luas ventilasi dibagi luas lantai dikalikan 100%) : ...% (Baik / tidak baik)
Jumlah penghuni rumah :
IV. DATA HASIL UJI TUBERKULIN DENGAN CARA MANTOUX
- Tanggal pelaksanaan : - Tanggal pembacaan hasil :
- Diameter Indurasi :
- Hasil : positif /negatif
Formulir hasil pemeriksaan untuk subjek
I. Data Pribadi
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : tahun bulan
II. Data Hasil Uji Tuberkulin dengan Cara Mantoux
- Tanggal pelaksanaan :
- Tanggal pembacaan hasil :
- Hasil Indurasi :
- Riwayat kontak TB dewasa :
- Imunisasi BCG :
- Skar BCG :
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap : Wardah
Alamat : Jl. Kenanga Sari no. 12 Tanjung Sari, Medan Selayang, Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Persit I Banda Aceh,tamat tahun1990
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri I Banda Aceh, tamat tahun1993
Sekolah Menengah Umum : SMA Negeri 5 Banda Aceh, tamat tahun 1996
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Unsyiah, Banda Aceh,
tamat tahun 2004
Magister KedokteranKlinik : FakultasKedokteran USU Medan, 2009- sekarang
Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan,
Juli 2009- sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN
November 2004 – April 2005 : Dokter PTT pada UPTD BP4 Banda Aceh
Mei 2005 – sekarang : PNS RSUD dr.Zainoel Abidin Banda Aceh
PENELITIAN :
1. Perbandingan diameter indurasi uji mantoux pada anak kontak serumah dengan tuberkulosis dewasa BTA positif dan negatif
ORGANISASI
