GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN. Tanggal lahir : (tanggal-bulan-tahun)

(1)

LAMPIRAN 1

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK

SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN

Tanggal Periksa

:

Nama Pemeriksa

:

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama anak

:

Nama sekolah

:

Jenis kelamin

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

Tanggal lahir

:

(tanggal-bulan-tahun)

Umur

:

(tahun-bulan)

No. Hp

:

(2)

B. INFORMASI RESPONDEN

Frekuensi makan utama anak

: 1.

≥ 2 kali sehari

2. < 2 kali sehari

Frekuensi makan selingan anak

: 1.

≥ 1 kali sehari

2. Tidak ada

Penghasilan orang tua

: 1. > 1,5 juta rupiah/kapita/bulan

2. < 1,5 juta rupiah/kapita/bulan

Pendidikan terakhir ibu

: 1. Tidak sekolah/ tamat SD/ tamat SMP

2. tamat SMA/ tamat SMK

3. tamat diploma/ tamat sarjana

C. STATUS GIZI

Berat badan

:

kg

Tinggi badan

:

cm

IMT

:

kg

�

_cm

₂

Status gizi

: 1. Z-scores < -3 SD

2. Z-scores -3 SD sampai dengan < -2 SD

3. Z-scores -2 SD sampai dengan 1 SD

4. Z-scores > 1 SD sampai dengan 2 SD

5. Z-scores > 2 SD

(3)

D. PEMERIKSAAN INTRAORAL

Keterangan: 1 = gigi karies; 2 = gigi dengan tumpatan dan ada karies; 3 = gigi dengan

tumpatan dan tidak ada karies; 4= gigi yang hilang akibat karies

Nilai DMF-T

D (kode 1 dan 2)

=

M (kode 4)

=

F (kode 3)

=

∑ DMF

-T

=

18 17 16

15 14 13 12

11

21 22 23 24

25 26

27

28

48 47 46

45 44 43 42

41

31 32 33 34

35 36

37

38

(4)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI CALON SUBJEK

PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan saya Rica Savitri, mahasiswi yang

sedang menjalani pendidikan kedokteran gigi di Fakultas Kedokteran Gigi USU

Medan dan ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu dapat mengijinkan ananda …... untuk berpartisipasi sebagai

subjek penelitian saya mengenai

“GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN

STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB

C KOTA MEDAN”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui status karies dan status gizi pada

anak sindrom Down usia 12-18 tahun. Dalam penelitian ini akan dilakukan beberapa

pemeriksaan meliputi pemeriksaan berat badan dan tinggi badan, serta pemeriksaan

rongga mulut mengenai ada tidaknya gigi berlubang. Adapun ketidaknyamanan yang

akan dialami anak dalam prosedur penelitian ini yaitu anak membuka mulut

cenderung lama untuk memeriksa keadaan tiap gigi anak yang ada di rongga mulut.

Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah mendapatkan data mengenai kondisi

gizi dan rongga mulut anak anda serta saran dalam upaya menjaga kesehatan anak.

Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat digunakan sebagai dasar

program pemerintah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut anak untuk

meningkatkan kualitas hidup anak sindroma Down.

Jika ananda dari Bapak/Ibu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi

subjek penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.

Perlu diketahui bahwa surat ketersediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu

dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini

berlangsung. Semoga keterangan yang telah saya berikan cukup jelas dan dapat

dimengerti dengan baik. Atas kesediaan ananda dari Bapak/Ibu untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini saya mengucapkan terima kasih.

Medan,

Rica Savitri

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

No Hp: 0831 9787 7078

(5)

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak

saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul “

GAMBARAN STATUS

KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA

12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN”

dengan sadar dan tanpa paksaan saya

bersedia megijinkan anak saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketuai oleh

Rica Savitri sebagai mahasiswi FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika

merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan, ...2015

Tanda tangan,

(...)

Orang tua dari ...

(6)

LAMPIRAN 4

JADWAL KEGIATAN

NO

Kegiatan

Bulan

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Januari

Februari

Maret

1 Penelusuran

Kepustakaan

x x x x

2 Pembuatan

Proposal

x x x x x x x x x x x x x x

3 Seminar

Proposal

x

4 Persiapan

Penelitian

x x x

5 Pengumpulan

Data

x x x

6 Pengolahan

Data

x x x

7 Analisis Data

x x x

(7)

8 Penulisan

Laporan

Penelitian

x x x

9 Seminar Hasil

x

10 Perbaikan dan

Penyerahan

Laporan

x x

(8)

LAMPIRAN 5

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

LAMPIRAN 6

(14)

LAMPIRAN 7

SURAT PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANA

PENELITIAN BIDANG KESEHATAN

(15)

LAMPIRAN 8

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

LAMPIRAN 9

DATA PENELITIAN

No. Sekolah Nama JK Umur Makan _Utama Ngemil Ekonomi Pendidikan _Ibu BB TB IMT Status _Gizi D M F DMFT Status Karies Gigi Thn Bln

1 Abdi Kasih Adil L 15 3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 52 164 19,33 Normal 0 0 0 0 Sangat Rendah

2 Abdi Kasih Sri Nurmalasari P 16 5 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 30 159 11,86 Sangat Kurus 18 0 0 18 Sangat Tinggi 3 Abdi Kasih Angel P 16 3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 40 156 16,43 Normal 2 0 0 2 Rendah 4 Abdi Kasih Windo L 17 7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 44 168 15,5 Sangat Kurus 2 4 0 6 Tinggi 5 Abdi Kasih Putra L 12 7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 26 148 11,86 Sangat Kurus 1 1 0 2 Rendah 6 Al-Azhar Bagus L 12 11 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Tidak Sedang 42 146 19,7 Normal 0 0 0 0 Sangat Rendah 7 Al-Azhar Adil L 14 9 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 34 137 18,11 Normal 5 0 0 5 Tinggi 8 Al-Azhar M. Rahmat L 15 2 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Tinggi 45 149 20,27 Normal 6 0 0 6 Tinggi 9 Karya Tulus Teguh Fernandus L 12 7 sehari Tidak Ada Miskin ≥ 2 kali Tinggi 25 139 12,93 Sangat Kurus 4 0 0 4 Sedang 10 Karya Tulus Anita Nainggolan P 17 4 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 35 143 17,11 Normal 0 0 0 0 Sangat Rendah 11 Karya Tulus Edo J Sitepu L 12 11 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 24 140 12,24 Sangat Kurus 2 0 0 2 Rendah

12 Karya Tulus Meilani Gracia P 14 3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 38 147 17,58 Normal 1 0 0 1 Sangat Rendah 13 Karya Tulus Golda Pertiwi P 18 5 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 42 160 16,4 Kurus 4 0 0 4 Sedang 14 Karya Tulus Ferianta Ginting L 15 3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tinggi 33 149 14,86 Kurus 4 0 0 4 Sedang 15 Markus Ade P 17 8 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 39 156 16,02 Kurus 2 0 0 2 Rendah

(23)

16 Markus Husnia Gultom P 13 1 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Tidak Miskin Tinggi 36 155 14,9 Kurus 3 0 0 3 Sedang 17 Markus M. Sahlan L 17 8 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 58 165 21,3 Normal 1 0 0 1 Sangat Rendah 18 Muzdalifah M. Fauzi L 15 11 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 35 146 16,4 Kurus 3 0 0 3 Sedang 19 Muzdalifah Anggreini P 13 6 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 39 143 19,07 Normal 2 0 0 2 Rendah

20 Muzdalifah Tumin L 14 1 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 38 144 18,32 Normal 8 0 0 8 Sangat Tinggi

21 Pembina Negeri Maulida Khairina P 16 6 < 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 38 148 17,34 Normal 1 0 0 1 Sangat Rendah

22 Pembina Negeri Sellyna Utami P 12 8 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Sedang 32 152 13,85 Kurus 4 0 0 4 Sedang

23 Pembina Negeri Rahmad Ridwan L 13 8 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 30 148 13,69 Sangat Kurus 5 0 0 5 Tinggi

24 Negeri Pembina Fauzi Akmal L 12 7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Tidak Miskin Sedang 40 149 18 Normal 2 0 0 2 Rendah

25 Negeri Pembina Reza Hanif M L 12 5 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Sedang 35 141 17,6 Normal 1 0 0 1 Sangat Rendah

26 TPI Dimas L 13 2 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 50 173 16,7 Normal 0 0 0 0 Sangat Rendah

27 TPI M. Adi Wira L 14 0 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 45 152 19,4 Normal 2 0 0 2 Rendah

28 TPI Fadhillah Aflah P 12 0 < 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Tinggi 31 149 13,9 Kurus 3 0 0 3 Sedang

29 TPI Yasmin Afifah P 15 4 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tidak Tinggi 65 161 25,07 Gemuk 1 0 0 1 Sangat Rendah 30 TPI Mayreza L 18 8 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 63 169 22,05 Normal 0 0 0 0 Sangat Rendah 31 TPI M. Thoyyib L 12 10 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tinggi 32 146 15,01 Normal 2 0 0 2 Rendah

32 TPI Arvin L 13 1 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 23 139 11,9 Sangat Kurus 6 0 0 6 Tinggi 33 YPAC Anggi P 12 7 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Tidak Sedang 32 150 14,22 Kurus 3 0 0 3 Sedang 34 YPAC Desi P 13 4 ≥ 2 kali Tidak Ada Miskin Sedang 33 149 14,86 Kurus 4 0 0 4 Sedang

(24)

sehari

35 YPAC Nuriyanti P 15 3 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Rendah 40 154 16,86 Normal 1 0 0 1 Sangat Rendah 36 YPAC Fenny Helena P 18 11 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Miskin Sedang 42 159 16,61 Normal 2 0 0 2 Rendah 37 YPAC Dita P 13 4 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Tinggi 66 151 28,9 Obesitas 0 0 0 0 Sangat Rendah 38 YPAC Saskia Salsadina P 13 5 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Tinggi 60 163 22,58 Gemuk 1 1 0 2 Rendah 39 YPAC Agitya P 12 2 < 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 33 141 16,59 Normal 2 2 0 4 Sedang 40 YPAC Ryan Prambudi L 14 4 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Tinggi 45 143 22 Normal 4 0 0 4 Sedang 41 YPAC M. Audri L 13 1 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Tinggi 41 149 18,6 Normal 5 1 0 6 Tinggi

42 YPAC Andika Rizki L 13 6 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Tidak Miskin Tinggi 40 148 18,26 Normal 6 0 0 6 Tinggi 43 YPAC Aziansyah L 14 0 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 28 140 14,28 Sangat Kurus 4 0 0 4 Sedang 44 YPAC Nursifah P 16 4 ≥ 2 kali sehari sehari ≥ 1 kali Miskin Sedang 33 133 18,65 Normal 2 1 0 3 Sedang 45 YPAC Imam Anugrah L 14 0 ≥ 2 kali sehari Tidak Ada Tidak Miskin Tinggi 43 148 19,6 Normal 3 0 0 3 Sedang

(25)

LAMPIRAN 10

HASIL OUTPUT SPSS

Frequency Table (Karakteritik Responden)

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Laki-laki 25 55,6 55,6 55,6

Perempuan 20 44,4 44,4 100,0

Total 45 100,0 100,0

Frekuensi Makan Utama

Cumulative Percent

Valid >= 2 kali sehari 42 93,3 93,3 93,3

< 2 kali sehari 3 6,7 6,7 100,0

Total 45 100,0 100,0

Frekuensi Makan Selingan

Cumulative Percent

Valid >= 1 kali sehari 19 42,2 42,2 42,2

Tidak ada 26 57,8 57,8 100,0

(26)

Ekonomi Keluarga

Cumulative Percent

Valid Tidak Miskin 13 28,9 28,9 28,9

Miskin 32 71,1 71,1 100,0

Total 45 100,0 100,0

Pendidikan Terakhir Ibu

Cumulative Percent

Valid Rendah (Tidak sekolah/ tamat SD/Tamat SMP)

5 11,1 11,1 11,1

Sedang (Tamat SMA/SMK) 27 60,0 60,0 71,1

Tinggi (tamat diploma/tamat sarjana)

13 28,9 28,9 100,0

(27)

Frequency Table (Status Karies)

Status Karies Laki

Cumulative Percent

Valid Sangat Rendah (0-1,1) 6 24,0 24,0 24,0

Rendah (1,2-2,6) 5 20,0 20,0 44,0

Sedang (2,7-4,4) 6 24,0 24,0 68,0

Tinggi (4,5-6,5) 7 28,0 28,0 96,0

Sangat Tinggi (>6,6) 1 4,0 4,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Status Karies Perempuan

Cumulative Percent

Valid Sangat Rendah (0-1,1) 6 30,0 30,0 30,0

Rendah (1,2-2,6) 5 25,0 25,0 55,0

Sedang (2,7-4,4) 8 40,0 40,0 95,0

Sangat Tinggi (>6,6) 1 5,0 5,0 100,0

(28)

Frequency Table (Status Gizi)

Status Gizi Laki-laki

Cumulative Percent

Valid Sangat Kurus (<-3SD) 7 28,0 28,0 28,0

Kurus (-3SD sampai <-2SD) 2 8,0 8,0 36,0

Normal (-2SD sampai 1SD) 16 64,0 64,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Status Gizi Perempuan

Cumulative Percent

Valid Sangat Kurus (<-3SD) 1 5,0 5,0 5,0

Kurus (-3SD sampai <-2SD) 7 35,0 35,0 40,0

Normal (-2SD sampai 1SD) 9 45,0 45,0 85,0

Gemuk (>1SD sampai 2SD) 2 10,0 10,0 95,0

Obesitas (>2SD) 1 5,0 5,0 100,0

(29)

Descriptives Statistic (Rerata Skor DMFT di Masing-masing SLB C Kota Medan)

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Decay Abdi Kasih 5 0 18 4,60 7,537

Missing Abdi Kasih 5 0 4 1,00 1,732

Filling Abdi Kasih 5 0 0 ,00 ,000

DMFT Abdi Kasih 5 0 18 5,60 7,266

Valid N (listwise) 5

Decay Al Azhar 3 0 6 3,67 3,215 Missing Al Azhar 3 0 0 ,00 ,000 Filling Al Azhar 3 0 0 ,00 ,000 DMFT Al Azhar 3 0 6 3,67 3,215 Valid N (listwise) 3 Descriptive Statistics

Decay Karya Tulus 6 0 4 2,50 1,761

Missing Karya Tulus 6 0 0 ,00 ,000

Filling Karya Tulus 6 0 0 ,00 ,000

DMFT Karya Tulus 6 0 4 2,50 1,761

(30)

Decay Markus 3 1 3 2,00 1,000 Missing Markus 3 0 0 ,00 ,000 Filling Markus 3 0 0 ,00 ,000 DMFT Markus 3 1 3 2,00 1,000 Valid N (listwise) 3 Descriptive Statistics

Decay Muzdalifah 3 2 8 4,33 3,215 Missing Muzdalifah 3 0 0 ,00 ,000 Filling Muzdalifah 3 0 0 ,00 ,000 DMFT Muzdalifah 3 2 8 4,33 3,215 Valid N (listwise) 3 Descriptive Statistics

Decay Negeri Pembina 5 1 5 2,60 1,817

Missing Negeri Pembina 5 0 0 ,00 ,000

Filling Negeri Pembina 5 0 0 ,00 ,000

DMFT Negeri Pembina 5 1 5 2,60 1,817

(31)

Decay TPI 7 0 6 2,00 2,082 Missing TPI 7 0 0 ,00 ,000 Filling TPI 7 0 0 ,00 ,000 DMFT TPI 7 0 6 2,00 2,082 Valid N (listwise) 7 Descriptive Statistics

Decay YPAC 13 0 6 2,85 1,725

Missing YPAC 13 0 2 ,38 ,650

Filling YPAC 13 0 0 ,00 ,000

DMFT YPAC 13 0 6 3,23 1,739

(32)

Descriptives (Rerata Skor DMFT di SLB C Kota Medan)

Decay 45 0 18 2,93 2,988

Missing 45 0 4 ,22 ,704

Filling 45 0 0 ,00 ,000

Skor DMFT 45 0 18 3,16 3,007