GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN

(1)

LAMPIRAN 1

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK

SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN

Tanggal Periksa

:

Nama Pemeriksa

:

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama anak

:

Nama sekolah

:

Jenis kelamin

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

Tanggal lahir

:

(tanggal-bulan-tahun)

Umur

:

(tahun-bulan)

No. Hp

:

(2)

B. INFORMASI RESPONDEN

Frekuensi makan utama anak

: 1.

≥ 2 kali sehari

2. < 2 kali sehari

Frekuensi makan selingan anak

: 1.

≥ 1 kali sehari

2. Tidak ada

Penghasilan orang tua

: 1. > 1,5 juta rupiah/kapita/bulan

2. < 1,5 juta rupiah/kapita/bulan

Pendidikan terakhir ibu

: 1. Tidak sekolah/ tamat SD/ tamat SMP

2. tamat SMA/ tamat SMK

3. tamat diploma/ tamat sarjana

C. STATUS GIZI

Berat badan

:

kg

Tinggi badan

:

cm

IMT

:

kg

cm

2

�

Status gizi

: 1.

Z-scores

_{< -3 SD}

(3)

D. PEMERIKSAAN INTRAORAL

Keterangan: 1 = gigi karies; 2 = gigi dengan tumpatan dan ada karies; 3 = gigi dengan

tumpatan dan tidak ada karies; 4= gigi yang hilang akibat karies

Nilai DMF-T

D (kode 1 dan 2)

=

M (kode 4)

=

F (kode 3)

=

∑ DMF

-T

=

(4)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI CALON SUBJEK

PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan saya Rica Savitri, mahasiswi yang

sedang menjalani pendidikan kedokteran gigi di Fakultas Kedokteran Gigi USU

Medan dan ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu dapat mengijinkan ananda …... untuk berpartisipasi sebagai

subjek penelitian saya mengenai

“GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN

STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18 TAHUN DI SLB

C KOTA MEDAN”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui status karies dan status gizi pada

anak sindrom Down usia 12-18 tahun. Dalam penelitian ini akan dilakukan beberapa

pemeriksaan meliputi pemeriksaan berat badan dan tinggi badan, serta pemeriksaan

rongga mulut mengenai ada tidaknya gigi berlubang. Adapun ketidaknyamanan yang

akan dialami anak dalam prosedur penelitian ini yaitu anak membuka mulut

cenderung lama untuk memeriksa keadaan tiap gigi anak yang ada di rongga mulut.

Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah mendapatkan data mengenai kondisi

gizi dan rongga mulut anak anda serta saran dalam upaya menjaga kesehatan anak.

Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat digunakan sebagai dasar

program pemerintah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut anak untuk

meningkatkan kualitas hidup anak sindroma Down.

Jika ananda dari Bapak/Ibu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi

subjek penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.

Perlu diketahui bahwa surat ketersediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu

dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini

berlangsung. Semoga keterangan yang telah saya berikan cukup jelas dan dapat

dimengerti dengan baik. Atas kesediaan ananda dari Bapak/Ibu untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini saya mengucapkan terima kasih.

Medan,

Rica Savitri

(5)

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(

INFORMED CONSENT

₎

Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak

saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul “

GAMBARAN STATUS

KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA

12-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN”

dengan sadar dan tanpa paksaan saya

bersedia megijinkan anak saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketuai oleh

Rica Savitri sebagai mahasiswi FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika

merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan, ...2015

Tanda tangan,

(6)

LAMPIRAN 4

JADWAL KEGIATAN

NO

Kegiatan

Bulan

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Januari

Februari

Maret

1 Penelusuran

Kepustakaan

x x x x

2 Pembuatan

Proposal

x x x x x x x x x x x x x x

3 Seminar

Proposal

x

4 Persiapan

Penelitian

x x x

5 Pengumpulan

Data

x x x

6 Pengolahan

Data

x x x

(7)

8 Penulisan

Laporan

Penelitian

x x x

9 Seminar Hasil

x

10 Perbaikan dan

Penyerahan

Laporan

(8)

LAMPIRAN 5

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

LAMPIRAN 6

(14)

LAMPIRAN 7

(15)

LAMPIRAN 8

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

LAMPIRAN 10

HASIL

OUTPUT

_SPSS

Frequency Table (Karakteritik Responden)

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Laki-laki 25 55,6 55,6 55,6

Perempuan 20 44,4 44,4 100,0

Total 45 100,0 100,0

Frekuensi Makan Utama

Cumulative

Percent

Valid >= 2 kali sehari 42 93,3 93,3 93,3

< 2 kali sehari 3 6,7 6,7 100,0

Total 45 100,0 100,0

Frekuensi Makan Selingan

Cumulative

Percent

Valid >= 1 kali sehari 19 42,2 42,2 42,2

Tidak ada 26 57,8 57,8 100,0

(26)

Ekonomi Keluarga

Cumulative

Percent

Valid Tidak Miskin 13 28,9 28,9 28,9

Miskin 32 71,1 71,1 100,0

Total 45 100,0 100,0

Pendidikan Terakhir Ibu

Cumulative

Percent

Valid Rendah (Tidak sekolah/ tamat

SD/Tamat SMP)

5 11,1 11,1 11,1

Sedang (Tamat SMA/SMK) 27 60,0 60,0 71,1

Tinggi (tamat diploma/tamat

sarjana)

13 28,9 28,9 100,0

(27)

Frequency Table (Status Karies)

Status Karies Laki

Cumulative

Percent

Valid Sangat Rendah (0-1,1) 6 24,0 24,0 24,0

Rendah (1,2-2,6) 5 20,0 20,0 44,0

Sedang (2,7-4,4) 6 24,0 24,0 68,0

Tinggi (4,5-6,5) 7 28,0 28,0 96,0

Sangat Tinggi (>6,6) 1 4,0 4,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Status Karies Perempuan

Cumulative

Percent

Valid Sangat Rendah (0-1,1) 6 30,0 30,0 30,0

Rendah (1,2-2,6) 5 25,0 25,0 55,0

Sedang (2,7-4,4) 8 40,0 40,0 95,0

Sangat Tinggi (>6,6) 1 5,0 5,0 100,0

(28)

Frequency Table (Status Gizi)

Status Gizi Laki-laki

Cumulative

Percent

Valid Sangat Kurus (<-3SD) 7 28,0 28,0 28,0

Kurus (-3SD sampai <-2SD) 2 8,0 8,0 36,0

Normal (-2SD sampai 1SD) 16 64,0 64,0 100,0

Total 25 100,0 100,0

Status Gizi Perempuan

Cumulative

Percent

Valid Sangat Kurus (<-3SD) 1 5,0 5,0 5,0

Kurus (-3SD sampai <-2SD) 7 35,0 35,0 40,0

Normal (-2SD sampai 1SD) 9 45,0 45,0 85,0

Gemuk (>1SD sampai 2SD) 2 10,0 10,0 95,0

Obesitas (>2SD) 1 5,0 5,0 100,0

(29)

Descriptives Statistic (Rerata Skor DMFT di Masing-masing SLB C Kota Medan)

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Decay Abdi Kasih 5 0 18 4,60 7,537

Missing Abdi Kasih 5 0 4 1,00 1,732

Filling Abdi Kasih 5 0 0 ,00 ,000

DMFT Abdi Kasih 5 0 18 5,60 7,266

Valid N (listwise) 5

Decay Al Azhar 3 0 6 3,67 3,215

Missing Al Azhar 3 0 0 ,00 ,000

Filling Al Azhar 3 0 0 ,00 ,000

DMFT Al Azhar 3 0 6 3,67 3,215

Decay Karya Tulus 6 0 4 2,50 1,761

Missing Karya Tulus 6 0 0 ,00 ,000

Filling Karya Tulus 6 0 0 ,00 ,000

DMFT Karya Tulus 6 0 4 2,50 1,761

(30)

Decay Markus 3 1 3 2,00 1,000

Missing Markus 3 0 0 ,00 ,000

Filling Markus 3 0 0 ,00 ,000

DMFT Markus 3 1 3 2,00 1,000

Decay Muzdalifah 3 2 8 4,33 3,215

Missing Muzdalifah 3 0 0 ,00 ,000

Filling Muzdalifah 3 0 0 ,00 ,000

DMFT Muzdalifah 3 2 8 4,33 3,215

Decay Negeri Pembina 5 1 5 2,60 1,817

Missing Negeri Pembina 5 0 0 ,00 ,000

Filling Negeri Pembina 5 0 0 ,00 ,000

DMFT Negeri Pembina 5 1 5 2,60 1,817

(31)

Decay TPI 7 0 6 2,00 2,082

Missing TPI 7 0 0 ,00 ,000

Filling TPI 7 0 0 ,00 ,000

DMFT TPI 7 0 6 2,00 2,082

Decay YPAC 13 0 6 2,85 1,725

Missing YPAC 13 0 2 ,38 ,650

Filling YPAC 13 0 0 ,00 ,000

DMFT YPAC 13 0 6 3,23 1,739

(32)

Descriptives (Rerata Skor DMFT di SLB C Kota Medan)

Decay 45 0 18 2,93 2,988

Missing 45 0 4 ,22 ,704

Filling 45 0 0 ,00 ,000

Skor DMFT 45 0 18 3,16 3,007