LITERATURE REVIEW:
EXTERNAL CEPHALIC VERSION (VERSI LUAR)
Lisa Dwi Astuti
Mahasiswa Angkatan 6 Program Pascasarjana Magister Ilmu Kebidanan Universitas Padjadjaran Bandung
Latar Belakang
Hingga saat ini prosedur versi luar masih menjadi kontroversi, apakah perlu dilakukan untuk memperoleh
outcome yaitu ibu dan bayi yang sehat dan berkualitas. Preferensi terhadap
tindakan versi luar mengalami
perubahan dari tahun ke tahun. Di Israel dilaporkan oleh Yogev 54%
memilih ECV (External Cephalic
Version) dan 65% memilih seksio
sesarea jika presentasi bokong
menjasi persisten pada tahun 1995. Sementara itu pada tahun 2001 hanya 24% yang memilih ECV dan 97% memilih seksio sesarea. Sedangkan Raynes dan Greenow melaporkan bahwa wanita di Australia tahun 2001 yang memeriksakan kehamilnnya di klinik, 39% memilih dilakukannya ECV
dan 22% dari mereka tidak
memutuskan pilihannya.(1) Prevalensi
tindakan versi luar di Indonesia belum ditemukan informasinya.
Perlu atau tidaknya tindakan versi luar masih terus dipertanyakan karena
tindakan ini dapat memberikan
komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin. Beberapa studi
menginformasikan bahwa tindakan versi luar dapat menurunkan insiden
presentasi bukan kepala serta
tindakan seksio sesarea dengan
menurunkan kejadian presentasi
bokong pada kehamilan akan
menurunkan angka seksio sesarea
dengan RR 0,55.(2) Keberhasilan
tindakan versi luar berkisar antara 30-80%.(3)
Komplikasi versi luar dapat berupa fraktur femur janin, prolong takikardia,
pola sinusoidal pada FHR (Fetal Heart
Rate), fetal-maternal haemorrhage
dan lain sebagainya.(1) Dampak lain
dari tindakan ini adalah solusio plasenta, ruptura uteri, emboli air
ketuban, isoimunisasi, persalinan
preterm dan IUFD.(2)
Dari studi yang dilakukan oleh Hutton et al (2011) melaporkan bahwa ECV pada usia kehamilan 34-35 minggu versus 37 minggu atau lebih
dapat meningkatkan kejadian
presentasi kepala pada kehamilan, tetapi tidak mengurangi tindakan persalinan dengan seksio sesarea dan bahkan dapat meningkatkan kejadian partus prematur.
Dari hasil review oleh Cochrane menyimpukan bahwa tindakan versi luar menjadi penting dan dapat dilakukan jika tidak terdapat akses
terhadap pelayanan kesehatan
dengan fasilitas kamar operasi untuk
tindakan operasi seksio sesarea.(1)
Selain itu American College of
Obstericians and Gynecologist pada tahun 2001 merekomendasikan versi luar sebagai usaha untuk mengurangi
kejadian presentasi sungsang
bilamana memungkinkan.(2)
Metode Penulisan
Tulisan ini dimulai dengan mencari
literature dari textbook yang ada
dengan terbitan lebih dari tahun 2005, kemudian mencari value pasien dari pengalaman yang ada. Setelah itu
menyusun pertanyaan yang
berhubungan konsep ECV dan
kontroversi yang ada dan selanjutnya mencari jurnal yang ada berkaitan dengan rumusan masalah diatas, untuk mencari data dan informasi yang diperlukan untuk dapat menyimpulkan maksud dari tulisan ini. Kriteria inklusi jurnal yang dijadikan referensi tulisan ini adalah yang telah direview oleh Cochrane dan diluar Cochrane yang
memiliki evidence base level 1.
Komponen dari penulisan ini adalah
evidence base, nilai pasien serta pendapat ahli.
Tinjauan Literatur
Versi adalah suatu memutar janin menjadi presentasi kepala dengan
manipulasi ekstenal.(4) Prosedur ini
merupakan manipulasi fisik untuk merubah presentasi janin dari satu kutub ke kutub yang lain pada
presentasi longitudinal, maupun
mengkonversi letak oblik atau letak lintang menjadi presentasi longitudinal. Tindakan ini dilakukan agar dapat
berlangsungnya persalinan secara
normal.(2)
Versi luar / ECV (External Cephalic
Version) adalah manipulasi sepenuhnya dilakukan melalui dinding abdomen, sedangkan pada versi
dalam kedua tangan penolong
dimasukan kedalam rongga rahim(2, 5).
Yang akan dibahas selanjutnya pada tulisan ini adalah versi luar dan berbagai hasil penelitian maupun kontroversi dilakukannya prosedur ini.
Hingga saat ini versi luar masih merupakan masalah yang masih terus dipertanyakan apakah versi luar ini perlu dilakukan, aman dan murah. Kontroversi ini disebabkan karena
sekalipun prosedur ini dapat
menurunkan angka persalinan dengan
seksio sesarea serta persalinan
dengan presentasi bukan kepala, terdapat beberapa komplikasi yang
ditimbulkan akibat tindakan tersebut.(1)
Beberapa studi melaporkan bahwa jika tidak dilakukan versi luar maka 80% presentasi janin selain presentasi
kepala akan menetap hingga
persalinan.(3)
Versi luar pada dua dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi,
peralatan elektronik untuk
pengamatan kesehatan janin
(electronic fetal monitoring) dan
obat-obat tokolitik yang efektif. American
College of Obstericians and Gynecologist (2000) melaporkan bahwa keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%. Selain itu juga tahun 2001 merekomendasikan versi luar sebagai usaha untuk mengurangi kejadian
presentasi sungsang bilamana
memungkinkan. Prosedur versi luar menjadi penting untuk dilakukan pada situasi yang sulit, seperti tidak ada akses terhadap tindakan operasi
seksio sesarea. Prosedur ini
ditemukan berhubungan secara
bermakna baik secara statistik
maupun klinik dengan penurunan persalinan dengan presentasi bukan kepala dengan RR 0,33 serta tindakan
seksio sesarea dengan RR 0,55.(1, 5)
Indikasi dilakukannya versi luar antara lain: Letak bokong, Letak
lintang, Letak sungsang(6) RCOG
(Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)(3) dan Cochrane
Review (2007)(1) membagi
kontraindikasi menjadi kontraindikasi absolute dan relatif. Yang termasuk kontraindikasi absolute adalah Kasus yang membutuhkan tindakan seksio
sesarea seperti Antepartum
haemorrhage dalam 7 hari; CTG yang abnormal; Anomaly uterus mayor; Ketuban pecah; Kehamilan multipel
(kecuali kelahiran kembar yang
relative adalah SGA (Small for Gestational Age) dengan parameter dopler yang abnormal; Proteinuri pada Pre Eklampsia; Oligohidramnion; Skar
uterus; Posisi yang tidak
stabil/unstable lie.
Komplikasi dari tindakan versi luar meliputi: (1, 2) Solusio plasenta; Ruptura uteri; Emboli air ketuban; Hemorrhagia fetomaternal; Isoimunisasi; Persalinan Preterm; Fraktur femur janin; Prolong
takikardi; Pola Sinusoidal FHR;
Fetal-maternal harmorrhage; Gawat janin dan IUFD; KOMPLIKASI VERSI LUAR
(6); Lilitan tali pusat; Ketuban pecah
Beberapa studi menginformasikan ada beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi keberhasilan ECV
(External Cephalic Version) antara lain
(1-3): Paritas; Presentasi janin
(engagement of the presenting part);
Volume cairan ketuban; Usia
kehamilan; Obesitas maternal:
kesulitan melakukan palpasi karena
ketebalan dinding perut; Letak
plasenta pada korpus anterior; Dilatasi serviks; Posisi anterior atau posterior dari spina janin; Ras: wanita bukan kulit putih dengan uterus yang rileks; Penggunaan tokolitik.
Faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi keberhasilan versi luar adalah: Bagian terendah janin sudah
engage; Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala); Kontraksi uterus
yang sering terjadi; Hidramnion;
Talipusat pendek; Kaki janin dalam
keadaan ekstensi (frank breech).
Syarat dari Versi Luar adalah(2,6)
1. Janin dapat lahir pervaginam atau
diperkenankan untuk lahir
pervaginam (tak ada
kontraindikasi)
2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage)
3. Dinding perut ibu cukup tipis dan
lentur sehingga bagian-bagian
tubuh janin dapat dikenali
(terutama kepala) dan dapat
dirasakan dari luar dengan baik 4. Selaput ketuban utuh.
5. Pada inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh.
6. Umur kehamilan : letak lintang > 34 minggu; Letak sungsang > 36 minggu
7. Bunyi jantung janin baik
8. Pada persalinan pembukaan
serviks < 3 cm 9. Pemeriksaan USG
Teknik Versi Luar(6)
1. Versi Luar harus dilakukan di
rumah sakit dengan fasilitas
tindakan SC emergensi dan
dilakukan atas persetujuan
penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.
2. Sebelum melakukan tindakan
Versi luar, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk memastikan
presentasi janin (vertex atau
bukan), manila Indeks cairan
amnion, melihat ada atau tidaknya kelainan kongenital janin, lokasi plasenta. Dan ada tidaknya lilitan talipusat.
3. Lakukan pemeriksaan
kardiotokografi (NST) untuk
memantau keadaan janin.
4. Pasang infus sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
sebagai persiapan apabila harus segera dilakukan tindakan sectio caesar.
5. Tokolitik : terbutalin 250u gr IV
perlahan (> 5 menit) atau
salbutamol 0,5 mg IV perlahan (> 5 menit)
6. Kandung kemih dikosongkan 7. Periksa bunyi jantung janin
8. Posisi berbaring dengan kaki fleksi 9. Mobilisasi dengan bagian terendah
10. Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan
11. Versi : pemutaran dilakukan ke
arah yang paling rendah
tahanannya (ke arah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka
12. Pantau BJJ selama 5 – 10 menit pasca versi, bila terjadi gawat janin, diputar kembali ke posisi semula
13. Fiksasi
Bila BJJ baik, ibu berbaring sekitar 15 menit; kemudian fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen Versi luar dianggap gagal jika: Ibu
mengeluh nyeri saat dilakukan
pemutaran; Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin; Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi
kontraksi uterus saat dilakukan
palpasi; Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi; Letak anak
yang diharapkan tidak tercapai(6)
Masalah kontroversial dalam
tindakan Versi Luar adalah(2):
Penggunaan tokolitik; Penggunaan analgesia epidural; Perlu tidaknya ECV dilakukan. Versi luar ulang dapat dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak ada
kontraindikasi. Jika masih gagal
dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila syarat terpenuhi
Pembahasan Komplikasi ECV
Timbul pertanyaan bagi praktisi maupun pasien, apakah ECV aman untuk dilakukan. Menurut RCOG (2010) ibu hamil harus diinformasikan
bahwa ECV mempunyai angka
komplikasi yang rendah, tetapi hal yang penting untuk dilakukan adalah mereka juga harus diberi peringatan
bahwa prosedur ini berpotensi
terhadap berbagai komplikasi yang mungkin timbul. Prosedur ini sebaknya ditawarkan pada ibu hamil dengan presentasi bukan kepala pada usia kehamilan 36 minggu pada nulipara dan 37 minggu pada multipara.
Beberapa penelitian melaporkan
bahwa tidak ada bukti yang signifikan jika ECV dilakukan pada usia gestasi kurang dari 36 minggu kehamilan dengan turunnya angka persalinan dengan presentasi bukan kepala atau
tindakan seksio sesarea.(3)
Penggunakan tokolitik ditemukan berhubungan dengan keberhasilan ECV. Tokolitik yang digunakan pada studi ini adalah ritrodrin, salbutamol
dan terbutalin, tetapi belum
dibandingkan terhadap penggunakan
tokolitik secara umum. Prosedur
simple ialah bolus salbutamol atau terbutalin intravena sacara perlahan
atau subkutan(3). Berlainan dengan
informasi tersebut, Cocharane
menyimpulkan bahwa data dari
penelitian yang ada tidak dapat digunakan untuk menarik kesimpulan
bahwa tokolitik dapat digunakan
secara rutin pada prosedur ECV. Hal ini membutuhkan penelitian lebih lanjut
menyangkut efek samping yang
ditimbulkan terhadap cardiovaskuler ibu.(4)
Belum ada data yang adekuat tentang penggunaan analgesik pada prosedur ini. Informasi yang tersedi
adalah pengalaman pasien yan
gmengalami nyeri meningkat seiring dengan kegagalan prosedur ECV.
Randomized controlled study yang dilaporkan oleh Hindawi (2005) pasien
yang diintervensi ECV diberikan
tokolitik berupa infuse ritodrine juga analgesia, bukan sedative tetapi tidak ada informasi tentang efek dari kedua
obat tersebut.(5) Cochrane menyebutkan bahwa tidak ada alasan
untuk mengharapkan anastesia
epidural berbeda dengan spinal
analgesik. Namun dua studi tentang epidural anastesi dengan pre loading
dengan cairan Ringer 2000 dan 1500
cc ditemukan terjadi kenaikan volume air ketuban.(4)
Perlu tidaknya prosedur ECV dilakukan secara rutin masih menjadi
kontrovesi, tetapi review dari
Cochrane dan beberapa studi yang lain menganjurkan agar prosedur ini perlu dilakukan bila perlu, terutama di
daerah dengan akses terhadap
persalinan presentasi bukan kepala yang tidak memungkinkan.
Kontroversi ECV
Timbul pertanyaan bagi praktisi maupun pasien, apakah ECV aman untuk dilakukan. Menurut RCOG (2010) ibu hamil harus diinformasikan
bahwa ECV mempunyai angka
komplikasi yang rendah, tetapi hal yang penting untuk dilakukan adalah mereka juga harus diberi peringatan
bahwa prosedur ini berpotensi
terhadap berbagai komplikasi yang mungkin timbul. Prosedur ini sebaknya ditawarkan pada ibu hamil dengan presentasi bukan kepala pada usia kehamilan 36 minggu pada nulipara dan 37 minggu pada multipara.
Beberapa penelitian melaporkan
bahwa tidak ada bukti yang signifikan jika ECV dilakukan pada usia gestasi kurang dari 36 minggu kehamilan dengan turunnya angka persalinan dengan presentasi bukan kepala atau
tindakan seksio sesarea.(3)
Penggunakan tokolitik ditemukan berhubungan dengan keberhasilan ECV. Tokolitik yang digunakan pada studi ini adalah ritrodrin, salbutamol
dan terbutalin, tetapi belum
dibandingkan terhadap penggunakan
tokolitik secara umum. Prosedur
simple ialah bolus salbutamol atau terbutalin intravena sacara perlahan
atau subkutan(3). Berlainan dengan
informasi tersebut, Cocharane
menyimpulkan bahwa data dari
penelitian yang ada tidak dapat digunakan untuk menarik kesimpulan
bahwa tokolitik dapat digunakan
secara rutin pada prosedur ECV. Hal ini membutuhkan penelitian lebih lanjut
menyangkut efek samping yang
ditimbulkan terhadap cardiovaskuler ibu.(4)
Belum ada data yang adekuat tentang penggunaan analgesik pada prosedur ini. Informasi yang tersedi
adalah pengalaman pasien yan
gmengalami nyeri meningkat seiring dengan kegagalan prosedur ECV.
Randomized controlled study yang dilaporkan oleh Hindawi (2005) pasien
yang diintervensi ECV diberikan
tokolitik berupa infuse ritodrine juga analgesia, bukan sedative tetapi tidak ada informasi tentang efek dari kedua
obat tersebut.(5) Cochare menyebutkan
bahwa tidak ada alasan untuk
mengharapkan anastesia epidural
berbeda dengan spinal analgesik. Namun dua studi tentang epidural anastesi dengan pre loading dengan
cairan Ringer 2000 dan 1500 cc
ditemukan terjadi kenaikan volume air ketuban.(4)
Perlu tidaknya prosedur ECV dilakukan secara rutin masih menjadi
kontrovesi, tetapi review dari
Cochrane dan beberapa studi yang lain menganjurkan agar prosedur ini perlu dilakukan bila perlu, terutama di
daerah dengan akses terhadap
persalinan presentasi bukan kepala yang tidak memungkinkan.
Kesimpulan
1. Versi luar / ECV (External Cephalic
Version) adalah manipulasi
sepenuhnya dilakukan melalui
presentasi janin yang bukan kepala menjadi presentasi kepala
sehingga memungkinkan
terjadinya persalinan secara
normal.
2. ECV dapat menyebabkan
komplikasi baik pada ibu maupun janin, namun RCOG melaporkan
bahwa komplikasi dari ECV
rendah.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan ECV seperti Paritas,
presentasi janin (engagement of
the presenting part) , volume cairan ketuban, usia kehamilan, obesitas maternal, letak plasenta pada korpus anterior, dilatasi
serviks, posisi anterior atau
posterior dari spina janin, ras wanita bukan kulit putih dengan
uterus yang rileks dan
penggunaan tokolitik. Namun hal tersebut masih menjadi kontroversi
karena faktor paritas, usia
kehamilan, usia ibu dan tinggi
badan ibu tidak ditemukan
bermakna dengan keberhasilan ECV.
4. Manfaat ECV adalah dapat
menurunkan kejadian persalinan dengan presentasi bukan kepala, yang mana kelahiran dengan presentasi bokong memberikan kontribusi yang signifikan terhadap kematian perinatal. Demikian juga
dengan persalinan dengan
intervensi seksio sesarea.
5. Kontroversi ECV adalah tokolitik
dan penggunaan anastesia
epidural. Hasil metaanalisa dari Cochrane melaporkan tidak ada data yang adekuat tentang hal tersebut. Sedangkan kontroversi secara nasional belum ada yang informasinya.
6. Prosedur ECV masih perlu
dilakukan terutama di daerah
terpencil yang tidak mungkin
dilakukan persalinan dengan
presentasi bukan kepala. Namun
harus memperhatikan
syarat-syarat yang harus ada pada ibu
hamil yang akan diintervensi
dengan ECV.
Saran
Karena di Indonesia adalah negara kepualauan dimana akses terhadap kamar operasi yang dapat melakukan tindakan seksio sesarea sangat sulit, maka prosedur ini harus menjadi
kebijakan rutin pada praktisi
kesehatan, agar persalinan dengan presentasi kepala dapat dilakukan guna menurunkan angka kematian
perinatal. Namun yang harus
diperhatikan adalah tenaga kesehatan yang akan melakukan prosedur ini haruslah tenaga yang kompeten dan mengerti dengan betul konsep ECV secara mendalam. Hal lain adalah
mereka harus dapat melakukan
prosedur ini tanpa alat canggih seperti USG, mampu melakukan palpasi dengan benar, mampu memprediksi jumlah air ketuban dari pemeriksaan palpasi dan lain sebagainya.
Selain itu kebijakan untuk prosedur ini haruslah dibuat sehingga tenaga kesehatan mempunyai payung hukum agar tidak takut dalam melayani
pasiennya, seperti yang telah
dilakukan di Inggris. Konsultasi dan
edukasi yang baik juga harus
dilakukan dengan benar,
mempertimbangkan nilai pasien
terutama perspektif ibu sendiri.
Daftar Pustaka
1.
Hofmeyr GJ KR. External cephalicversion for breech presentation at
term (Review). Cochrane
Database of Systematic Review 2004. [Journal]. 2007 (1): 1-15.
2.
Cunningham FG LK, Bloom SL,Dallas, Texas: Mc GrawHill Companies 2006.
3.
Impey LWM HG. External cephalicversion and reducing the incidence
of breech presentation Royal
College of Obstetricians and
Gynaecologist. 2006; Guideline No. 20a.
4.
Hofmeyr GJ GG. Interventions tohelp external cephalic version for
breech presentation at term
(Review). Cochrane Database of Systematic Review 2004. [Journal]. 2007 (1.Art).
5.
Hindawi I. Value and pregnancyoutcome of external cephalic
version. Estern Mediterranean
Health Journal. [Health Journal]. 2005;11 No 4 May.
6.
Suryatmana O, TM PungPurnama, Umar Seno W.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Kota Bandung Ujung Berung. Bagian Obstetri & Ginekologi Rumah Sakit Kota Bandung Ujung Berung: Bandung. 2010.
