PT. JAPAN INDONESIAN ECONOMIC CENTER (PT.JIAEC) APLIKASI PROGRAM PEMAGANGAN DI JEPANG (FORM A2) 07 / 2016

(1)

PT. JAPAN INDONESIAN ECONOMIC CENTER (PT.JIAEC)

Rev : VIII

APLIKASI PROGRAM PEMAGANGAN DI JEPANG (FORM A2)

07 / 2016

Harap aplikasi ini diisi lengkap dan sebenar-benarnya, oleh masing-masing pelamar, karena hal tersebut akan sangat mempengaruhi, penilaian terhadap aplikasi anda.

Bila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, PT.JIAEC akan membatalkan aplikasi ini Beritanda tanda check list pada √ dan dengan tulis tangan sendiri bagi yang offline & ketik bagi yang online pada

A. IDENTITAS

Nama Lengkap Nama Panggilan

Tempat lahir Tanggal Bulan Tahun

Alamat KTP Jl No RT RW

Desa/Kel Kodepos Kec

Kab/Kota Propinsi

Alamat tinggal Jl No RT RW

Desa/Kel Kec

Kab/Kota Propinsi

Telepon Nama Pemilik

Handphone 1 Nama Pemilik

2 Nama Pemilik 3 Nama Pemilik Email Facebook No KTP No SIM

Agama Islam Protestan Katolik Hindu Budha

Konghuchu Lainnya

Warga negara WNI WNA

Suku Bangsa

Tinggi Badan cm Berat Badan Versi PT JIAEC TB

Mata kanan Normal Minus Silinder (diisi oleh petugas) BB

Mata kiri Normal Minus Silinder Ka Ki

Buta warna Ya Tidak W

Status pernikahan Lajang, jelaskan Tidak pernah pacaran Pernah pacaran Memiliki pacar

Bertunangan, sejak tanggal

Menikah, sejak tanggal *)

(2)

*) Bagi yang sudah menikah, sebutkan susunan keluarga

Nama L/P Tempat/tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan

Suami / Istri Anak ke-1 Anak ke-2

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN AYAH KANDUNG

Nama (termasuk gelar)

Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun

Pendidikan Tidak sekolah SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3

Status Pernikahan Menikah satu istri Cerai Mati, tahun...

(Dengan Ibu Kandung anda) Pernah menikah sebelumnya Cerai Hidup, tahun ...

Beri Chek List (√) Menikah lebih dari satu istri

Pekerjaan Petani... Pedagang...

Beri Chek List (√) beserta Buruh... PNS...

Keterangan / penjelasan Karyawan ... TNI... Polri... Honorer... Pensiunan... Tidak Bekerja... TKI... Lain-lain... Jelaskan lebih detail/lengkap

pekerjaan ayah kandung

Penghasilan Rata-rata Tidak ada penghasilan Rp. 3.000.001 - Rp. 3.500.000

Per bulan ≤ Rp.500.000 Rp. 3.500.001 - Rp. 4.000.000

Beri Chek List (√) Rp. 500.001 - Rp. 1.000.000 Rp. 4.000.001 - Rp. 5.000.000

Rp. 1.000.001 - Rp. 1.500.000 Rp. 5.000.001 - Rp. 6.000.000

Rp.1.500.001 - Rp. 2.000.000 Rp. 6.000.001 - Rp. 7.000.000

Rp. 2.000.001 - Rp. 2.500.000 Rp. 7.000.001 - Rp. 8.000.000

Rp. 2.500.001 - Rp. 3.000.000 ≥ Rp. 8.000.001

IBU KANDUNG

S1 S2 S3

Status Pernikahan Menikah Cerai Mati, tahun...

Beri Chek List (√) Pernah menikah sebelumnya Cerai Hidup, tahun...

(3)

Pekerjaan Petani... Pensiunan ... Polri ...

Beri Chek List (V) beserta Buruh... Honorer ... PNS ...

Keterangan / penjelasan Karyawan ... Ibu Rumah Tangga TNI ...

dapat di Chek List lebih dari satu Pedagang ... TKI ... Lain-lain Jelaskan lebih detail/lengkap

pekerjaan ibu kandung

Per bulan ≤ Rp.500.000 Rp. 3.500.001 - Rp. 4.000.000

Beri Chek List (√) Rp. 500.001 - Rp. 1.000.000 Rp. 4.000.001 - Rp. 5.000.000 Rp. 1.000.001 - Rp. 1.500.000 Rp. 5.000.001 - Rp. 6.000.000 Rp.1.500.001 - Rp. 2.000.000 Rp. 6.000.001 - Rp. 7.000.000 Rp. 2.000.001 - Rp. 2.500.000 Rp. 7.000.001 - Rp. 8.000.000 Rp. 2.500.001 - Rp. 3.000.000 ≥ Rp. 8.000.001

Pengeluaran Keluarga Listrik Rp... Berobat / kesehatan Rp...

Rata-Rata Per Bulan Telepon / Pulsa Rp... Tabungan Rp...

Beri Chek List (√) Gas / Elpiji Rp... Lain-lain ... Rp... Makan Sehari-hariRp...

Rumah Milik Kost Rumah Bedeng Rumah dinas

Beri Chek List (√) Sewa / ngontrak Kredit Nenek/Kakek Rumah susun Numpang Jelaskan bahan: dinding rumah, lantai, atap, dll

Warisan

Kendaraan Tidak Memiliki Mobil...

Beri Chek List (√) Sepeda... Perahu ...

(Tuliskan Jumlah dan Merk) Sepeda Motor... Lain-lain ...

Harta Lainnya Sawah... Ayam / Bebek ... Lain-lain ...

Beri Chek List (√) Kebun... Kayu ...

(sebutkan jumlah) Sapi / Kerbau ... Kambing/ Domba ...

Hutang Keluarga Tidak ada Piutang Keluarga Tidak ada

Beri Chek List (√) Ada, Jumlah Rp. ...Beri Chek List (√) Ada, Jumlah Rp...

Alamat orangtua Jl No RT RW

Desa/Kel Kec

Kab/Kota Propinsi

AYAH TIRI

(4)

Status Pernikahan Menikah satu istri Cerai Mati, tahun...

(Dengan Ibu Kandung anda) Pernah menikah sebelumnya Cerai Hidup, tahun ...

Beri Chek List (√) Menikah lebih dari satu istri

Pekerjaan Petani... Pedagang...

Beri Chek List (√) beserta Buruh... PNS...

Keterangan / penjelasan Karyawan ... TNI... Polri... Honorer... Pensiunan... Tidak Bekerja... TKI... Lain-lain... Jelaskan lebih detail/lengkap

pekerjaan ayah tiri

Per bulan ≤ Rp.500.000 Rp. 3.500.001 - Rp. 4.000.000

IBU TIRI

S1 S2 S3

Status Pernikahan Menikah Cerai Mati, tahun...

Beri Chek List (√) Pernah menikah sebelumnya Cerai Hidup, tahun...

(Dengan Ayah Kandung anda)

Pekerjaan Petani ... Pensiunan ... Polri ...

Beri Chek List (V) beserta Buruh ... Honorer ... PNS ...

Keterangan / penjelasan Karyawan ... Ibu Rumah Tangga TNI ...

dapat di Chek List lebih dari satu Pedagang ... TKI ... Lain-lain Jelaskan lebih detail/lengkap

pekerjaan ibu tiri

Per bulan ≤ Rp.500.000 Rp. 3.500.001 - Rp. 4.000.000

(5)

Pengeluaran Keluarga Listrik Rp... Berobat / kesehatan Rp...

Rata-Rata Per Bulan Telepon / Pulsa Rp... Tabungan Rp...

Beri Chek List (√) Gas / Elpiji Rp... Lain-lain Rp... Makan Sehari-hariRp...

Rumah Milik Ukuran rumah ... X...

Beri Chek List (√) Sewa / ngontrak Jumlah kamar mandi...

Numpang Jumlah kamar tidur...

Warisan ...

Kendaraan Tidak Memiliki Mobil...

Beri Chek List (√) Sepeda... Perahu ...

(Tuliskan Jumlah dan Merk) Sepeda Motor... Lain-lain ...

Harta Lainnya Sawah... Ayam / Bebek ... Lain-lain ...

Beri Chek List (√) Kebun... Kayu ...

(sebutkan jumlah) Sapi / Kerbau ... Kambing/ Domba ...

Hutang Keluarga Tidak ada Piutang Keluarga Tidak ada

Beri Chek List (√) Ada, Jumlah Rp. ...Beri Chek List (√) Ada, Jumlah Rp...

C. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG/ IPAR / TIRI

Nama Tanggal/bulan/tahun lahir Status * Hubungan * Pendidikan Pekerjaan

* Pilihan hubungan 1 Kakak Kandung 2 Adik Kandung 3 Kakak Tiri 4 Adik tiri

5 Kakak Ipar

* Pilihan Status TK Tidak kawin K/0 Kawin anak 0 K/1 Kawin anak 1 K/2 Kawin anak 2

K/3 Kawin anak 3 K/4 Kawin anak 4 dst ... J Janda D Duda

C. PENJAMIN PRIBADI (Selama anda di Jepang )

Nama

Hubungan dengan anda Ayah Ibu Kakak Lainnya

Alamat Jl No RT RW

Desa/Kel Kec

Kab/Kota Propinsi

Pekerjaan

(6)

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

SD Tempat Thn masuk Thn Lulus

SMP Tempat Thn masuk Thn Lulus

SMK Tempat Thn masuk Thn Lulus

Program studi keahlian Kompetensi keahlian

Perguruan tinggi Thn masuk Thn Lulus

Program studi Keterangan status saat ini

E. PREASTASI AKADEMIS DAN NON AKADEMIS, DISEKOLAH ATAU DI LUAR SEKOLAH

Seperti : Rangking di kelas, juara LKS, prestasi dalam olahraga, dll

F. ORGANISASI

Seperti/kategori : ekstra kulikuler, ormas, fans club, LSM, yayasan, partai politik, forum, komunitas, dll

Nama Oganisasi Tempat Jabatan Waktu/masa Keterangan / kategori

G. PENDIDIKAN NON FORMAL

Kursus/Training Institusi Penyelenggara Waktu/masa Kompetensi yang diperoleh

H. RIWAYAT PKL atau PSG ( bila lebih dari satu harus di tulis semuanya )

(Apabila pengalaman PKL-PSG lebih dari dua maka untuk menulis pengalaman ke-3 dst, halaman ini dapat diperbanyak sendiri atau minta ke PT JIAEC)

Tempat PKL - PSG pertama :

Nama Perusahaan/institusi Alamat

Jenis produksi/jasa yang dihasilkan

(7)

Waktu PKL/PSG Tgl Bln Thn sampai Tgl Bln Thn Pekerjaan yang dilaksanakan

Alat yang dipergunakan Produk/jasa yang dihasilkan

Uang saku Rp harian/ mingguan / bulanan / paket selama PKL-PSG

Alasan berhenti Selesai masa PKL - PSG Mengundurkan diri, dengan alasan Di berhentikan oleh perusahaan, dengan alasan

Surat keterangan PKL-PSG Ada Tidak ada, jelaskan

Masih di perusahaan Masih di sekolah

Yang tidak disukai selama PKL-PSG Ada, sebutkan Tidak ada, jelaskan Pekerjaan yang berat selama PKL-PSG Ada, sebutkan

Tidak ada, jelaskan

Tempat tinggal selama PKL-PSG Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan

Numpang di family , sebutkan

Permasalahan dengan teman/karyawan Ada, sebutkan

Tidak ada, jelaskan

Tempat PKL-PSG kedua :

Jumlah karyawan orang Jumlah siswa PKL / PSG orang

Waktu PKL/PSG Tgl Bln Thn sampai Tgl Bln Thn

Pekerjaan yang dilaksanakan

Uang saku Rp harian/ mingguan / bulanan / paket selama PKL-PSG

Alasan berhenti Selesai masa PKL - PSG Mengundurkan diri, dengan alasan Di berhentikan oleh perusahaan, dengan alasan

Surat keterangan PKL-PSG Ada Tidak ada, jelaskan

Masih di perusahaan Masih di sekolah

Yang tidak disukai selama PKL-PSG Ada, sebutkan Tidak ada, jelaskan

(8)

Pekerjaan yang berat selama PKL-PSG Ada, sebutkan Tidak ada, jelaskan

Tempat tinggal selama PKL-PSG Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan

Tidak ada, jelaskan

I. PENGALAMAN KERJA FORMAL atau NON FORMAL

(Apabila pengalaman kerja lebih dari dua maka untuk menulis pengalaman ke-3 dst, halaman ini dapat diperbanyak sendiri atau minta ke PT.JIAEC)

Tempat Kerja pertama :

Jumlah karyawan orang

Masa Kerja Tgl Bln Thn sampai Tgl Bln Thn

Gaji rata-rata Rp harian/ mingguan / bulanan

Status kepegawaian Karyawan tetap Karyawan kontrak Buruh harian Magang

Alasan berhenti Selesai masa Kontrak Mengundurkan diri, dengan alasan

Di berhentikan oleh perusahaan, dengan alasan

Surat keterangan kerja Ada Tidak ada, jelaskan Masih di perusahaan

Yang tidak disukai selama Kerja Ada, sebutkan Tidak ada, jelaskan

Pekerjaan yang berat selama kerja Ada, sebutkan

Tidak ada, jelaskan

Tempat tinggal selama kerja Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan

Tidak ada, jelaskan

Tempat Kerja kedua :

(9)

Jumlah karyawan orang

Masa Kerja Tgl Bln Thn sampai Tgl Bln Thn

Gaji rata-rata Rp harian/ mingguan / bulanan

Status kepegawaian Karyawan tetap Karyawan kontrak Buruh harian Magang

Alasan berhenti Selesai masa kontrak Mengundurkan diri, dengan alasan

Di berhentikan oleh perusahaan, dengan alasan

Surat keterangan kerja Ada Tidak ada, jelaskan Masih di perusahaan

Yang tidak disukai selama kerja Ada, sebutkan Tidak ada, jelaskan

Pekerjaan yang berat selama kerja Ada, sebutkan

Tidak ada, jelaskan

Tempat tinggal selama kerja Rumah orang tua Kost/mengontrak Asrama perusahaan

Tidak ada, jelaskan

J. UNTUK ALUMNI

Sebutkan aktifitas anda apabila menganggur setelah lulusan Sekolah/SMK atau pada saat selesai kontrak kerja Tuliskan nama aktifitas dan waktunya

K. UNTUK SISWA SMK ATAU BARU LULUS < 1 TAHUN

Jelaskan aktifitas anda ketika selelai belajar di sekolah, ketika malam dan hari libur (tuliskan waktunya juga) seperti : bekerja part time , nongkrong, bermain, kesawah, dagang, nonton, dll

(10)

L. KEMAMPUAN TEKNIS YANG DIMILKI, DARI SEKOLAH/TRAINING/PKL/PENGALAMAN KERJA/ DLL

Jenis Keahlian Tempat memperoleh Lama keahlian tsb dimanfaatkan Keterangan

M. KENALAN ATAU KELUARGA DI JEPANG

Tidak ada Ada, sebutkan Nama

Hubungan dengan anda Pekerjaan/status di Jepang Alamat di Indonesia Alamat di Jepang Telepon / Handphone Keterangan tambahan

N. REFERENSI DAN DATA LAINNYA

Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai anda ( Selain orang tua dan anda kandung anda)

Nama Hubungan dgn anda No Telepon Pekerjaan

Apakah anda bisa mengendarai sepeda roda 2 (dua) ? Ya Tidak

Apakah anda pernah terlibat perkara pidana ?

Ya, Jelaskan kasus dan sampai dimana prosesnya Tidak

O. KONDISI FISIK

Beritanda silang (x) pada kolom "ada masalah" atau kolom "tidak ada masalah"

No. Ada masalah Tidak ada masalah Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 Bagian tubuh Kepala Wajah Telinga Leher Bahu Ketiak Dada Perut

(11)

No. Ada masalah Tidak ada masalah Keterangan 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 Apakah anda bertangan kidal (beraktifitas menggunakan tangan kiri) ? Ya Tidak

P. KONDISI RIWAYAT KESEHATAN

Berilah tanda " x " pada kolom Ya / Tidak / Tidak Tahu.

Kolom penjelasan diisi dengan huruf Cetak dan dalam Bahasa Indonesia

No Riwayat Kesehatan Ya Tidak _{Tidak Tahu Jika Ya, Jelaskan}

Apakah Anda Pernah Mengalami : 1 Opname di Rumah Sakit

2 Operasi Berat

3 Kecelakaan yang perlu Terapi 4 Tekanan Darah Tinggi 5 Sakit Jantung, Sakit Dada 6 Asma / Bengek

7 Gangguan di Perut, Lambung, Usus 8 Wasir, Ambeien

9 Hernia / Tedun / Burut 10 Sakit Ginjal

11 Gangguan Saluran Kencing 12 Berkacamata / Lensa Kontak

13 Gangguan pada Mata, Telinga, Hidung 14 Gigi Berlubang

15 Penyakit Gula / Diabetes / Kencing Manis 16 Cacar Air / Campak

17 Apakah pernah mendapat imunisasi Campak? 18 Tyroid / Gondongan

19 Epilepsi / Ayan / Sekalor 20 Cacingan Paha Betis Jari kaki Lengan Jari Tangan Pantat Selangkanga n Kemaluan Lutut Tangan Punggung Pinggang Bagian tubuh

(12)

No Riwayat Kesehatan Ya Tidak _{Tidak Tahu Jika Ya, Jelaskan} 21 Bisul, Panu, Kudis, Kurap, Kutu Air

22 TBC (Tuberculosis)

23 Apakah pernah mendapat imunisasi BCG? 24 Penyakit karena Hubungan Seksual 25 Infeksi Tulang / Penyakit Tulang 26 Hepatitis / Sakit Kuning

27 Typus / Kolera / Disentri / Muntaber 28 Malaria / Demam Berdarah

29 HIV / AIDS

30 Alergi Kulit / Alergi Makanan / Alergi Cuaca 31 Sakit Jiwa / Depresi / Stress Berat

32 Merokok (Berapa Batang Per Hari?) 33 Narkotika / Psikotropika / Zat Aditif / Ganja 34

35 Patah Tulang (kapan dan di bagian mana?) 36 Tindik

37 Tatto

38 Cacat Fisik / Kelainan Fisik 39 Apakah anda pernah kesurupan

40 Haid / Menstruasi (Hanya untuk Wanita), jelaskan siklusnya serta dampak terhadap aktifitas ?

41 Sebutkan olahraga atau kebiasaan yang anda lakukan secara rutin untuk menjaga kesehatan ataupun kebugaran tubuh, ( durasi / jumlah/waktu)

42 Apakah ada keluarga anda yang sering mendapat gangguan kesehatan ? Tidak ada Ada, jelaskan

Hubungan keluarga Penyakit Keterangan

Q. KEGIATAN SEHARI-HARI

Perjalanan ke sekolah Jalan kaki Diantar naik motor Lain-lain

Naik sepeda Diantar naik mobil

Naik Motor sendiri Numpang teman

Naik angkutan umum Naik mobil pribadi

Jarak dari rumah ≤ 500 m 10,1 Km - 20 Km

ke sekolah 501 m - 1 Km 20,1 Km - 30 Km

1,1 Km - 2 Km 30,1 Km - 40 Km

2,1 Km - 5 Km 40,1 Km - 50 Km

5 Km - 10 Km ≥ 51 Km

Minuman Keras / Beralkohol (pernah mencoba atau tidak, harap dijelaskan)

(13)

Uang Jajan Tidak memiliki uang jajan Rp. 20.100 - Rp. 25.000 / hari

≤ Rp. 5.000 / hari Rp. 25.100 - Rp. 30.000 / hari

Rp. 5.100 - Rp. 10.000 / hari Rp. 30.100 - Rp. 40.000 / hari Rp.10.100 - Rp. 15.000 / hari Rp. 40.100 - Rp. 50.000 / hari Rp. 15.100 - Rp. 20.000 / hari ≥ Rp. 50.100 / hari

Handphone Tidak memiliki

Memiliki, Merk Harga Rp.

Kegiatan Pulang Langsung Pulang Ke Rumah Bermain

Sekolah Ekstra Kulikuler di Sekolah Nongkrong

Kerja Belajar di rumah

Bantu Orang tua Belajar di Bengkel sekolah

Hobi Lain-lain

Kegiatan Berkumpul dengan teman Belajar

dimalam minggu Berkumpul dengan keluarga Bermain

Nongkrong Lain-lain

Pulang bermain Tidak bermain malam Jam 23.01 - Jam 24.00

(rata-rata) ≤ Jam 20.00 Jam 00.01 - Jam 01.00

Jam 20.01 - Jam 21.00 Jam 01.00 - Jam 02.00

Jam 21.01 - Jam 22.00 Jam 02.00 - Jam 03.00

Jam 22.01 - Jam 23.00 ≥ Jam 03.01

Usia Teman bermain/berkumpul 18 - 20 tahun 24 - 25 tahun ≥ 30 tahun

selain di sekolah 21 - 23 tahun 25 - 30 tahun

Pekerjaan teman Pelajar Pengangguran Lain-lain

bermain/berkumpul Mahasiswa Pekerja

Satu minggu berapa kali berkumpul/bermain dengan teman, selain teman sekolah

1 kali 2 kali 3kali 4 kali 5 kali 6 kali 7 kali

Tingkat keterbukaan anda dengan keluarga (persoalahan pribadi dll)

Terbuka Tidak Terbuka

Perhatian orang tua terhadap persoalan anda

Perhatian Tidak perhatian

R. MINAT DAN KONSEP DIRI

Wajib diisi sendiri, dengan serius, tidak asal-asalan, materi dari berbagai informasi diantaranya web jiaec.co.id

Apa kegiatan sehari-hari anda selama satu tahun terakhir ini (selain belajar disekolah) ?

Bagaimana anda mengisi waktu luang selama ini ?

(14)

Sebutkan kelebihan (kepribadian,sifat, karakter) yang terdapat pada diri anda (bukan teknis, skill, fisik, pelajaran) ?

Sebutkan kekurangan (kepribadian,sifat, karakter) yang terdapat pada diri anda (bukan teknis, skill, fisik, pelajaran)?

Bagaimana sikap keluarga anda dengan niat anda pergi magang ke Jepang ?

Ayah & Ibu Mendukung Ayah & Ibu Tidak mendukung Ayah mendukung & Ibu tidak mendukung Ayah tidak mendukung & Ibu mendukung Lainnya

S. PEMAHAMAN TENTANG PEMAGANGAN DAN KEHIDUPAN DI JEPANG

Sebutkan alasan-alasan anda ingin magang ke Jepang (konkrit) ?

Menurut anda apa bedanya magang dengan tenaga kerja ?

Apa yang anda ketahui tentang budaya hidup dan budaya kerja orang Jepang ?

Apa yang anda ketahui tentang kehidupan beragama di Jepang ?

Bagaimana anda akan menjalankan kegiatan beribadah apabila sudah berada di Jepang ?

Bagaimana cara anda menghadapi kebosanan dalam bekerja saat berada di Jepang ?

Bagaimana cara anda menghadapi atasan atau teman sekerja yang kurang menyenangkan saat berada di Jepang ?

Bagaimana cara anda bergaul / bersosialisasi dilingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggal selama di Jepang ?

Bisakah anda perkirakan atau harapkan jumlah uang saku atau pendapatan yang akan anda dapatkan -selama mengikuti pemagangan di Jepang ? (dalam Rp atau ¥ )

Bagaimana anda menggunakan pendapatan selama mengikuti pemagangan di Jepang ?

Bagaimana sikap anda ketika di Jepang bila ada pihak tertentu yang membujuk untuk pindah ke perusahaan lain sebutkan alasannya dengan pendapatan yang lebih besar?

Kepada siapakah anda akan mengadu apabila terjadi suatu masalah di Jepang ?

Bagaimana sikap anda apabila nanti di Jepang mendapat kabar ada anggota keluarga di Indonesia yang mengalami musibah / masalah

(15)

Apakah anda pernah mengikuti tes pemagangan ke Jepang PT JIAEC ? Tidak

Ya, Kapan Sampai tahapan apa ? Berapa kali total ?

Apakah anda memiliki Paspor Tidak

Ya, dipergunakan untuk kepentingan apa ? Negara tujuan ?

Apakah anda pernah mengikuti kursus/pelatihan bahasa Jepang Tidak

Ya, nama lembaga : Tempat :

Tujuan :

Tulis dengan huruf kapital utnuk konfirmasi penulisan nama lengkap anda, berdasarkan :

1 KTP

2 Akta Lahir 3 Kartu Keluarga

4 Ijazah SMK atau yang terkahir

Apabila ada perbedaan dalam penulisan nama dari ke-4 dokumen diatas, nama mana yang akan anda pakai? Tuliskan di bawah ini

Demikian aplikasi ini di isi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan terdapat hal-hal yang bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan dan saya akan bersedia untuk bertanggung jawab atas segala hal yang mungkin terjadi atas ketidak benaran tersebut

Dibuat di : Nama :

(16)

T. LAMPIRAN

CARA MENEMPATKAN POSISI DOKUMEN LAMPIRAN :

Templkan foto 3R di sini Tempel foto 3x4 disini

1 2

Tempel KTP disini (halaman identitas yang terlihat) 3

Stapler/ satukan dan susun dokumen seperti contoh dibawah, sebagai lampiran :

4 Izajah 5 Kartu keluarga 6 Surat Ijin dari orangtua

untuk alumni untuk mengikuti

1. Pelatihan bhs Jpn & Pemagangan di Jpn

7 Akta lahir 8 Surat PKL-PSG 9 Surat keterangan 10 Sertifikat

Kerja pendukung lainnya

(bentuk portrait )

11 Sertifikat Perhatian !

pendukung lainnya Tidak perlu di tambahkan dokumen