The Etiology and Prevention Strategy of Small for Gestational Age
from Obstetrician View
DR. dr. Ali Sungkar, SpOG (K)
Kita mengenal beberapa istilah bayi baru lahir berdasarkan berat badan lahir dan kematangannya.
1. Low birth weight (LBW): bayi yang lahir dengan berat badan < 2500 gram.
2. Very low birth weight (VLBW): bayi yang lahir dengan berat badan < 1500 gram 3. Extremely low birth weight (ELBW): bayi yang lahir dengan berat badan < 1000 gram 4. Premature: bayi yang lahir pada usia kehamilan < 37 minggu
5. Small for gestational age (SGA): bayi yang lahir dengan berat badan < persentil 10% menurut usia kehamilannya.
6. Appropriate for gestational age (AGA): bayi yang lahir dengan berat badan di antara persentil 10% s.d. 90% menurut usia kehamilannya.
7. Large for gestational age (LGA): bayi yang lahir dengan berat badan > persentil 90% menurut usia kehamilannya.
8. Intrauterine growth retardation/restriction (IUGR): hambatan pertumbuhan janin dalam rahim yang mengakibatkan gangguan kesejahteraan janin.
Bayi yang terlahir kecil tidak secara otomatis lahir dengan SGA. Bayi yang terlahir kecil dapat terjadi pada tiga kondisi berikut ini:
1. Bayi kecil normal (normal small fetuses): bayi dengan berat badan kecil tetapi tidak terdapat abnormalitas struktural pada bagian tubuhnya, termasuk arteri umbilikalis dan cairan amnion. Bayi kecil normal umumnya tidak mempunyai faktor risiko dan tidak membutuhkan perawatan khusus setelah lahir.
2. Bayi kecil abnormal (abnormal small fetuses): bayi dengan berat badan kecil dan mempunyai abnormalitas kromosom atau kelainan bawaan. Sebagian besar kasus tidak dapat bertahan sampai pada kelahiran, dan tidak dapat dilakukan intervensi khusus pada saat antenatal.
3. Bayi kecil dengan hambatan pertumbuhan (growth restricted fetuses): bayi yang terlahir kecil dan mempunyai kelainan fungsional pada plasenta. Intervensi antenatal, terminasi, dan postnatal yang adekuat dapat memperbaiki prognosis bayi ke depannya.
Faktor yang dapat mempengaruhi ukuran bayi pada saat lahir adalah sebagai berikut:
1. Jenis kelamin. Umumnya bayi laki-laki mempunyai berat badan lahir 150 gram lebih besar daripada bayi perempuan.
2. Paritas. Bayi yang dilahirkan pertama kali dari seorang ibu cenderung mempunyai berat badan lahir yang lebih kecil.
3. Faktor ras dan etnis.
4. Tempat tinggal secara geografis. 5. Ukuran ibu.
6. Banyaknya janin yang dikandung dalam satu periode kehamilan.
Pertumbuhan janin terhambat atau Intrauterine Growth Restriction (IUGR) merupakan masalah yang menantang baik untuk dokter spesialis kebidanan maupun dokter spesialis anak. IUGR adalah masalah kedua terbesar untuk mortalitas dan morbiditas perinatal, dengan insidens sekitar 10%. Janin yang mengalami IUGR seringkali lahir dengan berat badan yang lebih kecil menurut usia kehamilannya (SGA), walaupun dapat pula lahir dengan berat badan yang sesuai dengan masa kehamilan (AGA).
Bayi yang lahir dengan SGA dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1. SGA simetris, yaitu berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala berada di bawah persentil 10%. SGA jenis ini merupakan 20-30% dari kasus SGA secara keseluruhan. Gangguan pertumbuhan intrauterin yang terjadi pada SGA simetris berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal.
2. SGA asimetris, yaitu berat badan di bawah persentil 10%, akan tetapi panjang badan dan lingkar kepala tetap dipertahankan di atas persentil 10%. SGA jenis ini merupakan 70-80% dari kasus SGA secara keseluruhan. Gangguan pertumbuhan intrauterin pada SGA asimetris terjadi pada usia kehamilan yang lebih lanjut.
Gangguan pertumbuhan yang menyebabkan bayi lahir dengan SGA dapat terjadi pada 3 fase pertumbuhan intrauterin.
1. Fase 1 (usia kehamilan 4-20 minggu). Pada fase ini, terjadi pertambahan/pembelahan sel yang sangat cepat dan massif, atau dapat dikenal dengan fase hiperplasia. Jika janin mengalami gangguan pertumbuhan pada fase ini, kemungkinan besar ia akan lahir dengan SGA simetris.
2. Fase 2 (usia kehamilan 20-28 minggu). Pada fase ini, pertambahan/pembelahan sel tidak terlalu cepat, akan tetapi sel-sel yang telah ada semakin bertambah ukurannya. Jika janin mengalami gangguan pertumbuhan pada fase ini, kemungkinan ia akan mengalami SGA tipe mixed-asimetris.
3. Fase 3 (usia kehamilan 28-40 minggu). Pada fase ini, terjadi pertambahan ukuran sel yang sangat cepat (hipertrofi), serta terjadi akumulasi lemak, otot, dan jaringan ikat yang sangat cepat. Jika janin mengalami gangguan pertumbuhan pada fase ini, kemungkinan ia akan mengalami SGA asimetris.
Komplikasi perinatal yang dmuncul pada bayi SGA lebih besar daripada bayi non-SGA, di antaranya kematian janin, prematuritas, kematian neonatal, fetal compromise pada saat persalinan, morbiditas neonatal, dsb. Bayi-bayi yang terlahir dengan SGA sebagian akan survive dengan gejala gangguan perkembangan saraf, peningkatan risiko untuk penyakit-penyakit degeneratif seperti DM tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa.
Penyebab terjadinya hambatan pertumbuhan janin antara lain:
1. Penyebab maternal: hipertensi kronik, pregnancy-induced hypertension, penyakit jantung sianotik, diabetes melitus, hemoglobinopati, penyakit autoimun, malnutrisi energi-protein (MEP), penggunaan obat-obat terlarang, malformasi uterus, thrombophilia, kehamilan pada remaja, status sosial-ekonomi yang rendah, grand-multiparity, dll.
2. Penyebab janin: faktor genetik, malformasi kongenital, abnormalitas kromosom, penyakit kardiovaskuler, infeksi kongenital, inborn error of metabolism.
3. Penyebab plasenta: insufisiensi plasenta (pada kehamilan postmatur), abnormalitas insersi plasenta, hemangioma, infark plasenta, abnormalitas plasenta, abruptio plasenta kronik, plasenta previa, kelainan tali pusat (lilitan tali pusat), dll.
Kondisi yang dapat menyebabkan SGA simetris antara lain:
1. Genetik: defek gen tunggal atau kromosomal, delesi kromosom, inborn error of metabolism. 2. Anomali kongenital
3. Infeksi intrauterine
Kondisi yang dapat menyebabkan SGA asimetris antara lain:
1. Insufisiensi utero-plasental: abruptio plasenta, plasenta filamentosa atau plasenta sirkumvalata 2. Penyakit yang diderita oleh ibu: hemoglobinopati, penyalahgunaan zat-zat terlarang, merokok 3. Faktor lain: kehamilan ganda, letak geografis tempat tinggal.
Untuk mendiagnosis hambatan pertumbuhan janin, ada beberaoa cara yang dapat dilakukan pada periode antenatal:
1. Mengkaji riwayat obstetri dan riwayat penyakit ibu, misalnya hipertensi pada kehamilan, atau pre-eklampsia.
2. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan tinggi fundus uteri
3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG), khususnya mengukur diameter biparietal (BPD), lingkar perut (AC), dan panjang tulang paha (FL)
a. Mengukur rasio BPD/AC: untuk mendeteksi adanya IUGR asimetris b. Mengukur rasio FL/AC: untuk memprediksi adanya IUGR.
4. Mengukur volume cairan amnion. Adanya oligohidramnion menandakan berkurangnya aliran darah ke ginjal janin dan berkurangnya urin yang diproduksi oleh janin.
5. Mengukur aliran darah dengan menggunakan USG Doppler, untuk mengetahui efektivitas aliran darah dari ibu ke janin melalui plasenta.
6. Mengukur parameter biokimia: mengukur kadar HPL (Human Placental Lactogen), mengukur kadar estriol.
Komplikasi yang dapat timbul dari hambatan perkembangan janin intrauterin adalah sebagai berikut: 1. Hipoksia: asfiksia perinatal, hipertensi pulmonal persisten, aspirasi mekonium.
2. Termoregulasi: hipotermia karena jumlah lemak subkutan sedikit dan peningkatan rasio permukaan tubuh/volume.
3. Metabolik: hipoglikemia karena pennyimpanan glikogen rendah, glukoneogenesis masih rendah, peningkatan basal metabolic rate (BMR); hipokalsemia akibat rendahnya kadar glukagon yang akan memicu sekresi calcitonin.
4. Hematologis: hiperviskositas dan polisitemia akibat peningkatan kadar eritropoietin yang disebabkan oleh hipoksia.
5. Imunologis: peningkatan katabolisme protein, rendahnya prealbumin dan imunoglobulin yang mengakibatkan menurunnya imunitas seluler dan humoral.
Tatalaksana IUGR bertujuan untuk melahirkan bayi IUGR sematang mungkin pada kondisi terbaik. Tata laksana yang dapat dilakukan pada masa antenatal antara lain:
1. Penilaian kelainan kromosom, saat ini bisa dilakukan dengan non-invasive prenatal test (NIPT) untuk menilai ada atau tidaknya kelainan kromosom pada janin yang dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.
2. Surveillance bayi kecil, dengan cara:
a. Pemeriksaan doppler arteri umbilikalis untuk menilai adanya peningkatan indeks resistensi pada arteri umbilikalis.
b. Menilai indeks cairan amnion
c. Pemeriksaan profil biofisik janin, menggabungkan beberapa pengukuran termasuk gerak napas janin.
d. Pemeriksaan kardiotokorgafi (CTG).
Pengakhiran kehamilan yang tepat untuk IUGR adalah dengan mempertimbangkan metode persalinan dan risiko persalinan yang akan ditemui. Dokter spesialis kebidanan diharapkan berkolaborasi dengan dokter sepsialis anak pada saat akan melakukan pengakhiran kehamilan, dan juga memberikan informed
consent kepada ibu dan keluarganya mengenai keadaan janin pada saat akan dilakukan pengakhiran
kehamilan. Sementara itu, intervensi antepartum alternatif yang dapat dilakukan adalah dengan penghentian merokok, pemberian aspirin (masih dalam kontroversi), pemberian steroid (untuk usia kehamilan < 36 minggu).
Pada saat pengakhiran kehamilan (intrapartum), diharapkan adanya kolaborasi yang baik antara dokter spesialis kebidanan dengan tim neonatal, termasuk tersedianya tenaga resusitasi neonatus yang terlatih, serta pemantauan ketat selama periode intrapartum.
