BAB II TINJAUAN PUSTAKA

(1)

4 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori 1. Laktat Dehidrogenase

Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim intraseluler yang membantu menghasilkan energi karena kerjanya yang mengubah asam piruvat menjadi asam laktat selama proses glikolisis (Calhoun et al., 2019). Fungsi enzim ini adalah mengkatalisis konversi reversibel laktat menjadi piruvat dengan reduksi NAD+ menjadi NADH dan sebaliknya (Farhana dan Lapin, 2021).

Laktat dehidrogenase (LDH) ditemukan di semua jenis sel tubuh, tetapi dalam kondisi normal hanya sejumlah kecil enzim ini yang terdeteksi dalam aliran darah. LDH dilepaskan dari sel ke dalam aliran darah ketika sel rusak atau hancur. Peningkatan LDH dapat diukur baik sebagai LDH total atau sebagai isoenzim LDH (Yousefi, 2016).

Setiap kelompok umur memiliki batas normal LDH yang berbeda- beda. Bayi dan anak-anak cenderung punya batas LDH yang tinggi daripada orang dewasa, yaitu : (Judith dan Epstein, 2017)

Tabel 2.1. Kadar LDH Berdasarkan Usia (Judith dan Epstein, 2017)

Umur Nilai Normal (IU/L)

0 - 10 hari 290-2000

10 hari - 2 tahun 180-430

2 tahun – 12 tahun 110-295

> 12 tahun 100-190

(2)

5

Konsentrasi LDH bervariasi sesuai usia, bayi dan anak kecil biasanya memiliki kadar LDH normal yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa. Bayi baru lahir memiliki kisaran normal 135 hingga 750 U/L (unit/L), anak-anak hingga 12 bulan memiliki 180 hingga 435 U/L, dan di atas usia 18 tahun memiliki kisaran normal 122 hingga 222 U/L (Farhana dan Lapin, 2021).

Penyakit hati, penyakit ginjal, cedera otot, trauma, serangan jantung, penyakit menular tertentu, pankreatitis, kanker, dan anemia adalah beberapa kondisi kesehatan yang dapat menyebabkan peningkatan kadar LDH serum (Farhana dan Lapin, 2021). Tingkat LDH normal bervariasi dari 200 - 400 I.U./L. Kehamilan itu sendiri tidak mempengaruhi kadar LDH. Ketika jaringan rusak karena cedera atau penyakit, terjadi peningkatan kadar LDH dalam darah (Hak dan Gupta, 2015).

Nilai yang lebih tinggi dari LDH serum ditemukan pada wanita preeklampsia ringan dan berat dibandingkan wanita hamil normal pada trimester ketiga tetapi nilai LDH serum secara signifikan meningkat pada wanita preeklampsia berat ketika perbandingan dilakukan antara preeklampsia ringan dan berat (Sarkar and Sogani, 2013). LDH serum adalah penanda paling awal dalam darah selama hipoksia dan stres oksidatif. Ini meningkat pada kasus pre-eklampsia dan eklampsia.

Estimasi serum Lactate Dehydrogenase dapat digunakan sebagai penanda prognostik untuk preeklamsia dan eklampsi (Kulkarni & Shaikh, 2019).

2. Preeklampsia a. Definisi

Preeklamsia adalah gangguan kehamilan yang berhubungan dengan hipertensi onset baru, yang paling sering terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan sering menjelang aterm. Meskipun sering disertai dengan proteinuria onset baru, hipertensi dan tanda atau gejala preeklamsia lainnya dapat muncul pada beberapa wanita tanpa adanya proteinuria (Espinoza et al., 2020). Kriteria minimum

(3)

6

preeklampsia yaitu tekanan darah ≥140/90 mmHg yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu dan proteinuria dimana terdapat 300 mg atau lebih protein urin per 24 jam atau 30 mg/dL (1+ pada dipstick) dalam sampel urin acak (Cunningham, 2013).

b. Epidemiologi

Preeklamsia dan eklampsia menyebabkan lebih dari 50.000 kematian ibu setiap tahun di seluruh dunia. Seperti gangguan hipertensi, kejadian preeklamsia berkorelasi dengan etnis dan ras, paling umum di antara pasien Afrika-Amerika dan Hispanik, membuat sekitar 26% kematian ibu di antara populasi ini (Karrar dan Hong, 2021). Jumlah kematian ibu menurut provinsi tahun 2018-2019 dapat terdapat penurunan dari 4.226 menjadi 4.221 kematian ibu di Indonesia berdasarkan laporan. Pada tahun 2019 penyebab kematian ibu terbanyak kedua adalah hipertensi dalam kehamilan (1.066 kasus). Di Jawa Tengah sendiri, kematian ibu akibat hipertensi dalam kehamilan terdapat 117 kasus pada tahun 2019 (Kemenkes, 2019).

c. Patogenesis

Penyakit plasenta, preeklamsia berkembang dalam 2 tahap: (1) plasentasi abnormal pada awal trimester pertama diikuti oleh (2)

“sindrom ibu pada trimester kedua dan ketiga akhir yang ditandai dengan kelebihan faktor antiangiogenik (Rana et al, 2019).

Gambar 2.1. Patogenesis preeklampsia (Rana et al, 2019).

(4)

7

Sklerosis vaskular dan remodeling arteriol abnormal plasenta menyebabkan iskemia plasenta progresif, pelepasan penanda tekanan, seperti faktor antiangiogenik dan pro-inflamasi, memfasilitasi ketidakseimbangan peningkatan persaingan dengan tempat pengikatan untuk faktor pertumbuhan angiogenik dan esensial. Hal ini menyebabkan efek hilir dari pembentukan pembuluh darah yang abnormal dan akomodasi vaskular yang tidak memadai untuk berbagai sistem organ, terutama kardiovaskular, ginjal, dan hati (Karrar dan Hong, 2021).

Iskemia uteroplasenta kronis, maladaptasi imun, toksisitas lipoprotein densitas sangat rendah, pencetakan genetik, peningkatan apoptosis atau nekrosis trofoblas, dan respons inflamasi ibu yang berlebihan terhadap trofoblas yang dideportasi merupakan beberapa mekanisme yang mungkin menyebabkan preeklampsia (Espinoza et al., 2020).

d. Klasifikasi dan Diagnosis

Temuan riwayat yang paling umum pada pasien dengan preeklamsia adalah keluhan pasien sakit kepala onset baru yang tidak dapat dipertanggungjawabkan oleh diagnosis alternatif lain (yaitu, riwayat sakit kepala atau migrain) yang tidak responsif terhadap pengobatan. Keluhan ini dapat disertai atau tidak disertai dengan keluhan tambahan berupa gangguan penglihatan. Pasien juga dapat merasakan nyeri kuadran kanan atas atau epigastrium, disertai mual atau muntah. Sesak napas dan peningkatan pembengkakan yang dirasakan, keduanya memburuk dari gejala awal yang berhubungan dengan kehamilan, juga dapat dilaporkan (Karrar dan Hong, 2021).

(5)

8

Tabel 2.2. Definisi Klinis Preeklampsia (Espinoza et al., 2020).

Pasien yang datang dengan gejala tunggal atau kombinasi dari temuan riwayat ini harus menjalani pemeriksaan fisik menyeluruh. Ini dimulai dengan evaluasi tanda-tanda vital, lebih khusus lagi, tekanan darah. Pasien dengan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih, harus meningkatkan kecurigaan preeklamsia. Pada pasien dengan usia kehamilan lebih dari 20 minggu, pembacaan tekanan darah pada dua pengukuran dengan jarak minimal 4 jam harus dievaluasi dengan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut (Karrar dan Hong, 2021).

Penting untuk dicatat bahwa preeklamsia dapat berkembang untuk pertama kalinya intrapartum atau postpartum. Preeklamsia super- imposed juga dapat didiagnosis pada wanita dengan hipertensi kronis yang mengembangkan proteinuria onset baru, organ ibu, atau disfungsi uteroplasenta yang konsisten dengan preeklamsia.

Eklampsia terjadi ketika ada kejang dalam pengaturan preeklamsia (Fox et al, 2019).

(6)

9 e. Faktor Risiko

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) mengusulkan, dalam sebuah dokumen yang diterbitkan pada tahun 2010, klasifikasi faktor risiko untuk preeklamsia sebagai "risiko sedang" dan "risiko tinggi,". Faktor-faktor berikut diklasifikasikan sebagai risiko tinggi: (Mayrink et al., 2018)

1) Riwayat gangguan hipertensi pada kehamilan sebelumnya;

2) Penyakit ginjal kronis;

3) Penyakit autoimun seperti lupus eritematosus sistemik atau sindrom antibodi antifosfolipid;

4) Diabetes tipe 1 atau 2;

5) Hipertensi arteri kronis.

Faktor-faktor berikut dianggap sebagai faktor risiko sedang:

(Mayrink et al., 2018) 1) Primiparitas;

2) Wanita berusia 40 tahun atau lebih;

3) Interval antar pengiriman lebih dari 10 tahun;

4) Indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 35 kg/m2 pada awal perawatan prenatal;

5) Riwayat keluarga preeklamsia;

6) Kehamilan ganda.

(7)

10

Tabel 2.3. Faktor Risiko Preeklampsia (Espinoza et al., 2020).

f. Komplikasi

Keterlambatan kelahiran janin pada pasien preeklampsia pada periode prematur akhir meningkatkan risiko hipertensi berat, dengan konsekuensi berat seperti eklampsia, sindrom HELLP, edema paru, infark miokard, sindrom gangguan pernapasan akut, stroke, cedera ginjal dan retina, dan janin. komplikasi termasuk pembatasan pertumbuhan janin, solusio plasenta, atau kematian janin atau ibu (Karrar dan Hong, 2021).

Disfungsi organ pada preeklamsia berat disebabkan oleh kerusakan endotel pembuluh darah meliputi hati ibu, ginjal, paru- paru, sistem saraf dan sistem koagulasi. Disfungsi multiorgan pada preeklamsia berat yang disebabkan oleh kerusakan endotel vaskular menyebabkan kebocoran LDH yang berlebihan dan peningkatan kadar dalam serum (Kharb et al., 2019; Kulkarni dan Saikh, 2019).

Peningkatan kadar Laktat Dehidrogenase juga terlihat pada kasus sindrom HELLP (Kulkarni dan Saikh, 2019).

(8)

11 3. Luaran Janin

a. APGAR Score

Penilaian Apgar dirancang untuk menilai tanda-tanda gangguan hemodinamik seperti sianosis, hipoperfusi, bradikardia, hipotonia, depresi pernapasan, atau apnea (Simon et al., 2021). Sistem skor Apgar memiliki nilai berkelanjutan untuk memprediksi hasil yang merugikan neonatus dan pasca-neonatal pada bayi cukup bulan maupun bayi prematur, dan dapat diterapkan pada bayi kembar dan pada berbagai kelompok ras/etnis (Li et al., 2013).

Skor Apgar terdiri dari lima komponen: detak jantung, upaya pernapasan, tonus otot, iritabilitas refleks, dan warna. Setiap komponen diberi bobot yang sama, dan berkisar antara 0 hingga 2;

dengan demikian, skor Apgar berkisar dari 0 hingga 10 (Cnattingius et al., 2017).

Gambar 2.2. Formulir APGAR Skor (ACOG, 2015)

Skor Apgar 5 menit, dan khususnya perubahan skor antara 1 menit dan 5 menit, merupakan indeks yang berguna dari respons terhadap resusitasi. Jika skor Apgar kurang dari 7 pada 5 menit, pedoman Program Resusitasi Neonatal menyatakan bahwa penilaian harus diulang setiap 5 menit hingga 20 menit (ACOG, 2015).

Ada lima bagian dari skor Apgar. Setiap kategori ditimbang secara merata dan diberi nilai 0, 1, atau 2. Komponen-komponen tersebut

(9)

12

kemudian dijumlahkan untuk memberikan skor total yang dicatat pada 1 dan 5 menit setelah lahir. Skor 7 hingga 10 dianggap meyakinkan, skor 4 hingga 6 cukup abnormal, dan skor 0 hingga 3 dianggap rendah pada bayi cukup bulan dan prematur akhir (Simon et al., 2021).

Skor dihitung sebagai berikut: (Simon et al., 2021).

Upaya Pernapasan

1) Jika bayi tidak bernapas, skor pernapasan adalah 0.

2) Jika pernapasan lambat dan tidak teratur, lemah atau terengah- engah, skor pernapasan adalah 1.

3) Jika bayi menangis keras, skor pernapasan adalah 2.

Detak Jantung

1) Jika tidak ada detak jantung, skor detak jantung adalah 0.

2) Jika denyut jantung kurang dari 100 denyut per menit, skor denyut jantung adalah 1.

3) Jika denyut jantung lebih dari 100 denyut per menit, skor denyut jantung adalah 2.

Bentuk otot

1) Jika tonus otot kendur dan floppy tanpa aktivitas, skor tonus otot adalah 0.

2) Jika bayi menunjukkan beberapa nada dan fleksi, skor untuk tonus otot adalah 1.

3) Jika bayi bergerak aktif dengan tonus otot fleksi yang menolak ekstensi, skor tonus otot adalah 2.

Respon Meringis atau Refleks Iritabilitas dalam Menanggapi Stimulasi

1) Jika tidak ada respons terhadap rangsangan, skor respons refleks iritabilitas adalah 0.

2) Jika ada meringis sebagai respons terhadap rangsangan, skor respons refleks iritabilitas adalah 1.

3) Jika bayi menangis, batuk, atau bersin karena rangsangan, respons refleks iritabilitas adalah 2.

(10)

13 Warna

1) Jika bayi pucat atau biru, skor untuk warna adalah 0.

2) Jika bayi berwarna merah muda, tetapi ekstremitasnya biru, skor untuk warna adalah 1.

3) Jika bayi seluruhnya berwarna merah muda, skor untuk warna adalah 2.

b. Berat Badan Lahir Rendah

Berat lahir bayi adalah berat badan pertama yang dicatat setelah lahir, idealnya diukur dalam beberapa jam pertama setelah lahir, sebelum terjadi penurunan berat badan postnatal yang signifikan (Cutland et al., 2017). Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan berat badan lahir rendah (BBLR) sebagai berat lahir kurang dari 2500 gram terlepas dari usia kehamilan. Bayi BBLR 20 kali lebih mungkin mengalami komplikasi dan meninggal dibandingkan dengan bayi dengan berat badan normal.

Bayi BBLR berada dalam potensi risiko defisit kognitif, keterlambatan motorik, cerebral palsy, dan masalah perilaku dan psikologis lainnya (Anil et al., 2020).

'Berat badan lahir rendah' (BBLR) telah didefinisikan sebagai berat badan pertama yang dicatat dalam beberapa jam setelah lahir <2500 g. Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) diterima sebagai <1500 g dan berat badan lahir sangat rendah (BBLR) adalah <1000 g (Cutland et al., 2017). Berat badan lahir rendah disebabkan oleh kelahiran prematur (lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu) atau bayi yang kecil menurut usia kehamilannya (laju pertumbuhan pranatal yang lambat) atau kombinasi keduanya. Selain itu, masalah dengan plasenta dapat mencegahnya menyediakan oksigen dan nutrisi yang cukup untuk janin (Desta et al., 2020).

(11)

14

1. Hubungan Kadar LDH dengan Luaran Janin pada Pasien Preeklampsia

LDH dapat menjadi penanda biokimia yang berguna yang mencerminkan tingkat keparahan dan terjadinya komplikasi preeklampsia (Qublan et al., 2005). Disfungsi multiorgan pada preeklamsia berat yang disebabkan oleh kerusakan endotel vaskular menyebabkan kebocoran LDH yang berlebihan dan peningkatan kadar dalam serum (Kharb et al., 2019). Penelitian yang dilakukan oleh Jaiswar et al. (2011) menunjukkan bahwa Kadar LDH memiliki hubungan yang signifikan dengan berbagai luaran maternal dan fetal pada pasien preeklamsia dan eklampsia.

Komplikasi maternal dan perinatal dikaitkan dengan kadar LDH yang lebih tinggi pada pasien preeklamsia. Kadar LDH serum dapat diperiksakan kepada semua pasien preeklamsia dan dapat digunakan untuk memprediksi prognosis preeklamsia. Kematian perinatal dan kematian neonatus ditemukan memiliki korelasi yang signifikan dengan kadar LDH yang tinggi (Bhandari et al., 2019). Hasil penelitian berbeda dilakukan di RSUD Prof Dr. Margono Purwokerto, menunjukkan bahwa kadar LDH pada preeklamsia berat secara bermakna paling rendah dibandingkan dengan preeklampsia ringan dan normotensi (Novara et al., 2019).

Sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh Pergialiotis et al (2021) menunjukkan hasil perbedaan yang signifikan antara pasien dengan preeklamsia (baik ringan atau berat) dibandingkan dengan kontrol, serta di antara pasien dengan preeklamsia ringan dan berat. Namun, asimetri yang signifikan dicatat setelah memeriksa plot corong, dan analisis trim and fill mengungkapkan bahwa perbedaan yang signifikan hanya di antara kasus- kasus dengan preeklamsia berat dan kontrol yang sehat. Hasil morbiditas meningkat dengan tingkat LDH > 600 IU/L dan khususnya bila melebihi 800 IU/L.

Thangaratinam et al. (2011) melakukan review sistematis yang menyatakan bahwa pada wanita dengan preeklamsia, tes fungsi liver dilakukan lebih baik dalam memprediksi hasil ibu yang merugikan

(12)

15

daripada janin. Adanya peningkatan enzim hati dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan komplikasi ibu dan janin, tetapi kadar enzim hati yang normal tidak mengesampingkan penyakit, karena spesifisitas sering lebih tinggi daripada sensitivitas.

(13)

16

B. Kerangka Pemikiran

Keterangan :

: Variabel Terikat : Variabel Bebas

: Variabel Perancu Terkendali : Variabel Perancu Tidak Terkendali

Gambar 2.3.Kerangka Pemikiran C. Hipotesis

Terdapat hubungan kadar laktat dehidrogenase dengan luaran janin pada pasien preeklampsia di RSUD Dr. Moewardi.

Preeklampsia

Kegagalan Multiorgan

Peningkatan kadar LDH pada serum Kebocoran LDH akibat kerusakan

endotel