Congenital Talipes Equinovarus

Congenital Talipes Equinovarus

dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K) NIP. 197901142008121002

DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2015

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya, kami dapat menyusun karya tulis ilmiah yang berjudul

“Congenital Talipes Equinovarus”

Adapun maksud penyusunan karya ilmiah ini untuk menambah keilmuan dan guna pendidikan bagi peserta didik khususnya di Departemen Orthopaedi &

Traumatologi.

Terima kasih juga saya sampaikan kepada semua yang turut membantu dalam penyusunan karya ilmiah ini sehingga dapat diselesaikan dengan baik. Harapan saya bahwa karya ilmiah ini dapat bermanfaat bagi yang membaca dan semoga

dapat bermanfaat bagi semua orang.

Kami menyadari bahwa karya ilmiah ini masih jauh dari sempurna dengan keterbatasan yang saya miliki. Namun saya tetap akan berusaha untuk membuat karya ilmiah ini menjadi sempurna dan dapat diterima oleh masyarakat semua.

Terima kasih

Medan, 12 Januari 2015 Penulis

Dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iii

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 2

2.1. Definisi ... 2

2.2. Epidemiologi………... 2

2.3. Klasifikasi... .... 2

2.4. Patogenesis ... 2

2.5.Diagnosis ... 3

2.6.Penatalaksanaan... ... 6

2.7.Komplikasi... .... 12

2.8.Prognosis... ... 12

DAFTAR PUSTAKA ... 14

BAB 1 PENDAHULUAN

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai

‘club-foot’ adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV

“idiopatik”. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal.

Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM. Hipokrates menyarankan peawatan dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non operatif. Kemungkinan mekanisme mobilisasi yang saat ini paling efektif adalah metode Ponseti, dimana penggunaan metode ini dapat mengurangi perlunya dilakukan operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif.¹

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Congenital Talipes Equino Varus adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar. ²

2.2 Epidemiologi ¹

Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin.

Insiden CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus.

Etiologi pasti dari congenital club foot masi belum diketahui.

Kebanyakan anak yang memiliki clubfoot tidak terindentifikasi secara genetik, sindromal, atau penyebab ekstrinsik. Penyebab ekstrinsik termasuk agen teratogenik (sodium aminopterin), oligohidramnion, dan cincin

konstriksi kongenital. Penyebab genetik termasuk warisan mendelian (diastrophic dwarfism, autosomal resesif dari keturunan clubfoot). Clubfoot dipercaya berhubungan dengan delesi kromosom.¹

Insidensi dari populasi secara general adalah 1.24 kasus dari 1000 kelahiran. Dan laki-laki memiliki 2 kali lebih sering dari perempuan. Pasien mungkin memiliki riwayat keluarga. Clubfoot bisa diikuti gangguan

neuromuskular lainnya seperti mielomeningokel (spina bifida), artrogriposis, distrofi muskular dan atrofi muskular spinal.⁹

2.3 Klasifikasi¹

Terdapat banyak klasifikasi dalam pembagian CTEV, tetapi belum terdapat satu klasifikasi yang digunakan secara universal. Pembagian yang sering digunakan adalah postural atau posisional, serta fixed rigid. Clubfeet postural atau posisional bukan merupakan clubfeet yang sebenarnya.

Sedangkan clubfeet jenis fixed atau rigid dapat digolongkan menjadi jenis yang fleksibel (dapat dikoreksi tanpa operasi) dan resisten (membutuhkan terapi operatif, walaupun hal ini tidak sepenuhnya benar menurut pengalaman dr. Ponseti).

2.4. Patogenesis

Teori dari patogenesis dari clubfoot antara lain:

1. Berhentinya perkembangan janin selama stadium fibular 2. Defek dari kartilago anlage dari talus

3. Faktor neurogenik: Abnormalitas histokimua ditemukan pada kelompok otot posteromedial dan peroneal pasien dengan clubfoot. Ini dipostulasikan sebagai akibat dari perubahan inervasi intrauterin sekunder dari kejadian neurologis, seperti suatu stroke yang mengakibatkan hemiparesis atau paraparesis. Ini didukung lebih jauh dengan 35% insidensi deformitas varus dan ekuinovarus pada spina bifida.

4. Myofibrosis sekunder dari peningkatan jaringan ikat di otot dan ligamen:

Dalam studi fetal dan kadaver, Ponseti juga menemukan kolagen dalam seluruh struktur ligamen dan tendon (kecuali Achilles tendon), dan ini sangat mudah dibentuk dan dapat diregang. Achilles tendon, pada sisi lain, dibentuk dari kolagen yang ketat dan tidak dapat diregang. Myoblast di fasia medial pada mikroskop dan diyakini menjadi penyebab kontraktur medial.²

5. Kelainan insersi tendon³

6. Variasi musim: Clubfoot diyakini sebagai sekuela dari kondisi prenatal yang mirip seperti polio.⁴ Teori ini didukung lebih jauh oleh perubahan

motor neuron di anterior horn spina cordalis pada bayi yang mengalami clubfoot.

2.5. Diagnosis a. Gambaran Klinik

Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga.

Lakukan pemeriksaan keseluruhan agar dapat mengidentifikasi ada tidaknya kelainan lain. Periksa kaki dengan bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga dapat terlihat bagian plantar. Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus.⁵

Deformitas yang serupa dapat ditemui pada myelomeningocele dan arthrogryposis. Pergelangan kaki berada dalam posisi equinus dan kaki berada dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi.

Tulang navicular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur pada jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi equinus, tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya.

Tumit tampak kecil dan kosong. Pada perabaan tumit akan terasa lembut (seperti pipi). Sejalan dengan terapi yang diberikan, maka tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu).

Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba pada sinus tarsalis. Normalnya leher talus tertutup oleh navikular dan badan talus. Maleolus medial menjadi susah diraba dan pada umumnya menempel pada navikular. Jarak yang normal terdapat antara navikular dan maleolus menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal.⁶

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala- gejala lokalnya adalah sebagai berikut:

 Inspeksi

 Saat digerakkan

: betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot

: deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi equinovarus, tetapi dapat didorsofleksikan sampai jari - jari menyentuh bagian depan tungkai bawahnya.

Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri.

Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. Jika deformitas berat, kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang, betis kurang berkembang dan kurus. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Kulit sisi medial berkerut, sedangkan sisi lateral teregang. Ibu jari mungkin terabduksi, terpisah dengan jari- jari lainnya. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang .

Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal, tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul, arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele, absensi tibia kongenital dan spina bifida. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata.

Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan.

Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital, oleh karena itu sendi panggul, lutut, siku dan bahu penderita perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa juga LGS sendi-sendi perifer, kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal.

Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis.⁷

Tulang:

 Tibia: kemungkinan terjadi sedikit pemendekan.

 Fibula: pemendekan biasa terjadi.

 Talus: pada equinus terjadi gangguan posisi ankle, denagn badan talus mengalami rotasi eksternal, badan dari talus ekstrusi secara anterolateral.

Leher dari talus terdeviasi dan fleksi plantar. Semua tulang yang mengelilingi talus juga mengalami abnormal.

 Os calcis: terdapat rotasi medial dan equinus dan deformitas adduksi.

 Navicular: terjadi subluksasi medial diatas corpus talar.

 Cuboid: terjadi subluksasi medial diatas corpus calcaneus.

 Forefoot: terjadi adduksi dan supinasi, pada kasus yang berat terdapat cavus yang meluncur ke metatarsal pertama.

Otot:

 Atrofi dari otot kaki, khususnya grup perineal, tampak pada pasien clubfeet.

 Jumlah serabut otot normal, namun seratnya memiliki ukuran yang lebih kecil.

 Triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus (FDL), dan flexor hallucis longus (FHL) terjadi kontraktur.

 Betis memiliki ukuran yang lebih kecil dan tetap seumur hidup, walaupun diikuti suksesnya operasi kaki.

Pelapis tendon: sering kali menebal, khususnya tibialis posterior dan pelapis peroneal.

Kapsul sendi: terjadi kontraktur dari kapsul ankle posterior, kapsul subtalar, dan talonavicular dan kapsul sendi calcaneocuboid sering dijumpai.

Ligamen: kontraktur terjadi pada calcaneofibular, talofibular, (ankle) deltoid, plantar panjang dan pendek, dan bifurcate ligament.

Fascia: kontraktur fascia plantar menyebabkan deformitas.¹

b. Gambaran Radiologis

Gambaran radiologis dari CTEV adalah adanya kesejajaran antara tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis memiliki arti yang sangat penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º dan posisi tabung 30° dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º.

Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus.

Mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya adalah antara 25-40°. Bila ditemukan adanya sudut kurang dari 20° maka dikatakan abnormal.

Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi yang diberikan, baik dengan casting maupun operasi, maka tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan begitu maka akan terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat.

Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50°, sedang pada CTEV nialinya berkisar antara 35° dan negatif 10°.

Sudut dari dua sisi ini (AP and lateral) ditambahkan untuk mengetahui indeks talokalkaneus, dimana pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40°.

Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama.

Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal dorsofleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosa CTEV yang tidak dikoreksi. ⁷

2.6. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan non operatif¹

Dengan penatalaksanaan tradisional non operatif, maka pemasangan splint dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Adduksi dari forefoot 2. Supinasi forefoot 3. Equinus

Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahankan posisi ini dengan cara menggunakan “strapping” yang diganti tiap beberapa hari sekali, atau dipertahankan menggunakan gips yang diganti beberapa minggu sekali. Hal ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya.

Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat nampak adanya kegagalan terapi konservatif, yang antara lain ditandai dengan deformitas yang menetap, deformitas berupa rockerbottomfoot atau kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan.

Setelah pengawasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui jenis deformitas CTEV, apakah termasuk yang mudah dikoreksi atau tipe yang resisten.

Hal ini dikonfirmasi dengan menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan

penghitungan orientasi tulang. Dari laporan didapatkan bahwa tingkat kesuksesan dengan menggunakan metode ini adalah sebesar 11-58%.

Metode Ponseti

Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik yang dilakukan oleh dr. Ponseti. langkah-langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut :

1. Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kasus CTEV, maka tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan kebawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal dari persendian subtalus. Hal ini dapat dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan gerakan abduksi pada forefoot dengan arah supinasi.

2. Cavus kaki akan meningkat bila forefoot berada dalam posisi pronasi.

Apabila ditemukan adany cavus, maka langkah pertama dalam koreksi kaki adalah dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut, untuk mengoreksi cavusnya. Setelah cavus terkoreksi, maka forefoot dapat diposisikan abduksi seperti yang tertulis dalam langkah pertama.

3. Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, maka tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus.

Sepertitertulis pada langkah kedua, cavus akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, maka kaki akan berada pada posisi abduksi maksimal tetapi tidak pernah pronasi.

4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus dipasang dengan bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih untuk memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar aman saat melepaskan gips menggunakan gunting gips. Gips yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus transversalis. Posisi lutut berada pada sudut 90° selama pemasangan gips panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum dilepas. Dr. Ponsetti memilih melepaskan gips dengan cara menggunakan gergaji yang berosilasi (berputar). Gips ini dibelah menjadi dua dan dilepas, kemudian disatukan kembali. Hal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan abduksi forefoot, selanjutnya hal ini dapat digunakan untuk mengetahui dorsofleksi serta megetahui koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.

5. Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan berakhir dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki yang abnormal (cavus) harus diterapi secara terpisah, seperti yang digambarkan pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya midfoot..

Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap minggu. Koreksi yang dilakukan (usaha untuk membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60°

Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles.

Hal ini dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal

menggunakan lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.

6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70°. with the unaffected foot set at 45° of abduction. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun.

7. Pada kurang lebih 10-30% kasus, tendon dari titbialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral Kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 2- 2.5 tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu.

b. Penatalaksanaan Operatif^1,8

Beberapa pilihan untuk insisi, antara lain :

 Cincinnati : jenis ini berupa insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial (persendian navikular-kuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal), dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.

 Insisi Turco curvilineal medial atau posteromedial : insisi ini dapat menyebabkan luka terbuka, khususnya pada sudut vertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator memilih beberapa jalan, antara lain :

o Tiga insisi terpisah - insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateral

o Dua insisi terpisah - Curvilinear medial dan posterolateral

Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk bisa mendapatkan terapi operatif di semua kuadran. Beberapa pilihan yang dapat diambil, antara lain :

 Plantar : Plantar fascia, abductor hallucis, flexor digitorum brevis, ligamen plantaris panjang dan pendek

 Medial : struktur-struktur medial, selubung tendon, pelepasan talonavicular dan subtalar, tibialis posterior, FHL, dan pemanjangan FDL

 Posterior : kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama pelepasan ligamen talofibular posterior dan tibiofibular, serta ligamen kalkaneofibular

 Lateral : struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar Pendekatan manapun yang dilakukan harus bisa menghasilkan paparan yang adekuat. Struktur-struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah sebagai berikut :

 Tendon Achilles

 Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar.

 Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid.

 Ligamen tibiofibular inferior

 Ligamen fibulocalcaneal

 Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar.

 Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik

Aksis longitudinal dari talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar 20° dari proyeksi lateral. Koreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau talonavikular atau keduanya.

Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. Luka paska operasi yang terjadi

tidak boleh ditutup dengan paksa. Luka tersebut dapat dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau bahkan nantinya dapat dilakukan cangkok kulit.

Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia dari pasien:

1. Pada anak kurang dari 5 tahun, maka koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan lunak.

2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, maka hal tersebut membutuhkan pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).

3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, maka dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis.).

Harus diperhatikan keadaan luka paska operasi. Apabila penutupan kulit paska operasi sulit dilakukan, maka lebih baik luka tersebut dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi ganulasi, untuk kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat juga dilakukan pencangkokan kulit untuk menutupi defek luka paska operasi. Perban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa secara reguler.

2.1.8. Komplikasi¹

 Infeksi (jarang)

 Kekakuan dan keterbatasan gerak : adanya kekakuan yang muncul di awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik.

 Nekrosis avaskular talus : sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis.

2.1.9. Prognosis ¹

 Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar 89% dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10- 35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.

 Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen dari pasien dengan kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya adalah prosedur pembentukan ulang tulang).

 Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%.

 Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, M. 2007. Clubfoot. www.emedicine.com [29 Mei 2015]

2. Zimny ML, Willig SJ, Roberts JM, D'Ambrosia RD. An electron microscopic study of the fascia from the medial and lateral sides of clubfoot. J Pediatr Orthop. Sep-Oct 1985;5(5):577-81.

3. Inclan. Anomalous tendon insertions theory, though other studies have not supported this; the distorted anatomy can make it appear that tendon insertions are anomalous. J Bone Joint Surg Am. 1958;40:159.

4. Robertson. CORR Prenatal polio-like condition; epidemiological evidence,seasonal variation.

5. Meidzybrodzka, Z. 2002. Congenital Talipes Eqinovarus (clubfoot):

disorder of the foot but not the hand. www.anatomisociety.com)

6. Nordin, S. 2002. Controversies In Congenital Clubfoot: Literature Review.

www.mjm.com

7. Crenshaw AH. Campbell‘s Operative Orthopaedics, 7^th ed. Missouri:

Mosby Co., 1987: 288-292

8. Hussain, S. et al. 2007 Gomal Journal of Medical Sciences July – Dec 2007, Vol. 5, No. 2. Turco’s Postero – Medial Release for Congenital Talipes Equinovarus. www.gjm.com [30Mei 2015].

9. Romness MJ, Congenital Clubfeet, Essential Orthopaedics, Saunders Elsevier, Philadelphia, pg 973-975, 2010.