BAB III LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
An. Z. berjenis kelamin perempuan berusia 15 tahun, lahir pada tanggal 7 Juni 2003 dan bertempat tinggal di Baron Gede, Panularan, Solo. Anak merupakan anak ke dua dari dua bersaudara, sisi dominan kanan, diagnosis pasien Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi diagnosis topis Cerebral Cortex,dan diagnosis kausatif panas dan kejang.
B. Data Subjektif
1. Initial Assessment
Dari hasil interview dengan orang tua pada tanggal 9 Januari 2018, anak belum mampu melakukan aktifitas ADL seperti makan, berpakaian, toileting dan mobilitas secara mandiri, anak belum mampu mempertahankan memegang benda An. Z datang ke OT untuk mendapatkan terapi.
2. Observasi Klinis
Dari hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 12 Januari 2018 penampilan anak rapi, anak masih sering mengeluarkan air ludah. Saat awal terapi anak hanya menundukkan kepala dan diam, karena kondisinya. Bagian kaki menggunakan AFO (Ankle Foot Orthose). Kemampuan bahasa masih sangat terbatas, anak bisa mengucapkan satu dua kata seperti makan dan bisa panggil ibu,
anak mampu memahami perintah sederhana misalnya terapis memberi instruksi memasang pegboard anak mampu melakukannya, Koordinasi mata dan tangan cukup baik. Perilaku anak cukup kooperatif. Tahap perkembangan, anak mampu duduk di kursi roda tanpa dukungan namun cenderung membungkuk.
Anak belum mampu mempertahankan keseimbangan ke belakang, kakinya mengalami kontraktur yang membuat anak tidak mampu berdiri, atensi dan konsentrasi sekitar 5 menit, Anak belum mampu melakukan aktivitas menyendok dengan mandiri, kontrol trunk dan kepala belum cukup bagus.
3. Screening Test
Dari riwayat kondisi dahulu anak lahir dengan keadaan premature pada usia 7,5 bulan dengan berat badan 2 kg. Ketika di tes darah, anak terkena virus CMV (Cytomegalovirus) saat masih di dalam kandungan. Pada usia anak mencapai 7 bulan, anak mengalami panas disertai kejang, selama 41 hari pasien tidak sadarkan diri. Anak menjalani program terapi sejak usia 3,5 tahun.
Anak pernah melakukan pemeriksaan di rumah sakit dan hasil pemeriksaan anak memiliki penyakit asma. Anak sebelumnya pernah terapi di Pediatric Neurodevelopmental Therapy Center (PNTC) dan Yayasan Pembinaan Anak Cacat ( YPAC).
Riwayat kondisi sekarang anak belum mampu berjalan, dan duduk di kursi roda. Anak mampu mempertahankan posisi duduk
di kursi roda dengan posisi membungkuk ke depan. Anak belum mampu mempertahankan keseimbangan belakang dan samping, kontrol kepala dan trunk cukup bagus. Anak kesulitan dalam mengucapkan kata namun mengerti perintah sederhana yang diberikan. Kondisi anggota gerak atas dan bawah mengalami keterbatasan gerak karena spastic. Area ADL dan produktivitas anak masih dibantu penuh oleh orang tua. Orang tua berharap agar anak bisa mandiri.
Riwayat keluarga, anak merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Orang tua anak bekerja sebagai wiraswasta. Selain anak, anggota keluarga yang lain tidak ada yang mengalami kondisi sama seperti yang diderita anak
C. Model Treatment yang Digunakan
Kerangka Acuan yang di gunakan pada kasus ini adalah Neuro development Treatment (NDT) dengan metode bobath dan Kerangka Acuan Rehabilitatif.
D. Data Objektif
Berdasarkan pemeriksaan dengan menggunakan Bobath Chart yang dilakukan pada tanggal 16 Januari 2018, diperoleh data bahwa pasien dalam keadaan duduk mampu secara penuh tetapi tidak mampu mempertahankan kepala secara mandiri. Dalam keadaan duduk, pasien mampu melakukan lengan ekstensi dengan kepala diangkat, lengan ekstensi dengan telapak tangan menghadap ke
depan, tetapi tidak bisa mempertahankannya. Dalam keadaan duduk, pasien tidak mampu ekstensi tungkai bawah, posisi kedua tungkai bawah adala fleksi. Berdasarkan pemeriksaan Skala Ashworth yang dilakukan pada tanggal 17 Januari 2018 untuk mengetahui spastisitas pasien. Bagian shoulder nilai 1, elbow nilai 1, wrist nilai 3 , finger 3, yang artinya sedikit peningkatan tonus otot ditandai adanya tahanan minimal pada akhir LGS saat bagian yang terkena atau bagian- bagiannya digerakkan fleksi atau ekstensi.
Menurut blangko pemeriksaan perkembangan motorik kasar, Pasien belum mampu melakukan sesuai dengan usianya karena adanya keterlambatan motorik kasar sehingga menyebabkan anak tidak bisa melakukan aktivitas yang sesuai usianya.
Menurut blangko pemeriksaan perkembangan motorik halus, Pasien baru mampu melakukan aktivitas menarik kertas tanpa bantuan.
E. Pengkajian Data
1. Rangkuman Data Subjektif dan Objektif
Penampilan anak rapi, anak masih sering mengeluarkan air ludah. Saat awal terapi anak hanya menundukkan kepala, bagian kaki menggunakan AFO (Ankle Foot Orthose). Kemampuan bahasa masih sangat terbatas, anak belum banyak mengenal perintah sederhana. anak mampu duduk di kursi roda tanpa dukungan namun cenderung membungkuk, Berdasarkan
pemeriksaan Skala Ashworth yang dilakukan pada tanggal 17 Januari 2018 untuk mengetahui spastisitas pasien. Bagian shoulder nilai 1, elbow nilai 1, wrist nilai 3 , finger 3, yang artinya sedikit peningkatan tonus otot ditandai adanya tahanan minimal pada akhir LGS saat bagian yang terkena atau bagian-bagiannya digerakkan fleksi atau ekstensi. Menurut blangko pemeriksaan perkembangan motorik halus, Pasien baru mampu melakukan aktivitas menarik kertas tanpa bantuan.
2. Aset
Aset yang dimiliki pasien yaitu pasien kooperatif dan mengerti apabila diberi instruksi sederhana, serta kontrol postural pasien saat duduk sudah terlihat baik,rata-rata 5 menit pada saat melakukan sesi terapi pasien mampu mengangkat kepala dengan posisi duduk tegak dikursi.
3. Limitasi
Pasien belum mampu berkomunikasi dengan baik, ekstrimitas bawah mengalami kontraktur dan ekstremitas atas mengalami kekakuan atau spastisitas. Karena terdapat spastisitas saat duduk pasien cenderung membungkuk,dan anak sering keluarkan air ludah, atensi dan konsentrasi sekitar 5 menit, anak belum mampu melakukan aktivitas menyendok dengan mandiri Area ADL dan produktivitas anak masih dibantu penuh oleh orang tua.
4. Prioritas Masalah
Berdasarkan aset dan limitasi yang dimiliki, pasien belum mampu menyendok makanan karena terdapat spastisitas pada anggota gerak atas sehingga terapis memprioritaskan masalah pada area ADL yaitu pada aktivitas menyendok makanan.
5. Diagnosis Okupasi Terapi
Diagnosis OT yang dimiliki pasien adalah pasien mengalami keterbatasan pada area produktivitas yaitu mengalami kesulitan pada aktivitas pre-writing. Pada area ADL yaitu pasien belum mampu mandi, BAB dan BAK secara mandiri, kesulitan dalam menyendok makanan. Pada area leisure pasien belum mampu memanfaatkan waktu luang, dikarenakan mobilitas pasien sepenuhnya berada di kursi roda sehingga menghambat dalam bersosialisasi (bermain dengan teman).
F. Perencanaan Terapi
Berdasarkan prioritas masalah yang telah diperoleh maka dapat dibuat tujuan terapi yang akan diberikan pada pasien yaitu:
Long Term Goal (LTG) dan Short Term Goal (STG). Tujuan yang ditentukan kepada pasien sebagai berikut:
1. Tujuan Jangka Panjang
LTG : Pasien mampu makan secara mandiri dengan menggunakan sendok modifikasi dalam posisi duduk secara mandiri selama 15 kali sesi terapi.
2. Tujuan Jangka Pendek
STG I : Pasien mampu mengenggam sendok modifikasi secara mandiri dalam posisi duduk secara mandiri selama 3 kali sesi terapi.
STG II : Pasien mampu menyendok makanan dengan sendok modifikasi secara mandiri dalam posisi duduk selama 4 kali sesi terapi.
STG III : Pasien mampu membawa makanan dari piring menuju mulut secara mandiri dengan menggunakan sendok modifikasi dalam posisi duduk selama 5 kali sesi terapi.
STG IV : Pasien mampu menelan makan secara mandiri dengan menggunakan sendok modifikasi dalam posisi duduk selama 3 kali sesi terapi.
3. Strategi/Teknik
Kerangka acuang NDT dengan Strategi Handling, Positioning, Fasilitasi, dan Inhibisi, dan kerangka acuan Rehabilitatif dengan strategi Assistive device. Handling yaitu cara memegang untuk merubah tonus otot dan menormalkan kualitas gerak dengan cara menyeimbangkan koordinasi otot. dan Positioning yaitu kemampuan dalam menentukan konsep atas, bawah, depan dan belakang. Fasilitasi yaitu memberikan bantuan untuk menegakkan postur dan fasilitasi gerak selama mengerjakan
aktivitas. Inhibisi yaitu proses intrvensi yang mengurangi otot disfungsional.
Teknik Assistive Device adalah memfasilitasi pasien dengan menggunakan alat bantu.
4. Frekuensi
Rencana terapi yang dilakukan di SLB Negeri Surakarta dengan frekuensi waktu 2 kali sesi terapi dalam satu minggu.
5. Durasi
Durasi proses terapi yang diberikan kepada pasien yaitu 50 menit setiap satu kali sesi terapi.
6. Media Terapi
Media yang digunakan selama sesi terapi yaitu puzzle, pegboard, jepitan baju dan sendok
G. Pelaksanaan Terapi
Pelaksanaan terapi yang dilakukan di Unit Okupasi Terapi meliputi adjunct therapy, enabling therapy, purposeful activity, dan occupational performance. Pelaksanaan terapi yang dilakukan antara lain.
1. Adjunctive therapy
Tahap awal dari suatu proses terapi yang berfungsi sebagai pemanasan bagi pasien sebelum melakukan aktivitas inti dari terapi. Aktivitas ini rutin dilakukan setiap awal pertemuan. Pasien diminta duduk dengan posisi yang nyaman sebelum memulai,
pasien diajak untuk berdoa, dan setelah itu dimulai dengan salam sapaan, Stretching dan kontak mata untuk menciptakan semangat atau motivasi dan atensi pasien dalam melaksanakan terapi. Posisi pasien dan terapis duduk berhadapan. Terapis menyiapkan alat-alat yang akan digunakan untuk terapi.
Gambar 1. Berdoa Gambar 2. Salaman 2. Enabling Activity
Pada enabling activities menggunakan media terapi Pegboard yang dilakukan dengan mengambil biji pegboard selevel bahu kemudian memasang sesuai baris kotak pegboard.
Gambar 3.Lepas pasang pegboard 3. Purposeful Therapy
Aktivitas yang dilakukan merupakan aktivitas fungsional bagi pasien. Aktivitas yang dilakukan pada tahapan ini adalah pasien diberikan aktivitas berupa menyendok dengan
menggunakan sendok modifikasi, pegboard, pazzle dan jepitan baju.
Gambar 4. Modifikasi sendok
4. Occupational Therapy
Occupational performance yaitu tahapan tertinggi dalam pelaksanaan terapi dimana dalam lingkungan fisik maupun sosial pasien mampu melakukan occupation (aktivitas) secara mandiri.
Pasien mampu menyendok mandiri apabila terapis memerintahkan untuk makan.
Gambar 5 Meyendok makan E. Home Program
Selain proses terapi yang dilakukan di klinik SLB Negeri Surakarta, orang tua di rumah diharapkan mendukung program terapi yang telah direncanakan untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
Terapi yang diberikan kepada pasien adalah latihan menyendok makanan dengan posisi duduk, pasien diberikan latihan dengan menggunakan media terapi yang ada di rumah. Selain itu diharapkan kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan motivasi dan dukungan terhadap pasien agar pasien menjadi lebih semangat sehingga pasien lebih rajin melakukan latihan dan datang terapi, karena dukungan dari keluarga sangat penting untuk meningkatkan tingkat kemandirian pasien.
F. Re-evaluasi
1. Reevaluasi data subjektif
Setelah melakukan 12 kali sesi terapi di SLB Negeri Surakarta kemampuan bahasa pasien masih tetap belum ada perkembangan dan anak masih cenderung membungkuk karena kontrol trunk dan kepala belum cukup bagus, diberi instruksi sederhana anak dapat mengerti dan mampu melakukannya tetapi konsentrasi dan atensi rata-rata 5 menit masih tetap sama, pada awal terapi pasien terlihat diam dan hanya menundukan kepala saat terapi, setelah mengikuti 12 kali sesi terapi pasien lebih akrab dengan terapis tidak merasa asing lagi ketika berhadapan dengan orang baru.
2. Re-evaluasi data objektif
Reevaluasi pemeriksaan motorik kasar pada tanggal 21 Februari 2018, diperoleh hasil kemampuan motorik kasar pasien masih sama dengan pemeriksaan awal.
Revaluasi pemeriksaan motorik halus pada tanggal 21 Februari 2018, diperoleh hasil pasien masih tetap sama seperti pemeriksaan awal Reevaluasi konsep dan persepsi pada tanggal 23 Februari 2018 diperoleh hasil kemampuan konsep dan persepsi pasien masih sama dengan pemeriksaan awal.
3. Re-evaluasi Hasil Terapi/Pencapaian
Setelah menjalani 12 kali sesi terapi di klinik SLB.N Surakarta, maka diperoleh hasil, untuk STG I,II dan III tercapai, untuk STG IV belum tercapai hal ini dikarenakan untuk aktifitas menyendok pasien belum maksimal karena masih perlu bantuan minimal
G. Follow Up
Program terapi selanjutnya adalah memberikan terapi pada area ADL selain aktivitas makan. Harapan untuk pasien lebih mandiri dalam aktivitas sehari-hari. Disamping terapi di klinik SLB Negeri Surakarta diharapkan orang tua di rumah selalu mendukung kegiatan anak sesuai yang diajarkan terapis.
