TESIS
PERBANDINGAN KADAR OSMOLARITAS DARAH YANG DIBERIKAN MANITOL 20% DENGAN DOSIS 1,5 GR/KGBB DAN 2 GR/KGBB PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG
DI RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
The Comparison of Blood Osmolarity Level Between the One Given Mannitol 20% with 1,5 gr/kgBW and the One Given Mannitol 20% with 2 gr/kgBW to Patients with Moderate Head
Injury
Sebagai persyaratan untuk memperoleh Gelar Magister Disusun dan diajukan oleh
WIDIANA WIDJAJA P1507212098
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2017
TESIS
PERBANDINGAN KADAR OSMOLARITAS DARAH YANG DIBERIKAN MANITOL 20% DENGAN DOSIS 1,5 GR/KGBB DAN 2 GR/KGBB PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG
DI RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Tesis
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Derajat Magister Program Studi Biomedik
Disusun dan Diajukan Oleh
Widiana Widjaja
Kepada
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2017
PERNYATAAN KEASLIAN TESIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Widiana Widjaja No.Stambuk : P 1507212098 Program Studi : Biomedik
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis yang saya tulis ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan tesis ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Makassar, Oktober 2017 Yang menyatakan
Widiana Widjaja
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa, karena atas izin-Nya karya akhir ini dapat diselesaikan sebagai syarat dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar.
Penulis menyadari banyak hambatan dan tantangan yang dihadapi dalam penyusunan karya akhir ini namun atas bantuan yang tulus serta semangat yang diberikan oleh para pembimbing yaitu Prof.Dr.dr. Andi Asadul Islam, Sp.BS dan Dr.dr.Ilhamjaya Patellongi,M.Kes, sehingga tahap penyusunan proposal, pelaksanaan penelitian, dan penyusunan hasil penelitian hingga penulisan karya akhir ini dapat terlaksana.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. Syamsul Bachri, SH., MS selaku Direktur Program Pasca Sarjana Unhas, Dr. dr. Andi Mardiah Tahir, Sp.OG(K) selaku Ketua Program Studi Biomedik Ilmu Kedokteran Pasca Sarjana Unhas serta Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp.BS selaku Dekan Fakultas Kedokteran Unhas yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Dr. dr. Warsinggih, Sp.B(K)BD selaku Ketua Departemen Ilmu Bedah, Dr.dr.William Hamdani, Sp.B(K)Onk selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin yang banyak memberikan dukungan moril dalam mendidik, membimbing dan menanamkan rasa percaya diri yang kuat dalam diri penulis selama mengikuti pendidikan.
Para Guru Besar dan Staf Dosen Bagian Ilmu Bedah yang tiada hentinya mendidik dan membimbing penulis dengan sabar dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan sikap.
Terima kasih kepada para teman sejawat Residen Bedah atas bantuan dan dorongan moril selama pendidikan, khususnya dalam penyusunan proposal, pelaksanaan penelitian, dan penulisan laporan hasil penelitian ini.
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang besar kepada orangtua tercinta ayahanda Winardi dan ibunda Esther atas dukungan dan do’a yang diberikan atas terselesaikannya penelitian ini.
Terima kasih kepada kakak-kakakku dan seluruh keluarga besar atas do’a dan dukungannya baik moril maupun materil yang tak ternilai selama penulis menjalani proses pendidikan.
Terima kasih kepada seluruh pegawai dan karyawan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar yang tak dapat disebutkan satu persatu dan semua pihak yang telah banyak membantu tanpa mengenal waktu.
Terima kasih pula penulis ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu namun tidak dapat penulis sebutkan satu demi satu, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalaskan kebaikan yang telah diberikan selama pendidikan, penelitian, hingga penyelesaian karya akhir ini.
Makassar, Oktober 2017
Widiana Widjaja
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR
PRAKATA...i
ABSTRAK...iii
ABSTRACT...iv
DAFTAR ISI ...v
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah... 11.2 Rumusan Masalah... 2
1.3 Tujuan Penelitian... 2
1.4 Hipotesa Penelitian... 4
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Cedera Kepala ... 52.2 Outcome Cedera Kepala ... 8
2.3 Tipe Lesi Cranial Berdasar CT Scan ...9
2.4 Skor Trauma ...10
2.5 Osmolaritas cairan dalam darah ...11
2.6 Mannitol ... 18
BAB III KERANGKA PENELITIAN
3.1 Kerangka Teori ... 253.2 Kerangka Konsep ... 26
3.3 Hipotesa Penelitian ... 26
3.4 Definisi Operasional ...26
BABIV METODE PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian ...284.2 Tempat dan Waktu Penelitian ...28
4.3 Populasi dan Sampel ...28
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ...29
4.5 Alur Penelitian ...30
4.6 Cara Kerja ...31
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Karakteristik Sampel ...32
BAB VI PENUTUP
6.1 Kesimpulan Penelitian ...44 6.2 Saran ...44
DAFTAR PUSTAKA
...45DAFTAR GAMBAR Gambar 1
Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5
Gambar 6 Gambar 7 Gambar 8 Gambar 9
:
: : : :
: : : :
Fotomikrografi memperlihatkan polesan imunofluorescensi potongan jaringan otak manusia
Kerangka Teori Kerangka Konsep Alur Penelitian
Dinamika Osmolaritas pada Kedua Kelompok Dosis Manitol Selama Waktu Pengamatan
Dinamika Kadar Ureum Plasma Dinamika Kadar Kalium Plasma Dinamika Kadar Glukosa Plasma Dinamika Kadar Natrium Plasma
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN Tabel 1
Tabel 2 Tabel 3 Tabel 4 Tabel 5
Tabel 6
Tabel 7
Tabel 8
Tabel 9
: : : : :
:
:
:
:
Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale) Klasifikasi Cedera Kepala pada CT Scan Air Tubuh Total
Perbandingan Karakteristik antara Kedua Kelompok Dosis Manitol 20%
Perbandingan Osmolaritas Serum Berdasarkan Dosis Manitol 20% pada Beberapa Waktu Pengamatan
Perbedaan Dinamika Perubahan Kadar Ureum Serum Berdasarkan Dosis Manitol 20%
Perbedaan Dinamika Kadar Kalium Plasma Berdasarkan Dosis Manitol 20%
Perbedaan Dinamika Kadar Glukosa Darah Berdasarkan Dosis Manitol 20%
Perbedaan Dinamika Perubahan Kadar Natrium Plasma Berdasarkan Dosis Manitol 20%
Tabel 1 Tabel 2
: :
Rekomendasi Persetujuan Etik Data Hasil Pemeriksaan
BAB I PENDAHULUAN
1.1.LatarBelakang
Cedera kepala merupakan penyebab kematian terbesar pada kelompok umur di bawah 45 tahun, dan dari kasus trauma yang berakhir dengan kematian, cedera kepala merupakan penyebab utama kematian lebih dari 70 persen kasus. Insidensi cedera kepala di banyak negara berkisar antara 200-300 / 100.000 populasi per tahun.Di Amerika Serikat cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10 % penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit, sedangkan yang sampai di rumah sakit, 80 % termasuk cedera kepala ringan (Glasgow Coma Scale (GCS) 14-15, 10 % cedera kepala sedang GCS 9- 13 dan sisanya 10%
cedera kepala berat GCS kurang dari atau sama dengan 8.(1,2,3)
Prognosis dari trauma kapitis selama ini adalah berdasarkan hasil dari pemeriksaan CT-Scan dan juga pemeriksaan neurologis, serta belakangan ini juga dikembangkan penggunaan Magnetic Resonance Imaging, cerebral perfusion pressure, cerebral venous oxygen saturation in the jugular veins, dan juga cerebral blood flow. Namun belum ada yang dapat dijadikan indikator yang reliable untuk memprediksi outcome pasien saat masuk, yang menandakan belum ada yang dapat secara tepat memperkirakan derajat kerusakan otak.(4)
Cedera otak traumatika merupakan kasus yang sering ditemukan yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Hipertensi intrakranial dan edema serebral adalah manifestasi utama dari cedera otak berat, keduanya dikenal sebagai kontributor utama pada cedera otak sekunder dan memiliki luaran neurologis yang buruk. Tatalaksana pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan edema serebral akibat cedera otak traumatika yaitu mengontrol ventilasi, mempertahankan homeostasis otak dan fungsi tubuh, pemberian sedasi, serta terapi hiperosmolar. Manitol dikenal secara luas sebagai terapi utama pada terapi hipertensi intrakranial, namun larutan salin hipertonik dan natrium laktat hipertonik juga merupakan terapi alternatif yang potensial untuk terapi hipertensi intrakranial. Pemberian obat hiperosmolar pada pasien cedera kepala berat bertujuan untuk menurunkan kadar air dalam daerah interstisial otak akibat efek hiperosmolarnya sehingga terjadi penurunan tekanan intrakranial meskipun terdapat beberapa mekanisme lain yang kemungkinan juga terlibat dalam terjadinya penurunan tekanan intrakranial. Sekarang ini efektivitas cairan hiperosmotik dalam mengurangi edema pada jaringan yang pembuluh darahnya mengalami kerusakan masih dipertanyakan. Bahkan penggunaan obat-obatan tersebut sebagai terapi hiperosmolar diduga malah meningkatkan angka kematian karena dapat memperluas edema sehingga semakin memperburuk peningkatan tekanan intrakranial.(5)
1.2.Rumusan Masalah:
Apakah terdapat perbedaan perubahan nilai osmolaritas darah dengan menggunakan manitol 1,5g/KgBB dan manitol 2 g/KgBB pada cedera kepala sedang di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo.
1.3. Tujuan penelitian 1.3.1. Tujuan Umum:
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh pemberian manitol 20% 1,5 g/KgBB dan manitol 20%
2g/KgBB terhadap osmolaritas darah pada cedera kepala sedang.
1. 3.2 Tujuan Khusus :
1 Menghitung nilai osmolaritas dengan menggunakan manitol 1,5 g/KgBB pada cedera kepala sedang.
2 Menghitung nilai osmolaritas dengan menggunakan manitol 2 g/KgBB pada cedera kepala sedang.
3 Mengukur kadar nilai glukosa dengan menggunakan manitol 1,5 g/kgBB dan 2g/kgBB.
4 Mengukur kadar nilai ureum dengan menggunakan manitol 1,5 g/kgBB dan 2g/kgBB.
5 Mengukur kadar nilai elektrolitkhususnya natrium dan kalium dengan menggunakan manitol 1,5g/kgBB dan 2g/kgBB.
1.4. Hipotesis Penelitian
Terdapat perbedaan nilai osmolaritas darah setelah pemberian manitol 1,5g/KgBB dan 2 g/KgBB dengan melihat perubahan nilai glukosa, ureum dan elektrolit khususnya natrium dan kalium pada cedera kepala sedang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Cedera kepala
Cedera kepala menyebabkan secara signifikan separuh kematian dari seluruh pasien akibat trauma.Hampir 75% dari korban fatal kecelakaan memperlihatkan bukti cedera kepala pada postmortem. Di Amerika Serikat insiden cedera kepala diperkirakan 200 per 100.000 orang. Sekitar 80 % merupakan cedera kepala ringan, 10 % cedera kepala sedang dan 10 % cedera kepala berat. Angka mortalitasnya masing-masing adalah 0 %, 7 %, dan 36 % untuk cedera kepala ringan, sedang dan
Berat(1,2,3).
Pembagian cedera kepala ringan, sedang dan berat berdasarkan atas derajat penurunan tingkat kesadaran penderita, serta ada tidaknya defisit neurologi fokal dengan Glasgow Coma Scale (GCS).Penderita dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan dengan GCS 14-15, cedera kepala sedang dengan GCS 9-13, serta cedera kepala berat dengan GCS <
8.(1,4,5,6)
Tabel 1.Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale).(2,5,7,8) 1. Respons membuka mata (Eye atau E)
Skor 4: membuka mata spontan
3: membuka mata dengan panggilan 2: membuka mata dengan rangsang nyeri
1: tidak mau membuka mata sama sekali 2. Respons motorik terbaik (Motor atau M)
Skor 6 : mengikuti perintah (following command) 5 : melokalisasi nyeri
4 : fleksi normal (withdrawal reflek dengan rangsang nyeri)
3 : posisi dekortikasi (fleksi ekstremitas atas, dan ekstensi ekstremitas bawah)
2 : posisi deserebrasi (ekstensi ekstremitas atas dan ekstensi ekstremitas bawah)
1 : tidak ada respon motorik 3. Respons verbal terbaik (verbal atau V)
Skor 5 : bicara terarah (orientasi baik) 4 : bingung (ada disorientasi)
3 : kalimat tidak dimengerti (tapi kata-kata masih jelas) 2 : kata-kata yang tidak jelas (suara yang tidak dimengerti) 1 : tidak ada suara
Cedera saraf pusat khususnya otak, diawali dengan insult primer, cedera yang terjadi pada saat insult primer disebut cedera primer. Cedera primer ini dapat terjadi dalam berbagai derajat kerusakan sel, yaitu hancurnya integritas sel, distorsi sel dan gangguan metabolisme sel.
Mekanisme kerusakan otak pada trauma kepala antara lain: (1) mechanichal injury dari neuron/axon,(2) perdarahan intrakranial, (3) edema,(4) iskemia
yang disebabkan oleh pembengkakan otak atau penekanan massa. (2,3,4,8) Setelah cedera primer dapat terjadi cedera sekunder pada otak, yaitu semua kejadian atau perubahan yang merupakan beban metabolik baru pada jaringan yang sudah mengalami cedera.Cedera sekunder ini dapat bersifat intrakranial ataupun sistemik. Cedera yang bersifat intrakranial antara lain kenaikan tekanan intra kranial, herniasi, vasospasme dan kejang/epilepsi.Cedera yang bersifat sistemik antara lain hipotensi, hipoksemia dan anemia, serta koagulopati.(9,10,11)
Investigasi terkini cedera sekunder pada cedera kepala terpusat pada biochemichal dan mekanisme seluler seperti excitotoxicity dandisrupsi sitoskeletal.Pada laporan khusus mengenai autopsi pada eksperimen binatang dan manusia, abundant fibrin microthrombi terdapat padapembuluh darah cerebral, paling banyak pada sekitar kontusio cerebral.(4,10,11)
Gambar.1 Fotomikrografi memperlihatkan polesan imunofluorescensi potongan jaringan otak manusia yang dilakukan eksisi pembedahan. A. Tidak didapatkan fluorescensi. B-D : Kontusio cerebri; fluorocensi disekitar pembuluh darah memperlihatkan mikrotrombi dalam pembuluh darah danekstravasasi darah. Dikutip dari Sherman dan Stein.(4)
2.2. Outcome Cedera Kepala
Setelah cedera kepala prognosis pasien dapat diprediksi berdasarkan kriteria klinis kedalaman koma, masih adanya reflek brain stem, tipe lesi intrakranial, dan peningkatan intrakranial.Outcome penderita cedera kepala berat dipengaruhi oleh GCS pasca resusitasi, umur, pengukuran tekanan intrakranial, dan kategori lesi intrakranial berdasar CT scan.
Disebutkan bahwa semakin skor GCS meningkat maka terjadi penurunan angka mortalitas yang terjadi. Khusus untuk penderita cedera kepala berat dengan GCS 3 atau 4 dan yang disertai gangguan reflek-reflek batang otak prognosisnya amat jelek, kecuali pada perdarahan epiduraldengan riwayat interval lucid yang jelas. Meskipun dengan tindakan yang agresif, angka kematian mencapai 89 %, sisanya bertahan pada keadaan vegetatif.(1,11,12)
Pengaruh umur terhadap outcome telah diteliti oleh Vollmer dan kolega.Mereka menyebutkan bayi dan balita mempunyai mortalitas yang tinggi berkaitan dengan episode hipoksia yang lama.Setelah itu angka mortalitasnya relatif konstan sampai umur 35 tahun yang kemudian naik secara dramatis.Masing-masing tipe lesi intrakranial mempunyai outcome yang berbeda. Sesuai dengan data yang diperoleh TCDB bahwa bila terjadi proses tekanan intrakranial yang tinggi yang terekam pada CT scan maka secara signifikan mempengaruhi outcome.
Outcome penderita cedera kepala berat dapat dinilai dengan Glasgow
Outcome Scale (GOS). Sebagai parameter untuk menilai outcome penderita cedera kepala skala Glasgow Outcome yang terdiri 5 kategori:
1. Death (D): Meninggal
2. Severe disable (SD): Sadar tetapi tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari.
3. Vegetatif (V): bangun tanpa respons
4. Moderate disable (MD): tidak tergantung orang lain tetapi ada kecacatan untuk kembali ke pekerjaannya sehari-hari secara psikis.
5. Good recovery (G): dapat menjalankan kehidupan dan bekerja normal
Outcome dikatakan baik pada kriteria G dan MD, buruk pada SD, V dan D. GCS dapat diterapkan pada pasien dalam rentang waktu yang fleksibel. Pada laporan-laporan sebelumnya, para penulis menilai GCS pasien pada saat masuk, 24 jam pasca cedera, 3 hari pasca cedera, saat penderita pulang, hingga 24 bulan pasca trauma.(2,4,11,13)
2.3. Tipe lesi intrakranial berdasar CT scan
Setelah trauma pada kepala, jaringan otak dapat cedera dengan didapatkan adanya kontusio, laserasi atau hematom.Lesi tersebut dapat terdeteksi dengan CT scan dengan gambaran densitas tinggi atau campuran.
Lesi ini menyebabkan efek massa pada seluruh parenkim serebral. Dengan klasifikasi dari Traumatic Coma Data Bank thn 1991 (tabel 2) berdasar gambaran CT scan maka penderita dapat digolongkan perlu tindakan operasi
atau tidak perlu. Sebagai contoh penderita dengan kategori CT scan evacuated mass tanpa adanya midline shift memiliki resiko rendah kematian atau peninggian tekanan intrakranial, dengan kata lain pasien yang memerlukan tindakan operasi memiliki kecenderungan tidak mengalami peningkatan tekanan intrakranial serta mempunyai outcome yang lebih baik.(5,13,14)
Tabel 2: TCDB Classification of Head Injury based on CT Diffuse Injury I No visible intracranial pathology on CT
Diffuse Injury II Cistern present; Midline shift 0-5 mm/ or lession densities present(may include bone fragment or foreign body)No high or mixed density lession > 25 ml
Diffuse Injury III Cistern compressed or absent; Midline shift 0-5 mm(swelling) No high or mixed density lession > 25 ml Diffuse Injury IV Midline shift > 5mm; no high or mixed density lession > 25
ml (shift)
Evacuated mass Any lession surgically evacuated
Non-evacuated mass High or mixed density lession>25 ml not evacuated
2.4. Skor trauma
Trauma mayor ekstrakranial dapat mempengaruhi keadaan penderita secara umum yang dapat mempengaruhui timbulnya cedera
sekunder.Dikatakan trauma mayor apabila Injury Severity Score (ISS)> 16, dimana ISS merupakan jumlah kuadrat dari derajat/nilai tertinggi Abbreviated Injury Scale (AIS) pada cedera tiga sistem terberat. Penilaian AIS berdasarkan cedera anatomis meliputi: eksternal, kepala (termasuk wajah), leher, toraks, abdomen /organ pelvis, spinal, dan ekstremitas dan tulang- tulang pelvis. Masing-masing sistem dinilai secara anatomis terhadap cedera yang terjadi dengan kriteria: cedera ringan nilai 1, sedang nilai 2, berat tidak berbahaya nilai 3, berat dan berbahaya nilai 4, kritis nilai 5. Semakin tinggi ISS maka pengaruh timbulnya cedera sekunder semakin besar, juga akan mempengaruhi status koagulasi penderita.(6,14,15,16)
2.5.Osmolaritas Cairan dalam tubuh
Semua sel dan jaringan tubuh mausia terendam dalam cairan yang komposisinya mirip dengan air laut, yang mencerminkan awal evolusi manusia.Agar fungsi sel berlangsung normal komposisi cairan harus relatif konstan.Komposisi cairan tersebut terdiri dari air dan zat terlarut baik yang termasuk elektrolit ataupun yang non elektrolit dimana keduanya saling berhubungan dan saling menyeimbangkan.(17,18)
Cairan dalam tubuh manusia terbagi manjadi cairan intraselular dan ekstraselular, dan cairan ekstraselular dibagi menjadi cairan interstisial dan intravaskular.Semua pembagian ini pada prinsipnya saling menyeimbangkan.Jika tubuh melewati batas kompensasinya maka
diperlukan sejumlah besar cairan intravena untuk mengkoreksi kekurangan cairan. Jika kompensasi ini tidak terjadi atau tidak adanya penanganan yang adekuat maka akan berdampak perfusi ke jaringan akan terganggu bahkan akan mengakibatkan kematian jaringan.(17,18)
2.5.1. Molaritas, Molalitas, dan Ekuivalen
Satu mol menyatakan berat molekul yang dinyatakan dalam gram.Satu milimol 1/1000 dari 1 mol, atau beratnya dinyatakan dalam miligram.Molaritas adalah jumlah mol dari zat terlarut perliter larutan.Molalitas menyatakan mol dari zat terlarut per kilogram pelarut.Ekuivalensi biasanya digunakan pada zat yang mengandung ion. Jumlah ekuivalen dari sebuah ion dalam larutan adalah jumlah mol dikalikan dengan muatannya atau valensi.(6,7)
2.5.2. Osmolaritas, Osmolalitas, dan Tonisitas
Osmosis adalah proses pergerakan dari air yang melewati membran semipermeabel yang disebabakan oleh perbedaan konsentrasi. Proses pergerakan air ini dari yang konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi.
Tekanan osmotik adalah daya dorong air yang dihasilkan oleh partikel- partikel zat terlarut didalamnya. Tekanan osmotik tergantung dari jumlah zat yang tak terlarut didalamnya. Satu osmol sama dengan satu mol pada zat yang tidak dapat dipisahkan. Perbedaan 1 mili osmol per liter antara dua larutan menghasilkan tekanan osmotik sebesar 19,3 mmHg. Osmolaritas dari larutan adalah sama dengan jumlah osmol per liter larutan, dimana osmolalitas sama dengan jumlah osmol per kilogram pelarut.Tonisitas adalah
istilah yang sering dipertukarkan dengan osmolaritas dan osmolalitas.
Sebenarnya, tonisitas menggambarkan efek dari larutan terhadap volume sel.
Larutan isotonik tidak mempunyai efek terhadap volume sel, sedangkan larutan hipotonik dan hipertonik akan meningkatkan dan menurunkan volume sel.(6,7)
2.5.3. Distribusi cairan tubuh
Komponen terbesar tunggal dari tubuh adalah air.Air bersifat pelarut bagi semua yang terlarut. Air tubuh total atau total body water (TBW) adalah persentase dari berat air dibandingkan dengan berat badan total, bervariasi menurut kelamin, umur, dan kandungan lemak tubuh. Air membentuk sekitar 60% dari berat seorang pria dan sekitar 50% dari berat badan wanita.1 Berikut ini adalah tabel persentase air (TBW) berdasarkan umur:(19,20)
Air Tubuh Total dalam Presentase Berat Badan
Jaringan lemak pada dasarnya bebas air. Oleh karena itu jika dibandingkan dengan orang gemuk dengan kurus maka orang gemuk memiliki TBW yang relaif kecil. Jaringan otot memiliki kandungan air yang
tinggi. Maka jika wanita dibandingkan dengan pria, akan ditemukan bahwa TBW pria lebih besar karena sedikit jaringan lemak dan banyaknya massa otot.(7,19,21)
Air didistribusikan antara dua kompartemen yang dipisahkan oleh membran sel. Pada orang dewasa kira-kira 40% berat badannya atau 2/3 dari TBWnya berada di cairan intrasel atau intracellular fluid (ICF) dan sisanya 1/3 dari TBW atau 20% berada cairan ekstra sel atau extraxellular fluid (ECF).
Cairan ekstrasel terbagi lagi kedalam kompartemen cairan intravaskular (IVF) sebesar 5% dari TBW dan cairan interstisial (ISF) sebesar 15%. Sebesar 1- 2% tergolong kedalam cairan transeluler seperti cairan serebrospinal, intraokular dan sekresi saluran cerna dan kesemua bagian ini memiliki komposisi elektrolit masing-masing.(6,7,19)
Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan non elektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terlarut dan tidak bermuatan lisrtrik yang terdiri dari protein, urea, glukosa, oksigen, kardondioksida dan asam-asam organik. Garam yang terurai didalam air menjadi satu atau lebih partikel-partikel bermuatan disebut ion atau elektrolit.
Elektrolit tubuh terdiri dari natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca2+), magnesium (Gr2+), klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO42-) dan sulfat (SO42-). Ion yang bermuatan posisitf disebut kation dan yang bermuatan negatif disebut anion.(7,19)
2.5.4. Cairan intraselular
Membran sel bagian luar memegang peranan penting dalam mengatur volume dan komposisi intraselular. Pompa membran-bound ATP-dependent akan mempertukarkan Na dengan K dengan perbandingan 3:2. Oleh karena membran sel relativ tidak permeable tehadap ion Na dan ion K, oleh karenanya potasium akan dikonsentrasikan di dalam sel sedangkan ion sodium akan dikonsentrasiksn di ekstra sel. Potasium adalah kation utama ICF dan anion utamanya adalah fosfat. Akibatnya, potasium menjadi faktor dominant yang menentukan tekanan osmotik intraselular, sedangkan sodium merupakan faktor terpenting yang menentukan tekanan osmotik ekstraselular.(6,7)
Impermeabilitas membran sel terhadap protein menyebabkan konsentrasi protein intraselular yang tinggi. Oleh karena protein merupakan zat terlarut yang nondifusif (anion),rasio pertukaran yang tidak sama dari 3 Na+ dengan 2 K+ oleh pompa membran sel adalah hal yang penting untuk pencegahan hiperosmolaritas intraselular relativ. Gangguan pada aktivitas pompa Na-K-ATPase seperti yang terjadi pada keadaan iskemi akan menyebabkan pembengkakan sel.(7)
2.5.5. Cairan ekstraselular
Fungsi dasar dari cairan ekstraselular adalah menyediakan nutrisi bagi sel dan memindahkan hasil metabolismenya. Keseimbangan antara volume
ektrasel yang normal terutama komponen sirkulasi (volume intravaskular)adalah hal yang sangat penting. Oleh sebab itu secara kuantitatif sodium merupakan kation ekstraselular terpenting dan merupakan faktor utama dalam menentukan tekanan osmotik dan volume sedangkan anion utamanya adalah klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-). Perubahan dalam volume cairan ekstraselular berhubungan dengan perubahan jumlah total sodium dalam tubuh. Hal ini tergantung dari sodium yang masuk, ekskeri sodium renal dan hilangnya sodium ekstra renal.(6,7,21,22)
2.5.6. Cairan interstisial (ISF)
Normalnya sebagian kecil cairan interstisial dalam bentuk cairan bebas. Sebagian besar air interstisial secara kimia berhubungan dengan proteoglikan ekstraselular membentuk gel. Pada umumnya tekanan cairan interstisial adalah negatif ( kira-kira -5 mmHg). Bila terjadi peningkatan volume cairan iterstisial maka tekanan interstisial juga akan meningkat dan kadang-kadang menjadi positif. Pada saat hal ini terjadi, cairan bebas dalam gel akan meningkat secara cepat dan secara klinis akan menimbulkan edema. Hanya sebagian kecil dari plasma protein yang dapat melewati celah kapiler, oleh karena itu kadar protein dalam cairan interstisial relatif rendah (2 g/dl). Protein yang memasuki ruang interstisial akan dikembalikan kedalam sistim vaskular melalui sistim limfatik.(6,7)
2.5.7. Cairan intravaskular (IVF)
Cairan intravaskular terbentuk sebagai plasma yang dipertahankan dalam ruangan intravaskular oleh endotel vaskular. Sebagian besar elektrolit dapat dengan bebas keluar masuk melalui plasma dan interstisial yang menyebabkan komposisi elektrolit keduanya yang tidak jauh berbeda.
Bagaimanapun juga, ikatan antar sel endotel yang kuat akan mencegah keluarnya protein dari ruang intravaskular. Akibatnya plasma protein (terutama albumin) merupakan satu-satunya zat terlarut secara osmotik aktif dalam pertukaran cairan antara plasma dan cairan interstisial. Peningkatan volume ekstraselular normalnya juga merefleksikan volume intravaskular dan interstisial. Bila tekanan interstisial berubah menjadi positif maka akan diikuti dengan peningkatan cairan ekstrasel yang akan menghasilkan ekspansi hanya pada kompartemen cairan interstisial. Pada keadaan ini kompartemen interstisial akan berperan sebagai reservoir dari kompartemen intravaskular.
Hal ini dapat dilihat secara klinis sebagai edema jaringan.(6)
Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Seperti disebutkan sebelumnya, koloid adalah molekul besar yang tidak melintasi hambatan diffusional secara mudah seperti kristaloid. Cairan koloid dimasukkan ke dalam ruang vaskuler.
Olehkarena itu koloid memiliki kecendrungan yang lebih besar untuk tetap
bertahan dan meningkatkan volume plasma dibandingkan dengan cairan kristaloid.(6)
2.5.8. Pengaturan faal dari cairan dan elektrolit
Intake cairan yang normal dari seorang dewasa rata-rata sebanyak 2500ml, dimana kira-kira 300 ml merupakan hasil dari metabolisme substrat untuk menghasilkan energi.. Kehilangan air harian rata-rata mencapai 2500 ml dan secara kasar diperkirakan 1500 hilang melalui urin, 400 ml melalui pengauapn di saluran napas, 400 ml melalui pengaupan di kulit, 100 ml melalui keringat, dan 100 ml melalui feses. Osmolalitas ECF dan ICF keduanya diregulasi hampir sama dalam pengaturan keseimbangan cairan yang normal dalam jaringan. Perubahan dalam komposisi cairan dan volume sel akan menyebabkan timbulnya kerusakan fungsi yang serius terutama pada otak. Nilai normal dari osmolalitas bervariasi antara 280 sampai 290 mOsm/L.(6,23)
Rumus menghitung osmolalitas plasma;
2x (Na+K) + Glukosa/18 + Ureum/6,4
Dalam keadaan fisiologis plasma osmolalitas hanya dipengaruhi oleh natrium sementara jika dalam keadaan patologis urea dan glukosa turut menentukan osmolalitas plasma.Hal ini misalnya terlihat pada; ditemukan penunrunan natrium tiap 1 mEq/L terhadap peningkatan glukosa tiap 62gr/dl.Pengaturan keseimbangan cairan dilakukan melalui mekanisme
fisiologis yang kompleks.Yang banyak berperan adalah ginjal, sistem kardiovaskuler, kelenjar hipofisis, kelenjar paratiroid, kelenjar adrenal dan paru-paru. TBW dan konsentrasi elektrolit sangat ditentukan oleh apa yang disimpan di ginjal.(6,23)
2.6. Manitol
Manitol (osmitrol) merupakan 6-karbon alkohol, yang tergolong sebagai obat diuretik osmotik.Istilah diuretik osmotik terdiri dari dua kata yaitu diuretik dan osmotik. Diuretikialah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urine dengan adanyanatriuresis(peningkatan pengeluaran natrium) dan diuresis / peningkatan pengeluaran H2O.(1,2,6)
Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal.
Secara umum diuretik dapat dibagi dalam dua golongan besar yaitu:
(1) diuretik osmotik; (2) penghambat mekanisme transport elektrolit di dalam tubuli ginjal.(2,23)
Tekanan osmotik adalah tekanan yang ditimbulkan oleh daya osmosis.
Untuk memahaminya kita harus mengetahui prinsif-prinsif dasarnya, yaitu sebagai berikut; bilamana suatu membran di antara dua cairan permiabel terhadap air tetapi tidak permiabel terhadap beberapa solut (zat larut) yang terlarut (ini disebut suatu membran semi permiabel) dan konsentrasi solut lebih besar daripada sisi lainya, air mengalir melalui membran tersebut
menuju ke sisi dengan konsentrasi yang lebih besar. Fenomena ini disebut osmosis.Dalam hal ini manitol memainkan prinsif yang sama terhadap sistem sirkulasi dan atau cairan tubuh.(8,23)
Satu zat dapat bertindak sebagai diuretik osmotik apabila memenuhi 4 syarat berikut: (1) difiltrasi secara bebas oleh glomerulus; (2) tidak atau hanya sedikit direabsorpsi sel tubuli ginjal; (3) secara farmakologis merupakan zat yang inert; dan (4) umumnya resisten terhadap perubahan-perubahan metabolik. Dengan sifat-sifat ini, maka diuretik osmotik dapat diberikan dalam jumlah cukup besar sehingga turut menentukan derajat osmolaritas plasma, filtrasi gomerulus, dan cairan tubuli.Contoh obat goongan ini adalah manitol, gliserol, urea, dan isosorbit.Dalam klinik manitol yang paling sering digunakan di antara obat segolongannya.(2,3,4,7)
2.6.1. Farmakodinamik
Adanya manitol dalam sirkulasi akan meningkatkan tekanan osmotik sehigga jumlah elektrolit dan air yang dieksresi bertambah besar. Tetapi untuk menimbulkan diuresis yang cukup besar diperlukan dosis diuretik usmotik yang cukup tinggi.
Tempat kerja utama manitol adalah: (1) tubuli proksimal, yaitu dengan menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya; (2) ansa henle, yaitu dengan penghambatan reabsorpsi natrium dan air oleh karena
hipertonisitas daerah medula menurun; (3) duktus koligentes, yaitu dengan penghambatan reabsorpi natrium dan air akibat adanya papillary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain.
Manitol dapat menurunkan tekanan maupun volume intra okuler maupun serebrospinal dengan meninggikan tekanan osmotik plasma sehingga air dari kedua macam cairan tersebut akan berdifusi kembali ke dalam plasma dan ke dalam ruang ekstra sel. Di dalam sirkulasi cairan akan dikeluarkan dari tubuh dengan mekanisme kerja manitol pada ginjal.(1,2,3,23)
2.6.2. Farmakokinetik
Manitol merupakan diuretik osmotik yang spesifik karena tidak diabsorpsi dalam traktus gastrointestinal dan harus diberikan per intravena dalam jumlah besar, karena itu manitol tidak praktis untuk pengobatan udem kronis.
Manitol sangat sedikit dimetabolisme oleh tubuh, lebih kurang 7%
dimetabolisme di hati dan hanya 7% diabsorpsi. Sebagian besar manitol (>90%) dikeluarkan oleh ginjal dalam bentuk utuh pada urin.(2,24)
2.6.3. Indikasi
Diuretik osmotik mungkin bisa digunakan untuk beberapa tujuan yang jelas dan terpisah, tetapi semua tergantung pada sifat darasnya. Manitol digunakan misalnya untuk profilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang
dapat timbul akibat operasi jantung, luka traumatik berat, dan menderita ikterus berat. Manitol juga banyak digunakan untuk menurunkan tekanan serebrospinal dan tekanan intraokuler, serta pada pengelolaan terhadap reaksi hemolitik transfusi.(1,2,3,23)
Manitol bekerja dengan menekan efek osmotik cairan tubular, menghambat reabsorpsi air, dan menjaga laju aliran urin dengan syarat membran normal.Hal ini melindungi ginjal dari kerusakan. Manitol juga dapat meningkatkan aliran plasma ginjal yang menyebabkan efek vasodilatasi, sehingga manitol dapat digunakan untuk evaluasi oligouria akut dan keadaan penurunan pada sebagian fungsi glomerulus seperti pada kehilangan cairan tubuh yang berlebih.(3,22,23)
Pada penanganan perdarahan intrakranial atau penyakit serebrovaskuler dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dapat pula diberikan manitol sebagai anti udem.Manitol jarang diberikan dalam kasus gagal ginjal kronis kecuali pada keadaan yang menyertai dialysis disegr sisequilibrium syndrome.Dalam hal ini kerja manitol mengurangi udem serebral yang menyebabkan mual, muntah, tremor, dan kejang. Manitol dapat pula digunakan untuk mengeluarkan racun dan obat pada kasus keracunan atau over dosis obat.(1,24)
2.6.4. Kontra Indikasi
Pada penderita payah jantung pemberian manitol berbahaya, karena volume darah yang beredar meningkat sehingga memperberat kerja jantung
yang telah gagal. Pemberian manitol juga dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria, kongesti atau udem paru yang berat, dehidrasi hebat, dan perdarahan intra kranial, kecuali bila akan dilakukan kraniotomi, serta pada pasien yang hipersensitivitas terhadap manitol.(1,2,3,25)
2.6.5. Sediaan
Manitol tersedia dalam berbagai kemasan dan konsentrasi, yaitu:
Manitol 10% dalam kemasan plabottle 250 ml (25 gr) dan 500 ml (50 gr).
Manitol 20% dalam kemasan plabottle 250 ml (50 gr) dan 500 ml atau 100 gr.(1,2,3,9)
2.6.6. Dosis Dan Cara Pemberian
Sebelum digunakan manitol dihangatkan terlebih dahulu untuk melarutkan kristal-kristalnya.Untuk suntikan intravena digunakan larutan 5- 25% dengan volume antara 50 – 1000 ml. Dosis untuk menimbulkan diuresis ialah 50-200 gr yang diberikan dalam cairan infus selama 24 jam dengan kecepatan infus sedemikian, sehingga diperoleh diuresis sebanyak 30-50 ml/jam.
Untuk penderita dengan oligouria hebat diberikan dosis percobaan yaitu 200 ml/kg BB yang diberikan melalui infus selama 3-5 menit. Bila dengan 1 – 2 kali dosis percobaan diuresis masih kurang dari 30 ml/jam dalam 2-3 jam, maka status pasien harus dievaluasi kembali sebelum pengobatan dilanjutkan.
Untuk pencegahan gagal ginjal akut pada tindakan operasi atau untuk mengatasi oligouria, dosis total manitol untuk orang dewasa ialah 50-100 gr.Untuk menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi, menurunkan tekanan intraokuler pada seorang akut glaukoma kongestif, atau sebelum operasi mata, digunakan manitol 1,5 – 2 gr/kg BB sebagai larutan 15 – 20%, yang diberikan melalui infus selama 30 – 60 menit.(2,3,26)
2.6.7. Efek Samping
Infus maniotol harus segera dihentikan jika terdapat tanda-tanda gangguan fungsi ginjal yang progresif, payah jantung, atau kongesti paru.
Keracunan akut dapat menyertai pada pemberian intravena manitol jika aliran ginjal tidak adekuat.(1,2,3,4)
Manitol adalah larutan hiperosmolar, larutan ini tidak boleh dicampur dengan produk lain.Larutan hiperosmotik manitol harus diberikan dengan pelan-pelan secara injeksi intravena dan tidak boleh dicampur dengan darah dalam peralatan transfusi.(2,3,27)
Hiperkalemia juga dapat timbul, dimana kadar potasium meningkat dalam darah. Pasien harus segera diobservasi untuk tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit dan cairan ini dengan pemeriksaan elektrolit darah.Reaksi anafilaksis atau alergi bisa terjadi yang menyebabkan kardiak output dan tekanan arterial gagal drastis. Destruksi eritrosit yang ireversibel juga dapat terjadi pada pemberian manitol.
Manitol merupakan diuretik osmotik yang bekerja dengan cara meningkatkan tekanan osmotik cairan intravaskuler sehingga diharapkan cairan tertarik ke dalam vaskuler dan efek pada ginjal dapat meningkatkan aliran plasma, dan menghambat reabsorpsi air dan elektrolit di tubulus proksimal, ansa henle, dan duktus koligentes.
Sehingga manitol dapat digunakan dalam penatalaksanaan pencegahan gagal ginjal akut pada tindakan operasi dan luka traumatik berat, juga dapat digunakan dalam menurunkan tekanan intrakranial dan intraokuler pada penderita glaukoma serta dapat digunakan sebagai anti udem.Lebih spesifik lagi manitol sering digunakan sebagai anti udem otak.
Selain hal-hal yang memberikan manfaat, manitol juga dapat memberikan efek yang tidak diharapkan seperti pada pasien-pasien dengan payah jantung dan kongestif atau udem paru yang merupakan kontra indikasi.Reaksi hipersensitifitas juga dapat timbul pada pemberian manitol.Pengawasan pasien selama pemberian manitol harus dilakukan terutama terhadap tanda-tanda adanya payah jantung, kongesti atau udem paru serta adanya tanda-tanda ketidak seimbangan elektrolit terutama kalium.
Pemberiannya harus dihentikan segera bila dijumpai tanda-tanda tersebut. Untuk dosis dan cara pemberian dapat disesuaikan dengan penyakit atau keadaan yang diderita.(28,29)
