LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi
Saya Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun yang sedang menjalani
pendidikan kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya
mengadakan penelitian dengan judul
‘Gambaran Tingkat Depresi pada Pasien
Kanker Paru yang Menjalani Kemoterapi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan Tahun 2015’.
Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam
penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan daripada kemoterapi kanker
paru dengan tingkat depresi pada pasien kanker paru. Manfaat dari penelitian ini
adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu bahwa adanya hubungan antara
kemoterapi kanker paru dengan tingkat depresi serta membantu Institusi dalam
mencanangkan pengobatan yang mengikutsertakan depresi sebagai salah satu efek
daripada kemoterapi.
Bapak/Ibu sekalian, berdasarkan penelitian sebelumnya didapatkan
bahwa pasien kanker yang menjalani terapi berupa kemoterapi sering mengalami
gejala depresi, terutama di bagian akhir kemoterapi.
Adapun pertanyaan-pertanyaan yang akan saya berikan, akan saya
lakukan setelah mendapat persetujuan dari pihak Bapak/Ibu. Saya akan
memberikan pertanyaan ini dalam bentuk kuesioner terwawancara. Kuesioner
terdiri dari 21 pertanyaan yang masing-masing mendeskripsikan tentang gejala
depresi yang terdapat pada Bapak/Ibu saat ini. Selain itu saya juga akan
memberikan beberapa pertanyaan untuk mengetahui karakteristik daripada subyek
penelitian saya.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tidak akan
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu tetap mendapat pelayanan kesehatan standar
rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter,
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan kerahasiaan tetap terjaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada
Bapak/Ibu, silahkan menghubungi saya Kristian Gerry Raymond Sinarta
Bangun(HP: 085762539359)
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Peserta Penelitian Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*)
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.
Peserta Penelitian
Medan,... Juli 2015
Mahasiswa Peneliti
Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun
KUESIONER
Hal yang mendukung terjadinya gejala depresi:
B.Kuesioner Tingkat Depresi
BECK’S DEPRESSION INVENTORY
(BDI)
Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu
1. Apakah saat ini anda merasa sedih?
a.
Saya tidak merasa sedih.
b.
Saya merasa sedih.
c.
Saya sedih sepanjang waktu dan tidak dapat mengubahnya.
d.
Saya begitu sedih atau tidak gembira sehingga saya sama sekali tidak suka.
2. Apakah harapan anda untuk masa depan?
a.
Saya tidak berkecil hati tentang masa depan.
b.
Saya merasa berkecil hati tentang masa depan.
c.
Saya merasa tidak memiliki apa-apa yang diharapkan.
d.
Saya merasa bahwa masa depan tidak ada harapan dan bahwa segalanya
tidak dapat membaik.
3. Apakah anda merasa gagal?
a.
Saya tidak merasa gagal.
b.
Saya merasa telah gagal lebih dari rata-rata orang.
c.
Saat saya melihat masa lalu, semua yang dapat saya lihat adalah banyak
kegagalan.
d.
Saya merasa saya adalah orang yang gagal total.
4. Apakah anda merasakan kepuasan dalam hidup ini?
a.
Saya mendapatkan banyak kepuasan dari banyak hal, seperti biasanya.
b.
Saya tidak menikmati hal-hal seperti biasanya.
c.
Saya tidak lagi mendapat kepuasan sesungguhnya dari setiap hal.
d.
Saya tidak puas dan bosan dengan segala sesuatu.
5. Apakah anda merasa bersalah terhadap sesuatu?
a.
Saya tidak merasa bersalah.
d.
Saya merasa bersalah sepanjang waktu.
6. Apakah kegagalan yang pernah anda alami sebagai hukuman?
a.
Saya tidak merasa sedang dihukum.
b.
Saya merasa mungkin dihukum.
c.
Saya perkirakan saya dihukum.
d.
Saya merasa saya sedang dihukum.
7. Apakah anda merasa kecewa dengan diri anda?
a.
Saya tidak merasa kecewa pada diri saya.
b.
Saya kecewa pada diri saya.
c.
Saya jijik dengan diri saya.
d.
Saya membenci diri saya.
8. Apakah anda masih mempunyai minat terhadap orang lain?
a.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
b.
Saya kurang berminat pada orang lain dibanding biasanya.
c.
Saya kehilangan sebagian besar minat saya pada orang lain.
d.
Saya kehilangan semua minat saya pada orang lain.
9. Apakah anda dapat membuat suatu keputusan?
a.
Saya membuat keputusan sebaik yang saya dapat.
b.
Saya menunda membuat keputusan lebih dari biasanya.
c.
Saya sangat sulit membuat keputusan dibanding biasanya.
d.
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
10. Apakah anda merasa diri anda lebih buruk dari biasanya?
a.
Saya tidak merasa tampak lebih buruk dari biasanya
b.
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
c.
Saya merasa terdapat perubahan menetap pada penampilan saya yang
membuat saya terlihat tidak menarik.
d.
Saya yakin bahwa saya tampak buruk.
11. Apakah anda bisa bekerja seperti biasanya?
a.
Saya dapat bekerja sebaik biasanya.
b.
Saya memerlukan usaha extra untuk memulai mengerjakan sesuatu.
c.
Saya harus sangat memaksa diri untuk melakukan sesuatu.
d.
Saya tidak dapat bekerja sama sekali.
12. Apakah anda bisa tidur dengan nyenyak?
a.
Saya dapat tidur sebaik biasanya.
b.
Saya lebih mudah lelap dibanding biasanya.
c.
Saya bangun 1-2 jam lebih awal dari biasanya dan merasa sulit untuk
kembali tidur.
d.
Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak bisa kembali
tidur.
13. Apakah anda mudah merasa lelah?
a.
Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya.
b.
Saya lebih mudah lelah dibanding biasanya.
c.
Saya lelah setelah melakukan sebagian besar pekerjaan.
d.
Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun
14. Apakah nafsu makan anda berkurang?
b.
Nafsu makan saya tidak sebaik biasanya.
c.
Nafsu makan saya jauh lebih buruk sekarang.
d.
Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali.
15. Apakah anda selalu merasa bersalah?
a.
Saya tidak merasa lebih buruk dibanding dengan orang lain.
b.
Saya kritis terhadap diri saya untuk kelemahan atau kesalahan saya.
c.
Saya menyalahkan diri saya untuk kesalahan saya sepanjang waktu.
d.
Saya menyalahkan diri saya untuk setiap hal buruk yang terjadi.
16. Apakah anda ingin bunuh diri?
a.
Saya tidak terfikir untuk bunuh diri.
b.
Saya berfikir untuk bunuh diri tetapi tidak akan melakukannya.
c.
Saya ingin bunuh diri.
d.
Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan.
17. Apakah saat ini merasakan gangguan pada kesehatan?
a.
Saya tidak lebih khawatir tentang kesehatan dibanding biasanya.
b.
Saya khawatir tentang masalah fisik seperti sakit dan nyeri atau gangguan
lambung atau kontipasi (sulit buang air besar)
c.
Saya sangat khawatir tentang masalah fisik, dan sulit untuk memikirkan
banyak hal lain.
d.
Saya begitu khawatir tentang masalah fisik saya sehingga saya tidak dapat
melakukan hal-hal lain.
18. Apakah anda selalu menangis?
a.
Saya tidak menangis lagi dibanding biasanya.
b.
Saya lebih banyak menangis sekarang dibandingkan biasanya.
c.
Saya menangis sepanjang waktu sekarang.
d.
Saya biasanya bisa menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis
meskipun saya ingin.
19. Apakah anda masih mempunyai minat terhadap seks?
a.
Saya tidak memperhatikan adanya perubahan minat terhadap seks
belakangan ini.
b.
Saya kurang tertarik terhadap seks dibanding biasanya.
c.
Saya sangat kurang tertarik terhadap seks sekarang.
d.
Saya benar-benar hilang minat terhadap seks.
20. Apakah saat ini anda merasa kesal?
a.
Sekarang saya tidak lebih kesal dibanding biasanya.
b.
Saya lebih mudah terganggu atau kesal dibanding biasanya.
c.
Sekarang saya merasa kesal sepanjang waktu.
d.
Saya tidak dibuat kesal sama sekali oleh hal-hal yang biasanya membuat
saya kesal.
21. Apakah anda merasa berat badan anda menurun?
a.
Jika ada penurunan berat badan, saya tidak banyak mengalaminya
belakangan ini.
RIWAYAT HIDUP
Nama : Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 15 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Namo Salak no 10 Pancur Batu, Medan,
Indonesia
Riwayat Pendidikan
1.Sekolah Dasar Santo Thomas 5 Medan Tahun 2000-2006
2.Sekolah Menengah Pertama Santo Thomas 1 Medan Tahun 2006-2009
3.Sekolah Menengah Atas Santo Thomas 1 Medan Tahun 2009-2012
4.S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun
2012-Sekarang
Riwayat Organisasi
1. Anggota seksi dekorasi panitia Natal FK USU tahun 2012 2. Anggota seksi peralatan dan tempat Paskah FK USU tahun 2013 3. Anggota seksi transportasi Baksos FK USU tahun 2014
4. Koor Natal KMK FK USU tahun 2014
PS Laki-laki 37 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IB Gemzar 1 AS Laki-laki 37 Menikah Nias PNS Adenocarcinoma IIA Karboplatin 1
B Laki-laki 39 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIB Gemzar Karboplatin + 1
HH Laki-laki 43 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIB Gemzar Karboplatin + 1
HS Laki-laki 62 Menikah Batak Petani Adenocarcinoma IIA Paklitaksel Karboplatin + 3
SP Laki-laki 55 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Paklitaksel Karboplatin + 3
KS Laki-laki 61 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IV Paklitaksel Sisplatin + 3
PS Perempuan 45 Menikah Batak wiraswasta SCC IV Paklitaksel Sisplatin + 5
LP Laki-laki 59 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIB Paklitaksel Sisplatin + 5
JS Laki-laki 58 Menikah Batak PNS SCC IIIB Paklitaksel Sisplatin + 5
MH Laki-laki 57 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIA Paklitaksel Sisplatin + 6 W Perempuan 59 Menikah Jawa IRT Adenocarcinoma IV Karboplatin 2 RW Perempuan 51 Menikah Nias IRT Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 2
US Laki-laki 66 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Paklitaksel Sisplatin + 6 MS Laki-laki 67 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 2
CT Laki-laki 65 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IV Gemzar Karboplatin + 2
R Laki-laki 71 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIB Paklitaksel Sisplatin + 5
MS Laki-laki 69 Menikah Batak wiraswasta SCC IV Paklitaksel Sisplatin + 5 KS Laki-laki 48 Menikah Aceh wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Gemzar 1 KAS Laki-laki 49 Menikah Aceh PNS Adenocarcinoma IIB Karboplatin 1
SN Laki-laki 50 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Paklitaksel Karboplatin + 4
DN Laki-laki 46 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIA Paklitaksel Karboplatin + 4
OS Laki-laki 49 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIB Paklitaksel Karboplatin + 4
AD Laki-laki 50 Menikah Batak PNS SCC IIB Paklitaksel Karboplatin + 5
T Perempuan 55 Menikah Jawa IRT Adenocarcinoma IIIA Paklitaksel Sisplatin + 6
LBS Laki-laki 73 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Gemzar Karboplatin + 3
LS Laki-laki 62 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Paklitaksel Karboplatin + 3 KAS Perempuan 68 Menikah Jawa PNS Adenocarcinoma IV Karboplatin 4
AH Perempuan 66 Menikah Melayu PNS Adenocarcinoma IIIB Gemzar Karboplatin + 4
JS Perempuan 63 Menikah Batak IRT Adenocarcinoma IIIB Paklitaksel Karboplatin + 4
MB Laki-laki 60 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIB Paklitaksel Sisplatin + 5
MG Laki-laki 53 Menikah Batak PNS SCC IIIA Paklitaksel Sisplatin + 5
A Laki-laki 54 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Paklitaksel Karbolatin + 4
E Laki-laki 55 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIB Gemzar Karboplatin + 3
N Laki-laki 57 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IV Gemzar Karboplatin + 3
NP Laki-laki 60 Menikah Jawa PNS SCC IIIA Paklitaksel Sisplatin + 5 PL Laki-laki 61 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3 MN Laki-laki 75 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Karboplatin 4
HM Laki-laki 80 Menikah Batak Bertani Adenocarcinoma IIIA Gemzar Karboplatin + 3
FR Laki-laki 61 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Paklitaksel Karbolatin + 4
YS Laki-laki 62 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Paklitaksel Sisplatin + 4 RS Laki-laki 69 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Gemzar 1
MM Laki-laki 62 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Paklitaksel Karboplatin + 3
ZA Laki-laki 63 Menikah Aceh wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Paklitaksel Sisplatin + 4
CM Laki-laki 66 Menikah Batak berkebun Adenocarcinoma IIIB Paklitaksel Sisplatin + 4
DP Laki-laki 67 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Paklitaksel Sisplatin + 5
JA Laki-laki 68 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIB Gemzar Karboplatin + 3
KU Laki-laki 70 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Gemzar Karboplatin + 4
IR Laki-laki 71 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIA Paklitaksel Karboplatin + 4
H Laki-laki 69 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Gemzar Karboplatin + 3
TS Laki-laki 69 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Gemzar Karboplatin + 3 SS Laki-laki 48 Menikah Jawa pns Adenocarcinoma IIB Karboplatin 1 SH Laki-laki 47 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIB Karboplatin 4
DS Laki-laki 56 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Paklitaksel Karboplatin + 4
MA Laki-laki 51 Menikah Batak pns Adenocarcinoma IIIA Paklitaksel Karboplatin + 4
IH Laki-laki 52 Menikah Jawa PNS SCC IV Paklitaksel Karboplatin + 5
