BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Anestesi
Anestesi merupakan merupakan tindakan menghilantindakan menghilangkan nyeri dan rumatan pasiengkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Anestesi (pembiusan; berasal dari sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.
Holmes Sr pada tahun 1846.11
Setiap pembedahan akan menjalani prosedur anestesi.
Setiap pembedahan akan menjalani prosedur anestesi.22 DiperkirakanDiperkirakan bahwa sekitar 2% wanita hamil menjalani anestesi selama kehamilan, untuk bahwa sekitar 2% wanita hamil menjalani anestesi selama kehamilan, untuk operasi yang tidak terkait dengan persalinan. Angka ini mungkin jauh lebih
operasi yang tidak terkait dengan persalinan. Angka ini mungkin jauh lebih tinggitinggi pada trimester pertama dimana kehamilan mungkin tidak terdeteksi pada saat pada trimester pertama dimana kehamilan mungkin tidak terdeteksi pada saat operasi. Sekitar 42% dari prosedur terjadi pada trimester pertama, 35% selama operasi. Sekitar 42% dari prosedur terjadi pada trimester pertama, 35% selama trimester kedua dan 23% selama trimester ketiga.
trimester kedua dan 23% selama trimester ketiga.33 Usus buntu, torsi ovarium danUsus buntu, torsi ovarium dan trauma adalah indikasi yang lebih umum untuk intervensi bedah. Untuk trauma adalah indikasi yang lebih umum untuk intervensi bedah. Untuk memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan
memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin, perlu pertimbangan mengenaijanin, perlu pertimbangan mengenai perubahan fisiologis dan farmakologis yang terjadi selama kehamilan, karena perubahan fisiologis dan farmakologis yang terjadi selama kehamilan, karena perubahan ini dapat menimbulkan bahaya bagi
perubahan ini dapat menimbulkan bahaya bagi mereka berdua.mereka berdua.44
Seperti yang diuraikan diatas bahwa tindakan anestesi selama kehamilan, Seperti yang diuraikan diatas bahwa tindakan anestesi selama kehamilan, diperlukan pertimbangan yang baik untuk keselamatan ibu dan janin. Oleh karena diperlukan pertimbangan yang baik untuk keselamatan ibu dan janin. Oleh karena itu diperlukan manejemen dalam melakukan anestesi terhadap ibu hamil selama itu diperlukan manejemen dalam melakukan anestesi terhadap ibu hamil selama preoperatif, durante operatif serta post operatif.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan
Selama kehamilan, peningkatan konsentrasi hormon pada ibu hamil akan mempengaruruhi perkembangan uterus dan metabolik secara signifikan.5
2.1.1 Sistem pernapasan
Kebutuhan oksigen selama kehamilan meningkat hingga 60%. Selain itu, Cardiac output dan ventilasi permenit juga meningkat. Meningkatnya ventilasi permenit diakibatkan karena meningkatnya laju napas dan volume tidal hingga 45% hingga menyebabkan alkalosis pernapasan ringan. Peningkatan ventilasi permenit dimediasi oleh progesteron yang menstimulasi pernapasan. Peningkatan pH akan dibatasi dengan peningkatan eksresi bikarbonat di ginjal. Relatif hipokapnia dipertahan karena peningkatan PaCO2 pada ibu dapat membatasi
gradient untuk difusi dari ddarah ibu ke janin yang dapat mengakibatkan asidosis janin. Plasma. Functional residual capacity (FRC) menurun sampai 15-20%,
cadangan oksigen juga berkurang, yang merupakan cadangan oksigen dalamm keadaan apnoe. Hal ini karena desakan uterus terhadap diafragma.3,5,6
Airway manajemen mungkin menantang selama kehamilan. Tas-mask ventilasi mungkin lebih sulit karena jaringan lunak meningkat di leher. Laringoskopi dapat terhalang oleh penambahan berat badan dan payudara yang membengkak. Peningkatan edema pita suara karena peningkatan permeabilitas kapiler dapat menghambat intubasi dan meningkatkan risiko perdarahan. Hal ini dapat membuat upaya lebih lanjut di intubasi lebih sulit dan meningkatkan kejadian intubasi gagal. Peningkatan konsumsi oksigen ibu dan dikurangi hasil FRC di desaturasi oksigen cepat selama upaya intubasi. Intubasi nasal harus dihindari karena vaskularisasi meningkat pada membran mukosa.3,5,6
2.1.2 Sistem kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup/stroke volume sampai 30%, hingga peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy. Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan/kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.6 Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.5,6
2.1.3 Sistem gastrointestinal
Beredar progesteron mengurangi tonus sfingter esofagus bawah, meningkatkan kejadian refluks esofagus. Hal ini lebih diperburuk oleh perubahan anatomi. Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Selain itu, dalam keadaan yang sama, produksi asam lambung meningkat. Hal ini dapat meningkatkan resiko dan keparahan pneumonitis aspirasi dengan anestesi umum. Hal ini tejadi terutama pada usia gestasi 16-20 minggu.3,6
Disarankan bahwa dari 16 minggu usia kehamilan pasien yang menjalani anestesi umum harus diberikan profilaksis terhadap pneumonitis aspirasi. Hal ini biasanya diberikan antasida non-partikulat tersebut sebagai natrium sitrat 0.3M 30ml dan reseptor H2 antagonis misalnya ranitidin 150 mg oral atau 50 mg intravena. Beberapa anestesi juga dapat memilih untuk memberikan prokinetik seperti metoclopramide. Induksi anestesi harus dengan teknik urutan yang cepat
dengan tekanan krikoid. Pada saat diekstubasi pasien benar dijaga pada posisi lateral.3
2.1.4 Perubahan Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor.3,5,6
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasent Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin. 3,5,6.
2.2 Manejemen Anestesi pada Ibu Hamil
Dalam rangka untuk memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin, adalah penting untuk mengingat perubahan fisiologis dan farmakologis yang menjadi ciri tiga trimester kehamilan; perubahan ini dapat menimbulkan bahaya bagi mereka berdua. Dokter anestesi memiliki tujuan sebagai berikut:4
-mengoptimalkan dan menjaga fungsi fisiologis normal pada ibu;
-mengoptimalkan dan menjaga aliran darah utero-plasenta dan pemberian oksigen;
-menghindari efek obat yang tidak diinginkan pada janin; -menghindari merangsang miometrium (efek oxytocic)
2.2.1 Penilaian Pre-operatif
Tindakan anestesi selama kehamilan perlu melibatkan hubungan dekat dengan dokter kandungan dan termasuk penilaian USG dari janin selain itu juga diperlukan konsultasi dengan Neonatologist. Selama penyelidikan radiologi, paparan janin harus diminimalkan. Hasil tes darah yang relevan harus tersedia.4
Pra-pengobatan harus selalu menyertakan profilaksis aspirasi seperti ranitidin sitrat, natrium dan metoclopramide. Premedikasi anxiolysis (Misalnya, midazolam 1 mg) mungkin diperlukan untuk cemas nifas, seperti katekolamin tinggi dapat menurunkan rahim aliran darah. Analgesia harus diresepkan mana yang tepat untuk menghindari efek merusak dari stres pada ibu dan janin. Non-steroid anti-inflamasi obat harus dihindari, karena risiko penutupan prematur duktus arteriosus. Namun, aspirin dosis rendah, bahkan ketika diminum secara teratur, tampaknya aman dalam hal ini.4,5
2.2.2 Pertimbangan Obat
Antara 15 dan 56 hari kehamilan, embrio manusia dikatakan paling rentan terhadap efek teratogenik obat.7 Sejak tahun 1978, sebagian besar obat yang digunakan dalam obat-obatan dan anestesi telah ditetapkan kode dalam Katalog Swedia Specialities Farmasi Terdaftar ( Fass). Kode-kode ini panduan untuk pilihan yang sesuai dari agen sehubungan dengan efek pada janin, plasenta dan rahim-plasenta aliran darah, dan kemungkinan aborsi. Studi hasil dalam jumlah besar perempuan yang menjalani operasi selama kehamilan menunjukkan tidak ada peningkatan kelainan bawaan, tetapi risiko yang lebih besar dari pembatasan aborsi, pertumbuhan dan berat badan lahir rendah. Studi ini menyimpulkan bahwa masalah dihasilkan dari penyakit primer atau prosedur bedah itu sendiri daripada paparan anestesi.8
Meskipun data yang tersedia tidak lengkap, penelitian menunjukkan bahwa pemberian suatu analgesik, hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan memiliki efek merusak pada embrio atau perkembangan janin. Konsensus saat ini adalah bahwa benzodiazepin tidak teratogenik dan dosis tunggal tampaknya aman.
Karena kekhawatiran tentang peningkatan risiko sumbing, penggunaan biasa, terutama pada trimester pertama, mungkin harus dihindari.9
2.2.3 Anestesi dan gestasi
Operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan. Operasi darurat harus melanjutkan tanpa memandang usia kehamilan dan tujuan utama adalah untuk melestarikan kehidupan ibu. Dimana layak, operasi sering ditunda sampai trimester kedua untuk mengurangi resiko teratogenitas dan keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat untuk mendukung hal ini.4
2.2.4 Anestesi pada Trimester Pertama
Setelah 6-8 minggu kehamilan, jantung, hemodinamik, pernafasan, parameter metabolik dan farmakologis yang jauh berubah. Dengan peningkatan ventilasi menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan oksigen (penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu), wanita hamil menjadi lebih cepat hypoxaemic. Oksigen harus selalu diberikan selama periode rentan untuk mempertahankan oksigenasi.4
Manajemen jalan napas oleh masker wajah, masker laring atau intubasi trakea bisa secara teknis sulit karena diameter anteroposterior dinding dada meningkat, pembesaran payudara, edema laring dan berat badan mempengaruhi jaringan lunak leher. Canul nasal harus dihindari dalam kehamilan karena
peningkatan vaskularisasi selaput lendir. Penurunan konsentrasi cholinesterase plasma sebanyak 30% secara teori menyebabkan succinylcholine, anestesi lokal ester memiliki efek yang lebih lama.4
Aspirasi profilaksis dianjurkan dari awal trimester kedua. Kehamilan berhubungan dengan persyaratan anestesi yang lebih rendah, meskipun mekanisme ini tidak diketahui. Konsentrasi minimum alveolar (MAC) untuk anestesi inhalasi berkurang sebesar 30% sedini 8-12 minggu kehamilan. Obat IV yang menginduksi anestesi umum juga harus diberikan dalam dosis yang lebih rendah.4
Kesejahteraan janin harus dinilai oleh USG atau Doppler sebelum dan setelah anestesi dan pembedahan. Karena peningkatan risiko hipoksemia, kesulitan dengan intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi janin, anestesi regional lebih dipilih dari anestesi umum jika keadaan memungkinkan.4
2.2.5 Anestesi pada trimester kedua
Kompresi Aortocaval adalah bahaya yang paling ditakutkan pada operasi ibu hamil dengan usia gestasi lebih dari 20 minggu. Karena berat uterus dapat mendesak vena inferior yang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac output. Sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah uterus-plasenta. Hal ini y dapat terjadi pada bebepa wanita hamil dengan posisi telentang. Biasanya keadaan ini dapat dikompensasi dengan vasokontriksi dan takikardi pada ekstremitas atas.5 Efek ini dapat diperburuk oleh regional atau anestesi umum ketika mekanisme kompensasi normal dilemahkan atau dihapuskan. Aortocaval kompresi dapat dihindari dengan menggunakan posisi lateral. Hal ini juga dapat dikurangi dengan perpindahan rahim melalui wedging atau perpindahan manual.4
Kehamilan berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi karena peningkatan pro-koagulan faktor. Insiden komplikasi tromboembolik setidaknya lima kali lebih besar selama kehamilan; tromboprofilaksis sangat penting.10
2.2.6 Anestesi untuk trimester ketiga
Pada usia kehamilan ini, melahirkan melalui operasi caesar sebelum operasi utama adalah sering dianjurkan. Bila memungkinkan, operasi harus ditunda 48 jam untuk memungkinkan terapi steroid untuk meningkatkan pematangan paru janin. Mungkin lebih tepat untuk melahirkan bayi dengan anestesi regional, kemudian dikonversi ke anestesi umum untuk operasi definitif. Anestesi pasca persalinan harus disesuaikan dengan persyaratan bedah, dengan tindakan pencegahan bahwa agen-agen volatil harus dihentikan atau digunakan hanya dalam dosis kecil (<0,5 MAC) bersama dengan oxytocics untuk meminimalkan risiko atonia uteri dan perdarahan.4
Bedah, stres dan anestesi dapat menekan laktasi, setidaknya untuk sementara. Kebanyakan obat diekskresikan ke dalam ASI, namun, hanya sedikit yang benar-benar dikontraindikasikan selama menyusui (zat radioaktif misalnya, ergotamine, lithium, agen psikotropika.4
2.2.7 Pengawasan Post-operatif
Denyut jantung janin (DJJ) dan aktivitas uterus harus dipantau selama pemulihan dari anestesi. Jika janin layak untuk persalinan prematur, konsultasi dengan konsultan pediatric telah mennyarankan, jika perlu, pasien harus dipindahkan ke rumah sakit dengan perawatan intensif neonatal unit. Analgesia yang memadai harus diperoleh dengan sistemik atau opioid tulang belakang. Anestesi regional lebih disukai karena opioid sistemik dapat mengurangi variabilitas DJJ. Penggunaan rutin dan berkepanjangan nonsteroid obat antiinflamasi sebaiknya dihindari karena efek janin potensial (misalnya, prematur penutupan ductus arteriosus dan pengembangan oligohidramnion). Acetaminophen aman untuk meresepkan dalam pengaturan ini. Mobilisasi awal dan profilaksis trombosis vena harus harus diwaspadai pada pasien beresiko untuk tromboemboli.5
2.3 Obat Anestesi yang Aman Untuk Ibu Hamil
Kedua jenis anestesi umum dan spinal telah dianggap berhasil digunakan untuk operasi non obstetric pada ibu hamil. Tidak ada penelitian yang terbaru menunjukkan keunggulan suatu teknik dibandingkan yang lain dalam hal hasil bagi janin. Anestesi spinal memang mencegah resiko yang potensial akan kegagalan intubasi dan aspirasi serta mengurangi pemaparan teratogen yang potensial bagi janin.Dalam anestesi dan operasi, calon janin paling baik dipastikan dengan perawatan yang cermat dari parameter hemodinamik dan oksigenasi ibu. Pemantauan tertutup akan respon janin terhadap tanda-tanda kegawatan sangat direkomendasikan.11
Saat penilaian preoperasi, premedikasi untuk menenangkan kegelisahan bisa untuk dipertimbangkan. Profilaksis terhadap aspirasi pneumonitis dengan H2- reseptor antagonis dan nonpartikulat antasida harus diberikan sejak 16 minggu gestasi. Sejak saat tersebut, pasien harus dipertimbangkan berada pada resiko kompresi aortocaval dan aspirasi pneumonitis.11
Anestesiaa umum biasanya dipertahankan dengan agen anestetik yang mudah menguap, yaitu udara oksigen atau campuran N2O/O2. Studi terbaru tidak menemukan N2O teratogenik dalam penggunaan klinis. Efek dari anestesia umum yang ringan dan berasosiasi dengan katekolamin yang menghasilkan terganggunya perfusi uteroplacental yang dianggap berbahaya bagi janin.11
Tekanan positif ventilasi harus digunakan dengan perawatan dan akhir tidal level CO2 harus dipertahankan dalam batasan yang terlihat normal dalam kehamilan.Ada hubungan linear antara PaCO2 maternal dengan PaCO2 janin.11
Maternal hiperkarbia membatasi gradient dari difusi CO2 dari janin ke darah ibu dan dapat menyebabkan asidosis janin, sehingga meningkatkan resiko kematian janin. Dengan alasan ini, analisa gas darah rutin sangat dianjurkan dalam operasi laparaskopi, dimana CO2 digunakan untuk menetapkan dan mempertahankan pneumoperitoneum. Studi terbaru menemukan korelasi yang baik antara tidal akhir CO2 dan PaCO2 dalam kehamilan dan menyimpulkan bahwa gradient sebelumnya dapat digunakan dengan aman sebagai petunjuk ventilasi selama laparaskopi pada pasien hamil.11
Aplikasi terhadap positif dan tekanan ekspirasi harus dipertimbangkan pada perubahan hemodinamik yang dapat membahayakan perfusi plasenta. Pasien harus diekstubasi sehingga sadar penuh dalam posisi lateral setelah melakukan suction orogastric untuk bertahannya aspirasi sampai reflek jalan napas yang aman telah kembali.11
Tabel 2.1 Obat-obat anestesi dalam kehamilan adalah:12 Obat Anestesi Nama Obat AAP approved ?* Kategori Risiko
Kehamilan** Risiko Menyusui** Anestesi Lokal
Articaine (Septocaine) NR - NR
Bupivacaine (Marcaine) NR C L2
Lidocaine (Xylocaine) Approved C L2
Mepivacaine (Carbocaine,
Polocaine) NR C L3
Procaine HCL (Novocaine) NR C L3
Anestesi Umum
Halothane (Fluothane) Approved C L2
Isoflurane (Forane) NR - NR
Ketamine NR - NR
Methohexital (Brevital) Approved B L3
Nitrous oxide NR - L3
Sevoflurane (Ultane) NR B L3
Thiopental (Pentothal) Approved C L3
Obat lain yang sering digunakan selama anestesi Sedatives
Diazepam (Valium)
Concern D L3; L4 for chronic
use
Midazolam (Versed) Concern D L3
Propofol (Diprivan) NR B L2
Triazolam (Halcion) NR X L3
Narcotic Analgesics
Alfentanil (Alfenta) NR C L2
Fentanyl (Sublimaze) Approved B L2
Hydromorphone (Dilaudid) NR C L3 Morphine Approved B L3 Reversal Medication Flumazenil (Romazicon) NR C NR Naloxone (Narcan) NR C NR Steroids Decadron (Dexamethasone) NR C NR Stimulants Epinephrine (Adrenaline) NR C L1 Anti-nausea
Promethazine (Phenergan) NR C L2
* Per the AAP (American Academic of Pediatric) Policy Statement Transfer Obat dan Bahan Kimia Lainnya Ke ASI, direvisi September 2001.
Approved: Obat yang cocok untuk ibu menyusui
Concern: Obat yang efeknya pada bayi yang menyusui tidak diketahui tetapi harus diperhatikan
Caution: Obat yang telah berhubungan dengan efek yang signifikan pada beberapa bayi yang menyusui dan harus diberikan pada ibu menyusui dengan perhatian
NR: Not Reviewed. Obat ini belum ditinjau oleh AAP.
** Per Medications’ and Mothers’ Milk by Thomas Hale, PhD (edisi 2004).
Kategori Resiko Laktasi Kategori Resiko Kehamilan L1 (sangat aman) L2 (aman) L3 (sedang) L4 (kemungkinan berbahaya) L5 (kontra indikasi)
A (studi kontrol menunjukkan tidak adanya resiko)
B (tidak ada bukti resiko pada manusia)
C (resiko tidak bisa dicegah) D (positif adanya resiko)
X (kontraindikasi dalam kehamilan)
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan, dapat disimpulkan bahwa tindakan anestesi pada ibu hamil diperlukan manajemen yang baik, dalam menjamin keselamatan ibu dan janin dengan mempertimbangkan adanya perubahan fisiologis dan anatomi pada ibu hamil. Diperlukan pemilihan obat anestesi yang aman untuk kesehatan ibu dan janin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Latief SA, Suryadi KA. Dahlan, M.R., 2007. Anestesiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2. Li G, Huang MS, Lena S. 2009. Epidemiology of Anesthesia-related Mortality in the United State, 1999-2005. Anesthesiology 110 (40): 759-765 3. Hool A. 2010. Anaesthesia In Pregnancy For Non-Obstetric Surgery. World
Federation of Societies of Anesthesiologist 185: 1-9
4. Walton NKD, Melachuri VK. 2006. Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 6 ( 2): 83-85
5. Carvalho B. 2006. Nonobstetric Surgery During Pregnancy, IARS Review Course Lectures.
6. Heazell A. and Clift J. 2008. Obstetrics For Anaesthetists. Cambridge University Press. Cambridge
7. Goodman S. 2002 Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol 26:136-45
8. Mazze RI, Kallen B. 1989. Reproductive outcome after anaesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 161:1178-85
9. Koren G, Pastuszak A, Ito S. 1998. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 338:1128-37
10. Barron WM. 1985. Medical evaluation of the pregnant patient requiring non-obstetric surgery. Clin Perinatol 12:481-96
11. Roisin NM, and David A. 2006. Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery. J of Clin Anesth 18: 60 – 66
12. Hale, Thomas. Medication and Mother’s Milk. Ed 11. Pharmasoft Medical
