KASUS UJIAN KASUS UJIAN
SEORANG ANAK 4 TAHUN DENGAN HEMANGIOMA
SEORANG ANAK 4 TAHUN DENGAN HEMANGIOMA
LABIALIS ORIS INFERIOR SINISTRA
LABIALIS ORIS INFERIOR SINISTRA
Periode : 22-28 Februari 2015 Periode : 22-28 Februari 2015 Oleh: Oleh: Oleh: Oleh: Gunung Maham
Gunung Mahameru, S.Ked eru, S.Ked G 99141077G 99141077
Pembimbing: Pembimbing: dr. Amru
dr. Amru Sungkar.,SpB.,SpBPSungkar.,SpB.,SpBP
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA SURAKARTA
2015 2015
BAB I BAB I STATUS PASIEN STATUS PASIEN A. A. ANAMNESISANAMNESIS I.
I. Identitas PasienIdentitas Pasien Nama
Nama : An. FA: An. FA No RM
No RM : 01106906: 01106906 Umur
Umur : : 4 4 tahuntahun Jenis
Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan Agama
Agama : : IslamIslam Alamat
Alamat : : Tambak, Tambak, Mandan, Mandan, Sukoharjo, Sukoharjo, Jawa Jawa TengahTengah Tanggal
Tanggal Masuk Masuk : : 18 18 Februari Februari 20152015 Tanggal
Tanggal Periksa Periksa : : 25 25 Februari Februari 20152015
II.
II. Keluhan UtamaKeluhan Utama
Benjolan pada bibir mulut bagian bawah kiri sejak 4 tahun SMRS Benjolan pada bibir mulut bagian bawah kiri sejak 4 tahun SMRS
III.
III. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada mulut Orang tua pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada mulut bagian
bagian bawah bawah pasien pasien yang yang ada ada sejak sejak lahir lahir (4 (4 tahun tahun SMRS). SMRS). Benjolan Benjolan munculmuncul pada
pada bibir bibir mulut mulut bagian bagian bawah kibawah kiri. ri. Orang Orang tua tua pasien pasien mengaku gelismengaku gelisah ah karenakarena sejak 1 tahun SMRS benjolan tampak semakin nyata. Pada awalnya benjolan sejak 1 tahun SMRS benjolan tampak semakin nyata. Pada awalnya benjolan muncul berwarna merah hanya sebesar mata ikan, beberapa bulan kemudian muncul berwarna merah hanya sebesar mata ikan, beberapa bulan kemudian pasien
pasien merasakan merasakan benjolan benjolan bertambah bertambah besar besar dan dan semakin semakin terlihat terlihat nyatanyata memerah yang lebih besar dari sebelumnya. Lalu pasien membawa ke dokter memerah yang lebih besar dari sebelumnya. Lalu pasien membawa ke dokter swasta terdekat, pasien mengaku diberitahu untuk dirujuk ke RSDM untuk swasta terdekat, pasien mengaku diberitahu untuk dirujuk ke RSDM untuk penanganan
penanganan selanjutnya. selanjutnya. Atas Atas beberapa beberapa pertimbangan pertimbangan pasien pasien menundamenunda pengobatan ke RSDM.
pengobatan ke RSDM.
7 bulan SMRS pasien akhirnya datang ke RSDM untuk melakukan 7 bulan SMRS pasien akhirnya datang ke RSDM untuk melakukan pemeriksaan te
BAB I BAB I STATUS PASIEN STATUS PASIEN A. A. ANAMNESISANAMNESIS I.
I. Identitas PasienIdentitas Pasien Nama
Nama : An. FA: An. FA No RM
No RM : 01106906: 01106906 Umur
Umur : : 4 4 tahuntahun Jenis
Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan Agama
Agama : : IslamIslam Alamat
Alamat : : Tambak, Tambak, Mandan, Mandan, Sukoharjo, Sukoharjo, Jawa Jawa TengahTengah Tanggal
Tanggal Masuk Masuk : : 18 18 Februari Februari 20152015 Tanggal
Tanggal Periksa Periksa : : 25 25 Februari Februari 20152015
II.
II. Keluhan UtamaKeluhan Utama
Benjolan pada bibir mulut bagian bawah kiri sejak 4 tahun SMRS Benjolan pada bibir mulut bagian bawah kiri sejak 4 tahun SMRS
III.
III. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada mulut Orang tua pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada mulut bagian
bagian bawah bawah pasien pasien yang yang ada ada sejak sejak lahir lahir (4 (4 tahun tahun SMRS). SMRS). Benjolan Benjolan munculmuncul pada
pada bibir bibir mulut mulut bagian bagian bawah kibawah kiri. ri. Orang Orang tua tua pasien pasien mengaku gelismengaku gelisah ah karenakarena sejak 1 tahun SMRS benjolan tampak semakin nyata. Pada awalnya benjolan sejak 1 tahun SMRS benjolan tampak semakin nyata. Pada awalnya benjolan muncul berwarna merah hanya sebesar mata ikan, beberapa bulan kemudian muncul berwarna merah hanya sebesar mata ikan, beberapa bulan kemudian pasien
pasien merasakan merasakan benjolan benjolan bertambah bertambah besar besar dan dan semakin semakin terlihat terlihat nyatanyata memerah yang lebih besar dari sebelumnya. Lalu pasien membawa ke dokter memerah yang lebih besar dari sebelumnya. Lalu pasien membawa ke dokter swasta terdekat, pasien mengaku diberitahu untuk dirujuk ke RSDM untuk swasta terdekat, pasien mengaku diberitahu untuk dirujuk ke RSDM untuk penanganan
penanganan selanjutnya. selanjutnya. Atas Atas beberapa beberapa pertimbangan pertimbangan pasien pasien menundamenunda pengobatan ke RSDM.
pengobatan ke RSDM.
7 bulan SMRS pasien akhirnya datang ke RSDM untuk melakukan 7 bulan SMRS pasien akhirnya datang ke RSDM untuk melakukan pemeriksaan te
adanya kelainan pada pembuluh darahnya. Benjolan pada pasien dirasakan adanya kelainan pada pembuluh darahnya. Benjolan pada pasien dirasakan tampak lebih gelap dan lebih besar sebesar kacang atom. Keluarga pasien tampak lebih gelap dan lebih besar sebesar kacang atom. Keluarga pasien mengaku kalau pasien rutin diinapkan di RSDM dan diberikan suntikan di mengaku kalau pasien rutin diinapkan di RSDM dan diberikan suntikan di kamar operasi.
kamar operasi.
IV.
IV. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu Riwayat
Riwayat mondok mondok sebelumnya sebelumnya : : disangkaldisangkal Riwayat
Riwayat trauma trauma : : disangkaldisangkal Riwayat
Riwayat penyakit penyakit jantung jantung : : disangkaldisangkal Riwayat
Riwayat alergi alergi : : disangkaldisangkal
V.
V. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat
Riwayat keluhan keluhan serupa serupa : : disangkaldisangkal Riwayat
Riwayat diabetes diabetes mellitus mellitus : : disangkaldisangkal Riwayat
Riwayat penyakit penyakit jantung jantung : : disangkaldisangkal Riwayat
Riwayat alergi alergi : : disangkaldisangkal
B.
B. ANAMNESA SISTEMIKANAMNESA SISTEMIK Mata
Mata : : mata mata kuning kuning (-), (-), penglihatan penglihatan kabur kabur (-), (-), pandanganpandangan ganda (-), berkunang-kunang (-)
ganda (-), berkunang-kunang (-) Telinga
Telinga : : darah darah (-), (-), lendir lendir (-), (-), cairan cairan (-), (-), telinga telinga berdenging berdenging (-),(-), pendengaran berkurang (-)
pendengaran berkurang (-) Mulut
Mulut : : darah darah (-), (-), gusi gusi berdarah berdarah (-), (-), sariawan sariawan (-), (-), mulutmulut kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), benjolan (+) merah sebesar kacang kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), benjolan (+) merah sebesar kacang atom berwarna merah gelap
atom berwarna merah gelap Hidung
Hidung : : penciuman penciuman menurun menurun (-), (-), darah darah (-), (-), sekret sekret (-)(-) Sistem
Sistem Respirasi Respirasi : : sesak sesak nafas nafas (-), (-), suara suara sengau sengau (-), (-), sering sering tersedak tersedak (-)(-) Sistem
Sistem Kardiovaskuler Kardiovaskuler : : nyeri nyeri dada dada (-), (-), sesak sesak saat saat aktivitas aktivitas (-)(-) Sistem
Sistem Gastrointestinal Gastrointestinal : : mual mual (-), (-), muntah muntah (-), (-), nyeri nyeri perut perut (-), (-), diare diare (-)(-) Sistem
Sistem Muskuloskeletal Muskuloskeletal : : nyeri nyeri otot otot (-), (-), nyeri nyeri sendi sendi (-)(-) Sistem
Integumen : nyeri (-), lepuh (-) pada ekstremitas superior, gatal (-)
C. Pemeriksaan Fisik I. Primary Survey
a. Airway : Bebas, cervical spine stabil
b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal RR: 22x/menit
c. Circulation : TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit. d. Disability : GCS: E4V5M6, lateralisasi (-)
e. Exposure : t: 36,7 oC, jejas (+) (lihat status lokalis)
II. Secondary Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (-)
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita(-/-)
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), Nyeri Tragus (-)
d. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+), maxilla goyang (-), mandibula goyang (-), pelo (+) benjolan (+) labialis oris inferior sinistra
(lihat status lokalis)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), Nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan simetris, jejas (-)
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) j. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-) k. Ekstremitas : akral dingin oedem
D. Status Lokalis:
- Regio Labialis oris inferioris sinistra
Inspeksi : benjolan (+) warna merah kehitaman
Palpasi : nyeri tekan (-), lunak, pulsasi tidak teraba, ukuran 2x1x3cm, batas tidak tegas
E. ASSESMENT
Hemangioma R Labialis Oris Inferior Sinistra
F. PLANNING
1. Pemeriksaan darah rutin. 2. Informed Consent
3. Konsul Anestesi
4. Pro Injeksi Flumicort 25 mg
- -- --
-G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (18 Februari 2015)
Hb : 12,5 g/dl Hct : 38% AE : 4,73 juta/uL AL : 7,3 ribu/uL AT : 260 ribu/uL Gol Darah : O H. PROGNOSIS a. Ad vitam : bonam b. Ad sanam : bonam c. Ad fungsionam : bonam
BAB II
JAWABAN UJIAN
1. ANAMNESIS
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan adanya data dasar, salah satunya adalah anamnesis. Anamnesis dengan lengkap berperan besar meneegakkan diagnosis. Poin anamnesis yang menjadi poin kunci adalah berikut ini :
a. Keluhan utama, Lokasi, Onset, Kronologi
Hemangioma merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada bayi yang baru lahir. Dikatakan bahwa 10% dari bayi yang baru lahir dapat mempunyai hemangioma. Sekitar 30% kasus hemangioma terlihat saat bayi lahir sementara 70% ditemukan pada minggu-minggu pertama dari kehidupan bayi. Dari literatur dikatakan 60% hemangioma terjadi pada daerah kepala dan leher. Pertanyaan ini untuk mengetahui alasan dari pasien datang ke rumah sakit, dan penilaian awal progresifitas penyakit. Karena pada pertanyaan ini akan diketahui mulai terjadinya penyakit pada pasien. b. Kualitas kuantitas, memperberat memperringan, penyerta
Hemangioma dapat mengalami pertumbuhan sampai kurang lebih 18 bulan sebelum akhirnya akan mengalami regresi spontan (fase involusi) yang dapat memakan waktu 3-10 tahun. Hampir semua hemangioma pada anak-anak akan mengalami regresi spontan dan menghilang tanpa terapi apapun. Akan tetapi, hemangioma juga dapat menjadi masif sehingga menimbulkan komplikasi yang mengancam nyawa seperti perdarahan dan gangguan pernafasan sehingga diperlukan diagnosis dan terapi dini.Dengan adanya pertanyaan pertanyaan tersebut akan mengetahui lebih lanjut progresivitas penyakit, komplikasi, dan dugaan keganasan.
c. Analisis Faktor risiko
Angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia.
Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 5:1.
Angka kejadian hemangioma meningkat menjadi 20-30% pada bayi-bayi yang dilahirkan prematur dengan berat badan lahir kurang dari satu kilogram.
Belum ada literatur yang dapat menunjukkan secara pasti akan keterkaitan insidensi henmangioma yang berkaitan dengan faktor herediter, tetapi menurut survey, 10% pada bayi-bayi dengan riwayat keluarga menderita hemangioma.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakan diagnosis hemangioma. Pemeriksaan terpenting adalah pada status lokalis dan pemeriksaan secara menyeluruh untuk menyingkirkan kecurigaan adanya lesi yang sama pada bagian tubuh yang berbeda.
- Hemangioma yang sudah terbentuk sempurna saat lahir jarang ditemui, pada umumnya hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu pertama setelah lahir.
- Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi samar-samar di kulit, yang bervariasi dari makula merah sampai nevus pucat yang menyerupai memar.
- Pada fase proliferasi, Hemangioma tumbuh cepat selama 6
–
8 minggu pertama setelah lahir. Hemangioma yang terletak di permukaan kulit, maka kulit akan menonjol dan berwarna merah muda menyala atau berwarna kebiruan dan sedikit menonjol apabila letaknya pada lapisan kulit yang lebih dalam.- Dalam fase involusi, hemangioma mencapai puncak proliferasi pada akhir tahun pertama. Setelah itu hemangioma tumbuh proporsional terhadap pertumbuhan bayi. Warna yang menyala berangsur-angsur berubah menjadi samar. Kulit mulai memucat, dan konsistensi tumor menjadi lunak. Fase ini pada umumnya berlangsung sampai anak usia 5-10 tahun. Berakhirnya masa
3. DIAGNOSIS DAN DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Dengan data dasar berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik, akan didapatkan diagnosis hemangioma.
Diagnosis banding yang dapat diberikan untuk hemangioma, antara l ain : Tumor dan kelainan pembuluh darah lain
o Malformasi kapiler o Malformasi vena o Malfornmasi limfatik o Arteriovenosus
o Hemangioma kapiler lobular (granuloma piogenik) o Tufted angioma
o Spindle cell hemangioendothelioma o Hemangioendotelioma Kaposiformis Fibrosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Miofibromatosis (termasuk hemangioperisitoma) Nasal glioma
Lipoblastoma
Dermatofibrosarcoma protuberants (dan giant-cell fibroblastoma)
Neurofibroma
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENILAIAN HASIL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pilihan pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:
1. USG : Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe.
2. MRI : MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. 3. CT scan : Penggunaan kontras dapat membantu membedakan hemangioma
4. Foto polos : Jika terjadi pada saluran pernafasan dan bersifat mengganggu jalan nafas.
5. Biopsi kulit : Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan. Pemeriksaan immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan.
Pada pemeriksaan radiologis akan ditemukan adanya dominasi gambaran pembuluh darah. Gambaran ini disertai dengan adanya minimalisasi dari parenkim jaringan normal hingga tidak ada.
Hasil biopsy jaringan akan ditemukan sel endotel matur dengan turnover lambat, pada gambaran jaringan tersebut juga ditemukan adanya sel mast yang berjumlah sedikit. Adapun batas antara jaringan normal dan jaringan hemangioma didapatkan adanya membran basalis tipis.
5. RENCANA PENATALAKSANAAN
Umumnya hemangioma tidak menimbulkan komplikasi, dan dapat diobservasi hingga terjadi involusi spontan. perlu dijelaskan pada orang tua untuk kontrol teratur 3-6 bulan sekali atau lebih cepat. Beberapa ahli lebih memilih mengobati hemangioma pada saat muncul untuk mencegah pembesaran, sebagian lagi memberikan pengobatan atas indikasi adanya gangguan kosmetik atau bila sudah mulai mengganggu fungsi organ.
Tatalaksana yang dapat dilakukan pada pasien adalah : 1. Observasi dan Edukasi
2. Terapi medikamentosa : Kortikosteroid
3. Terapi Operatif : dilakukan dengan indikasi, antara lain pertumbuhan progresif, dugaan keganasan, gagal dengan medikamentosa.
6. EDUKASI, PENYULUHAN, DAN PENCEGAHAN SEKUNDER
Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangiomainfantil dengan ukuran yang kecil sebaiknya dilakukan observasi saja khususnya pada fase proliferasi dan fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal. Orang tua pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan perjalanan klinisnya sehingga tidak terjadi kecemasan. Memotivasi orangtua pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk follow-up perkembangan hemangioma infantil perlu dilakukan. Pemeriksaan yanglebih sering perlu dilakukan apabila lesi besar, mengalami ulserasi,multipel, atau terletak pada struktur anatomi yang vital.
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
I. ANGIOGENESIS
Dalam perkembangan embrio, suatu prekursor yang umum, hemangioblas, menghasilkan sel- sel induk hematopoiesis dan sel- sel angioblas, sel-sel angioblas akan berproliferasi, bermigrasi ke lokasi perifer dan dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel endotel, perisit, serta sel-sel otot polos vaskular. Endothelial Progenitor Cell (EPC) sebagai prekursor endotel yang mirip angioblas juga disimpan di dalam sum-sum tulang dewasa dan dapat memulai angiogenesis, sel-sel ini turut berpartisipasi dalam menggantikan sel-sel endotel yang hilang pada endotelialisasi implan vaskulat dan pada neovaskularisasi organ yang mengalami iskemia, luka di kulit serta tumor.4
VEGF dan angiopoitin merupakan faktor yang paling penting , reseptor tirosin kinase VEGFR-2 (terutama terbatas pada sel endotel dan prekursor sel endotel) adalah reseptor yang paling penting untuk angiogenesis ( sekalipun FGF-2 dapat pula meningkatkan proliferasi, diferensiasi dan migrasi sel-sel endotel). Interaksi VEGF/VEGFR-2:4
Memobilisasi sel prekursor endotel dari sum sum tulang dan meningkatkan proliferasi sel sera diferensiasinya pada tempat angiogenesis.
Menstimulasi proliferasi dan motilitas sel endotel yang sudah ada sehungga terjadi peningkatan pembentukan tunas kapiler
Stabilisasi pembuluh darah yang masih rapuh memerlukan penyerahan perisit serta sel-sel otot polos dan pengendapan protein matriks ekstrasel, angiopoietin 1 serta 2, PDGF dan TGF-
β turut berpartisipasi dalam proses ini.
4 Angiopoietin 1 berinteraksi dengan reseptor sel endotel untuk merekrut sel-sel periendotel. Interaksi tersebut juda memediasi maturasi pembuluh darah dari saluran sederhana menjadi suatu struktur vaskular yang lebih kompleks dan membantu mempertahankan inaktivitas sel-sel endotel. Interaksi
angiopoietin 2-Tie2 menimbulkan efek sebaliknya, sel-sel endotel jadi lebih responsif terhadap VEGF.
PDGF merekrut sel-sel otot polos
TGF-
β menstabilkan pembuluh darah yang baru terbentuk dengan
meningkatkan produksi matriks ekstrasel.II. HEMANGIOMA
2.1 DEFINISI
Hemangioma adalah suatu tumor jinak yang terbentuk akibat kelainan proliferasi dari jaringan angioblastik pada masa fetal. Kelainan ini sering ditemukan pada kulit dan jaringan subkutan, tapi tidak tertutup kemungkinan bahwa bentuk
neoplasma ini didapati di seluruh bagian tubuh yang memiliki pembuluh darah.1 2.2 EPIDEMIOLOGI
Hemangioma merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada bayi yang baru lahir. Dikatakan bahwa 10% dari bayi yang baru lahir dapat mempunyai hemangioma dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia. Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 5:1. Angka kejadian hemangioma meningkat menjadi 20-30% pada bayi-bayi yang dilahirkan prematur dengan berat badan lahir kurang dari satu kilogram 2,3 . Sekitar 30% kasus hemangioma terlihat saat bayi lahir sementara 70% ditemukan pada minggu-minggu pertama dari kehidupan bayi. Belum ada literatur yang dapat menunjukkan secara pasti akan keterkaitan insidensi henmangioma yang berkaitan dengan faktor herediter, tetapi menurut survey, 10% pada bayi-bayi dengan riwayat keluarga menderita hemangioma. Dari literatur dikatakan 60% hemangioma terjadi pada daerah kepala dan leher dan dapat mengalami pertumbuhan sampai kurang lebih 18 bulan sebelum akhirnya akan mengalami regresi spontan (fase involusi) yang dapat memakan waktu 3-10 tahun.1 Hampir semua hemangioma pada anak-anak akan mengalami regresi spontan dan menghilang tanpa terapi apapun. Akan tetapi, hemangioma juga dapat menjadi masif sehingga menimbulkan komplikasi yang
mengancam nyawa seperti perdarahan dan gangguan pernafasan sehingga diperlukan diagnosis dan terapi dini.
2.3 ETIOLOGI
Sampai saat ini penyebab hemangioma belum diketahui dengan jelas, beberapa sumber menyebutkan kemungkinan bahwa angiogenesis dan vaskulogenesis berperan banyak dalam proliferasi elemen pembentuk pembuluh darah yang berlebihan. Vaskulogenesis ialah proses terjadinya prekursor sel endotelial menjadi pembuluh darah, sedangkan angiogenesis ialah perkembangan pembuluh darah baru dari sistem pembuluh darah yang sudah ada. Dilaporkan bahwa progenitor sel endotelial mempunyai kontribusi terhadap terjadinya penyebaran awal hemangioma.5,6
Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factor
–
beta, dan transforming growth factor–
beta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma.72.4 PATOFISIOLOGI
Zhang, et al mengungkapkan bahwa terdapat hubungan antara VEGF dan Endothelial progenitor cell (EPC) yang berperan dalam pembentukan lesi hemangioma.9 VEGF memiliki sifat angiogenik dan spesific mitogenic activator untuk sel endotel, keberadaan VEGF akan memicu pengeluaran dan pengumpulan EPC pada situs tertentu seperti pada situs pertumbuhan tumor atau iskemia.
Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factor
–
beta, dan transforming growth factor–
beta berperan dalam proses terjadinyahemangioma
Pada tahun 1982, berdasarkan histologi dan prilaku biologi lesi, Mulliken dan Glowacki membagi kelainan vaskular yang terjadi pada kulit anak-anak menjadi dua kelompok utama yaitu malformasi vaskuler dan hemangioma.8
Malformasi vaskular akan tampak saat lahir dan akan bertumbuh seiring bertambahnya usia anak. Malformasi vaskular dikelompokkan menjadi tipe yang high flow (malformasi arteri dan malformasi arteriovenosus) dan low flow (malformasi vena, kapiler, dan limfatik).
Perbedaan Hemangioma Malformasi Vaskuler
Saat timbul Saat lahir lesi samar atau belum tampak sama sekali
Saat lahir lesi sudah tampak
Perjalanan penyakit Fase proliferasi, fase involusi
Tumbuh selaras dengan pertumbuhan anak dan
menetap Insidensi 3:1 1:1 Radiologis Tak terdapat jaringan parenkim Gambaran dominan pembuluh darah
Kaya akan jaringan parenkim lobuler dengan batas tegas
Histologis
Sel endotel matur dengan turnover lambat
Sedikit mast cell Membran basalis
tipis
Sel epitel immatur dengan turnover cepat
Banyak mast cell Membran basalis
multilaminer
Hemangioma umumnya tidak tampak atau cenderung samar pada saat kelahiran dan akan mengalami pertumbuhan yang progresif pada minggu-minggu pertama kehidupan sang anak. Pertumbuhan lesi ini akan berlanjut hingga usia 6-20 bulan. Lalu hemangioma akan mengal ami fase involusi pada usia 5-7 tahun.
a. Hemangioma terlokalisir merupakan jenis yang paling sering ditemukan, berbatas tegas, dan tumbuh dari fokus tunggal.
b. Hemangioma segmental bentuknya menyerupai plaque yang sering tampak pada teritori kulit yang spesifik, tumbuh secara linier maupun geometris.
Jenis ini lebih sering mengalami ulserasi, gangguan tumbuh kembang dan dapat timbul bersamaan dengan hemangioma visceral dan mempunyai prognosis yang cenderung buruk.
c. Hemangioma multiple
Klasifikasi lain membagi hemangioma berdasar kedalaman dari permukaan kulit. Hemangioma superfisialis atau kutaneus, yang merupakan 50-60% dari semua hemangioma akan berwarna seperti strawberry pada saat matur. Hemangioma profunda atau subkutaneus bila lokasinya cukup dalam akan tampak seperti daging tumbuh yang berwarna. Dan bila lokasinya lebih ke superficial maka akan tampak seperti nodul kebiru- biruan dan terkadang dijumpai telangaktesi atau vena yang dilatasi pada kulit yang melingkupinya. Masuk dalam kelompok ini yaitu hemangioma intramuskuler dan skeletal. Bila terdapat hemangioma superficial (berwarna merah) dan dijumpai indurasi di bawahnya, maka jenis ini masuk kedalam Hemangioma Campuran atau compound. Hemangioma viseralis ,merupakan hemangioma yang letaknya pada organ dalam seperti hepar, usus, paru ,otak ,dll.
Benson et al membagi hemangioma menjadi 3 jenis7: a. Hemangioma intradermal
Tumor jinak ini berwarna merah kebiruan dan biasanya tidak mengadakan regresi, dindingnya terdiri dari endotelium dewasa dan resisten terhadap radiasi. Penerita biasanya datang dengan alasan estetika.
b. Hemangioma kapiler
Hemangioma jenis ini merupakan bentuk hemangioma yang paling sering terjadi, dengan angka insidensi 1-1,5% pada bayi. Kelainan ini menonjol di permukaan kulit, tidak rata dan kemerahan. Lesi ini dapat mengadakan regresi spontan sampai umur dewasa. Dindingnya terdiri
atas sel endotel embrio dan sensitif terhadap penyinaran. Tatalaksana bervariasi dari menyuntikkan bahan sklerotik hingga pemberian radiasi (600-800-rad dalam 2-3 kali penyinaran). Akan tetapi banyak ahli yang kurang setuju akan kedua metode ini karena penyuntikan bahan sklerotik dapat menyebabkan nekrosis dan jaringan parut sementara pada penyinaran sering terjadi dermatitis bahkan dapat memicu perkembangan
suatu keganasan.
Tindakan operatif pada usia<5tahun dilakukan atas indikasi7: a. Koreng dan perdarahan
b. Pertumbuhan progresif lesi c. Rasi nyeri oleh flebolit d. Trombositopenia
e. Kosmetik
c. Hemangioma kavernous
Kelainan ini berbentuk benjolan yang dapat hilang dengan penekanan. Biasanya hanya sedikit yang mengadakan regresi spontan. Terdiri atas endotelium dewasa yang berinvasi ke fasia dan atau ke otot.
Tindakan operatif dilakukan bila mungkin mengangkat seluruh tumor. Kadang hasil patologi anatomi menunjukkan campuran dari hemangioma kapiler dengan kavernous (campuran).
2.6 GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakan diagnosis hemangioma. Hemangioma yang sudah terbentuk sempurna saat lahir jarang ditemui, pada umumnya hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu pertama setelah lahir. Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi samar-samar di kulit, yang bervariasi dari makula merah
sampai nevus pucat yang menyerupai memar.
Pada fase proliferasi, Hemangioma tumbuh cepat selama 6
–
8 minggu pertama setelah lahir. Hemangioma yang terletak di permukaan kulit, maka kulit akan menonjol dan berwarna merah muda menyala atau berwarna kebiruan dan sedikit menonjol apabila letaknya pada lapisan kulit yang lebih dalam.Dalam fase involusi, hemangioma mencapai puncak proliferasi pada akhir tahun pertama. Setelah itu hemangioma tumbuh proporsional terhadap pertumbuhan bayi. Warna yang menyala berangsur-angsur berubah menjadi samar. Kulit mulai
Gambar: (kanan) hemangioma kavernosa, (kiri) a)hemangioma
kapiler/strawberry,b)hemangioma profunda/intradermal, c) hemangioma campuran
memucat, dan konsistensi tumor menjadi lunak. Fase ini pada umumnya berlangsung sampai anak usia 5-10 tahun. Kecepatan regresi hemangioma tidak berhubungan dengan gender, lokasi, ukuran, dan morfologi. Masa involusi akan berakhir pada saat anak usia 5 tahun (50%), dan pada usia 7 tahun (70%).
Berakhirnya masa involusi terjadi pada usia 10-12 tahun.
Gambar: Histologis fase hemangioma, (dari kiri-kanan) fase proliferasi-fase involusi-fase involusi selesai
2.7 DIAGNOSIS BANDING
Tumor dan kelainan pembuluh darah lain o Malformasi kapiler
o Malformasi vena
UKURAN
ProliferasiProliferasi Proses involusi Involusi selesai
o Malfornmasi limfatik o Arteriovenosus
o Hemangioma kapiler lobular (granuloma piogenik) o Tufted angioma
o Spindle cell hemangioendothelioma o Hemangioendotelioma Kaposiformis Fibrosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Miofibromatosis (termasuk hemangioperisitoma) Nasal glioma
Lipoblastoma
Dermatofibrosarcoma protuberants (dan giant-cell fibroblastoma) Neurofibroma
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemangioma pada umumnya dapat dengan mudah didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik akan tetapi lesi yang letaknya profunda atau hemangioma superficial yang meragukan diperlukan suatu pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis hemangioma. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:
6. USG5
Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG doppler (2 kHz) dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5 pembuluh darah/m2) dan perubahan puncak arteri. Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik untuk mengenali suatu hemangioma
infantil dan membedakannya dari massa jaringan lunak lain. 7. MRI5
MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi/ high flow yang lain (misalnya malformasi arteriovenus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran rendah/ low flow (misalnya malformasi vena) 8. CT scan5
Pada RS yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat merggunakan CT scan walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau massa lain yang menyerupai hemangioma.
9. Foto polos5
Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk melihat apakah hemangioma mengganggu jalan nafas.
10. Biopsi kulit5
Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan. Pemeriksaan immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan.
2.9 PENATALAKSANAAN
Pengobatan
Umumnya hemangioma tidak menimbulkan komplikasi, dan dapat diobservasi hingga terjadi involusi spontan. Regresi spontan terjadi pada 80% hingga 85% kasus pada usia 9 tahun. Seperti telah dikemukakan di atas untuk memprediksi kemungkinan terjadinya giant hemangioma sangatlah sulit sehingga perlu dijelaskan pada orang tua untuk kontrol teratur 3-6 bulan sekali atau lebih
cepat. Beberapa jenis hemangioma bisa mengancam jiwa atau fungsi organ dan tentunya memerlukan penanganan segera. Pengobatan hemangioma masih merupakan kontroversi. Beberapa ahli lebih memilih mengobati hemangioma pada
saat muncul untuk mencegah pembesaran, sebagian lagi memberikan pengobatan atas indikasi adanya gangguan kosmetik atau bila sudah mulai mengganggu fungsi organ. Pengobatan dilakukan pada hemangioma yang dapat menyebabkan komplikasi fungsional, yang dapat menimbulkan perubahan bentuk permanen, yang letaknya di tempat yang mengganggu kosmetik sehingga menyebabkan distress psikososial,yang pertumbuhannya cepat atau yang permukaannya bergaung yang mengalami ulserasi. Jenis pengobatan hemangioma sangat tergantung pada ukuran, lokasi, beratnya tumor, usia pasien, dan laju involusi. Gontijo8 et al, dalam suatu studi prospektif tentang hemangioma infantile menyatakan bahwa ukuran yang besar, lokasi di wajah, dan/atau morfologi tipe segmental merupakan faktor yang memperburuk prognosis hemangioma dari segi timbulnya komplikasi dan keberhasilan pengobatan.5
A. Observasi dan Edukasi
Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangiomainfantil dengan ukuran yang kecil sebaiknya dilakukan observasi saja khususnya pada fase proliferasi dan fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya
mengalami kecacatan yang minimal. Orang tua pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan perjalanan klinisnya sehingga tidak terjadi kecemasan. Memotivasi orangtua pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk follow-up perkembangan hemangioma infantil perlu dilakukan. Pemeriksaan yanglebih sering perlu dilakukan apabila lesi besar, mengalami ulserasi,multipel, atau terletak pada
struktur anatomi yang vital.10
B. Terapi medikamentosa I. Terapi pilihan utama a. Kortikosteroid
Umumnya para klinisi memilih steroid sebagai terapi medikamentosa pilihan utama untuk mengobati hemangioma. Mekanisme yang jelas tentang peran steroid
belum diketahui secara pasti, walaupun ada dugaan bahwa steroid berpengaruh terhadap hemangioma dengan cara5:
1. Menghambat kapasitas proliferasi pericytes immature.
2. Intensifikasi efek vasokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada pembuluh darah otot polos.
3. Memblok reseptor estradiol pada hemangioma. 4. Menghambat angiogenesis.
Beberapa penulis mengelompokkan steroid berdasarkan cara pemberian menjadi:
1. Kortikosteroid sistemik
Pengobatan dengan kortikosteroid sistemik telah dianggap sebagai terapi medikamentosa yang paling efisien untuk cutaneous infantile hemangiomas tanpa komplikasi. Pemberian steroid sebaiknya dilakukan pada masa proliferatif, karena bila diberikan pada masa involusi kurang bermanfaat. Dosis yang dianjurkan inisial prednison atau prednisolon 2
–
3 mg/kg/hari, satu kali sehari pada pagi hari. Beberapa peneliti menganjurkan dosis yang lebih besar (prednison 5 mg/kg/hari) untuk menghasilkan terapi efektif, cepat, dan cukup aman, dilanjutkan hingga 6–
8 minggu dan pada kasus yang lebih berat dapat diberikan hingga 12 minggu.2. Kortikosteroid intralesi
Kortikosteroid intralesi sangat baik diberikan pada hemangioma dengan ukuran kecil (diameter < 10 cm) dan lesi lokal bermasalah (hemangioma disertai ulserasi atau dengan komplikasi misalnya terjadi infeksi berulang pada daerah lesi). Dosis yang diberikan 2
–
3 mg/kg setiap kali suntikan diulang setiapminggu selama 1 -2 bulan. Adanya respon terapi yang baik terhadap steroid ditandai oleh pengecilan ukuran hemangioma. Pemberian kortikosteroid intralesi dengan interval waktu 4–
8 minggu merupakan terapi yang efektif sebagai upaya untuk menghindari efek samping terapi kortikosteropid sistemik.Penyuntikan dapat pula dilakukan dengan interval bulanan, sehingga dapat mengurangi efek samping yang tidak diinginkan, tetapi dari laporan diketahui laju respon pengobatan dengan cara ini hanya sekitar 85%. Efek samping potensial kortikosteroid intralesi antara lain, berupa, atropi kulit, anafilaksis, perdarahan, nekrosis kulit dan supresi adrenal, tetapi umumnya suntikan dapat ditoleransi dengan baik. Perhatian khusus harus diberikan pada periokuler. Pada hemangioma jenis ini dosis kortikosteroid intralesi tidak boleh melebihi 3-5 mg/kg triamcinolone setiap sesi suntikan. Beberapa ahli mengemukakan bahwa pemberian kortikosteroid intralesi pada daerah periocular dikontra-indikasikan, sejak diketahui menyebabkan banyak komplikasi seperti atropi kulit, nekrosis, dan oklusi arteri retina sentral, dengan konsekuensi kebutaan.
3. Kortikosteroid topikal
Kortikosteroid topikal (langsung pada daerah lesi hemangioma) biasanya efektif pada hemangioma tipe cutaneous.
II. Terapi pilihan kedua
1. Interferon Alfa-2a dan 2b
Interferon alfa dianjurkan diberikan pada bayi dengan hemangioma yang mengancam jiwa bila terjadi kegagalan dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi. Sewaktu pemberian interferon alpha, status neurologis harus dimonitor secara ketat. Kedua jenis interferon alfa yaitu 2a dan 2b pernah digunakan, biasanya diberikan melalui suntikan subkutan dengan dosis 3 juta unit per m2 permukaan tubuh per hari diulang setiap minggu selama 6 bulan.
Penggunaan interferon pada hemangioma masih sangat terbatas karena selain harganya mahal juga belum banyak penelitian yang mendukung.
2. Vinkristin
Vinkristin dapat dipertimbangkan pemberiannya pada kasus yang gagal dengan terapi steroid sebanyak dua siklus pengobatan, yang mengalami kekambuhan dan yang tidak dapat mentoleransi pengobatan medikamentosa lain. Vinkristin mempengaruhi mitotic spindle microtubules dan merangsang proses apoptosis pada sel tumor in vitro. Ada laporan yang menyatakan bahwa vinkristin efektif digunakan pada kasus hemangioma yang mengancam jiwa yang resisten terhadap pengobatan steroid. Taki et al, menyatakan bahwa padakasus intractable Kasabach-Merritt syndrome pemberian vinkristin sangat efektif, sehingga mereka menyarankan pemakaian vinkristin pada kasus demikian.
Dosis yang dianjurkan 1.5 mg/m2 per kali suntikan, jika diperlukan dapat diulang satu kali lagi dengan interval 2-3 bulan setelah suntikan pertama.
3. Bleomisin
Omidvari et al5, melaporkan pemberian bleomisin intralesi pada kasus hemangioma yang mengalami komplikasi, yaitu hemangioma yang mengalami infeksi sekunder, permukaannya bergaung dan hemangioma yang tumbuh sangat cepat. Mereka mengambil suatu kesimpulan bahwa pemberian bleomisin mudah, aman dan merupakan terapi yang efektif untuk mengobati hemangioma dengan komplikasi. Ada peneliti lain yang memberikan suntikan local bleomisin pada 210 anak dengan hemangioma kavernosus dengan tingkat keberhasilan 91.2%. Terapi dengan bleomisin tidak efektif pada hemangioma pampiniform yaitu hemangioma yang terjadi akibat malformasi vena di pleksus pampiniform pada skrotum. Dosis bleomisin intralesi 2 mg (diberikan dalam larutan 0.4mg/ml). Suntikan dapat
diulang sebanyak 6-10 kali dengan interval 4-6 minggu.
Morelli et al5, melaporkan peranan pulsed dye laser pada hemangioma ulseratif. Mereka menemukan bahwa rasa sakit akibat hemangioma jenis ini akan menghilang setelah pengobatan awal pada 6 dari 10 kasus hemangioma. Dua kasus dinyatakan sembuh setelah tiga kali pengobatan. Pada satu studi retrospektif dengan 245 pasien menunjukkkan hasil yang bermakna pada kelompok pengobatan dibanding kontrol. Mereka melaporkan bahwa terapi laser menunjukkan keunggulan jika dihubungkan dengan panjangnya masa pengobatan apalagi jika dihubungkan dengan hasil akhir volume dan bentuk hemangioma.
C. Terapi Operatif
1. Bedah eksisi
Indikasi bedah eksisi ialah sebagai berikut5:
1. Hemangioma yang tumbuh secara progresif. 2. Hemangioma yang mengalami infeksi berulang.
3. Hemangioma yang permukaannya bergaung, sehingga ditakutkan disertai keganasan.
4. Mengganggu secara kosmetika.
5. Hemangioma yang gagal dengan pengobatan medikamentosa. 6. Hemangioma yang bertangkai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zohreh Hajheydari, Soheila Shahmohammadi, Rezvan Talaee.Update on Infantile Haemangioma. J Pediatr Rev. 2014;2(1):29-38
2. Lisa H. Lowe, Tracy C. Marchant, Douglas C. Rivard, dan Amanda J. Scherbel.2011.Vascular Malformations: Classification and Terminology the Radiologist Needs to Know.J.Ro..11.002
3. Arzu akcay, Zeynep karakas, Ebru tugrul saribeyoglu, Aysegul unuvar, Can baykal, Mesut garipardic, Sema anak, Leyla agaoglu, Gulyuz ozturk dan Omer devecioglu.2012.Infantile Hemangiomas: Complications and Follow-Up. Indian Pediatrics.49: 805-11
4. Yi Ji, Siyuan Chen, Kai Li3, Li Li, Chang Xu and Bo Xiang.2014.Signaling pathways in the development of infantile hemangioma. Journal of Hematology & Oncology, 7:13
5. Tinte Itinteang, Aaron H. J. Withers2, Paul F. Davis..2014. Biology of infantile hemangioma. Frontiers in surgery. 1:1-10
6. Jennifer J. Marler, MD, John B. Mulliken, MD .2005Current management of hemangiomas and vascular malformations.Clin Plastic Surg 32 (2005) 99
–
1167.
Hanifi Bayaroğulları, Yaşar Çokkeser, Ercan Akbay, Ece Karaoğlu,
Emre Karaoğlu, Cengiz Çevik.2012. Intramuscular cavernous
hemangiomas arising from masseter muscles. Journal of Clinical and Experimental Investigations
8. Konez, Orhan dan Burrows, Patrice. 2004.An appropriate diagnostic workup for suspected vascular birthmarks.Cleveland Clinic Journal Of Medicine.2:505-10
9. I Rozylo-Kalinowska, A Brodzisz, E Gaøkowska, TK Rozylo, AP Wieczorek. 2002 Application of Doppler ultrasonography in congenital vascular lesions of the head and neck. Dentomaxillofacial Radiology.31-5
10. Alfons Krol, MD, FRCPC; Carol J. MacArthur, MD. 2005.Congenital Hemangiomas : Rapidly Involuting and Noninvoluting Congenital Hemangiomas. Arch Facial Plast Surg.;7:307-311
11. Christopher J. Hartnick, Robin T. Cotton.2002.Open Excision of Subglottic Hemangioma. Journal of Otolaryngology--head and neck surgery.13(1). pp 53-56
12.
Marzanna Oksiuta, Ewa Matuszczak, Wojciech Dębek ,Ewa Dzienis
-Koronkiewicz, Adam Hermanowicz, Marzena Tylicka.2014.Treatment of problematic infantile hemangiomas with propranolol: a series of 40 cases and review of the literature. Postepy Hig Med Dosw (online); 68: 1138-114413. Jeffrey L. Laskin,MS Martha A. Lawrence.An oral hemangioma in a three-month-old child: clinical report. The American Academoyf Pediatric Dentistry.7(3)
14. Sung-Il Shin, Jung-Woo Kang, dan Joo-Hyun Ahn.2011.A Case of Synovial Hemangioma of the Knee. J Korean Knee Soc.23(2)
15. Hyoung Nam Lee, Shin Young Kim, Hyung Hwan Kim, Hyun-Deuk Cho.2013.Subcutaneous Cavernous and Capillary Hemangiomas of the Breast: Radiologic-Pathological Correlation. J Korean Soc Radiol 2013;69(6):475-479
16. Chih-Chieh Chuang, Hou-Chun Lin, Chia-Wen
Huang.2006..Submandibular Cavernous Hemangiomas with Multiple Phleboliths Masquerading as Sialolithiasis. J Chin Med Assoc.68(9)
17. Gresham T. Richter and Adva B. Friedman. 2012.Hemangiomas and Vascular Malformations: Current Theory andManagement. International Journal of Pediatrics.
18. Saeed A. Al-Motowa dan Imtiaz A. Chaudhry.2006.Evaluation and Management of Periocular Capillary Hemangioma: A Review Saudi Journal of Ophthalmology.20(3)
19. Mohamed Ismail, Stephen Damato, Alex Freeman and Raj Nigam.2011.Epithelioid hemangioma of the penis: case report and
review of literature. Journal of Medical Case Reports 2011, 5:260
20. Snezhana Murgova, Chavdar Balabanov. 2007.Conservative Treatment of Cavernous Hemangioma on Eyelids.Journal of IMAB.13(1)
21. Shoshana Greenberger, Elisa Boscolo, Irit Adini, John B. Mulliken, and Joyce Bischoff,.2010.Corticosteroid Suppression of VEGF-A in Infantile Hemangioma-Derived Stem Cells. N Engl J Med 2010;362:1005-13. 22. T M Ranchod, I J Frieden, D R Fredrick.2005.Corticosteroid treatment of
periorbital haemangioma of infancy: a review of the evidence. Br J Ophthalmol. 89:1134
–
1138.23. Deepa Jatti Patil. 2013. Current Concepts of Haemangioma vs Vascular Malformation: Map the Difference. Indian Journal of Multidisciplinary Dentistry,
24.
İbrahim Sacit Tuna, Selim Doganay, Ali Yıkılmaz, Abdülhakim
Coskun.2014. Hemangioma of the Parotid Gland in an Infant: MR and Doppler US Findings. The Eurasian Journal of Medicine.25. Tina S. Chen,, Lawrence F. Eichenfield, dan Sheila Fallon Friedlander.2013.Infantile Hemangiomas: An Update on Pathogenesis and Therapy. Pediatrics.131:99
–
10826. P. Paquet, M. Caucanas, C. Piérard-Franchimont, and G. E. Pièrard. 2014.Intense Pulsed Light in Infantile Hemangiomas. Journal of Science and Technology.2(1)
27. Marcelo AF Ribeiro Jr, Francine Papaiordanou, Juliana M Gonçalves, Eleazar Chaib.2010.Spontaneous rupture of hepatic hemangiomas: A review of the literature. World J Hepatol. 2(12): 428-433
28. Jonathan O. Jones, Brian M. Bruel, dan Sreenadha R. Vattam. Management of Painful Vertebral Hemangiomas with Kyphoplasty: A Report of Two Cases and a Literature Review. Pain Physician 2009; 12:E297-E303.
