ARJ

(1)

LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS

Topik

Topik : : Artritis Artritis Reumatoid Reumatoid JuvenilJuvenil Tanggal

Tanggal Kasus Kasus : : 3 3 Oktober Oktober 20112011 Tanggal

Tanggal Presentasi Presentasi : 12 : 12 November November 20112011 Tempat

Tempat Presentasi Presentasi : : RSUD RSUD Solok Solok Presenter

Presenter : : dr. dr. Sari Sari HaryatiHaryati Oponen

Oponen : : dr. dr. Andhika Andhika Rulyanti Rulyanti SidoSido Narasum

Narasumber ber : : dr. dr. Gustin Gustin S. S. IndangIndang, , Sp.ASp.A Pendamping

Pendamping : : dr. dr. IrwandiIrwandi Objektif Presentasi

Objektif Presentasi



 Keilmuan, Tinjauan PustakaKeilmuan, Tinjauan Pustaka 

 Diagnostik, Manajemen, MasalahDiagnostik, Manajemen, Masalah 

 Anak Anak 

 Deskripsi :Deskripsi :

Laki-laki berumur 2 tahun, nyeri dan bengkak di lutut, anemia, trombositosis, LED Laki-laki berumur 2 tahun, nyeri dan bengkak di lutut, anemia, trombositosis, LED ↑↑



 Tujuan : penanganan artritis reumatoid juvenilTujuan : penanganan artritis reumatoid juvenil

Bahan

Bahan Bahasan Bahasan : : Kasus, Kasus, Tinjauan Tinjauan PustakaPustaka Cara

Cara Membahas Membahas : : Presentasi Presentasi dan dan DiskusiDiskusi

Identitas Pasien Identitas Pasien Nama

Nama : : II Umur

Umur : : 2 2 tahuntahun Alamat

Alamat : : Tanjung Tanjung GadangGadang

Seorang pasien laki-laki berumur 2 tahun kiriman dr.Gustin, Sp.A (labor terlampir), Seorang pasien laki-laki berumur 2 tahun kiriman dr.Gustin, Sp.A (labor terlampir), datang ke RSUD Solok pada tanggal 3 Oktober 2011 jam 11.30 WIB dengan :

datang ke RSUD Solok pada tanggal 3 Oktober 2011 jam 11.30 WIB dengan : Keluhan Utama

Keluhan Utama: Nyeri dan bengkak pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu.: Nyeri dan bengkak pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang::



 Awalnya nyeri dan bengkak pada kedua lutut sudah ada sejak ± 1 tahun yang lalu, hilangAwalnya nyeri dan bengkak pada kedua lutut sudah ada sejak ± 1 tahun yang lalu, hilang

timbul. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur, 2 minggu kemudian timbul. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur, 2 minggu kemudian

(2)

ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur. ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur.

Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan sehingga pasien tidak bisa berjalan.

sehingga pasien tidak bisa berjalan.



 Keluhan pada sendi lain tidak ada.Keluhan pada sendi lain tidak ada. 

 Riwayat demam yang lama tidak ada.Riwayat demam yang lama tidak ada. 

 Riwayat kelainan pada kulit tidak ada.Riwayat kelainan pada kulit tidak ada. 

 Riwayat trauma pada lutut tidak ada.Riwayat trauma pada lutut tidak ada. 

 BAB dan BAK biasa.BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu::

Tidak ada yang berhubungan Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga::

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk



 Pertumbuhan fisik Pertumbuhan fisik

Tertawa

Tertawa dan dan miring miring : : Umur Umur 3 3 bulanbulan Tengkurap

Tengkurap : : Umur Umur 4 4 bulanbulan Duduk

Duduk : : Umur Umur 6 6 bulanbulan Merangkak

Merangkak : : Umur Umur 7 7 BulanBulan Berdiri

Berdiri : : Umur Umur 10 10 bulanbulan Berjalan

Berjalan : : Umur Umur 12 12 bulanbulan Gigi

Gigi pertama pertama : : Umur Umur 6 6 bulanbulan Bicara

(3)

kedua lutut mulai tampak membengkak dan nyeri bila digerakkan. Pasien dibawa berobat kedua lutut mulai tampak membengkak dan nyeri bila digerakkan. Pasien dibawa berobat ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur.

ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur.

Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan sehingga pasien tidak bisa berjalan.

sehingga pasien tidak bisa berjalan.



 Keluhan pada sendi lain tidak ada.Keluhan pada sendi lain tidak ada. 

 Riwayat demam yang lama tidak ada.Riwayat demam yang lama tidak ada. 

 Riwayat kelainan pada kulit tidak ada.Riwayat kelainan pada kulit tidak ada. 

 Riwayat trauma pada lutut tidak ada.Riwayat trauma pada lutut tidak ada. 

 BAB dan BAK biasa.BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu::

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga::

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk



 Pertumbuhan fisik Pertumbuhan fisik

Tertawa

Tertawa dan dan miring miring : : Umur Umur 3 3 bulanbulan Tengkurap

Tengkurap : : Umur Umur 4 4 bulanbulan Duduk

Duduk : : Umur Umur 6 6 bulanbulan Merangkak

Merangkak : : Umur Umur 7 7 BulanBulan Berdiri

Berdiri : : Umur Umur 10 10 bulanbulan Berjalan

Berjalan : : Umur Umur 12 12 bulanbulan Gigi

Gigi pertama pertama : : Umur Umur 6 6 bulanbulan Bicara

(4)

Isap

Isap jempol jempol : : (-)(-) Gigit

Gigit kuku kuku : : (-)(-) Mengompol

Mengompol : : (-)(-) Apati

Apati : : (-)(-) Aktif

Aktif sekali sekali : : (-)(-)

Kesan : Perkembangan fisik dan mental normal. Kesan : Perkembangan fisik dan mental normal.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik :: Keadaan

Keadaan Umum Umum : : sedangsedang Kesadaran

Kesadaran : : CMCCMC Frekuensi

Frekuensi Nadi Nadi : : 92 92 x/menitx/menit Frekuensi

Frekuensi Nafas Nafas : : 24 24 x/menitx/menit Suhu

Suhu : : 36,8 36,8 ºCºC Berat

Berat badan badan : : 11 11 kgkg Tinggi

Tinggi badan badan : : 83 83 cmcm Status

Status gizi gizi : : BB/U BB/U : : 11/13 11/13 x x 100 100 % % = = 84,6 84,6 %% TB/U

TB/U : : 83/87 83/87 x x 100 100 % % = = 95,4 95,4 %% BB/TB : 11/11,4 x 100 % = 96,5 % BB/TB : 11/11,4 x 100 % = 96,5 % Kesan : gizi baik

Kesan : gizi baik

Mata

Mata : : konjungtiva konjungtiva anemis, anemis, sklera sklera tidak tidak ikterik ikterik Leher

(5)

Thorak

Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki, wheezing

-/-Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : distensi (-), Palpasi : supel

Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) Ektremitas :

Atas : tidak ada kelainan Bawah : regio genu

dextra : tidak ada kelainan

sinistra: Inspeksi : bengkak (+), merah (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+) ↓ROM (+)

Knee joint angle70° Laboratorium (dari klinik)

- Hb : 6,4 g/dl - Leukosit : 6.150 /mm3 - LED : 65 mm/jam - Hitung jenis : 0/2/1/19/75/3 - CRP : -- ASTO : -- RF :

(6)

-Terapi :

 IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit  Asetosal 3 x 250 mg

 Metilprednisolon 1 x 2 mg

Follow Up: 4 Oktober 2011

S/ : nyeri pada lutut kiri (+) lutut kiri susah diluruskan

O/ : KU : sedang

Kesadaran : composmentis Nadi : 102 x/menit Nafas : 24 x/menit

Suhu : 37 C

Mata : konjungtiva anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+)

↓ ROM (+)

Knee joint angle70° A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil

Th/ :

 IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit  Asetosal 3 x 250 mg

 Metilprednisolon 1x2 mg  MB 1100 kkal

 Cek darah : retikulosit, Ht, MCV, MCH, MCHC, trombosit, hitung jenis

16.30 WIB

Hasil laboratorium :

 Ht : 28 %

(7)

 Retikulosit : 1,1 %

 Hitung jenis : 0/2/3/32/60/3

 MCV : 50 fl

 MCH : 15 pq

 MCHC : 31 gr%

Kesan : anemia hipokrom mikrositer + trombositosis

Konsul dr. Gustin Sp.A dengan advis : transfusi WB 350 cc

5 Oktober 2011

S/ : Nyeri pada lutut kiri (+),

lutut kiri masih susah diluruskan

O/ : KU : sedang

Kesadaran : composmentis Nadi : 102 x/menit Nafas : 26 x/menit Suhu : 37,2 °C

Mata : konjungtiva tidak anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+)

↓ ROM (+)

Knee joint angle70° Hasil laboratorium :

 Hb : 14,9 gr/dl

 Leukosit : 3.500 /mm3  Trombosit : 639.000 /mm3

A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

(8)

S/ : Nyeri(+),

O/ : KU : sedang

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah ↓ Palpasi : nyeri (+), hangat ↓

↓ROM(+)

Knee joint angle70° Hasil rontgen : sesuai gambaran ARJ

A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

7 Oktober 2011

S/ : Nyeri ↓, masih susah diluruskan

O/ : KU : sedang

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah ↓ Palpasi : nyeri ↓, hangat (-)

↓ROM (+)

Knee joint angle70° A/ : Artritis reumatoid juvenil

(9)

8 oktober 2011

S/ : Nyeri berkurang, lutut kiri susah diluruskan

O/ : KU : sedang

Mata : konjungtiva tidak anemis Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓, merah (-)

Palpasi : nyeri ↓, hangat (-) ↓ROM (+)

Th/ : dilanjutkan

10 Oktober 2011

S/ : Nyeri berkurang

Sendi lutut masih susah diluruskan

O/ : KU : sedang

Th/ : dilanjutkan Fisioterapi

(10)

S/ : nyeri berkurang

O/ : KU : sedang

Th/ : dilanjutkan 12 Oktober 2011 S/ : nyeri (-) O/ : KU : sedang Kesadaran : composmentis Nadi : 102 x/menit Nafas : 26 x/menit Suhu : 37,2 °C

Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-) ↓ROM (+)

(11)

13 Oktober 2011

S/ : Nyeri mulai berkurang

O/ : KU : sedang

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-) Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-)

↓ROM (+)

Th/ : dilanjutkan

14 Oktober 2011

S/ : Nyeri ada, kadang-kadang

O/ : KU : sedang

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-) Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-)

ROM membaik

(12)

S/ : Nyeri (-) O/ : KU : sedang Kesadaran : composmentis Nadi : 106 x/menit Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,6 °C

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-) Palpasi : nyeri (-), hangat (-)

ROM membaik

Th/ : dilanjutkan

17 Oktober 2011

S/ : Nyeri (-), sudah mulai bisa berjalan

O/ : KU : sedang

Kesadaran : composmentis Nadi : 98 x/menit Nafas : 22 x/menit

Suhu : 36 °C

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-) Palpasi : nyeri (-), hangat (-)

ROM membaik

Th/ : dilanjutkan

(13)

RANGKUMAN

a. Subjektif

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kiri serta susah diluruskan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dan bengkak pada lutut sebenarnya sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, pasien berobat tidak teratur sehingga keluhan hilang timbul.

b. Objektif

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, terdapat penemuan-penemuan yang mengarahkan diagnosis kepada artritis reumatik juvenil. Pada kasus ini didapatkan hal-hal sebagai berikut :

a. Pemeriksaan fisik terutama pada status lokalis didapatkan pada lutut kiri bengkak, merah, dan nyeri saat ditekan dan digerakkan.

c. Laboratorium : LED meningkat yang menandakan adanya penyakit aktif serta terdapat anemia mikrositik hipokrom yang merupakan tanda dari proses kronis.

a. Gambaran rongen lutut : sesuai dengan gambaran ARJ

d. Assessment

Arthritis adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi (morning stiffness).

Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR) :

1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.

2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).

(14)

4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari : a. Poliartritis (5 sendi atau lebih)

b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih)

c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten 5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

Pada pasien ditemukan keluhan pada sendi lutut berupa bengkak, merah, hangat dan nyeri saat digerakkan, awalnya mengenai kedua lutut tanpa ada keluhan pada sendi lainnya, tidak berpindah-pindah dan tidak didahului oleh demam. Keluhan sudah berlangsung sejak 1 tahun yang lalu namun semakin meningkat 1 minggu ini pada lutut kirinya.

Pada ARJ uji laboratorium dipakai sebagai penunjang diagnosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna. Pada pasien ditemukan RF negatif, namun hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis ARJ karena tidak semua kasus ARJ didapatkan RF yang positif.

e. Plan Diagnosis

Dengan segala upaya diagnosis yang telah dilakukan, diagnosis yang paling tepat adalah artritis reumatik juvenil.

Pengobatan

Pada pasien ini diberikan obat anti inflamasi non steroid (aspirin) dan glukokortikoid (metilprednisolon), merupakan terapi yang sesuai dengan diagnosis artritis reumatik juvenil yang sudah disertai dengan kekakuan pada sendi.

(15)

Pendidikan

Dilakukan edukasi pada keluarga pasien mengenai pentingnya melanjutkan pengobatan dan kontrol secara teratur serta melanjutkan modalitas fisioterapi yang bisa dilakukan di rumah seperti kompres hangat pada sendi, pemijatan sendi, olah raga (berenang, sepeda).

Konsultasi

Dokter spesialis anak Ahli gizi

Rehabilitasi medik

Rujukan

(16)

 Pada pasien dianjurkan untuk pemeriksaan kadar ALP (alkali phospatase) dan kadar

kalsium serum, karena kasus artritis ini telah berlangsung sekitar 1 tahun, sehingga dikhawatirkan adanya osteoporotik dini pada pasien.

 Indikasi pemberian kortikosteroid adalah pada ARJ tipe sistemik atau pada artritis yang

telah disertai adanya kontraktur sendi, atrofi jaringan lunak regional sekunder atau adanya diskrepansi. Pada pasien ini pemberian kortikosteroid oral adalah sebagai bridging therapy (terapi sementara menunggu efek obat lain bekerja), sehingga pemberiannya hanya dalam jangka pendek yaitu 1-2 minggu.

 Diet low carbo pada pasien ARJ biasanya dianjurkan untuk anak dengan kelebihan berat

badan (overweight ). Karena ditakutkan efek dari penambahan berat badan yang berlebihan dapat memperparah kecacatan dan inflamasi pada sendi.

 Modalitas fisioterapi yang digunakan pada pasien ini adalah infra red dan electrical

stimulation. Infra red yang digunakan adalah gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang 7.700-4 juta amstrong. Penyinaran dilakukan dengan jarak 30-40 cm selama 15-20 menit. Efek yang diharapkan adalah relaksasi otot, meningkatkan suplai darah dan menghilangkan nyeri. Electrical stimulation yang diberikan seharusnya adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dengan cara kerjanya mengalihkan kerja serat-serat saraf pada sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti: enkefalin, endorphin, dan serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari

(17)

medulla spinalis. Alat yang tersedia di rumah sakit adalah faradic yaitu alat dengan arus bolak balik namun efek yang diharapkan adalah sama dengan TENS. Faradisasi dilakukan dengan menempelkan elektrode pada sendi yang sakit dan dilakukan selama 15-20 menit.

 Dari hasil laboratorium pasien didapatkan anemia mikrositik hipokrom. Anemia pada

ARJ bisa terjadi karena efek dari inflamasi yang berlangsung lama dimana sitokin-sitokin yang terbentuk akan mempengaruhi eritropoiesis, namun biasanya hanya anemia ringan berkisar antara 7-10 g/dl. Anemia yang terjadi juga bisa akibat intake yang kurang dalam jangka waktu lama. Pada pasien kadar Hbnya adalah 6,4 g/dl, karena itu diberikan

transfusi whole blood sebanyak 350 cc sebagai antisipasi agar tidak mengganggu sistem hemopoiesis lainnya.

 Prognosis pada pasien ini adalah baik karena dari hasil serologi didapatkan Rheumatoid

factor (RF) negatif dan dari hasil kombinasi terapi yang diberikan selama 2 minggu yaitu farmakoterapi, fisioterapi dan nutrisi diperoleh hasil yang memuaskan dimana kontraktur pada sendi sudah sangat berkurang serta terdapat peningkatan ROM dan knee joint angle dari 70° menjadi 170°.

 Saran yang diberikan pada orang tua pasien saat pulang adalah melanjutkan kontrol terapi

baik farmako maupun fisioterapi secara teratur. Untuk terapi oral OAINS biasanya dilanjutkan hingga 4-6 minggu, sedangkan kortikosteroidnya bisa dihentikan karena efek dari OAINS sudah bisa terlihat. Fisioterapi masih dilanjutkan 3 kali/minggu atau bisa dilakukan sendiri di rumah berupa modalitas kompres hangat pada sendi, pemijatan dan olah raga (berenang, sepeda).

(18)

Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis ( pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.1,3

Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari beberapa penyakit.4

PATOFISIOLOGI

Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor imunogenetik.2,3

Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen, atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T dimungkinkan karena adanya HLA tertentu. HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLA-DR8, HLA-B27 menyebabkan pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini. Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ.3

Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap berikutnya terjadi sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma. Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas

(19)

IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah 18, bersama sitokin yang lain IL-12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan kerusakan karena inflamasi berlanjut. 1,3

Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase, prostaglandin dan plasminogen yang mengaktifkan system kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang terlihat pada Artritis Reumatoid kronik.2

GEJALA KLINIK1,3 Artritis

Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi (morning stiffness).

Tipe onset poliartritis

Terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala arthritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya pada sendi tungkai. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, bisa juga pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.

(20)

Ditandai dengan demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda, lebih dari 39 oC selama 2 minggu atau lebih, artritis disertai kelainan sistemik lain berupa ruam rematoid serta kelainan viseral misalnya hepatosplenomegali, serositis atau limfadenopati.

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS Klinis

Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun. Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis. 4,5 Laboratorium1,2,3

Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna.

 Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi

netrofil.

 Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik, seringkali dipakai sebagai

petanda reaktifasi penyakit.

 Peningkatan LED dan CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif.

Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai petunjuk aktifitas penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan IgE lebih sering pada anak yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit. Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.

(21)

 Faktor Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif , sering kali

pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang atau keadaan umum yang buruk. Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan mudah dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih sukar dideteksi laboratorium.

 Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi

pada penderita wanita muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan imunogenetik menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering ditemukan di Australia.

 Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar

sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis. Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu ditemukannya fragmentasi tidak teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.

 Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology

(ACR) : 4,5

1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.

2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik). 3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.

(22)

b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih)

c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten 5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

 Walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong kecurigaan ke

arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis.

DIAGNOSIS BANDING2

 Artritis Septik

Artritis septik atau sering juga disebut artritis supurativa adalah infeksi akut pada sendi yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dan dapat terjadi pada semua kelompok usia.

Artritis septik pada umumnya bersifat akut dan menyerang pada satu sendi saja. Gejala yang timbul biasanya berupa eritema (kemerahan), hangat pada perabaan, bengkak dan rasa nyeri pada pergerakan pasif. Rasa nyeri dapat begitu hebatnya sehingga anggota tubuh yang terkena tidak dapat digerakkan (pseudo-paralisis). Gejala sistemik yang menyertai dapat berupa demam, lemah (malaise), anoreksia dan mudah terangsang.

Diagnosis definitif artritis septik adalah dengan cara aspirasi serta analisis cairan sendi. Cairan sendi khas berwarna keruh atau berawan, jumlah leukosit sangat tinggi (>50.000/mm3) dengan predominan PMN (>75%) serta ditemukan kuman pada pewarnaan gram.

 Artritis Tuberkulosis

Pada artritis tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 1 sendi. Keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore hari dan malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan.

(23)

Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam dan anoreksia biasanya bersamaan dengan tuberkulosis milier.

Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada artritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Kulit di atas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, bewarna merah kebiruan. Bisa terjadi sendi dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis.

Pada anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start ). Mungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan.

 Artritis pada Demam Rematik Akut

- Terjadi pada masa akut setelah 3 hari infeksi streptokokus. - Asimetris dan berpindah-pindah.

- Sangat berespon dengan pemberian salisilat.

- Sendi yang terkena terutama sendi besar, seperti lutut, pergelangan kaki, siku dan pergelangan tangan.

 Artritis pada Kelainan Hemato-Onkologik

Penyakit keganasan yang paling sering mempunyai gejala klinis muskuloskeletal adalah acute lymphoblastic leukemia (ALL) diikuti acute lymphoblatic leukemia, neuroblastoma, Ewing’s sarcoma, dan Hodgkin’s lymphoma. Keluhan yang selalu ditemukan pada penderita adalah panas badan yang menyertai rasa nyeri pada lengan atau tungkai, artralgia pada bokong dan sendi lutut, dan/atau artritis yang yang dapat bersifat pauciarticular atau polyarticular yang umumnya menyerang sendi lutut , pergelangan

kaki dan pergelangan tangan.

Bila terdapat kombinasi gejala klinis dan laboratorium rutin sebagai berikut : nyeri akibat gangguan muskuloskeletal diderita malam hari, jumlah leukosit <4x10 9 /L dan jumlah trombosit normal-bawah 150-250x109 /L, maka kemungkinan penderita tersebut menderita ALL sangat besar (sensitivitas 100% dan spesifisitas 85%), walaupun pada pemeriksaan darah perifer tidak ditemukan adanya blast (sel muda).

(24)

Ciri khas artritis pada LES biasanya kronik berulang atau intermiten. Sifatnya sementara dan sering menghilang. Gejala ini seringkali pulih dalam 24 jam atau kadang-kadang menetap.

Semua sendi mayor dan minor dapat terkena. Pada umumnya poliartritis dan paling sering simetris. Sebagian besar menyerang sendi kecil. Sendi yang terlibat biasanya sendi kecil di tangan (InterPhalanx Proximalis/IPP, MetaCarpoPhalangealis/ MCP), pergelangan tangan, lutut dan vertebra.

 Artritis pada Henoch Schoenlein Purpura (HSP)

Purpura Henoch-Schonlein merupakan vaskulitis yang ditandai dengan adanya deposit imun yang didominasi IgA pada dinding pembuluh darah kecil (kapiler, venul, arteriol) disertai manifestasi kulit, gastrointestinal, ginjal dan berhubungan dengan gejala artralgia atau artritis.

Keterlibatan sendi terjadi pada 80% kasus PHS dapat berupa artralgia atau artritis pada sendi besar, terutama lutut dan pergelangan kaki pada sendi besar, terutama lutut dan pergelangan kaki. Dapat terjadi keluhan pada sendi yang berpindah-pindah. Sebagian besar penderita PHS mengalami keluhan pada ekstremitas bawah, sedangkan ekstremitas atas hanya sepertiga kasus.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan gejala klinis, mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup.

Garis besar pengobatan

Meliputi : (1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan sekolah dan lingkungan; (2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen; (3). Obat steroid intra-artikuler; (4). Perawatan Rumah Sakit dan (5). Pembedahan profilaksis dan rekonstruksi.1,3

(25)

Asam asetil salisilat

Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) terpenting untuk ARJ, bekerja menekan inflamasi, aman untuk pemakaian jangka panjang. Dosis yang efektif adalah 75-90mg/kgBB/ hari dibagi 3-4 dosis, diberikan 1-2 tahun setelah gejala klinis hilang.3

Analgesik lain.

Asetaminofen bermanfaat untk mengontrol nyeri atau demam terutama pada tipe sistemik, tidak boleh dipakai dalam jangka waktu lama karena menimbulkan kelainan ginjal. 3 NSAID yang lain.

Sebagian besar NSAID yang baru tidak boleh diberikan pada anak, pemakaiannya hanya untuk mengontrol nyeri, kekakuan, dan inflamasi pada anak yang tidak responsif terhadap asam asetil salisilat atau sebagai pengobatan awal. Tolmetin diberikan dengan dosis 30 mg/kgBB/hari ternyata cukup efektif. Selain itu Naproksen dengan dosis 10-15mg/kgBB/hari memberikan hasil pengobatan yang cukup baik.3,6

Obat-obat yang dapat memodifikasi perjalana penyakit (DMARDs)

Pengobatan ARJ kadang-kadang memerlukan waktu cukup lama sehingga menimbulkan keputusasaan dan ketidakpercayaan pada penderita maupun orang tuanya. DMRAIDs akan memperpendek perjalanan penyakit dan masa rawat inap. Obat-obat ini hanya boleh diberikan pada poliartritis progresif yang tidak responsif terhadap Asam Asetil Salisilat Tabel 4 menunujukkan DMRAIDs, efek samping dan pemantauannya.3

Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs

DMRAIDs Efek Samping Pemantauan

Hidroksiklorokuin Retinopati Cek Ophtalmologi

Prednison Gangguan pertumbuhan, penekanan poros HPA Kadar Cortisol

Garam emas Supresi sumum tulang Cek Hematologi

Penisilamin Lupus Eritematosus medikamentosa, Sindroma nefrotik

(26)

tulang

Metotreksat Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT

Siklofosfamid Supresi susum tulang Hematologi

Azatioprin Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT

Hidroksiklorokuin

Bermanfaat pada anak yang cukup besar dengan dosis awal 6-7mg/kgBB/hari, setelah 8 minggu diturunkan menjadi 5mg/kgBB/hari. Bila setelah 6 bulan pengobatan tidak diperoleh perbaikan hidroksiklorokuin harus dihentikan. Ketika memulai jangan lupa meyakinkan bahwa tidak ada defisiensi G6PD karena bisa terjadi hemolisis.3,6

Kortikosteroid

Digunakan bila terdapat gejala sistemik,uveitis kronik atau untuk suntikan intra-artikular. Dosis awal adalah 0,25-1 mg/kgBB/hari dosis tunggal, atau dosis terbagi pada kasus berat. Bila terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan pelan-pelan (tappering off ).2,3

Imunosupresan

Hanya diberikan dalam protokol eksperimental untuk keadaan berat yang mengancam jiwa, walaupun beberapa pusat kesehatan sudah memakai untuk pengobatan baku. Yang paling banyak digunakan adalah metotreksat dengan indikasi untuk poliartritis berat atau gejala sistemik yang tidak membaik dengan NSAID, hidroksiklorokuin atau garam emas. Dosis awal metotreksat adalah 5mg/m2 /minggu dapat dinaikkan menjadi 10mg/m2 /minggu setelah 9 minggu tidak ada perbaikan. Lama pengobatan adalah 6 bulan. 1,3

Obat-obat ARJ yang lain :

Naproksen 10-20 mg/kg bb/hari 2 x sehari; Tolmetin 25 mg/kg bb/hari 4 x sehari; dan Ibuprofen 35 mg/kg bb/hari 4 x sehari.

(27)

Evaluasi pengobatan

Setelah 2-4 bulan, pemeriksaan laboratorium yang tetap menunjukkan aktivasi penyakit, tanda untuk pemberian DMRAIDslain.3

Modalitas Fisioterapi9

 Kompres hangat

Efek yang diharapkan adalah menurunkan kekakuan sendi, meningkatkan fleksibilitas dari jaringan lunak pada kapsul dan tendon, serta mengurangi nyeri dan spasme otot. Efek tersebut tergantung pada beberapa faktor, diantaranya suhu optimum yang digunakan (40

_–

45,5 °C), durasi (3

_–

30 menit), tingkat perubahan suhu dan area yang diterapi. Penggunaan kompres hangat sebelum latihan, misalnya peregangan otot akan meningkatkan efisiensi dari terapi.

 Kompres dingin

Tujuannya adalah sebagai anti nyeri dan vasokonstriksi pada sendi yang sedang inflamasi selama periode akut. Durasi yang digunakan biasanya sekitar 20 menit. Efek sampingnya antara lain urtikaria, krioglobulinemia, Raynaud phenomenon, dan frostbite.

 Pemijatan

Pemijatan yang baik dapat meringankan nyeri dan menghambat perlengketan jaringan subkutan. Durasi selama 15-30 menit tiap hari dapat merelaksasi tubuh dan mengurangi nyeri, hal ini dikarenakan penurunan kadar kortisol dan norepinefrin tubuh.

 Stimulasi listrik

Modalitas yang biasa digunakan adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation). Cara kerjanya adalah dengan mengalihkan kerja serat-serat saraf pada sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti: enkefalin, endorphin, dan serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari medulla spinalis. TENS diberikan dengan durasi 10-15 menit dengan frekuensi tinggi (> 50 Hz) atau rendah (< 10 Hz).

(28)

Mencakup aquatic exercise (berenang), posisi, dan pasif ROM (stretching). Latihan peregangan dilakukan dengan durasi 10 detik, 5-10 kali tiap sesinya, 2 kali sehari (10 detik diregangkan, 20 detik diistirahatkan).

Diet

 Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh.

- Anak dengan berat badan kurang (underweight ).

Beberapa anak dengan juvenil artritis memiliki masalah dengan penurunan berat badan karena pengaruh artritis pada tubuhnya atau efek samping dari pengobatan yang diberikan. Anak pada kategori ini membutuhkan perencanaan nutrisi yang tepat, diantaranya makanan yang tinggi protein dan kalori namun rendah kadar lemak dan gula.8

- Anak dengan kelebihan berat badan (overweight ).

Bila berat badan berlebih atau kegemukan, asupan energi sehari dikurangi secara bertahap sebanyak 500-1000 kkal dari kebutuhan energi normal hingga tercapai berat badan normal. Makanan yang dianjurkan adalah kombinasi dari daging padat, gandum utuh, dan perbanyak buah/sayuran.8

 Protein cukup, yaitu 1-1,2 g/kgBB atau 10-15% dari kebutuhan energi total.7

Sumber protein hewani yang dianjurkan adalah dari daging padat berwarna putih (ayam, ikan) atau daging merah segar. Sedangkan sumber protein nabati diantaranya tahu, temped an olahan kedelai lainnya. Studi dari the American Pain society at John Hopkins University menemukan bahwa peningkatan konsumsi kedelai dapat menurunkan nyeri dan bengkak pada sendi. Disamping itu kedelai juga memiliki kadar lemak jenuh yang rendah.8

 Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total.7

Hindari mono dan polyunsaturated fats seperti pada santan kelapa, kacang almont, dan junk food (makanan siap saji).8

(29)

 Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total,

dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks.7

 Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan, terutama vitamin D, kalsium,

vitamin C dan asam folat.7,8

- Vitamin D yang dibutuhkan ± 400 IU/hari, bisa diperoleh dari sumber makanan seperti : susu, kuning telur, ikan salmon, minyak hati ikan kod dan keju.

- Sumber vitamin C berasal dari sayuran dan buah-buahan yang bewarna seperti : wortel, oyong, kecapir, belimbing wuluh, jeruk, apel, pisang, mangga dan pepaya. - Asam folat berfungsi dalam membantu pembentukan sel-sel baru dalam tubuh.

Kebutuhan asam folat pada anak-anak sekitar 200 mcg/hari yang bisa diperoleh dari sayur-sayuran berdaun hijau tua, brokoli, alpukat, kecambah, kacang-kacangan, tahu, tempe, susu, telur dan keju.

- Suplemen minyak ikan.

Studi dari the American journal of clinical Nutrition tahun 2000 menyatakan manfaat minyak ikan pada penderita artritis. Pada grup studi yang diberi minyak ikan mengalami penurunan nyeri dan kaku sendi pada pagi hari. Konsumsi minyak ikan yang dianjurkan sekitar 3-5 gram/hari.

 Makanan yang harus dihindari :8

- Makanan dengan kadar kolesterol tinggi, seperti : jeroan, kacang-kacangan, kepiting, dan udang.

- Banyak mengandung bahan penyedap dan bahan pengawet.

- Sayuran atau buah yang tinggi kadar solanin, seperti : tomat, terung, kentang dan paprika. Kadar solanin yang tinggi dapat memperparah proses inflamasi

PENYULIT

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan merupakan komplikasi yang serius pada ARJ. Hal ini terjadi karena penutupan epifisis dini yang sering terjadi pada tulang dagu, metakarpal dan metatarsal. Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi, yang tersering adalah ankilosis, luksasio, dan fraktur. Komplikasi-komplikasi ini terjadi tergantung berat, lama

(30)

ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun jarang dan dapat fatal karena gagal ginjal.3

PROGNOSIS

Prognosis sangat ditentukan dari tipe onset penyakitnya.

Tipe Onset Subtipe Klinis Prognosis

Poliartritis RF+

ANA+

Seronegatif

Wanita

Usia lebih tua

Tangan/pergelangan Erosi sendi Nodul Non remisi Wanita Usia muda -Buruk Baik Tidak tentu Oligoartritis ANA+ RF+ Wanita Usia muda Uveitis Poliartritis Erosi Sangat baik Kurang baik Buruk

(31)

HLA-B27+ Seronegatif Non Remisi Laki-laki -Baik Baik

Sekitar 70-90% penderita ARJ sembuh tanpa cacat, 10% menderita cacat sampai dewasa, sebagaian diantaranya akan berkembang menjadi bentuk dewasa disertai kecacatan. 1,3

Kriteria Remisi 5,6

 Inaktif

- Tidak ada sendi dengan artritis aktif.

- Tidak ada demam, rash, serositis, splenomegali, atau limfadenopati. - Tidak ada uveitis aktif.

- C-reaktif protein dan ESR (eritrosit sedimentation rate) normal.

- Tidak ada aktivitas penyakit berdasarkan physicians global assessment .

 Remisi dalam pengobatan

Penyakit inaktif selama minimal 6 bulan berturut-turut dalam masa pengobatan.

 Remisi diluar pengobatan

(32)

(33)

(34)

(35)