PROTOKOL STROKE AKUT

(1)

(2)

Daftar Isi

Isi

Halaman

Langkah penanganan stroke akut – IRD (khusus panduan di IRD)

Langkah penanganan pasien stroke akut (khusus panduan di ICU)

Solusi RN untuk protokol stroke akut : pada pasien (khusus panduan di ICU)

2

3

4 Re: Terapi intra arterial pada stroke akut di TOH

5 Evaluasi perawat pada pasien stroke akut

6-7

Tugas dokter: evaluasi awal pasien stroke akut untuk kemungkinan dilakukan

trombolisis

8 Pemeriksaan X-ray – CT-scan stroke: kemungkinan dilakukan tPA (EMG 15A)

Pemeriksaan laboratorium (LAB 15): permintaan transfusi (LAB 03)

9-12

Daftar penggunaan tPA intravena pada stroke akut

13-14

Susunan skoring ASPECTS (untuk digunakan dokter saraf) (EMG 34)

15 Skala stroke NIH (EMG 21-2)

16-17

Kartu skala stroke NIH

18-23

Persetujuan pemberian tPA IV/

Persetujuan pemberian trombolisis IA/angioplasti untuk stroke akut iskemik

24-25

Susunan persetujuan TOH umum (CON 17)

26-27

Tugas dokter: trombolisis dengan alteplase IV (tPA, aktivase) (SPO 92)

28 Skala kalkulasi dosis tPA

29-30

Tugas dokter: setelah pemberian tPA intravena (SPO 93)

31 Komplikasi perdarahan akibat trombolisis dan tatalaksana komplikasi

32-33

Persiapan pemberian infus tPA IV (aktivase) – 100mg vial

34 Tatalaksana hipertensi pada pasien yang mendapat tPA pada stroke akut

iskemik (SPO 130)

35 Tatalaksana angioedema pada penggunaan tPA (SPO 132)

36-37

Tatalaksana keperawatan pada daerah femoral setelah tPA (SPO 131)

38 Bagan alur TOH: stroke pasien gawat darurat dan pasien rawat inap

39 Infomasi untuk pasien dan keluarga mengenai tPA untuk stroke

40-41

(3)

Langkah Penanganan Stroke Akut – Gawat Darurat

Langkah

1

Sebelum

di RS • Tugas paramedis membawa ke IRD (penting: bawa saksi/keluarga, beritahu agar segera ke IRD atau selalu bawa telepon dimana dokter bisa segera menghubungi mereka)

• Peringatkan perawat bahwa pasien bisa selalu dalam kondisi kode stroke

Langkah 2

IRD Perawat triage (untuk memilah pasien) • Menentukan pasien

Perawat utama

• Mengingatkan dokter gawat darurat kemungkinan kode stroke • Melengkapi dasar pemeriksaan neurologis keperawatan dan GCS • Perkiraan waktu, termasuk informasi penyebab dan keluarga • Tanyakan mengenai riwayat gagal ginjal dan hasil serum kreatinin

terbaru (cek OACIS)

• Ambil kartu berobat lama (khusus rs pendidikan) • Memastikan pemeriksaan darah sudah dilakukan • Memberitahu pemeriksaan laboratorium sudah berjalan • Memastikan segera pemeriksaan CT-scan “ct-scan stroke –

kemungkinan kandidat tPA”

• RN untuk menemani pasien ct-scan dengan monitoring yang cukup

Langkah 3

Dokter gawat darurat

• Mendiagnosa awal kode stroke (mengecualikan mereka yang defisit minimal atau membaik atau NIHSS <4)

• Aktivasi kode stroke dengan pemberitahuan tim stroke akut STAT melalui telekomunikasi: dokter stroke, radiologis ct-scan, laboratorium, dan transporter

• Melengkapi dan menandatangani lembar tugas: evaluasi awal pasien stroke untuk kemungkinan trombolisis

• Menyegerakan pemeriksaan ct-scan

Langkah 4

Dokter

saraf • Memastikan stroke iskemik _{• Menentukan kelayakan untuk IV atau IA trombolisis/angioplasti}

• Jika tidak layak, melengkapi bagian untuk alasan dikeluarkan

IV tPA

0 – 4.5 jam kejadian stroke

• Dokter saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan untuk tPA IV

• Daftar kelengkapan stroke akut untuk tPA IV • Lembar skor ASPECTS

• Skala stroke NIH

• Penawaran untuk trombolisis dengan tPA IV • Lembar tugas dokter setelah tindakan tPA • RN untuk menemani pasien sampai dengan

ruang rawat inap (ICU, PACU atau ruang observasi saraf)

IA trombolisis/angioplasti 4.5 – 6 jam kejadian stroke (lihat catatan, halaman berikutnya)

• Dokter radiologi saraf atau dokter saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan intraarterial

• Daftar kelengkapan stroke akut untuk tPA IA lembar skor ASPECTS

• Lembar tugas dokter setelah pemberian tPA • Pindah ruang hanya ke ICU setelah tPA IA

Target : waktu dari kedatangan pasien stroke di gawat darurat sampai dengan

memulai pemberian infus tPA IV dalam 60 menit

(4)

Langkah Penanganan Stroke Akut Rawat Inap

Langkah 1 Perawat

ruangan • Identifikasi gejala stroke _{• Hubungi dokter jaga}

• Lengkapi dasar keperawatan pemeriksaan saraf dan GCS, periksa gula darah

• Menetapkan waktu terakhir pasien terlihat normal • Memastikan anggota keluarga diberitahu

Langkah 2 Dokter

jaga • Memberitahu dokter saraf bila pasien termasuk dalam kandidat pasien kode stroke

saraf • Hubungi RN pada ruang rawat inap untuk menentukan kode stroke – penawaran verbal • Memberitahu telekomunikasi ruangan kode stroke rawat inap, kamar

nomer sekian

• Aktivasi kode stroke dan memberitahu fasilitator keperawatan ICU, radiografer ct-scan, terapi respirasi, dan 2 orang transporter: 1 orang membawa kelengkapan kode stroke dari ICU dan selalu dekat pasien, 1 lainnya membawa darah ke laboratorium

• Melengkapi dan menandatangani lembar penawaran terapi

Langkah 4 RN pada pasien rawat inap

• Memastikan infus saline 2 jalur terpasang (jika memungkinkan) dan pemeriksaan darah selesai dan pelabelan kode stroke

• Memberitahu laboratorium bahwa darah pasien kode stroke akan datang

• Pasang 12 lead EKG, tes kencing kehamilan pada pasien < 50 tahun • Memastikan segera pemeriksaa ct-scan untuk kemungkinan kandidat

tPA

• Bawa segera ke ruang ct-scan – RN menemani dengan peralatan monitor yang cukup

• Periksa tekanan darah setiap 15 menit

saraf • Memastikan stroke iskemik _{• Menentukan kelayakan untuk IV atau IA trombolisis/angioplasti}

• Jika tidak layak, melengkapi bagian untuk alasan dikeluarkan

IV tPA

0 – 4.5 jam kejadian stroke

• Dokter saraf melengkapi dan

menandatangani lembar persetujuan untuk tPA IV

• Daftar kelengkapan stroke akut untuk tPA IV

• Lembar skor ASPECTS • Skala stroke NIH

• Penawaran untuk trombolisis dengan tPA IV

• Lembar tugas dokter setelah tindakan tPA • RN untuk menemani pasien sampai dengan

ruang rawat inap (ICU, PACU atau ruang observasi saraf)

IA trombolisis/angioplasti 4.5 – 6 jam kejadian stroke (lihat catatan, halaman berikutnya)

• Dokter radiologi saraf atau dokter saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan intraarterial

• Daftar kelengkapan stroke akut untuk tPA IA lembar skor ASPECTS

• Lembar tugas dokter setelah pemberian tPA • Pindah ruang hanya ke ICU setelah tPA IA

(5)

RN Pada Protokol Stroke Akut : Pasien Rawat Inap Tanggungjawab Perawat pada Pasien Ruang Rawat Inap

€ Identifikasi gejala stroke: berpikir cepat

€ Identifikasi waktu terakhir pasien terlihat normal

€ Hubungi dokter jaga, bersikap sebagai perawatan gawat darurat

€ Memulai protokol stroke akut setelah menerima perintah lisan dari dokter saraf € Lakukan evaluasi awal pasien stroke untuk kemungkinan trombolisis

€ Mulai 18g saline (bila memungkinkan) 2 jalur, satu di setiap lengan

€ Ambil darah untuk periksa DL, PTT, INR, fibrinogen, kreatinin, gula darah, dan golongan darah € Bila kelengkapan kode stroke tiba dari ICU, gunakan permintaan darah dan stiker kode stroke

untuk pemeriksaan darah. Pastikan segera diperiksakan

€ Beritahu laboratorium bahwa darah pasien kode stroke segera tiba € Cek gula darah

€ Tes kencing kehamilan pada wanita usia kehamilan (<50 tahun) € Pasang 12 lead EKG

€ Periksa tanda vital dan tanda vital saraf termasuk GCS € Periksa tekanan darah setiap 15 menit

€ Monitor oksigen untuk protokol titrasi oksigen, saturasi O2 ≥92% € Periksa ct-scan pasien

€ Pastikan anggota keluarga diberitahu

Tanggung Jawab Perawat ICU

€ Periksa tanda vital dan tanda vital saraf termasuk GCS

€ Hubungi dokter saraf bila tekanan sistolik >180 mmHg atau diastolik >105 mmHg € Ulangi pemeriksaan tekanan darah setiap 15 menit selama pemberian infus tPA € Pastikan monitor jantung terpasang

€ Pastikan 18g saline di 2 line masuk

€ Pastikan pemeriksaan DL, PTT, INR, fibrinogen, kreatinin, gula darah, dan golongan darah terkirim ke laboratorium

**CATATAN : jangka waktu : waktu terakhir pasien terlihat normal sampai dengan mulai infus tPA = 4.5 jam

€ Observasi jangka waktu

€ Periksa berat badan pasien bila memungkinkan € Terima perintah untuk tPA dari dokter saraf € Ikuti perintah selama pemberian infus tPA € Masukkan tPA perdana melalui IV

€ Masukkan bolus dan infus tPA sesuai perintah dokter dan catatan infus tPA

€ Cabut saluran iv dari saline setelah infus. Jangan dorong sisa tPA di saluran ke pasien € Monitor angioedema daerah orofaring dan lidah pada 30, 45, 60, dan 75 menit, tandai setelah

infus tPA dan secara berkala setelahnya (pasien dengan ACE inhibitor mempunyai insiden tinggi) € Stop infus tPA segera bila didapatkan tanda deteriorisasi neurologis atau perdarahan eksternal

berat yang nonkompresibel € Ikuti perintah setelah tPA

(6)

Re: Penanganan Intra-arteri pada Stroke Akut di TOH

Prinsip rekanalisasi cepat pembuluh darah yang tersumbat pada kondisi stroke akut saat ini

sudah tersusun dengan baik. tPA IV dalam 4.5 jam dari serangan sekarang menjadi standar

dalam perawatan berdasar pada percobaan ECASS dan meta analisa terkait. Ini jelas,

meskipun, bahwa penanganan ini hanya mencapai persentase kecil dari pasien dan mungkin

sedikit berhasil pada rekanalisasi sumbatan pembuluh darah besar proximal. Saat ini untuk

pasien diluar rentang 4.5 jam (4.5 – 6 jam) dengan sumbatan juga TOH memiliki keahlian

teknik untuk menawarkan penanganan intraarteri yang menggabungkan penghancuran

bekuan secara mekanik dengan alat angioplasti balon dan lisis secara kimia. Ketika

percobaan penunjang untuk protokol ini belum ada ini harus dipertimbangkan untuk pasien

yang memenuhi syarat berdasar kasus per kasus. Keputusan harus diambil oleh dokter ahli

stroke bekerjasama dengan neuroradiologis terkait. Risiko, alternatif dan potensi keuntungan

dari penanganan ini harus didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga. Form persetujuan

Penanganan Intra arteri untuk Stroke Akut dibuat sederhana untuk dipakai di pusat stroke

wilayah termasuk dalam paket ini. Yang juga termasuk adalah form persetujuan umum untuk

dokter agar nyaman dalam mendapatkan persetujuan umum untuk rekanalisasi. Pusat Stroke

Wilayah akan mengurus data dasar dampak stroke hiperakut untuk kontrol kualitas yang

bertujuan untuk menganaliasa morbiditas dan mortalitas dampak merugikan yang signifikan.

Keamanan pasien adalah fokus utama saat mengembangkan dan mengimplementasikan

modalitas penanganan baru.

Pertimbangkan penanganan IA untuk:

1. Sumbatan pembuluh darah besar pada CT Angiogram

Dan (satu atau lebih gejala berikut)

§ 4.5 – 6 jam setelah serangan

§ Anti koagulan

§ Trombolisis sudah dimasukkan (contohnya stroke setelah MI)

§ Ketidak sesuaian pada trombolisis sistemik oleh karena risiko perdarahan

2. Iskemia arteri Basilar mungkin dapat ditangani diluar rentang 6 jam. Penelitian

lanjutan diperlukan untuk menentukan lebih baik periode waktu yang tepat. Kasus

yang kriteria klinis dan pencitraan menunjukkan potensi keuntungan dengan risiko

rendah mungkin dipertimbangkan diluar rentang waktu dengan alasan latihan yang

terpusat dalam seleksi pasien dan modalitas terapi.

(7)

Evaluasi Perawat pada Pasien Stroke Akut

Evaluasi triase akan menentukan apakah mungkin stroke dan waktu serta progresifitas stroke.

1. Menentukan waktu munculnya gejala stroke

Dokumentasi waktu tepatnya gejala stroke muncul sangatlah penting. Waktu munculnya

stroke adalah waktu munculnya gejala stroke dicatat oleh pasien yang dapat diandalkan

atau saksi.

Pertanyaan yang perlu ditanyakan adalah:

• Apakah pasien pingsan, apakah saat jatuh ada yang menyaksikan?

• Jika tidak, saat kapan pasien ditemukan?

• Kapan pasien terakhir disaksikan normal secara neurologis?

• Jika pasien sadar dengan defisit stroke, pada waktu apa dia tidur?

• Apakah dia bangun saat malam tanpa defisit neurologis apapun?

• Jika pasien bangun atau ditemukan dengtan gejala stroke, waktu munculnya stroke

ditunjukkan oleh saat pasien terlihat terakhir kali dengan status neurologis normal

2. Perawat utama memberitahukan dokter UGD kemungkinan pasien “kode stroke”

3. Skor Glasgow coma scale diperiksa

Skor Glasgow

Coma Scale

Mata membuka

Dengan spontan

Sudah membuka dengan kedipan(normal)

4 Terhadap omongan

Terhadap omongan – tidak butuh perintah untuk membuka mata

3 Terhadap nyeri

Rangsangan tidak seharusnya pada wajah

2 Tidak ada

1 Respon Verbal

Terbaik

Orientasi baik

Tahu nama, umr, dll.

5 Bingung

Masih menjawab pertanyaan

4 Tidak tepat

Omongan loncat-loncat atau acak tapi kata-kata masih bisa diketahui

3 Tidak bisa dipahami

Dengkuran atau erangan tapi bukan akibat sumbatan nafas

2 Tidak ada

1 Respon Motorik

Terbaik

Menuruti perintah

Menggerakkan anggota gerak dengan perintah

6 Melokalisir nyeri

Mengubah lokasi rangsang nyeri menyebabkan gerakan yang mengarah menuju ke rangsangan

5 Menghindar terhadap nyeri

Menarik dari rangsang

4 Fleksi terhadap nyeri

Postur Dekortikasi

3 Ekstensi terhadap nyeri

Postur deserebrasi

2

(8)

4. Fungsi Motorik

Tes Kekuatan Lengan

Perintahkan pasien memegang kedua lengan

lurus dengan telapak tangan di depan dada,

nilai:

§ Tidak dapat meraih lengan, gerakan

minimal= Kelemahan yang berat

§ Jatuh ke tempat tidur sebelum 10 detik=

Kelemahan moderat

§ Jatuh ke bawah= Kelemahan Ringan

Tes Kekuatan Tungkai

Tes Tiap Tungkai terpisah:

§ Tidak dapat menggapai Tungkai, gerakan

minimal= kelemahan berat

§ Jatuh ke tempat tidur sebelum 5 detik=

kelemahan berat

(9)

Permintaan Dokter

Alergi Obat Alergi Makanan

Evaluasi awal pasien stroke untuk kemungkinan penggunaan Trombolisis

INISIAL

Tanpa Obat Intravena

Berat: Kg Waktu Inisial Obat, Dosis, Frekuensi, Rute

pemberian Waktu Inisial

Bahan tanpa heparin, warfarin, aggrenox,

ticlopidine, clopidogrel atau ASA (Aspirin) untuk 24 jam pertama jika digunakan trombolisis

Kontak Info

RN akan menginisiasi "Protokol Pemberian Stroke Akut" untuk Kode pasien Stroke yang dirawat di RS

Aktivasi "Kode Stroke", Inisiasi CT kepala pada pasien "Stroke" untuk Pasien t-PA

Saline Lock x 2, salah satunya di lengan jika memungkinkan dengan jarum berukuran 18 lebih diutamakan

Darah STAT (Kirim "Stroke Kode") untuk:

a. CBC b. PTT, INR

c. Lytes, Kreatinin, Glukosa d. Tipe dan Skrin

Catat Lab Untuk: Gen 78319, Civ 13503 yang

Kode Stroke terkirim Acetaminofen (Tylenol) 650 mg per

Oral/ Rektal tiap 4 jam jika diperlukan untuk demam >37,5 0C Dienhydrinate (Gravol) 25-50 mg IV tiap 4 jam jika diperlukan untuk Mual dan Muntah

Glukometer, Tes Kehamilan (Urin) untuk Perempuan pada usia subur (<50)

Jika tekanan darah > 185 mmHg atau tekanan darah Diastolik > 105 mmHg untuk 2 atau lebih lihat catatan yang diberikan dokter untuk "Manajemen Hipertensi pada pasien dengan stroke iskemik akut: Penilaian Pre t-PA"

STAT EKG 12-Leads Pemintaan:

Berat badan pasien dalam skala jika memungkinkan, ... Kg (bukan lbs)

Vital sign Basal termasuk Vital Sign Saraf dan GCS; kemudian Tekanan darah tiap 15 menit Monitor oksigen sebagaimana prokol titrasi oksigen, saturasi o2> 92%

Penilaian dibutuhkan untuk kateterisasi dan masukkan foley kateter untuk antisipasi kesulitan pengosongan kandung kemih Perawat menemani pasien untuk CT Scan/ ICU/ Angio disesuaikan dengan peralatan yang tepat

Date: Tanggal: Dokter: Tanda Tangan: Tanggal: Waktu: Diproses Oleh: Tanda Tangan: