BLOK
BLOK DIAGNOSIS DIAGNOSIS DASAR DASAR PENYAKIT PENYAKIT LAPORAN LAPORAN PBLPBL FAKULTAS
FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN (NOVEMBER (NOVEMBER 2012)2012) UNIVERSITAS PATTIMURA UNIVERSITAS PATTIMURA VARICELLA VARICELLA Oleh: Oleh: Kelompok III Kelompok III Tutor : Tutor : Dr. Natalie Kailola Dr. Natalie Kailola FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON AMBON 2012 2012
NAMA ANGGOTA DARI KELOMPOK III
Ketua : Maria Handayani Lerebulan 2011-83-039
SekertarisI : Fenska Soumeru 2011-83-043
Sekertaris II : Alvionita N.A. Letelay 2011-83-047 Anggota : Hetri Putri Wulandari 2011-83-011
Susana Kewilaa 2011-83-003
Westy C. Gaspersz 2011-83-031
Richel E.T. Pattikawa 2011-83-035
Ridwan M. Husni 2011-83-007
Helmi F. Lesnussa 2011-83-015
Miraj A.J. Hasanussi 2011-83-019 Jenifer Claudia Johanes 2011-83-027
SKENARIO
Seorang anak berumur 7 tahun diantar ibunya ke PKM dengan keluhan utama gatal-gatal pada tubuh disertai dengan bintik-bintik yang muncul di sekujur tubuh yang berisi cairan jernih. Keluhan ini dirasakan sejak kemarin, sebelumnya si anak mengeluh demam, mual, &
tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu. Namun sejak kemarin demam s udah tidak ada dan nafsu makan membaik.
STEP I
Kata sukar : - Kata Kunci :
–
Anak umur 7 tahun–
Gatal-gatal pada tubuh–
Bintik-bintik yang muncul disekujur tubuh yang berisi cairan jernih–
Keluhan dirasakan kemarin–
Sebelumnya, demam,mual, dan tidak ada nafsu makan sejak 5 hari yang lalu–
Sejak kemarin demam tidak ada,& nafsu makan kembali membaikSTEP II
Identifikasi masalah
1) Mengapa anak tersebut mengalami gatal-gatal dan disertai bintik-bintik pada sekujur tubuhnya?
2) Apa penyebab dan hubungan antara keluhan – keluhan pada si anak dan gejala yang dialaminya?
3) Bagaimana anamnesis yang baik untuk menegakkan diagnosis ?
4) Apa saja pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis ? 5) Apakah perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan
diagnosis ?
6) Apa saja diagnosis diferensial untuk pasien tersebut ?
STEP III
Menjawab Masalah
1) Kemungkinan anak tersebut terkena virus varicella zoster yang masuk menginfeksi dari saluran pernapasan , ditandai dengan vesikula (bintik-bintik yang berisi cairan
jernih) yg mungkin merupakan eksudat pada kulit (krn inflamasi) yang muncul pada tahap penyembuhan.
2) Kemungkinan penyebab virus varicella zoster :
Menyebabkan inflamasi → pelepasan pirogen endogen→ menekan set poin (hypothalamus)→Demam
(-) Nafsu Makan dikarenakan →pelepasan mediator inflamasi seperti TNF, 1, IL-6 →merangsang POMC→Ventromedial Hipothalamus.
3) Anamnesis
1. lingkungan tempat tinggalnya dimana?
2. Apakah dilingkungan sekitarnya ada yang mengalami gejala serupa? 3. Pada saat kapan gatal-gatalnya muncul?
4. Apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan lain ?
5. Apakah punya riwayat alergi makanan dan obat-obatan?
6. Gatal – gatal muncul pada seluruh tubuh atau didaerah tubuh bagian mana? 7. Apakah bintik-bintik gatal disertai nyeri atau panas ?
8. Demam dirasakan terus menerus atau hilang timbul? 9. Apakah demam disertai menggigil atau berkeringat ?
10. Apakah mual si anak disertai dengan muntah? Muntahnya berupa apa? 4) Pemeriksaan Fisis
Inspeksi :
- Kesan umum : menilai apakah pasien sakit berat, sedang, ringan & habitus - Lihat warna, ukuran, bentuk bintik-bintik
- Keluhan penyerta : periksa kuku, rambut, rongga mulut (terkait dgn nyeri saat menelan), bintik menyebar / terlokalisasi, banyaknya bintik simetris / tidak, lihat apakah ada yg sudah pecah / tidak.
5) Pemeriksaan Laboratorium
Ambil Cairan vesikel untuk mengetahui adanya virus herpes, Ambil droplet,
Pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya infeksi parasit . 6) Deferensial Diagnosis
STEP IV
Mind Mapping
STEP V
Learning Objective
1. Patomekanisme Varicella ?
2. Bagaimana anamnesis yang baik untuk menegakkan diagnosis ?
3. Apa saja pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan untuk menegakan diagnosis? STEP VI Belajar mandiri anak umur 7th gatal-gatal vesikel Demam, mual, (-) Nafsu Makan varicella variola Herpes
STEP VII
VIRUS VARISELA-ZOSTER
Varisela (cacar air) adalah penyakit yang ringan, sangat menular, terutama pada anak-anak, ditandai secara klinis dengan erupsi vesicular generalisata kulit dan membrane mukosa. Penyakit dapat berat pada orang dewasa dan anak-anak yang imunokompromais.
Zoster (ruam saraf) adalah suatu penyakit sporadic dan melemahkan yang menyerang orang dewasa atau orang immunokompromais yang ditandai dengan ruam dengan distribusi terbatas pada kulit yang dipersarafi ganglion sensorik tunggal. Lesi serupa dengan lesi varisela.
Keduan penyakit disebabkan oleh virus yang sama .varisela adalah penyakit akut yang terjadi setelah kontak primer dengan virus, sedangkan zoster adalah sebagian respon imun penjamuterhadap reaktivasi virus varisela dalam bentuk laten di neuron pada ganglion
sensorik.
Virus varisela zoster secara morfologi identik dengan virus herpes simpleks. Virus memperbanyak diri dalam kultur jaringan embrionik manusia dan menghasilkan badan inklusi intranuklear pada yang khas. Anak yang telah sembuh dari infeksi akibat virus zoster resisten terhadap varisela.
Varisela
Jalur infeksinya adalah mukosa saluran pernapasan atas atau konjungtiva. Setelah replikasi awal di kelenjar getah bening regional, viremia primer menyebarkan virus dan menyebabkan replikasi dalam hati dan limpa. Viremia sekunder yang melibatkan sel mononuclear terinfeksi membawa virus ke kulit, tempat terjadinya ruam yang khas. Pembengkakan sel epitel, degenerasi balon, dan penumpukan cairan jaringan menyebabkan terbentuknya vesikel.
Replikasi dan penyebaran virus varisela-zoster dibatasi oleh respon imun selular dan humoral penjamu.
Zoster
Lesi kulit zoster secara histopatologis identik dengan lesi pada varisela. Terdapat juga peradangan akut saraf dan ganglia sensorik. Sering kali hanya mengenai satu ganglion.
Biasanya, distribusi lesi pada kulit sangat berhubungan dengan area inervasi setiap ganglion radiks dorsalis.
Pencetus reaktivasi infeksi virus varisela zoster laten di ganglia tidak jelas. Dianggap bahwa penurunan imunitas memungkinkan terjadinya replikasi pada ganglion, yang menyebabkan peradangan dan nyeri hebat. Virus berjalan ke bawah saraf hingga kulit dan menginduksi terbentuknya vesikel. Immunitas seluler merupakan pertahanan pejamu yang paling penting untuk menahan virus varisela-zoster. Reaktivitas bersifat jarang kambuh.
GAMBARAN KLINIS Varisela
Varisela subklinis tidak lazim terjadi. Periode inkubasi penyakit yang khas adalah 10-21 hari. Malaise dan demam adalah gejala paling awal, kemudian segera diikuti oleh ruam, yang pertama kali muncul pada badan kemudian wajah, ekstremitas, dan mukosa bukal serta faring dalam mulut. Vesikel baru berturut-turut tampak berkelompok, sehingga stadium macula, papula, vesikel, dan krusta dapat terlihat pada satu waktu. Ruam berlangsung 5 hari, dan kebanyakan anak memiliki ratusan lesi kulit.
Komplikasi jarang terjadi pada anak yang normal dan angka mortalitasnya sangat rendah. Ensefalitis jarang terjadi, penderita yang selamat dari ensefalitis varisela dapat mengalami sekuel permanen.
Pada varisela neonatus, infeksi didapatdari ibu tepat sebelum atau setelah lahir tetapi tanpa respon imun yang cukup untuk membatasi penyakit. Virus seringkali sangat sangat menyebar luas dan terbukti fatal.
Pneumonia varisela jarang pada anak yang sehat tetapi merupakan komplikasi yang paling sering pada neonatus,dewasa, dan pasien imunokompromais. Pneumonia banyak menyebabkan kematian akibat varisela.
Pasien immukompromais, termasuk mereka dengan keganasan,transplantasi organ, atau infeksi HIV dan mereka yang menerima dosis tinggi kortikosteroid, mempunyai resiko meningkat terhadap komplikasi varisela. Anak-anak dengan leukemia mudah terserang penyakit virus varisela zoster diseminata yang berat.
Zoster
Zoster biasanya terjadi pada pasien imunokompromais akibat penyakit,terapi, atau proses penuaan, tetapi kadang-kadang terjadi pada orang yang sehat. Biasanya dimulai dengan nyeri hebat didaerah kulit atau mukosa yang dipersarafi oleh satu atau lebih kelompok saraf dan ganglia sensorik. Dalam beberapa hari setelah onset, kumpulan vesikel tampak diatas kulit yang dipersarafi oleh saraf yang terkena. Badan, kepala, dan Leher paling sering terkena., dan pars oftalmika nervus trigeminus terkena pada 10-15% kasus. Komplikasi zoster yang paling sering terhadap orang tua adalah neuralgia pascaherpetik-nyeri berkepanjangan yang dapat berlangsung selama beberapa bulan. Komplikasi ini terutama sering terjadi setelah zoster
oftalmika.
Anamnesis
Karena pasien masih anak-anak, maka dapat dilakukan : Autoanamnesis
Alloanamnesis
a. Identitas : nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan, gol. Darah, org yg mendampingi, kunjungan sebelumnya.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Keluhan Umum : gatal-gatal
c. Riwayat pribadi
Riw. penyakit dahulu : Apakah pernah menderita penyakit yg sama ? Riw. penyakit sosial : tentang lingkungan, aktivitas, hewan peliharaan
Riwayat Penyakit Sekarang 1. Sejak kapan gejala timbul ?
2. Bintik-bintik di bagian mn saja ?
3. Apakah ada makanan yg dimakan sblm keluhan terjadi ?
4. Apakah pernah bersentuhan dgn orang yg menderita penyakit yg sama ? 5. Apakah pernah digigit serangga ?
6. Apakah sebelumnya prnh mengonsumsi obat ? 7. Apakah sudah pernah di beri vaksin ?
8. Apakah gejala timbul secara mendadak ? 9. Apakah gatal disertai lesi / ruam pd kulit ? 10. Apakah terjadi gangguan berkeringat ?
11. Apakah bintik-bintik yg muncul di pengaruhi suhu ? 12. Apakah disertai nyeri ? Nyeri timbul pd saat menelan ? 13. Bagaimana kebiasaan mandi serta istirahat pasien ? 14. Kapan saja pasien merasakan mual ?
15. Apakah menggigil pd saat demam ?
16. Bagaimana penanganan sementara yg ibu lakukan shgg demam & nafsu makan membaik ?
Riwayat berpergian ke tempat tertentu
Apakah prnh berpergian ke tempat tertentu sblm keluhan ? e. Riwayat keluarga
Latar blkg keluarga jumlah saudara
riwayat penyakit keluarga f. Kesimpulan
Diagnosis diferensial Anjuran / penatalksaan
Teknik-teknik Pemeriksaan Fisis KULIT
Periksa seluruh permukaan kulit di bawah cahaya yang baik. Inspeksi dan Palpasi setiap area. Perhatikan : Warna Kelembapan Temperature Tekstur
Mobilitas – kemudahan lipatan kulit untuk dapat digerakan.
Turgor – kecepatan lipatan kulit kembali ke keadaan semula.
Perhatikan adanya lesi dan
Lokasi dan distribusi anatomisnya
Susunan dan bentuknya
Tipe
Warna
Sianosis,ikhterus,karotenemia,perubahan melanin.
Lembab ,kering ,berminyak Dingin ,hangat
Licin , kasar
Menurun pada edema
Menurun pada dehidrasi
Merata, terlokalisasi
Linear,berkumpul,dermatomal
Macula,papula,pustule,bula,tumor
Merah,putih,coklat,lembayung muda
RAMBUT
Inspeksi dan palpasi rambut. Perhatikan
Kuantitas Distribusi Tekstur
Tipis ,tebal
Alopesia sebagian atau total Halus , kasar
KUKU
Inspeksi dan palpasi kuku jari tangan dan kaki. Perhatikan Warna Bentuk Adanya lesi Sianosis, pucat Jari tabuh(clubbing) Paronikia ,onikolisis Pemeriksaan Lanjutan
1. Apusan Tzanck , dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dermatosis viral. Apusan dapat diperoleh dengan prosedur berikut ini : vesikel dini yang intak, vesikel tanpa infeksi atau trauma dipecah. Kerok dasar lesi perlahan-lahan dengan sebuah scalpel. Material pada pisau scalpel di apuskan kedalam gelas obyek. Apusan dikeringkan dengan udara serta difiksasi dan diikuti dengan pewarnaan Wright atau Giemsa. Hasil pemeriksaan dinilai positif jika sel raksasa multinukleus ditemukan. 2. Biopsi tepi lepuh dan pengecatan imunofluoresensi selanjutnya membantu dalam
menegakan diagnosis pemfigus vulgaris (PV), pemfigoid bulosa (PB), dan Sindrom Steven-Johnson (SSJ) / nekrolisis epidermal toksik (NET)
3. Genetic , beberapa kelainan bulosa atau vesicular mempunyai dasar genetic, terutama PCT (kelainan autosomal dominan, umumnya dengan pola penurunan inkomplit)
DAFTAR PUSTAKA
1. Geo F. Brooks, Janet S.Butel Stephen A.Morse, Mikrobiologi kedokteran, Jawetz Melnick, & Adelberg , Edisi 23: EGC,2007
2. Behrman, Kliegman, Arvin, Nelson ilmu Kesehatan Anak vol. 2, Edisi 15, Jakarta: EGC
3. Lynn S. Bickley, Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates ,Edisi 5, Jakarta : EGC, 2008
4. Paul M. Paulman, Audrey A. Paulman, Jeffrey D. Harrison, Taylor Manual Diagnosis Klinik dalam 10 menit, Edisi Kedua : BINARUPA AKSARA Publisher
