APENDISITIS PERFORASI

oleh

Nama: dr. Mirna Ramzie

Pembimbing

dr. Yenni Murvanti dr. Etha Wilda Panjaitan

Apendisitis Akut: Apendisitis akut adalah suatu radang

yang timbul secara mendadak pada apendik dan

merupakan salah satu kasus akut abdomen yang

paling sering ditemui.

Apendisitis Perforasi: pecahnya appendiks yang sudah

ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam

rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada

dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi

oleh jaringan nekrotik.

Epidemiologi:



Pada semua umur



Insidens teringgi kelompok umur 20-30 tahun



_{Insidens laki-laki= perempuan, kecuali pada umur}

20-30 tahun laki-laki > perempuan

Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama

appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat

terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica,

Obstruksi lumen (fekalit, tumor, dll) ↓

Mukus yg diproduksi akan mengalami bendungan ↓

 _{Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks}

↓

Aliran darah berkurang ↓

Edema dan ulserasi mukosa → Apendisitis akut fokal ↓ ↓

Terputusnya aliran darah Nyeri epigastrium ↓

Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding ↓

Peradangan peritoneum → Apendisitis supuratif

↓ ↓

Aliran arteri terganggu

↓ ↔ Nyeri di daerah

kanan bawah

Infark dinding apendiks ↓

Gangren

↓

┌ Dinding apendiks rapuh ┐ Infiltrat Perforasi

↓ ↓

Gambaran Klinis:

Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di kuadran kanan bawah

_{Anoreksia, mual, dan muntah}

_{Demam tidak tinggi (kurang dari 38}0_{C), kekakuan otot, dan}

konstipasi.

Pemeriksaan Fisik:

_{Inspeksi: perut kembung(+) Penonjolan perut kanan bawah}

pada masaa atau abses periapendikuler.

Palpasi: Mc Burney Sign , Rovsing sign, Blumberg sign

Perkusi: Pekak hati menghilang pada perforasi

Auskultasi: Normal, peristaltik (-) pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata



Rectal Toucher



Uji Psoas



_{Uji Obturator}



_{Alvarado Score:}

Characteristic Score M = Migration of pain to the RLQ 1 A = Anorexia 1

N = Nausea and vomiting 1

T = Tenderness in RLQ 2

R = Rebound pain 1

E = Elevated temperature 1

L = Leukocytosis 2

S = Shift of WBC to the left 1

Total 10

Dinyatakan

appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pemeriksaan Laboratorium:



_{Pemeriksaan darah}



Pemeriksaan urin

Pemeriksaan Radiologi:



_{Foto polos abdomen}



_USG



Barium enema



CT-Scan

Perawatan Kegawatdaruratan:



Pemasangan infus terapi kristaloid.



_{Pasien dipuasakan}



_{Analgesik dan antiemetik parenteral untuk}

kenyamanan pasien.



Antibiotik intravena spektrum luas untuk gram

negatif dan anaerob diindikasikan.

Tindakan Operasi:



Apendiktomi (pemotongan apendiks)

Massa periapendikuler

Terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/ atau lekuk usus halus.

Apendisitis perforasi

Pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri

menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam

sesudah 24 jam

_Peritonitis

_{Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum}



_Anamnesis

Anak laki-laki, umur 9 tahun, dengan keluhan

nyeri perut kanan bawah dialami satu hari sebelum

masuk rumah sakit, awalnya nyeri dialami dari ulu

kemudian berpindah perut bagian kanan bawah lalu

nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Mual (+),

muntah (+), isi muntahan cairan. Demam (+) dialami

1 hari yamg lalu, dirasakan terus-menerus turun

dengan obat penurun panas. BAB (-) sejak 1 hari yang

lalu, flatus (-), BAK (+) normal. Riwayat trauma(+),

terjatuh dari sepeda ± 3 hari yang lalu, posisi jatuh

terlungkup.

Vital sign

Kesadaran : Compos Mentis

Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat Suhu : 37,8o_C

Respiratory rate : 26x/menit

Pemeriksaan generalis

Kepala : Mata : anemia(-), ikterik(-), RC (+/+), pupil isokor  3mm/3mm, T/H : dbn

Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ (+) normal

Thorax : Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+) Cor : S₁S₂ tunggal, murmur (-)

Pulmo : SP: vesikuler/vesikuler, ST: RH (-), Wh (-) Abdomen : St.lokalis

Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Bentuk simetris

Auskultasi : Peristaltik (-), metalic sound (-)

Palpasi : Dinding perut simetris, massa (-), Nyeri tekan (+)

kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di seluruh lapangan abdomen. Psoas sign dan Obturator sign tidak dapat dilakukan karena pasien kesakitan bila dilakukan pergerakan.

Perkusi : Timpani, pekak hati menghilang

Rectal toucher

Tonus sphinter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-), lendir (-).

WBC 11,9 4-11 RBC 6,44 4,5-6,5 PLT 221 150-450 HGB 14,1 13-18 HCT 45,1 37-47 B.S.R 18 2-12 Bleeding time 2’ <5 Coagulation time 7’ 5-11

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan

radiologis pada jantung dan paru

Kesimpulan: -Ileus (kesan obstruktif),

-Tidak tampak tanda-tanda perforasi

Diagnosis Kerja : Peritonitis ec. Apendisitis Perforasi Planning/Terapi :

-Inf. RL 20 gtt/i

-Inj. Cefotaxime 500mg/8 jam -Inj. Ranitidin 25mg/8 jam

-Paracetamol syr 3x CI

-Pemasangan NGT terbuka -Puasa pre operasi

-Pro Laparatomy Cito

Konsultasi : Konsul dokter spesialis anak, dokter spesialis bedah umum

21 -01-2104 (H-1) 22-01-2014 (H-2) 23-01-2014

Dokter Spesialis Anak visie: S: Nyeri (+) di seluruh lapangan perut, Nyeri tekan (+), Demam (+) O: Abdomen: Defense muskular (+), Nyeri tekan (+) seluruh lapangan perut

Peristaltik (-)

A: Dx: Sangkaan Akut Anjuran: cek darah lengkap, CT/BT, elektrolit Foto thoraks

Foto polos abdomen Konsul Sp. Bedah Umum

S: Dilakukan laparatomy a/i Diffuse Peritonitis ec Appendisitis Perforasi dengan General Anastesi.

Lemah(+), Nyeri luka operasi (+) O: Sens: Compos Mentis

TD: 115/70,HR: 109x/i RR: 20x/i, T : 370_C

NGT (+) terbuka, poly chateter (+) Abdomen: Soepel, peristaltik (-), luka operasi tertutup verban, drain(+)

A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Puasa sampai dengan peristaltik (+) normal

-O2 2l/i

-IVFD RL 20 gtt/i (24 jam pertama) D5% 2:1 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari

-Inf.Metronidazole 500mg/8 jam -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam

-Inj.Fentanyl 200mg + Miloz 10 mg (2cc) 1-2 cc/jam (syringe pump)

Rencana: Bahan post operasi di periksakan ke Patologi Anatomi

S: Lemah(+), Nyeri luka operasi (+), flatus (+), BAB (-), perut kembung (+) O: Sens: Compos Mentis

TD: 100/70 HR: 103x/i RR: 20x/i T : 360_C

NGT (+) terbuka, poly chateter (+) Abdomen: Soepel, peristaltik (+) lemah, perut kembung (+)luka operasi tertutup verban, drain (+)

A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -O2 2l/i

-IVFD D5% 2:1 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari

-Inf.Metronidazole 500mg/8 jam -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam

-Inj.Fentanyl 200mg + Miloz 10 mg (2cc) 1-2 cc/jam (syringe pump) -Inj. Alinamin F 1amp/12 jam -Dulcolax Sup. 1x

-Boleh minum 3-5 sdt /30 mnt Anjuran: Pasien pindah ke ruangan FOLLOW-UP

(24-25 ) -01-2104 (H-3-4) 26-01-2014 (H-5) 27-01-2014 (H-6)

S: Baik, Nyeri luka operasi (+), flatus (+), BAB (+), perut

kembung (+)

O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i

RR: 20x/i T : 37,30_C

NGT (+) Aff, poly chateterAff,

Abdomen: Soepel, peristaltik (+) normal, perut kembung (-), luka operasi tertutup verban, drain (+) A: Post op. Laparatomy a/i

difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi

P: -Diet M II

-IVFD D5% 2:1 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inf.Metronidazole 500mg/8 jam

-Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -Inj. Alinamin F 1amp/12 jamAff

Rencana Ganti Verban 25-01-2014 Hasil PA: Massa Nekrosis, tidak dijumpai tanda-tanda malignancy

S: Baik, Nyeri luka operasi (+) berkurang, flatus (+),perut kembung (+), muntah (+) , mencret (+) 3x 1 hari ini O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i

RR: 20x/i T : 360_C

Abdomen: Distensi (+), peristaltik (+) normal, perut kembung (+), luka operasi tertutup verban luka masih basah, drainAff

A: Post op. Laparatomy a/i

difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi

P: -Diet M II

-IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inf.Metronidazole 500mg/8 jamAff

-Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -New diatab 3x ½ tab -Syr Antasida 3x CI Anjuran: Jika muntah lagi/ kembung pasang NGT

S: Baik, Nyeri luka operasi (-) , Demam(-), sesak nafas (-), flatus (+),perut kembung (+) berkurang, mual(-), muntah (-) , mencret (+) berkurang

O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i

RR: 20x/i T : 370_C

Poly chateter (+), NGT terbuka (+) Abdomen: Distensi (-), peristaltik (+) normal, perut kembung (+), luka operasi tertutup verban

A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet teh dengan NGT terbuka - IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari

-Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -New diatab 3x ½ tab -Syr Antasida 3x CI

28-01-2014 (H-7) 29-01-2014 (H-8) _{30 Januari- 02 Februari 2014} (H9-12)

S: Baik, Nyeri luka operasi (-), flatus (+),perut

kembung (+) berkurang, mual(-), muntah (-) , BAB (+) normal

O: Sens: Compos Mentis HR: 84x/i

RR: 20x/i T : 370_C

NGT (+) tertutup , jika perut tidak kembung dan muntah lagi Aff

Abdomen: Soepel,

peristaltik (+) normal, perut kembung (+), luka operasi tertutup verban luka masih basah

A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec

appendisitis perforasi P: -Diet M I

- IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i

-Inj. Meropenem 1gr/hari -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam

-Inj.Novalgin 1amp/8 jam -New diatab 3x ½

tabAff

-Syr Antasida 3x CI

S: Baik, flatus (+),perut kembung (+) berkurang,, BAB (+) normal

O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i

RR: 20x/i T : 370_C

Abdomen: Distensi (-),

peristaltik (+) normal, perut kembung (-), luka operasi tertutup verban luka masih basah

A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec

appendisitis perforasi P: -Diet M II

-IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i

-Inj. Meropenem 1gr/hari -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam

-Inj.Novalgin 1amp/8 jam -Syr Antasida 3x CI

habis, Aff

S: Baik, flatus (+),perut

kembung (+) berkurang, BAB (+) normal

O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i

RR: 20x/i T : 370_C

Abdomen: peristaltik (+) normal, luka operasi tertutup verban luka kering

A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec

appendisitis perforasi P: -Diet M II

- IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i Aff infus, ganti obat injeksi  obat oral

-Levofloxacin tab 2x500mg -Paracetamol tab 3x500mg -Ranitidin tab 2x1

-Becomp C tab 2x1 Pasien boleh PBJ

 Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui.

 Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis.

 Faktor kebiasaan dan pola makanan sehari-hari yang rendah serat juga menjadi salah satu faktor terjadinya apendisitis.

 Gejala yang khas yaitu tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia kemudian berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskular.



_Pada

_pemeriksaan

_laboratorium

_didapati

peningkatan leukosit



_{Pada pemeriksaan radiologi biasany paling sering}

dilakukan USG dan foto polos abdomen



Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita

apendicitis meliputi penanggulangan konservatif

(cairan infus, antibiotik, puasa, NGT) dan operasi (

Apendektomi, Laparatomi)



Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan

appendicitis. Komplikasi yang sering terjadi adalah

massa periapendikuler dan apendisitis perforasi.