A. Struktur Jantung Berdasarkan Tumbuh Kembang Manusia 1. Janin
Embriogenesis Jantung
Proses embriogenesis jantung merupakan peristiwa kompleks yang terbagi menjadi 4 tahapan, yakni tubing, looping, septasi dan migrasi ;
a. Tubing
Mulanya jantung hanya terbentuk menyerupai tabung lurus dari fusi sepasang primordia yang simetris. Pada tabung tersebut terdapat dilatasi, yaitu atrium primitif, komponen ventrikel yang terdiri dari segmen inlet dan outlet, dan trunkus artetiosus yang kelak menjadi aorta dan arteri pulmonalis. Keadaan ini terjadi pada embrio berusia 6 minggu dengan panjang kira-kira 10 mm.
b. Looping
Looping terjadi antara atrium dengan komponen inlet ventrikel, dan juga antara komponen inlet dengan outlet ventrikel. Perkembangan yang bertahap menyebabkan atrium primitif bergeser ke arah sinus venosus, hingga terbentuk lengkungan ke kanan antara atrium dan segmen inlet ventrikel. Pada komponen inlet dan outlet ventrikel juga terbentuk lengkung dengan sudut 180o, sehingga trunkus berada di depan dan kanan kanalis atrioventrikularis.
c. Septasi
Sistem vena yang simetris mengalami lateralisasi, dengan anastomosis dari kiri ke kanan di daerah kepala dan abdomen.
1. Anastomosis superior pada daerah kepala berlangsung antara sistem vena kardinalis, hingga vena kardinalis superior kiri mengalir ke vena kardinalis kanan dan selanjutnya ke sinus venosus. Vena kardinalis kanan ini kelak menjadi vena kava superior. (Wahab, 2009)
2. Terdapat di daerah abdomen terjadi pada sistem vena vitelina dan vena umbilikalis. Sistem vena ini membentuk saluran yang baru yaitu duktus venosus, yang menemukan vena umbilikalis kiri ke vitelina kanan untuk kemudian masuk ke dalam sinus venous. Vena vitelina kanan ini kemudian menjadi vena kava interior. Vena-vena
lainnya mengalami regresi dan sebagian dari vena vitelina bergabung dengan sistem vena porta. (Wahab, 2009)
Kanalis atrioventrikularis dibagi oleh bantalan endokardium (endocardial cushion) superior dan interior, yang bersatu di tengah, menjadi orifisium kanan dan kiri. Atrium primitif disekat septum primium yang tumbuh dari atap atrium mendekati bantalan endokranium. Celah antara septum primum dan bantalan endoranium menutup ostium primum. Untuk mempertahankan hubungan interatrial, tepi atas septum terlepas ke bawah membentuk foramen sekundum. Kemudian lipatan yang terbentuk di kanan dinding atrium primitif menutup foramen sekundum dan melapisi bagian bawah septum primum. Celah antara kedua sekat ini disebut foramen ovale.
Setelah looping maka akan terbentuk kantung-kantung dari komponen inlet dan outlet ventrikel. Kantung yang terbentuk dari komponen inlet menjadi daerah trabekular ventrikel kiri, sedang kantung dari komponen outlet menjadi daerah trabekular ventrikel kanan. Akibat pembentukan kantung-kantung ini terjadilah septum trabekular yang kelak akan menjadi bagian bawah dari cincin lubang antara komponen inlet dan outlet ventrikel. Pada stadium ini maka seluruh aliran kanalis atrioventrikularis melalui tunkus akan berasal dari area trabekular ventrikel kanan.
Septasi tunkus arteriosus terjadi dengan terbentuk dan berfungsinya tonjolan-tonjolan endokranial yang dimulai dari segmen outlet ventrikel. Mula-mula proses ini berlangsung seperti spiral, dan selanjutnya pada saat fusi menjadi septum yang lurus. Proses ini menjadi pemisah aorta dan atrieri polmonaris dan akhirnya keluar dari jantung dalam posisi spiral.
d. Migrasi
Setelah proses septasi, terjadi migrasi segmen inlet ventrikel, sehingga orifisium atrioventrikular kanan berhubungan dengan daerah trabekular ventrikel kanan. Saat itu juga ventikel kanan sudah memiliki inlet dan outlet, sedangkan ventrikel kiri hanya inlet.
Aorta akan bergeser ke arah ventrikel kiri ini akan menyebabkan septum outlet berada pada satu garis dengan septum inlet dan septum trabekular. Kontak kedua ventrikel tetap ada dan lubang baru yang terbentuk ini selanjutnya tertutup oleh septum membanous. Jadi septum ventrikel terdiri dari 4 bagian, yaitu septum trabekular, septum inlet, septum infunfibular, dan septum membranasea.
Lapisan superfisial dari segmen inlet ventikel, sedang katup arterial (semilunar) dari outlet-truncal junction. Pada awalnya kedua katup atrioventrikularis terpisah dari kedua katup arterial oleh lipatan ventriko-infundibular ini terpisah dari kedua katup arterial oleh lipatan ventrikulo-infundibular. Pada saat pergeseran aorta ke arah ventrikel kiri, lipatan ini menghilang dan katup aorta berdekatan dengan katup mitral. Sedang lipatan ventrikulo-infundibular antar katup pulmonal dan trikuspidalis tetap ada, bahkan diperkuat oleh sejumlah sputum infundibular. Kedua struktur ini berproses hingga menjadi tricuspid-pulmonary discontinuity.
2. Todler hingga Remaja a. Letak
Jantung terletak dalam rongga toraks di antara paru pada mediastrinum dan di atas diafragma. Sekitar dua per tiga bagian jantung terletak di dalam sisi kiri rongga dada, dengan satu per tiga bagian pada bagian kanan melewati sterum (Wong, 2002).
Jantung diposisikan dalam toraks seperti trapezium:
1) Secara vertical sepanjang batas sternum kanan (Right Sternal Border/RSB) dari iga ke dua sampai iga ke lima.
2) Secara horizontal (sisi panjang ) dari sternum kanan bagian bawah ke iga ke lima pada garis midklavikula kiri (Left Midklavicular Line/LMCL).
3) Secara diagonal dari batas sterna kiri (Left Sternal Borders/LSB) pada iga ke dua sampai LMCL pada iga ke lima.
4) Secara horizontal (sisi pendek) dari RSB dan LSB pada ruang intercostals ke dua.
b. Struktur dan Fungsi jantung
Struktur dan fungsi jantung menurut Muscari (2005): 1. Todler/Usia Prasekolah
TD : 80-100/64 Nadi : 80-105
Berat jantung meningkat empat kali lipat pada usia 5 tahun, berkaitan dengan penurunan denyut jantung dan peningkatan tekanan darah. Sinus aritmia tampak lebih jelas selama usia prasekolah, suara tambahan fisiologis dapat muncul pada pertama kali, dan murmur fungsional mungkin terdengar.
2. Anak Usia Sekolah TD : 94-112/56-60 Nadi : 70-80
Berat jantung mencapai 10 kali berat saat lahir pada masa pubertas. Akan tetapi, ukuran jantung anak usia sekolah secara proporsional lebih kecil terhadap ukuran tubuhnya dibandingkan pada setiap tahapan usia lain. Hal ini merupakan alasan mengapa anak sekolah mudah lelah. Seiring dengan pertumbuhan, letak jantung menjadi lebih vertical pada rongga toraks.
3. Remaja (12-21 tahun) TD : 100-120/50-70 Nadi : 60-68
Pertumbuhan ukuran jantung terus berlanjut, pembuluh darah memanjang dan melebar. Walaupun pertumbuhan jantung relative lebih besar daripada pertumbuhan pembuluh darah, kemungkinan menyebabkan remaja mengalami nyeri dada sepintas setelah periode aktivitas.
3. Dewasa
a. Bagian Jantung Ruang Jantung : 1) Atrium Kanan
Berada pada bagian superior kanan jantung dan terletak sebagian besar dibelakang sternum. Menerima darah melalui:
a) Vena cava superior pada ujung atas b) Vena cava inferior pada ujung bawahnya
c) Sinus coronarius (vena kecil yang mengalirkan darah dari jantung sendiri).
2) Ventrikel Kanan
Ventrikel kanan merupakan ruang berdinding tebal yang membentuk sebagian besar sisi depan jantung.
Valva atrioventricular dextra (tricuspidalis)mengelilingi lubang
atrioventrikular kanan, pada sisi ventrikel.
Lubang pulmonalis ke dalam arteri pulmonalis berada pada ujung atas ventrikel dan dikelilingi oleh valva pulmonalis, terdiri dari tiga daun katup semilunaris.
3) Atrium Kiri
Atrium kiri merupakan ruang berdinding tipis yang terletak pada bagian belakang jantung. Dua vena pulmonalis memasuki atrium kiri pada tiap sisi, membawa darah dari paru. Atrium membuka ke bawah ke dalam ventrikel kiri melalui lubang atrioventrikular. 4) Ventrikel kiri
Ventrikel kiri adalah ruang berdinding tebal pada bagian kiri dan belakang jantung. Dindingnya sekitar 3 kali lebih tebal dari ventrikel kanan. Valva atrioventricular sinistra( mitralis) mengelilingi lubang atrioventrikular kiri pada bagian samping ventrikel. Lubang aorta membuka dari ujung atas ventrikel ke dalam aorta dan dikelilingi oleh ketiga daun katup aorta, sama dengan katup pulmonalis.
1) Myocardium
Myocardium membentuk bagian terbesar dinding jantung. Myocardium tersusun atas serat-serat otot jantung, yang bersifat lurik dan saling berhubungan satu sama lain oleh cabang-cabang muscular.
2) Pericardium
Pericardium adalah kantong fibrosa yang menutupi seluruh jantung. Pericardium merupakan kantong berlapis dua, kedua lapisan saling bersentuhan dan saling meluncur satu sama lain dengan bantuan cairan yang mereka sekresikan dan melembabkan permukaannya. Terdapat lapisan lemak diantara myocardium dan lapisan pericardium di atasnya.
3) Endocardium
Endocardium melapisi bagian dalam rongga jantung dan menutupi katup pada kedua sisinya. Terdiri dari selapis sel endotel, dibawahnya terdapat lapisan jaringan ikat, licin dan mengkilat. 4) Arteri Coronaria
Kedua arteri coronaria kanan dan kiri, menyuplai darah untuk dinding jantung. Arteri ini keluar dari aorta tepat diatas katup aorta dan berjalan ke bawah masing-masing pada permukaan sisi kanan dan kiri jantung, memberikan cabang ke dalam untuk myocardium. c. Struktur Otot Jantung
1) Serabut otot bercabang dan membentuk jaringan. 2) Nuleusnya tunggal dan terletak disentral.
3) Lurik menyilang saling berdekatan dan tidak terlihat sejelas seperti pada otot rangka.
4) Diskus interkalasi, yang terlihat dibawah mikroskop sebagai pita tebal bersilang, dan merupakan ciri khas otot jantung. Diskus ini merupakan sambungan antara sel otot jantung dan area yang tahanan listriknya rendah untuk memperluas kontraksi.
d. Struktur Katup jantung 1) Katup Trikuspidalis
Terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup ini memiliki tiga daun katup (kuspis) jaringan ikat fibrosa iregular yang dilapisi endokardium.
a) Bagian ujung daun katup yang mengerucut melekat pada korda jaringan ikat fibrosa, chordae tendineae (“hearth sting”), yang melekat pada otot papilaris. Chordae Tendineae mencegah terjadinya pembalikan daun katup kearah belakang menuju atrium.
b) Mekanisme aliran darah
Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada tekanan darah diatrium kiri, daun katup trikuspidalis terbuka dan darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan. Jika tekanan darah dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah diatrium kanan, daun katup akan menutup dan mencegah aliran balik ke dalam trium kanan.
2) Katup Bikuspidalis
Terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup ini melekat pada chordae tendineae dan otot papilaris, fungsinya sama dengan katup trikuspidalis.
3) Katup Semilunar aorta dan pulmonar
Terletak di jalur keluar ventrikular jantung sampai ke aorta dan trunkus pulmonar. Katup semilunar terdiri dari tiga kupis berbentuk bulan sabit, yang tepi konveksnya melekat pada bagian dalam pembuluh darah. Tepi bebasnya memanjang ke dalam lumen pembuluh.
a) Katup semilunar aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta. b) Katup semilunar pulmonar terletak antara ventrikel kanan dan
trunkus pulmonar.
c) Perubahan tekanan dalam ventrikel, dalam aorta, dan dalam pembuluh pulmonar menyebabkan darah hanya mengalir ke dalam pembuluh dan mencegah aliran balik kearah ventrikel. e. Lokasi Jantung
Jantung terletak antara kedua paru-paru dibagian tengah rongga toraks. Dua pertiga jantung terletak disebelah kiri garis midsternal.
f. Besar Jantung
Jantung berukuran kurang lebih sebesar kepalan tangan pemiliknya. Bentuknya seperti kerucut tumpul. Ujung atas melebar dan mengarah kebahu kanan, ujung bawah mengerucut mengarah kepinggul kiri. g. Proses Aliran Darah dalam Jantung
Jantung bekerja dengan cara kontraksi dan relaksasi. Mekanisme kerja jantung adalah sebagai berikut. Pada saat kedua serambi mengembang (relaksasi), darah dari pembuluh balik tubuh dan paru-paru masuk ke serambi jantung, ketika kedua serambi menguncup (kontraksi) bilik mengembang sehingga darah mengalir ke bilik, bila kedua bilik menguncup, darah kelua dari bilik kiri melalui aorta ke seluruh tubuh dan dari bilik kanan menuju paru-paru. Satu kali kontraksi dan
relaksasi menyebabkan denyut jantung yang menimbulkan denyut nadi.
Sedangkan peredaran darah terdiri atas peredaran darah kecil dan peredaran darah besar. Peredaran darah manusia dikenal dengan peredaran darah rangkap (ganda) karena sekali beredar, darah dua kali melewati jantung. Urutan peredaran darah besar adalah dari bilik kiri menuju seluruh tubuh kembali ke serambi kanan, sedangkan urutan peredaran darah kecil dari bilik kanan menuju paru-paru kembali ke serambi kiri. Karena peredaran darah berlangsung di dalam pembuluh darah maka sering disebut dengan perdaran darah tertutup.
4. Lansia
a. Struktur Jantung pada Lansia dan Perubahannya
Komponen utama pada sistem kardiovaskular adalah jantung dan vaskularisasinya. Jantung pada lansia normal tanpa hipertensi atau penyakit klinis tetap mempunyai ukuran yang sama atau menjadi sedikit lebih kecil daripada usia setengah baya. Pada proses penuaan, jantung dengan berat sekitar 250 gram ini justru mengalami hipertrofi (pembesaran jantung karena sel-sel otot jantung membesar), padahal organ-organ lain kebanyakan mengalami penciutan atau pengecilan (Efendi & Makhfudi, 2009). Secara umum, frekuensi denyut jantung menurun, isi sekuncup menurun dan curah jantungberkurang sekitar 30%-40%.
Perubahan juga terjadi pada katub mitra dan aorta, dinding kamar jantung menebal, katup-katup tersebut mengalami sklerosis dan penebalan. Endokardium menebal dan terjadi sklerosis, miokard menjadi lebih kaku dan lebih lambat dalam pemulihan kontraktilitas dan kepekaan, sehingga stres mendadak / lama dan takikardi kurang diperhatikan. Peningkatan frekuensi jantung lebih lama untuk pengembalian pada kondisi dasar. Untuk mengompensasi adanya masalah dalam frekuensi jantung, maka isi sekuncup meningkat,
Gb. Perubahan tekanan pada siklus jantung
sehingga meningkatkan curah jantung yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah. (Mryam, 2008)
Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun, hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. Kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektivitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, sering terjadi postural hipotensi, tekanan darah meningkat diakibatkan oleh meningkatnya resistensi dari pembuluh darah perifer.
Dinding pembuluh darah juga mengalami penebalan dan pengerasan sehingga menjadi kaku. Diameter rongga pembuluh darah mengecil atau menyempit sehingga aliran darah tidak selancar pada orang berusia muda. Hal ini menyebabkan elastisitas (kelenturan) pembuluh darah berkurang. Inilah yang disebut dengan arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah). Kadang-kadang terasa nyeri di dada kiri karena ada penyempitan pembuluh darah jantung, sehingga aliran darah kurang lancar. Penebalan dan pengerasan dinding pembuluh darah ini terjadi karena adanya penambahan jaringan ikat, klasifikasi dan penimbunan lemak. Kolesterol darah yang tinggi serta faktor-faktor beresiko lain, misalnya merokok, kurang olahraga, hipertensi, diabetes, dan lain-lain sangat berperan dalam memercepat proses arteriosklerosis dan penyakit jantung koroner. (Santoso & Andar, 2008) Pembesaran jantung ini, menyerupai kelainan jantung yang terjadi akibat penyakit tekanan darah tinggi. Oleh karena itu, perlu diperiksa dengan teliti oleh dokter, apakah pembesaran ini masih dalam batas-batas normal atau akibat penyakit darah tinggi yang yang tidak terdeteksi dan tidak terobati. Akibat pembesaran jantung ini, kadang-kadang para lansia mengeluh sesak napas pada malam hari, dan terbangun beberapa kali untuk buang air kecil.
b. Penyakit yang sering dialami para lansia antara lain:
1) Penyakit jantung koroner, biasanya mulai terjadi diatas usia 65 tahun, dan merupakan penyebab kematian yang paling sering pada kelompok lansia.
3) Gangguan irama jantung (dalam hal ini dapat juga karena obat-obatan yang dimakan oleh lansia untuk mengobati penyakit lain).
B. Fungsi Jantung
Berikut adalah fungsi jantung secara keseluruhan dari awal perkembangan manusia sampai lansia
1. Tempat berpangkalnya emosi (the seat of emotion): kecemasan dan ketegangan berpengaruh terhadap system kardiovaskuler yang dapat tercermin pada detak jantung yang berdebar-debar, sesak nafas dan lain-lain.
Jantung terkait dengan kadar emosi seseorang, karema jantung dianggap sebagai tempat berpangkalnya emosi (the seat of emotion). Kecemasan adalah salah satu bentuk emosi yang menyebabkan ketegangan jiwa dan bila hal ini tidak disalurkan dengan baik, emosi yang tertekan itu akan mencetuskan akibat-akibat yang negative yang berhubungan dengan berbagai system organ tubuh. Bila yang terkena adalah jantung,da,paknya akan luas. Karena itu kecemasan dan ketegangan berpengaruh terhadap system kardiovaskuler yang dapat tercermin pada detak jantung yang berdebar-debar, sesak nafas, dll (Soeharto, 2004).
Secara fisik, jantung berkomunikasi dengan otak dan seluruh bagian tubuh. Alur dari komunikasi tersebut, bermula dari jantung, melewati bagian emotional memory di otak dan menyebar sampai bagian otak atas, yang bertanggungjawab untuk berfikir. Jantung memiliki sistem saraf yang kompleks yang mampu mengingat.
2. Alat pemompa darah ke seluruh tubuh. Dari jantung, darah diatur dan dialirkan melalui pembuluh-pembuluh darah ke seluruh bagian tubuh. Fungsi ini dijalankan oleh otot jantung,katup jantung, dan ruang jantung. (Guyton, 1995)
Kerja pompa jantung sangat penting untuk mempertahankan aliran oksigen. Perdarahan dan dehidrasi menurunkan keefektifan pompa dengan menurunkan volume darah yang bersirkulasi, sehingga menurunkan jumlah darah yang dikeluarkan dari ventrikel. Serabut otot jantung
(miokard) memiliki kontraktil yang memungkinkan akan meregang selama proses pengisian darah. (Perry dan Potter, 2005)
3. Mengantarkan oksigen, nutrient dan substansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolism selular melalui pompa jantung, system vascular sirkulasi dan integral system lainnya. (Perry dan Potter, 2005). Oksigen dan gizi masuk ke dalam jaringan tubuh melalui pembuluh kapiler. Sisa buangan ditukar dari jaringan ini yang kemudian masuk ke pembuluh vena, di mana darah yang kurang oksigen dan nutrient mengalir kembali ke jantung.
C. Pemeriksaan Fisik Jantung
Perawat harus mampu mengamati posisi jantung dan mengetahui batas-batasnya dari luar saat melakukan pemeriksaan fisik jantung,. Pada orang dewasa, sebagian besar jantung terletak di samping kiri sternum dan sebagian kecil berada di samping kanan sternum. Dasar jantung terlentak di bagian atas dan apek jantung di bagian bawah. Apek ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada, sejajar pada garis midklavikula dan pada atau dekat dengan spasium interkostalis ke-7. Pemeriksaan jantung perlu dilakukan untuk beberapa tujuan, yaitu:
1. Mengetahui adanya ketidaknormalan denyut jantung 2. Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar 3. Mengetahui bunyi jantung normal atau abnormal 4. Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Prosedur dari pemeriksaan ini ada empat cara, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Berikut adalah penjelasannya:
1. Inspeksi dan Palpasi
a. Bantu pasien pada posisi supinasi dan perawat berdiri di sisi kanan klien.
b. Tentukan lokasi sudut Louis dengan palpasi. Sudut sternal yang teraba seperti suatu tonjolan datar memanjang pada sternum ini terletak
diantara manubrium dan badan sternum, kurang lebih 5 cm di bawah takik sternal.
c. Gerakkan jari-jari sepanjang sudut pada masing-masing sisi sternum untuk meraba iga kedua yang berdekatan.
d. Palpasi spasium interkostal ke-2 kanan untuk menentukan area aorta dan spasium interkostal ke-2 kiri adalah letak area pulmonal.
e. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui adanya pulsasi atau tidak.
f. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis atau ventrikuler dan amati adanya pulsasi atau tidak. g. Dari area trikuspidalis pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavikula kiri dimana akan ditemukan area apical atau PMI (point of maximal impuls)
h. Inspeksi dan palpasi area apical tersebut, amati adanya pulsasi.
i. Inspeksi dan palpasi pada area epigastrik tepat dibawah ujung sternum untuk mengetahui pulsasi aorta.
2. Perkusi
a. Membuka area dan memberitahu klien.
b. Perkusi dari lateral kiri ke medial untuk mengetahui batas kiri jantung. c. Perkusi dari sisi kanan ke kiri untuk mengetahui batas kanan jantung. d. Perkusi dari atas ke bawah untuk menentukan batas atas jantung. e. Suara redup menunjukkan jantung dibawah area yang diperkusi. 3. Auskultasi
a. Anjurkan klien bernafas normal dan kemudian tahan nafas saat ekspirasi.
b. Dengarkan suara jantung S1 sambil palpasi nadi karotis, perhatikan adanya splitting S1 (bunyi S1 ganda yang terjadi dalam waktu yang sangat berhimpitan).
c. Pada awal sistole, dengarkan secara seksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur S1.
d. Pada periode diastole, dengarkan dengan seksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur.
e. Anjurkan klien bernafas normal, dengarkan S2 secara seksama untuk mengetahui apakah ada splitting S2 saat inspirasi.
f. Untuk memeriksa frekuensi jantung: Setelah kedua bunyi terdengar jelas seperti “lup dup”, hitung setiap kombinasi S1 dan S2 sebagai satu denyut jantung. Hitung banyaknya denyut selama 1 menit.
DAFTAR PUSTAKA
Efendi, Ferry & Makhfudli.2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas:Teori dan
Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Guyton, Arthur C. 1995. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
Gybson, John.2002. Fisiologi dan anatomi modern untuk perawat. Jakarta: EGC Kusyati, Eni, dkk. 2003. Keterampilan dan Prosedur Keperawatan Dasar.
Semarang: Kilat Press
Maryam,R.Siti dkk.2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika
Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC. Perry dan Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC Priharjo, Robert. 1996. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC
Ronny, dkk. 2008. Fisiologi Kardiovaskular Berbasis Masalah Keperawatan. Jakarta : EGC
Santoso, Hanna & Andar Ismail.2008. Memahami Krisis Lanjut Usia. Jakarta:BPK Gunung Media
Sloane, Ethel. 2004. Anatomi Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.
Soeharto, Imam. 2000. Penyakit Jantung Koroner Dan Serangan Jantung. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama
Wahab, Samik. 2009. Kardiologi Anak. Jakarta : EGC
Wong, Donna L. 2002. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong. Edisi 6, Vol 1. Jakarta: EGC
