Pertemuan Anggota Badan Koordinasi Hubungan Masyarakat “Bijak Memilih Bus Wisata yang Berkeselamatan”, Jakarta, 22-3-2018
Kasubkom IK LLAJ Komite Nasional Keselamatan Transportasi Prof. Ir. Leksmono Suryo Putranto, MT, Ph.D
BEBERAPA TEMUAN KNKT
Organizational Influences
Failed or Absent Defenses
Latent Failures
(Imperfect Decisions) General Indicators Latent Failures
(Line Management Deficiencies) Condition Indicators Latent/Active Failures
(Psychological Precursors of
Unsafe Acts)…. Behavioral Indicators
Active Failures Observed Unsafe
Acts
(Reason, 1990)
End result “MISHAP”
ERROR VIOLATION HAZARDS Safety Management System (SMS) “in Aviation is a Mandatory” Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Decision
Investigation Framework
KECELAKAAN TUNGGAL MOBIL BUS B-7222-KGA TERGULING DI JL. TOL JATINGALEH KM 9+300, SEMARANG,
JAWA TENGAH
JUMAT, 20 FEBRUARI 2015 PUKUL 13.00 WIB
Penyebab terjadinya kecelakaan adalah kurang tidurnya pengemudi setelah semalam penuh mengemudikan
kendaraan mengakibatkan terjadinya penurunan konsentrasi, ketidakstabilan emosi, ketidaktepatan pengambilan keputusan, serta penurunan reaksi
tubuh saat kondisi kritis sehingga mobil bus yang overcapacity dikemudikan dengan kecepatan yang melebihi batas kecepatan yang ditetapkan serta tidak bisa dikendalikan saat melewati
tikungan tajam di highway ramp KM 9+300 Tol Jatingaleh. Akibatnya, mobil terhempas ke arah kanan (keluar jalur) dengan ban kiri terangkat (mulai
Kecelakaan
disebabkan oleh
fatigue yang dialami
awak kendaraan.
Fatigue ini disebabkan
oleh berbagai faktor diantaranya kurang beristirahatnya awak kendaraan serta berada dalam kondisi berpuasa, perusahaan otobus yang tidak mengatur dan mengawasi jam kerja awak kendaraan.
Kecelakaan Tunggal Mobil Bus PO. Rukun Sayur
AD-1543-CF Di. JL. Tol Palikanci KM.202
Tol Cipali Km. 307, Cirebon, Jawa
Barat, Kamis, 3 Desember 2015
Pengemudi mobil bus Isuzu Elf B-8378-OU mengoperasikan
kendaraan selama 2 (dua) hari berturut-turut. Hal ini
menunjukkan bahwa waktu kerja pengemudi melebihi waktu kerja yang ditentukan. Durasi
mengemudi yang panjang dengan kontraksi otot statis akan
berdampak pada peningkatan tekanan di pembuluh darah. Ruas jalan Tol Cikopo-Palimanan yang lurus dan datar membuat
pengemudi mengalami kebosanan dan berhalusinasi ketika
mengemudi. Hal ini mengakibatkan pengemudi mengalami kehilangan kesadaran sesaat (microsleep) dan penurunan daya konsentrasi serta reaksi
Tabrakan Antara Mobil Bus Isuzu Elf K-1038-HN Dengan Honda Mobilio S-1121-XY Di Jl. Nasional Bojonegoro-Cepu KM. 9 Ds. Ngringinrejo
Kec. Kalitidu Kab. Bojonegoro Jawa Timur Minggu, 6 Maret 2016
• Pengemudi tidak siap
secara psikologis untuk
mengemudi (status DPO).
• Marka jalan yang tidak
standard.
• Static stability factor yang
rendah.
• Korosi menyebabkan
berkurangnya survival
space.
Kecelakaan beruntun Bus PO.Parahyangan Express T-7035-DL dengan mobil suzuki Katana E-1543-KY, Toyota Kijang B-7148-D dan Sepeda Motor D-4285-KC dan BD-4658-GQ di Jl. Kol. Masturi Cipageran Cimahi Utara Cimahi Jawa Barat.
Jum'at 8 Juli 2016 Terjadinya kegagalan
pengereman yang diakibatkan
bocor/putusnya selang fleksibel rem, yang
diindikasikan mengalami panuaan (aging) pada roda kiri depan hal ini
mengakibatkan tidak bekerjanya sistem rem pada sumbu depan sehingga menyebabkan minyak rem habis dan selanjutnya sistem
pengeremen mengalami kegagalan
Tabrakan Beruntun Mobil Bus PO. Makmur BK-7186-DE dengan FA. Pembangunan Semesta BK-7732-DJ dan PT. ALS BK-7941-DG,
Jl. Lintas Sumatera Perlambing, Rantau rapat, Labuhanbatu Sumatera Utara, 12 Juli 2016
• Truk CPO yang parkir pada tikungan jalan tanpa memasang segitiga
pengaman dan lampu isyarat pada bahu jalan yang lebarnya dibawah standar. Hal ini mengakibatkan pengemudi mobil bus PO. Makmur tidak mampu mengantisipasi dan
mengambil lajur berlawanan arah saat menghindari truk tersebut. Pada saat yang bersamaan dari arah yang
berlawanan muncul mobil bus FA Pembangunan Semesta dan PT. ALS sehingga tabrakan tidak dapat
terhindarkan.
• Fatalitas meningkat karena korosi
kendaraan (survival space berkurang) dan penggunaan non-safety glass.
Kecelakaan Lalulintas dan Angkutan Jalan tabrakan beruntun antara Bus Pariwisata Kitrans B-7057-BGA dengan beberapa kendaraan lainnya di Jl.
Raya Puncak, Ciloto, Cianjur Jawa Barat, Minggu 30 April 2017
Penyebab terjadinya kecelakaan adalah mobil bus tidak dirawat secara berkala sehingga sistem pengereman, penggerak kopling dan sistem
pemindah daya tidak bekerja optimal. Hal ini mengakibatkan mobil bus berkecepatan tinggi saat melewati jalan yang
menurun curam disertai dengan tikungan tajam.
Fatalitas bertambah karena tidak terpasangnya sabuk keselamatan pada setiap kursi penumpang dan
karena tidak sempurnanya desain dan pemasangan pagar pengaman jalan
TABRAKAN ANTARA KA 79 LODAYA PAGI RELASI SOLO –BANDUNG DENGAN MOBIL BUS ELF- R-1724-EA DI JPL 482 KM 404+938
JALAN SAMIAJI DESA PUCUNG LOR, KECAMATAN KROYA, CILACAP, JAWA TENGAH, SELASA, 18 APRIL 2017, PUKUL 11.15 WIB
• Perubahan jadwal
perjalanan KA yang tidak
diinfokan ke PJL.
• Jumlah PJL yang tidak
mencukupi dan kurang
terlatih.
• Sudut pandang terbatas
akibat bentuk perlintasan
sebidang.
• Konstruksi pintu belakang
yang mudah terlepas
TABRAKAN ANTARA MOBIL ELF S-7485-N DENGAN TRUCK TRONTON DK-9455-WL DI JALAN NASIONAL DENPASAR - GILIMANUK KM 121-122 KELURAHAN GILIMANUK,
KECAMATAN MELAYA, KABUPATEN JEMBRANA, PROVINSI BALI, 17 JUNI 2017
• Static stability factor
mobil bus yang rendah.
• Beda tinggi antara bahu
jalan dan jalur
lalu-lintas.
• Crashworthiness yang
rendah.
BENARKAH KERAP TERJADI REM
BLONG?
• Secara umum kecelakaan merupakan
kombinasi kondisi kendaraan yang kurang
terawat, kondisi jalan ekstrim dan kurang
terampilnya pengemudi dalam situasi darurat.
• Jika ke tiga hal tersebut terjadi bersamaan
maka kecelakaan sulit dihindarkan.
• Kegagalan sistem pengereman biasanya
merupakan kombinasi ke tiga hal di atas.
Contoh kecelakaan di Ciloto.
PEMERIKSAAN MOBIL BUS
•Sistem Rem
Sistem rem Mercedes Benz OH1518 menggunakan sistem Full Air Brake, temuan-temuan :
Tromol roda depan dan belakang tidak ada penutupnya
Kampas rem masih tebal & Celah kampas rem dgn tromol 1,7 –
2,5 mm
Baut pembebas rem
Tuas penggerak rem belakang tidak bergerak/bekerja
• Sistem Penerus Daya
PEMERIKSAAN MOBIL BUS
Seal/bearing pada tuas pemindah gigi
transmisi di tutup rumah transmisi dalam kondisi rusak lama
Silinder penggerak/penekan kopling dalam kondisi tidak terpasang dengan benar dan ditemukan terikat kawat
1. Menetapkan kebijakan pengesahan tipe mobil baru khususnya mobil bus melalui uji tipe fisik sesuai KM No. 9/2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor melalui pemodelan komputer untuk crashworthiness.
2. Merevisi UU No. 22 /2009 tentang LLAJ terkait jam kerja pengemudi serta pengaturan waktu istirahat yang disesuaikan dengan UU No. 13/2003 tentang Ketenagakerjaan.
3. Memerintahkan kepada Dinas Perhubungan Provinsi, Kabupaten/Kota khususnya yang kontur jalannya berupa perbukitan untuk meningkatkan pelaksanaan pemeriksaan kendaraan bermotor di jalan sesuai Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 80/2012 Tentang Tata Cara Pemeriksaan Kendaraan Bermotor Di Jalan Dan Penindakan Pelanggaran Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan.
4. Membuat revisi Kepmenhub No. 9/2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor terkait sistem pengereman termasuk dalam hal masa pakai komponen khususnya selang fleksibel rem serta kewajiban tersedianya sistem pengereman independen pada masing-masing sumbu roda 5. Perlu dilakukan audit Sistem Manajemen Keselamatan ke
operator angkutan umum terkait pengemudi, mekanik serta perawatan kendaraan bermotor
6. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap perusahaan angkutan barang dalam hal pelaksanaan sistim manajemen keselamatan sesuai PP No. 74/ 2014 Tentang Angkutan Jalan termasuk penyuluhan kepada pengemudi angkutan umum terkait dengan cara mengatasi dalam keadaan darurat dan pelaksanaan maintenance kendaraan secara berkal
a.
7. Mengkaji kembali secara komprehensif Permenhub No. 133/2015 tentang Pengujian Kendaraan Bermotor agar dapat dilaksanakan secara praktis dengan SDM dan peralatan uji tersedia.
8. Segera membuat regulasi mengenai pemakaian sabuk keselamatan di setiap kursi penumpang mobil Bus
9. Mewujudkan amanat PP No. 55/2012 Tentang Kendaraan untuk membuat basis data nasional dengan format yang seragam mengenai Kendaraan Bermotor Wajib Uji di seluruh Indonesia yang mudah diakses secara real time
