Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :
TEMPAT
LAHIR KERJA BAKTI
L P A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CATATAN KELUARGA
KOPERASI KET NO PENDIDIKAN PEKERJAAN KF BKB PAUD/ SEJENIS KEJAR PAKET NAMA ANGGOTA KELUARGA TGL/BL/TH LAHIR/ UMUR JENIS KELAMIN TIDAK KAWIN KAWIN STATUS KEGIATAN PKK AGAMA MEMILIKI TABUNGAN ASEPTOR KB PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA RUKUNLampiran III - 19a
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : ……… RT : ……… RW : ……… DESA/ KELURAHAN : ……… TAHUN : ……… UP2K L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KK NAMA KEPALA RUMAH
TANGGA NO JUMLAH JAMBAN KELUARGA KRITERIA RUMAH DLL
SEHAT KURANG PDAM
SEHAT
LANSIA MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH BALITA PUS WUS IBU 3 BUTA
HAMIL IBU
MENYUSUI BERAS
NON BERAS
SUMUR SUNGAI KET
SUMBER AIR KELUARGA
KESEHATAN LINGKUNGAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
REKAPITULASI
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
TOTAL INDUSTRI RUMAH TANGGA PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN MEMILIKI SPAL MENEMPEL STIKER P4K MAKANAN POKOK
Lampiran III - 19b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ……… DESA/ KELURAHAN : ……… TAHUN : ……… L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 JUMLAH DLL KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA IBUMENYUSUI
3 BUTA NON
BERAS BERAS PDAM SUMUR SUNGAI
WUS SEHAT KURANG
SEHAT MENEMPEL STIKER P4K MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH MEMILIKI SPAL NO JUML. KK LANSIA
NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA IBU HAMIL JUML. KRT PUS MAKANAN POKOK JUMLAH JAMBAN KELUARGA
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KETERANGAN UP2K PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA KESEHATAN LINGKUNGAN
Lampiran III - 19c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW : ……… DUSUN/ LINGKUNGAN : ……… DESA/ KELURAHAN : ……… TAHUN : ……… L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 KRITERIA RUMAH MENEMPEL STIKER P4K JUMLAH ANGGOTA KELUARGAWUS BALITA NON BERAS JUMLAH JAMBAN KELUARGA LANSIA SEHAT KURANG PDAM SUMUR SUNGAI
SEHAT 3 BUTA MEMILIKI SPAL NO NOMOR RT JUML. KK TOTAL MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH JUMLAH DASA
WISMA IBU HAMIL
IBU MENYUSUI JUML. KRT PUS KETERANGAN PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA KESEHATAN LINGKUNGAN DLL BERAS UP2K
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN MAKANAN POKOK
Lampiran III - 19d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN : ……….. DESA/ KELURAHAN : ……….. TAHUN : ……….. L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 JUMLAH JUML. KRT
KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA SEHAT KURANG SEHAT MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH DLL SUMUR PDAM BALITA PUS MEMILIKI SPAL WUS IBU MENYUSUI SUNGAI MENEMPEL STIKER P4K NO JUML. RT JUML. DASA WISMA JUML. KK
NOMOR RW TOTAL 3 BUTA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
IBU HAMIL LANSIA UP2K KETERANGAN
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA KESEHATAN LINGKUNGAN JUMLAH JAMBAN KELUARGA MAKANAN POKOK NON BERAS BERAS
Lampiran III - 20a
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……….. TP. PKK DESA/KEL : ………. KECAMATAN : ………. KAB/ KOTA : ………. PROVINSI : ………. L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN JUMLAH JAMBAN KELUARGA MEMILIKI SPAL JUML. KRT TOTAL JUML. KK SUMUR SUNGAI NO JUML. RW JUML. RT JUML. DASA WISMAJUMLAH ANGGOTA KELUARGA
PDAM KURANG
SEHAT
KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA
DLL KETERANGAN
BALITA
PUS WUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH KESEHATAN LINGKUNGAN BERAS NON BERAS UP2K
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN LANSIA 3 BUTA SEHAT
MAKANAN POKOK MENEMPEL
Lampiran III - 20b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……….. KECAMATAN : ………. KAB/ KOTA : ………. PROVINSI : ………. L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 JUMLAH TOTAL JUML. KRT JUML. DASA WISMA JUML. KK JUML. DUSUN/ LINGK NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUML.RW JUML. RT
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA IBU
MENYUSUI LANSIA 3 BUTA
SEHAT MEMILIKI SUNGAI DLL SPAL
MENEMPEL STIKER P4K BALITA
PUS WUS IBU HAMIL
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KETERANGAN JUMLAH JAMBAN KELUARGA MAKANAN POKOK KURANG SEHAT MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH PDAM SUMUR INDUSTRI RUMAH TANGGA KESEHATAN LINGKUNGAN BERAS NON BERAS UP2K PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN
Lampiran III - 20c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……….. KAB/ KOTA : ………. PROVINSI : ………. L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 JUML. KRT TOTAL JUML. RT JUML. DASA WISMA NO NAMA KECAMATAN JUML. DUSUN/ LINGK JUML. RW JUML. DESA/ KEL MAKANAN POKOK JUMLAH JAMBAN KELUARGA JUML. KKJUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH
IBU HAMIL MENYUSUIIBU LANSIA 3 BUTA MENEMPEL STIKER P4K
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN NON BERAS KETERANGAN BALITA PUS WUS
SUMBER AIR KELUARGA SUMUR INDUSTRI RUMAH TANGGA PDAM KESEHATAN LINGKUNGAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN SEHAT KURANG SEHAT MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH MEMILIKI
Lampiran III - 20d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK PROVINSI
TAHUN ……….. PROVINSI : ………. L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 JUMLAH TOTAL JUML.KRT LANSIA 3 BUTA SEHAT JUML. RW JUML. RT KRITERIA RUMAH JUML. KK IBU HAMIL NO NAMA KAB/ KOTA
JUML. DESA/ KEL JUML. DUSUN/ LINGK PUS KETERANGAN BALITA DLL BERAS NON BERAS SUMBER AIR KELUARGA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA WUS JUML. KEC UP2K JUMLAH JAMBAN KELUARGA MAKANAN POKOK SUMUR
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN JUML. DASA WISMA IBU MENYUSUI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA KESEHATAN LINGKUNGAN PDAM SUNGAI KURANG SEHAT MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH MEMILIKI SPAL MENEMPEL STIKER P4K
Lampiran III - 20e
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……….. L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 NO NAMA PROVINSI JUML. KAB/ KOTA JUML. DESA/ KEL JUML. DUSUN/ LINGK JUML. RW JUML.KEC BALITA KETERANGAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH PUS JUML. KRT TOTAL IBU HAMIL IBU MENYUSUI SEHAT JUML. RT JUML. DASA WISMA MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH MEMILIKI SPAL JUML. KK
SUMBER AIR KELUARGA
WUS MENEMPEL SUNGAI
STIKER P4K PDAM LANSIA 3 BUTA JUMLAH JAMBAN KELUARGA KURANG SEHAT SUMUR
MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN DLL BERAS INDUSTRI RUMAH TANGGA KESEHATAN LINGKUNGAN NON BERAS UP2K PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN
LAMPIRAN III - 21a
KELOMPOK DASAWISMA : ………
KELOMPOK PKK RT
: ………
KELOMPOK PKK RW
: ………
DUSUN/LINGKUNGAN
: ………
DESA/KELURAHAN
: ………
BULAN : ………
TAHUN : ………
L P ADA TIDAK L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JUMLAHCATATAN :
1
Jumlah Ibu Hamil
: ……… Orang
2
Jumlah Ibu Melahirkan : ……… Orang
3
Jumlah Ibu Nifas
: ……… Orang
4
Jumlah Ibu Meninggal : ……… Orang
5
Jumlah Bayi Lahir
: ……… Orang
6
Jumlah Bayi Meninggal : ……… Orang
7
Jumlah Balita Meninggal: ……… Orang
NAMA BAYI BALITA/ BAYINAMA IBU/ BALITA/ BAYI)STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN CATATAN KEMATIAN
TGL.
MENINGGAL SEBAB MENINGGAL CATATAN KELAHIRAN
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KETERANGAN AKTE KELAHIRAN TGL. LAHIR NAMA SUAMI NAMA IBU NO STATUS (HAMIL/ MELAHIRKAN/ NIFAS) JENIS KELAMIN
LAMPIRAN III - 21b
BULAN : ………
TAHUN : ………
RT/RW/DUS/LING
: ………
DESA/KELURAHAN
: ………
KECAMATAN
: ………
KAB/ KOTA
: ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REKAPITULASI DATA
NAMA KELOMPOK DASA WISMA
NO
LAHIR
MENINGGAL
JML. BALITA MENINGGAL
KETERANGAN
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
LAMPIRAN III - 21c
BULAN : ………
TAHUN : ………
RW/DUS/LING
: ………
DESA/KELURAHAN
: ………
KECAMATAN
: ………
KAB/ KOTA
: ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L
P
ADA TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH
AKTE
KELAHIRAN
JUML. DASA
WISMA
REKAPITULASI DATA
NOMOR RT
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
MENINGGAL
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU
LAMPIRAN III - 21d
BULAN : ………
TAHUN : ………
DUS/LING
: ………
DESA/KELURAHAN
: ………
KECAMATAN
: ………
KAB/ KOTA
: ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH IBU
JUMLAH
RT
WISMA
DASA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
AKTE
KELAHIRAN
REKAPITULASI DATA
NOMOR RW
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
MENINGGAL
JUMLAH BAYI
LAMPIRAN III - 22a
BULAN : ………
TAHUN : ………
DESA/KELURAHAN
: ………
KECAMATAN
: ………
KAB/ KOTA
: ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS MENINGGAL
L
P
ADA TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
AKTE
KELAHIRAN
REKAPITULASI DATA
NAMA DUSUN/
LINGKUNGAN
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
MENINGGAL
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU
JUMLAH
RW
RT
WISMA
DASA
LAMPIRAN III - 22b
BULAN : ………
TAHUN : ………
KECAMATAN
: ………
KAB/ KOTA
: ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
AKTE KELAHIRAN
REKAPITULASI DATA
NAMA DESA/ KELURAHAN
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
DUSUN/
LINGK
MENINGGAL
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU
RW
RT
WISMA
DASA
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22c
BULAN : ………
TAHUN : ………
KAB/ KOTA
: ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU
RW
RT
WISMA
DASA
JUMLAH
DESA/
KEL
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
AKTE
KELAHIRAN
NAMA KECAMATAN
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
DUSUN/
LINGK
MENINGGAL
LAMPIRAN III - 22d
BULAN : ………
TAHUN : ………
PROVINSI
: ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KEC
JUMLAH
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
AKTE
KELAHIRAN
RW
RT
DASA
WISMA
DESA/
KEL
REKAPITULASI DATA
NAMA KABUPATEN/ KOTA
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
DUSUN/
LINGK
MENINGGAL
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU
LAMPIRAN III - 22e
BULAN : ………
TAHUN : ………
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH
REKAPITULASI DATA
NAMA PROVINSI
NO
JML. BALITA
MENINGGAL
KETERANGAN
LAHIR
DUSUN/
LINGK
MENINGGAL
JUMLAH BAYI
KEC
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
AKTE KELAHIRAN
JUMLAH IBU
RW
RT
DASA
WISMA
DESA/
KEL
KAB/
KOTA
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23a
TP. PKK DESA/KEL
: ………....
KECAMATAN
: ………....
KAB/ KOTA
: ………....
PROVINSI
: ………....
TAHUN
: ………....
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KK
JUMLAH KELOMPOK
DASA
WISMA
L
JUMLAH KADER
KETERANGAN
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
KRT
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH
DATA UMUM PKK
NO
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
ATAU SEBUTAN LAIN
JUMLAH JIWA
P
ANGGOTA TP.
PKK
PKK RW PKK RT
LAMPIRAN III - 23b
KECAMATAN
: ………....
KAB/ KOTA
: ………....
PROVINSI
: ………....
TAHUN
: ………....
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
JUMLAH TENAGA
SEKRETARIAT
BANTUAN
L
P
ANGGOTA TP.
PKK
PKK RW
PKK RT
KRT
KK
JUMLAH
JUMLAH KELOMPOK
DUSUN/
LINKUNGAN
DASA
WISMA
KETERANGAN
UMUM
KHUSUS
DATA UMUM PKK
NO
NAMA DESA/
KELURAHAN
JUMLAH
JIWA
JUMLAH KADER
LAMPIRAN III - 23c
KAB/ KOTA
: ………....
PROVINSI
: ………....
TAHUN
: ………....
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH TENAGA
SEKRETARIAT
PKK
RW
DESA
JUMLAH TP. PKK
HONORER
BANTUAN
KETERANGAN
JUMLAH
JIWA
JUMLAH KADER
JUMLAH
DATA UMUM PKK
NO
NAMA KECAMATAN
JUMLAH KELOMPOK
L
KEL
PKK
RT
KHUSUS
P
PKK
DUSUN/
LING.
ANGGOTA TP.
PKK
DASA
WISMA
KRT
KK
UMUM
LAMPIRAN III - 23d
PROVINSI
: ………....
TAHUN
: ………....
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TP PKK PROVINSI
JUMLAH
KEC.
DESA
JUMLAH TP. PKK
PKK
RW
PKK RT
DASA
WISM
A
PKK
DUSU
N/
DATA UMUM PKK
NO
NAMA KAB/KOTA
JUMLAH KELOMPOK
JUMLAH JIWA
KEL
JUMLAH KADER
JUMLAH TENAGA
SEKRETARIAT
KETERANGAN
L
JUMLAH
UMUM
BANTUAN
P
ANGGOTA TP.
PKK
KHUSUS
HONORER
KRT
KK
LAMPIRAN III - 23e
TAHUN
: ………....
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH
JUMLAH TP. PKK
JUMLAH KELOMPOK
KEC.
KOTA
KAB
DESA
KEL
PKK RW
PKK
DUSUN/
LING.
JUMLAH TENAGA
SEKRETARIAT
JUMLAH KADER
JUMLAH JIWA
L
P
BANTUAN
KRT
KK
KETERANGAN
DATA UMUM PKK
NAMA PROVINSI
NO
ANGGOTA TP.
PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
DASA
WISMA
PKK RT
LAMPIRAN III - 24
TP. PKK
: ………...……….
TAHUN
: ………...……….
POKJA I
NAMA WILAYAH
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
JML. KEL.
SIMULASI
GOTONG ROYONG
NO
KADARKUM
POLA ASUH
JUMLAH KADER
PKBN
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/
KOTA/PROV)
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
PKBN
KADARKUM
NILAI (RP)
JML. KEL.
SIMULASI
JUMLAH
PENYULUHAN
JUMLAH
PENYULUHAN
SUMBER
POLA ASUH
SUMBERDAYA KELOMPOK
JUMLAH
PENYULUHAN
JML. KEL.
SIMULASI
DATA KEGIATAN PKK
KERJA
BAKTI
JUMLAH KELOMPOK
RUKUN
KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
LAMPIRAN III - 25 TP. PKK : ………...………. TAHUN : ………...………. POKJA II NAMA WILAYAH L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 (DUSUN/ LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) K ET ER A N G A N
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
P A UD / S EJ EN IS WARGA BELAJAR JML. ANGGOTA KF P A UD / SE JE N IS KOPERASI BERBADAN HUKUM PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K
DATA KEGIATAN PKK
JML . T A MA N B A C A A N / P ER P US TA K A A N BKB JML . K LP WARGA BELAJAR JML . K LP K EL . B EL A JA R PAKET A TUTOR JML . K LP . S IMU LA SI B K B PAKET C K EJ A R P A K ET A /B /C PAKET B JML . A P E ( SE T) K EL . B EL A JA RNO WARGA YANG JUMLAH
MASIH 3 BUTA BKB LP3 P K K KADER KHUSUS K ET R A MP IL A N WARGA BELAJAR K O P ER A SI JML . I B U P ES ER TA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI JUMLAH KADER YANG SUDAH
DILATIH K EL . B EL A JA R JML . K LP KF JUM LA H TP K 3 P K K JML. PESERTA D A MA S P K K WARGA BELAJAR
