Universitas Gadjah Mada 1 RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN MINGGUAN
Pertemuan : Minggu ke – 9
Waktu : 50 menit
Pokok bahasan : 1. Plasma Darah
Subpokok bahsan : a. Komponen protein.
b. Komponen non protein plasma darah.
c. Kepentingan pemeriksaan komponen plasma darah dalam diagnosa penyakit.
Tujuan khusus : 1. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan semua komponen protein dalam plasma darah serta cara pengukurannya.
2. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan komponen non protein dalam plasma darah serta kepentingan pemeriksaan komponen - komponen di atas dalam diagnosa penyakit.
Metode : Kuliah dan diskusi
Universitas Gadjah Mada 2 PLASMA DARAH
PROTEIN PLASMA
Plasma mengandung sangat banyak protein terpisah dari susunan kimia yang berbeda misalnya urutan dan komposisi asam amino. Sehingga mereka juga berbeda dalam sifat-sifat fisik seperti berat molekul, berat jenis, kelarutan dan muatan listrik, serta dalam identitas imunologik. Dengan alat elektroforese telah dapat diidentifikasi kurang lebih 22 macam protein plasma yang berbeda.
Plasma protein menducfuki posisi utama dan dominan dalam metabolisme protein karena erat hubungannya dengan proses metabolisme dalam organ hati dan interaksinya dengan jaringan di seluruh bagian tubuh. Oleh karena begitu eratnya hubungan protein plasma dengan jaringan tubuh, maka dan sini dapat diambil sejumlah informasi tentang status umum metabolisme protein dalam tubuh pasien berdasarkan hasil pemeriksaan protein plasma.
Plasma protein merupakan kelompok senyawa kimia yang heterogen dan kehetenogenan ini telah dapat diperlihatkan dengan analisa menggunakan alat ultrasentnifus. Dengan mengevaluasi berdasarkan berat molekul dan variasi komponen protein plasma telah menyokong kekarakteristikan mereka. Macam protein plasma dan berat molekulnya adalah:
- albumin : sekitar 69.000
- globulin misalnya alpha (α) globulin: 200.000-300.000 beta (β) globulin : 150.000-350.000 gamma (Γ) globulin: 150.000-300.000 - fibninogen : 400.000
Dari sejumlah macam protein plasma yang berfungsi dalam memelihara tekanan osmotik, maka albumin merupakan protein plasma yang paling terlibat. Oleh karena albumin mempunyai berat molekul yang paling kecil maka Ia yang pertama kali dapat lolos dari aliran darah apabila terjadi peningkatan permeabilitas dinding kapiler, misalnya pada kondisi keradangan.
Dengan alat elektroforese identifikasi fraksi-fraksi albumin dan globulin dan protein plasma dapat ditelusuri, misalnya alpha 1, alpha 2, beta dan gamma globulin.
Albumin
Dalam plasma hewan normal, albumin merupakan 40-60% dari protein plasma total, walaupun konsentrasi rata-rata albumin tergantung pada pada spesies hewan dan factor-faktor lain seperti adanya dehidrasi. Sehubungan dengan fungsi albumin dalam dalam tekanan osmotik, maka albumin berfungsi sebagai sumber asam amino bagi protein jaringan.
Universitas Gadjah Mada 3 Albumin juga mempunyai kemampuan mengadakan ikatan dengan macam- macam substansi. Albumin bertanggung jawab bagi pengangkutan kebanyakan bilirubin dan kalsium yang terikat protein (tak terionisasi) di dalam plasma. Albumin mengikat zat warna yang dimasukkan ke dalam sirkulasi (misalnya bromsulftalein; biru Evans) dan banyak obat-obatan (misalnya salisilat), metabolit (misalnya asam lemak bebas) dan hormon (misalnya hormon tiroidea). Kemampuan ini dapat mencegah cepatnya ekskresi obat-obatan dan membantu dalam proses detoksifikasi dan inaktivasi terhadap bahan-bahan tertentu yang dapat menyebabkan toksis terhadap tubuh hewan. Albumin juga memegang peranan penting dalam transportasi asam-asam lemak. Disamping itu albumin mempunyai kerja penstabilisasi atas sitem koloid (seperti yang dipergunakan untuk tes fungsi hati flokulasi dan atas kecepatan sedimentasi darah).
Albumin disintesa di dalam hati dan mempunyai masa paruh (half life) sekitar 15 hari. Albumin yang bersirkulasi di dalam plasma mungkin tidak mempunyai nilai nutritif jaringan secara langsung.
Globulin
Globulin merupakan kelompok protein yang tidak larut dalam air tetapi dapat larut dalam larutan asam, basa, dan larutan garam dengan konsentrasi rendah. Seperti yang telah disebutkan di muka bahwa globulin plasma terdiri dan alpha, beta dan gamma globulin danmasing-masing globulin tersebut masih dapat digolongkan dalam fraksi-fraksi yang lebih kecil. Kadar alpha dan beta globulin adalah tergantung pada macam spesies hewan. Fungsi utama alpha dan beta globulin adalah sebagai pembawa (carrier) macam-macam lipida, hormonhormon yang larut dalam lipida, vitamin dan lain-lain substansi yang mirip dengan lipida. Lipida-lipida ini tidak secara bebas dalam plasma selama transportasi, akan tetapi terikat oleh globulin dan disebut lipoprotein.
Alpha globulin lain termasuk komponen glikoprotein yaitu ceruloplasmin, berfungsi sebagai pembawa ion tembaga (Cu). Contoh lain yang termasuk alpha globulin yaitu haptoglobulin yang berfungsi sebagai pembawa Hb yang kemudian akan mengedarkannya dalam plasma.
Pengangkutan besi (Fe) rupanya berhubungan erat dengan beta globulin. Suatu glikoprotein yang terlibat dalam pengangkutan Fe ini disebut transferin atau sideropilin. Pengangkutan pertama terjadi pada tempat-tempat absorpsi Fe pada traktus intestinal ke tempat-tempat penyimpanan dalam tubuh termasuk organ hati dan limpa.
Gamma globulin atau imunoglobulin terutama berhubungan erat dengan antibodi. Pada umumnya kenaikan kadar gamma globulin selalu diikuti oleh kenaikan titer antibodi, akan tetapi hal ini tidak selalu berlaku.
Universitas Gadjah Mada 4 Fibrinogen
Fibrinogen merupakan protein plasma yang mempunyai fungsi utama dalam proses pembekuan darah. Fibrinogen disintesa oleh organ hati dimana diproduksi oleh mikrosom dalam sel-sel hati atau hepatosit. Penyimpanan fibrinogen terjadi pada sel-sel parenkim hati sampai nanti dibutuhkan oleh tubuh. Fibrinogen mempunyai turn over time lebih cepat daripada protein plasma yang lain yaitu sekitar 50 jam. Turn over time yang cepat ini diperlukan untuk mensuplai fibrinogen baru untuk melindungi endotel pembuluh darah. Ada kemungkinan fibrinogen diperlukan dalam suatu proses metabolisme tertentu akan tetapi hal ini belum dapat dibuktikan secara eksperimental.
Glikoprotein
Senyawa ini merupakan protein alami yang mengandung sejumlah komponen karbohidrat, misalnya hexose, hexosamine, asam sialic dan sejumlah kecil fucose. Ikatan dengan komponen karbohidrat ditemukan pada semua protein plasma, akan tetapi alpha globulin terikat lebih banyak dengan karbohidrat.
Glikoprotein nampaknya diproduksi oleh hati, namun protein ini diduga dihasilkan pula atau dibebaskan langsung ke dalam darah oleh jaringan-jaringan yang mengalami perubahan. Ada kemungkinan juga glikoprotein plasma disintesa sebagai respon kerusakan jaringan karena terjadi proses proliferasi. Jaringan yang mengalami proliferasi tersebut memerlukan protein yang mengandung karbohidrat rendah, sehingga protein yang mengandung karbohidrat yang lain dibebaskan ke peredaran darah.
Haptoglobulin
Haptoglobulin mempunyai kemampuan berikatan dengan Hb yaitu secara ektraselluler Hb. Setelah berikatan maka akan menjadi susunan yang kompleks dan dipindahkan dan sirkulasi oleh sistema retikuloendotelial. Pada kasus dimana terjadi pembebasan Hb yang berlebihan pada sirkulasi darah, maka akan terjadi ikatan yang lebih banyak dengan haptoglobulin plasma. Haptoglobulin ini dapat diekskresikan lewa ginjal, sehingga akibatnya akan terjadi hemoglobinuria. Sebagian besar hemoglobin dalam plasma mengalami kehancuran dan terbebaskan haem yang kemudian akan teroksidir menjadi hematin. Hematin akan berikatan pula dengan hemopexin (dijumpai pada beta globulin zone). Namun terbentuknya hematin yang berlebihan, maka tidak akan seluruhnya berikatan dengan hemopexin, oleh karenanya sebagian terikat dengan albumin plasma, dan bentuk kompleks ini disebut ferrihemalbumin atau methemalbumin. Konsentrasi haptoglobulin dijumpai sangat rendah pada anemia hemolitika. Kemampuan haptoglobulin dalam mengikat Hb sekitar 100-130 mg/100 mL plasma.
Universitas Gadjah Mada 5 Lipoprotein
Dua macam fraksi lipoprotein dalam plasma yaitu alpha 1 dan beta 1 globulin. Senyawa protein ml berfungsi sebagai pembawa hormone-hormon steroid, vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, gliserida, kolesterol dan bentuk esternya, fosfolipida dan bahan-bahan yang larut dalam lemak. Alpha dan beta globulin ini terutama disintesa oleh sel-sel retikuloendotelial.
Metabolisme
Gamma globulin disintesa oleh sel-sel limfoid dan nodus limfatikus, limpa dan sumsum tulang, yang mana albumin, fibninogen dan pnotrombin dibentuk di hati disamping itu sebagai tempat pembentukan alpha dan beta globulin.
Status nutnisional dan seekor hewan mempunyai penganuh dalam sintesis protein plasma. Pengaruh secara langsung adalah sebagai sumber bahan dalam sintesa; pengaruh secana tidak langsung yaitu apabila tenjadi defisiensi protein maka akan merugikan bagi hati. Kekurangan diet protein akan sangat mempengaruhi level gamma globulin dan albumin plasma. Kekunangan albumin plasma yang amat sangat akan menyebabkan tenjadinya edema. Penununan gamma globulin akan berakibat hambatan resistensi tubuh terhadap agen-agen infeksius.
Pada anjing normal yang kekurangan protein plasma, diketahui bahwa 90% dan protein plasma total dapat diregenerasi setiap minggunya. Pada kondisi optimal, meliputi suplai protein yang cukup dan rangsangan sintesis, protein plasma dapat dibentuk dalam waktu yang relatif singkat.
Seperti telah diterangkan di muka, protein plasma juga sebagai sumber nutrisi bagi janingan. Terjadilah keseimbangan dinamis antara protein dari plasma dan dalam jaringan. Pada peristiwa kehilangan protein, level protein plasma sering mengalami degradasi untuk menjaga keseimbangan level protein plasma. Sebagai kensekwensinya, kehilangan sejumlah protein jaringan misalnya, maka akan terjadi erubahan kecil pada konsentrasi protein plasma. Kejadian hipoproteinemia pada manusia oleh karena semata-mata kehilangan protein, maka dapat diperhitungkan bahwa penurunan 1 g protein plasma dalam sirkulasi sejajar dengan kehilangan 30 g protein jaringan.
Pengamatan pada hewan percobaan menunjukkan bahwa ada iatu arus protein plasma yang berkesinambungan dari plasma cairan ekstraselluler ke dalam limfe atau sebaliknya
Hal ini telah diperkirakan bahwa rata-rata 50% dari protein asma total melintasi duktus toraksikus setiap harinya. ejadian secara ekspermmental menunjukkan bahwa protein plasma intravaskuler adalah dalam keseimbangan dinamik dengan protein plasma ekstravaskuler. Adanya penurunan protein plasma dan satu kompartemen menghasilkan
Universitas Gadjah Mada 6 pergeseran protein plasma dan kompartemen yang mengandung lebih tinggi protein plasma ke kompartemen yang lebih rendah.
Indikasi untuk pemeriksaan protein plasma
Setiap abnormalitas protein plasma merupakan petunjuk adanya perubahan patologik, fisiologik atau faktor lain yang pengaruhi penyimpangan kadar protein plasma tersebut meskipun penyimpangan protein plasma tersebut tidak spesifik untuk penyakit-penyakit tertentu, tetapi dalam protein asma total maupun fraksi-fraksmnya dapat merupakan petunjuk penting untuk diagnosa maupun prognosa suatu penyakit.
Dari status keseimbangan air pada hewan dapat dievaluasi perkiraan kebutuan akan protein plasma. Tes ini dapat dilakukan dengan penentuan packed cell volume (PCV) atau Hb atau keduanya adalah bermanfaat dalam menentukan ada tidaknya maupun derajat dehidrasi,
Perkiraan jumlah protein plasma total (dalam satuan g/dL) sering dibutuhkan dalam memperkirakan keadaan nutrisional hewan. Keadaan nutrisional bisa tergantung pada pemasukan bahan-bahan protein yang cukup dan tepat atau bahan-bahan pembentuk protein. Hal ini dapat merefleksikan perubahan-perubahan dalam proses metabolisme. Perubahanperubahan konsentrasi protein plasma mungkin dapat digunakan untuk indikasi penyakit.
Perkiraan jumlah protein plasma total juga dapat merupakan petunjuk akan metabolisme protein, dalam hubungannya dengan aktivitas organ-organ tertentu misalnya hati dan ginjal. Perubahan-perubahan protein plasma secara drastis dapat dijumpai pada penyakit hati, dan perkiraan kadar protein plasma mernpunyai nilai diagnostik dan prognostik. Pada penyakit hati akut berat atau kronis, sintesa albumin melemah. Penurunan albumin plasma yang terjadi setelah trauma dan pada penyakit atropi yang lain yang berlangsung lama serta kontinu, ataupun pada infeksi akut atau kronis dan pada penyakit sistemik lain, sebagian karena kerusakan hati, sebagian karena kelemahan masukan dan sebagian karena destruksi protein toksik yang tidak bisa dijelaskan.
Masukan, pencernaan atau absorpsi protein yang tidak adekuat, peningkatan katabolisme protein dan kehilangan protein, selain menyebabkan defisiensi albumin, juga menyebabkan keseimbangan nitrogen yang negatif. Penurunan masukan protein tidak segera menurunkan albumin plasma, protein jaringan terdeplesi sebelum kadar protein plasma menurun dan penurunan konsentrasi albumin plasma tiap 10 g/L menunjukkan deplesi sekitar 30 g protein jaringan.
Kehilangan albumin ke dalam cairan edema atau asites dari plasma tidak dengan sendirinya merubah kandungan albumin tubuh total.
Universitas Gadjah Mada 7 Penurunan albumin boleh jadi karena gangguan berupa hambatan sintesa albumin atau kenaikan konsentrasi globulin atau adanya indikasi terhadap kerusakan besar-besaran atau banyak kehilangan albumin. Perubahan-perubahan terhadap kerusakan globulin biasanya merupakan refleksi respon dan stema retikuloendotelial terhadap rangsangan antigenik. Infeksi sehubungan dengan invasi benda-benda asing dalam tubuh apakah itu berupa bakteria, virus, protozoa, atau sebab parasit biasanya menyebabkan peningkatan gamma lobulin.
Perkiraan nilai protein plasma total akibat syok, dehidrasi atau hemoragi adalah sangat bermanfaat sebagai doman pemberian cairan dalam keadaan darurat. Level rotein total dalam hal mi bervariasi pada beberapa kondisi. Syok dan dehidrasi keduanya meningkatkan protein plasma total, sedangkan pada hemoragi menyebabkan penurunan protein plasma total jika keseimbangan air antara intravaskuler dan ekstravaskuler telah kembali mantap.
Nilai normal
Perbedaan metode pemeriksaan protein plasma kadang - kadang menyebabkan adanya variasi hasil.
PPT : protein plasma total
Pengukuran protein total
Pemeriksaan nitrogen. Tindakan standar didasarkan atas tehnik Kjeldahl. Protein dicernakan dan nitrogen dikonversi menjadi amonia yang dapat diukur dengan teliti. Pengukuran fraksi-fraksi protein dalam serum atau plasma dapat diketahui dengan cara elektroforesis atau ultra-sentrifus. Dasar dan metode elektroforesis adalah bahwa aliran listrik yang melalui suatu larutan protein akan menyebabkan fraksi-fraksi protein akan bergerak ke arah elektroda positif dengan kecepatan yang berbeda-beda.
Universitas Gadjah Mada 8 Pemeriksaan Biuret. Ini lazim digunakan untuk pekerjaan klinis dan tergantung atas reaksi warna antara tembaga alkali dan rantai peptida CO-NH. Metode berdasarkan atas terdapatnya jumlah rantai CO-NH yang tetap per satuan massa protein apapun sifatnya.
Berat jenis. Jika serum diteteskan ke dalam larutan tembaga sulfat yang diketahui densitasnya, tetesan ini akan terapung atau tenggelam sesuai dengan densitasnya, yang sangat tergantung atas konsentrasi proteinnya. Metode ini berguna untuk pekerjaan lapangan.
Metode Refraktometrik. Merupakan metode yang paling inudah dan cepat, sedang hasilnya diakui sebagai sebanding dengan cara-cara kuantitatif kimiawi. Sebuah alat yang biasa dipakai adalah TSmeter. Konsentrasi protein tercatat dalam satuan g/dL, dapat langsung dibaca pada alat tersebut. Pengukuran protein plasma dalam plasma yang lipemik (banyak mengandung lemak) tidak cocok dengan menggunakan TSmeter.
SUBSTANSI NON PROTEIN DALAM PLASMA
Dalam plasma dikenal adanya nitrogen bukan protein darah (NPN non protein nitrogen) terdiri dan urea, urat, kreatin dan kreatinin, asam-asam amino dan amonia, dan substansi non protein non nitrogen misalnya kalsium (Ca), fosfor (P), magnesium (Mg), natrium (Na), kalium (K) dan kolesterol.
Urea
Hampir seluruh urea dibentuk di dalam hati, dan katabolisme asam-asam amino dan merupakan produk ekskresi etabolisme protein yang utama. Konsentrasi urea dalam plasma darah (BUN = blood urea nitrogen) terutama menggambarkan keseimbangan antara pembentukan urea dan katabolisme protein serta ekskresi urea oleh ginjal, sejumlah urea dimetabolisme lebih lanjut dari sejumlah kecil hilang dalam keringat dan feses.
Metoda klasik untuk pemeriksaan urea memerlukan konversi menjadi amonia oleh enzim urease yang spesifik dan engukuran amonia dengan suatu metode kolorimetri berdasarkan atas reaksi dengan diasetil monoksim yang sekarang banyak dipakai. Disamping itu ada tes lajur komersial yang cepat (Urastrat: William R. Warner; Azostix: Ames) berdasarkan atas reaksi urease, karena mendekati pemeniksaan urea plasma.
Adanya gangguan fungsi ginjal maka akan tenjadi pula gangguan ekskresi urea. Seperti telah diketahui bahwa urea dalam plasma akan disaning oleh glomerulus ginjal dan dibawah kondisi normal kira-kira 40% dan jumlah urea berada kembali ke dalam sirkulasi darah. Kegunaan pemeriksaan urea darah mempunyai manfaat dalam mendiagnosa kelainan ginjal, embantu dalam menentukan diferensial diagnosa, membantu dalam menentukan prognosa namun pemeriksaan BUN disini harus secara serial, dan dengan demikian akan dapat diketahui perkembangan suatu penyakit.
Universitas Gadjah Mada 9 Kenaikan urea darah dapat disebabkan 3 kemungkinan:
Prerenal
Peningkatan katabolisme protein jaringan disertai dengan keseimbangan nitrogen yang negatif. Misalnya pada keadaan demam, penyakit yang menyebabkan atrofi, tirotoksikosis, koma diabetika atau setelah trauma ataupun operasi besar. Karena sering kasus peningkatan katabolisme protein itu kecil, dan tidak ada kerusakan ginjal primer atau sekunder, maka ekskresi ke urina akan membuang kelebihan urea dan tidak ada kenaikan bermakna dalam urea plasma.
Pemecahan protein darah yang berlebihan. Pada kasus leukemia, pelepasan protein leukosit menyokong urea plasma yang tinggi. Hemoglobin eritrosit dan protein plasma dapat dilepaskan ke dalam usus karena perdarahan dan penyakit gastrointestinalis dan dicernakan, sering disertai volume darah yang rendah dengan kelemahan fungsi ginjal yang sekunder.
Pengurangan ekskresi urea. Ini merupakan penyebab yang umum dan terpenting serta bisa prerenal, renal atau postrenal. Penurunan tekanan darah perifer seperti syok atau bendung vena pada keadaan payah jantung kongesti atau volume plasma yang rendah dan hemokonsentrasi seperti pada deplesi natrium oleh sebab apapun termasuk penyakit Addison, mengurangi aliran darah ke ginjal. Disamping itu hewan dalam keadaan dehidrasi (misalnya pada keadaan muntah-muntah, diare, diuresis) akan memperlihatkan peningkatan sedikit kandungan urea darah. Pada penyakit hati juga dapat reningkatkan kadar urea darah akan tetapi sifatnya ringan, isalnya pada penderita hepatitis infeksiosa anjing yang ana akan terjadi peningkatan katabolisme protein dan demam yang yang hebat. Peningkatan katabolisme jelas akan meningkatkan proses pemecahan protein.
Renal
Kerusakan pada nefron ginjal bisa disebabkan oleh terjadinya lesi-lesi di beberapa tempat misalnya pada glomeruli dan tubuli. Perubahan-perubahan patologik pada jaringan interstisiel ginjal juga dapat menyebabkan perubahan fungsi nefron.
Penyakit ginjal yang disertal dengan penurunan laju filtrasi glomerulus menyebabkan urea plasma tinggi. Ini secara khas terlihat pada glomerulonefritis akuta dan pada kegagalan ginjal destruktif yang berat, kegagalan ginjal akuta atau sindroma hepatorenal. Urea plasma normal pada sindroma nefrotik yang tak berkomplikasi.
Pada kasus leptospirosis bentuk ikterus, terlihat kadar area darah yang meningkat jelas, sedang pada leptospirosis bentuk hemoragi, nampaknya kadar urea darah masih dalam atas normal atau sedikit mengalami kenaikan.
Universitas Gadjah Mada 10 Post renal
Obstruksi saluran keluar urina (ureter) misalnya oleh elenjar prostata yang membesar atau adanya neoplasma menyebabkan urea plasma yang tinggi dengan menyebabkan meningkatan reabsorpsi urea melalui tubulus dan pengurangan filtrasi.
Pada sapi yang mengalami ruptur kandung kencing akibat adanya batu kencing, akan terjadi kenaikan kadar urea darah yang nyata. Keadaan serupa dijumpai pula pada obstriksi uretra akibat adanya batu kencing.
Azotemia merupakan istilah yang digunakan untuk onsentrasi urea plasma/darah yang tinggi. Uremia merupakan rama yang diberikan bagi sindroma klinis yang timbul bila terdapat retensi nitrogen yang jelas karena kegagalan ginjal.
Kadar urea darah dapat mengalami penurunan tetapi ini jarang terjadi, sekali-sekali terjadi pada insufisiensi hati, nekrosis hati yang mana asam-asam amino tidak dimetabolisme lebih lanjut. Pada serosis hepatis, urea plasma yang rendah sebagian disebabkan oleh pengurangan sintesa dan sebagian karena retensi air, retensi air oleh sekresi hormon antidiuretika yang tidak sepantasnya merendahkan urea plasma. Urea plasma turun pada malnutrisi protein jangka panjang. Penggantian kehilangan darah jangka anjang, dekstran, glukosa atau saline intravena bisa merendahkan urea plasma oleh pengenceran. Kadang-kadang urea arah terlihat menurun pada akhir suatu kebuntingan, ini bisa karena peningkatan filtrasi glomerulus, diversi nitrogen ke fetus atau karena retensi air.
Karena begitu banyak alasan mengapa urea plasma bisa meningkat, maka pemeriksaan mempunyal nilai diagnostik yang kecil jika dilakukan sebagai tindakan acak tetapi peningkatan urea plasma selalu abnormal. Kepentingan analisa urea plasma dalam menyelidiki penyakit ginjal primer atau sekunder.
Pemeriksaan urea dalam urina dengan sendirinya mempunyai nilai yang kecil. Jika masukan nitrogen diketahui, aka bisa didapat petunjuk kasar keseimbangan nitrogen. Jika urea plasma diketahui, maka Ia dapat berlaku sebagai ukuran fungsi ginjal, dengan mengkalkulasikan clearance urea.
