KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014

Dr. Tubagus Edi Kusnadi, MARS

Wakil Sekretaris PERSI Daerah Banten Periode 2012-2015 POKJA SJSN PERSI Daerah Banten

KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT

DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL 2014

LANDASAN HUKUM

• UUD 1945 Pasal 28 H Ayat 3 dan Pasal 34 • UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN

• UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS

• UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran • UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

• UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

• UU No. 25 Tahun 2004 Tentang Sistem perencanaan Pembangunan Nasional

• UU No. 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara • PP No 101 Tahun 2012 Tentang PBI

METODE PEMBAYARAN

FASILITAS KESEHATAN

- Fee for Service - Pembayaran berdasarkan INA CBG’s (RS) - Pembayaran Berdasarkan Kapitasi (PPK I)

Retrospective

Payment

Prospective

Payment

PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 39

(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara

praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah

Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama.

(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di

suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran

berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan

untuk melakukan pembayaran dengan

(3)

BPJS

Kesehatan

melakukan

pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat

lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case

Based Groups

(INACBG’s).

(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based

Groups

(INA-CBG’s)

ditinjau

sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh

Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri

yang menyelenggarakan urusan pemerintahan

di bidang keuangan.

PERUBAHAN PARADIGMA

Sebagai Price Taker, Fasilitas Kesehatan perlu melakukan:

 Efisiensi setiap Pelayanan

 Formularium RS perlu dijalankan dengan komitmen

kuat dari semua dokter

 Clinical Pathway RS dalam menentukan keseragaman

tarif

 Bekerjasama dengan asosiasi untuk menentukan

standar rentang gaji

PERLU PEMAHAMAN…..

• Prospective Payment (INA-CBG’s)

• Software INA-CBG’s

• Perhitungan Unit Cost

• Kendali Mutu dan Kendali Biaya

KONSEP INA-CBG’s

• Indonesia Case Based Group (INA-CBG)

• Nama khusus Case-mix Indonesia di dunia (Brand name).

• INA-CBG: Sistem pengelompokan pasien berdasarkan pada kasus-kasus spesifik dan tidak hanya terbatas pada diagnosa.

- Karakteristik Klinis yang sama (Medically similar) - Biaya Perawatan yang sama (Economically similar) • Berhubungan dengan biaya perawatan

• Software grouper UNU-CBG: Milik UNU-IIGH dibawah PBB • Selain diagnosis grouping ditentukan juga oleh:

sub-akut, kronik, prosedur-prosedur pelayanan,

June 2011

PERKEMBANGAN INA-CBG

DI INDONESIA SEJAK 2009

12 Oct 2010 Jan 2009 November 2012 June 2013 Jan 2014 Implementasi INA-DRG Menggunakan commercial Grouper Implementasi INA-CBG Menggunakan UNU Grouper Pembaharuan Tarif INA-CBG Peluncuran Tarif Baru INA-CBG Peluncuran INA-CBG’s versi 2.0 (dengan 7 special CMG’s)

Implementasi INA-CBG untuk skema cakupan universal

KOMPONEN UTAMA

Indonesia Case Based Group (INA-CBG’s)

ACUTE SUB-ACUTE CHRONIC SPECIAL PROCEDURES SPECIAL PROSTHESIS SPECIAL DRUGS SPECIAL INVESTIGATIONS AMBULATORY PACKAGE INA-CBG’s

PRINCIPLE DIAGNOSIS

• IOOOOOO

I10 Essential (primary) hypertension

I119 Hypertensive heart disease without (conges) heart failure I150 Renovascular hypertension

I151 Hypertension secondary to other renal disorders I152 Hypertension secondary to endocrine disorders I158 Other secondary hypertension

I159 Secondary hypertension, unspecified P292 Neonatal hypertension

ONE GROUP

INA-CBG’s I-4-17-X

HYPERTENSION

1. Resource Intensity Level-1 2. Resource Intensity Level-2 3. Resource Intensity Level-3

Casemix di Dunia

• EROPA o Jerman o Austria o Belgia o Denmark o Slovenia o Spain o Finlandia o Perancis o Belanda o Hongaria o Irlandia o Italia o Norwegia o Portugal o UK o Rumania o Swedia o Swiss • AMERIKA UTARA o Kanada o USA • AMERIKA SELATAN o Brazil o Costa Rica o Uruguay • AUSTRALIA o Australia o New Zealand • AFRIKA o Afrika Selatan • ASIA o Jepang o Malaysia o Singapura o Thailand o Taiwan o Indonesia o Filipina

Komponen Sistem Case-Mix

Casemix

Disease/ Procedure Classifications Costing

Komponen Sistem Case-Mix

• Klasifikasi Penyakit (Disease Classification) 1. Kode Diagnosis (ICD-10)

2. Kode Prosedur Tindakan (ICD-9CM) • Analisis Biaya (Costing Analysis)

1. Top-down Costing

2. Activity-based Costing 3. Clinical Pathways

INPUT DATA GROUPING INA-CBG’s

a) DATA PASIEN

- Identitas Pasien (Nama, Nomor RM,

Nomor Asuransi, Suku, Kelas Perawatan, Spesialisasi Perawatan)

- Umur (Tahun) - Umur (Hari) - Jenis Kelamin - Tanggal Lahir

- BB Lahir (untuk Neonatal), di bawah 28 hari

b) DATA MASUK & KELUAR PASIEN

- Tanggal Masuk - Tanggal Keluar

- Lama Hari Rawat (LOS) - Status Kepulangan

c) DATA KLINIS

- Diagnosa Utama - Diagnosa Sekunder

(Co-Morbiditas dan Komplikasi) - Prosedur Tindakan Utama

CBG DECISION

TREE

Principle Diagnosis (Pdx) Case-Mix Main Group

(32 Groups) Surgical Procedure Yes No Medical Separation (Principle Diagnosis) Surgical Separation (Type of Surgery) Complication,

Co-morbidity or Age split

Akurasi INA-CBG’s Grouping Ditentukan oleh

:

Komponen CBG. Terdiri dari:

1. Diagnosa Utama (Sangat penting untuk pemisahan medis)

2. Diagnosa Sekunder (Sangat penting untuk menentukan tingkat keparahan/ severity level) Co-Morbidity & komplikasi

3. Prosedur Primer (Sangat penting untuk pemisahan bedah) 4. Jenis Kelamin Pasien

5. Status Keluar (Keluar Sehat, Atas Permintaan Sendiri, Tanpa Ijin, Meninggal atau Dirujuk)

6. Lama hari rawat (LOS) 7. Jenis Pasien (RI/RJ)

Tingkat Intensitas Keparahan (severity)

ditentukan oleh:

• Diagnosa Sekunder

– Komplikasi

- Timbul selama pasien dalam perawatan

- Kondisi yang tidak tercatat ketika pasien pertama kali dirawat » Contoh: Infeksi Luka Post-op, Pneumonia

– Co-morbiditas

- Kondisi yang telah diderita pasien ketika memasuki RS

» Contoh: Hypertension, Diabetes Mellitus •Komplikasi atau co-morbiditas Signifikan

– Diagnosis sekunder dapat memperpanjang masa perawatan sekurang-kurangnya satu hari untuk setidaknya 75 % kasus pasien

Dampak Dokumentasi Tidak Tepat…

Contoh I

• Seorang pasien usia 23 tahun, dirawat dibangsal Melati dgn diagnosis utama: compound fracture of radius and ulna, upper proximal epiphysis. Open reduction with internal fixation

dilakukan.

• Dokter bedah menulis diagnosis sbg:

Fracture of Arm + Reduction

• Karena tidak lengkap dan tidak detail diagnosis utama dan

tindakan medis sehingga dikodekan oleh koder:

- T10 poorly defined fracture of upper limb

- 79.09 Closed reduction of fracture of upper limb without

internal fixation

• Hasil grouping: CBG M-3-21-i

• Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 3.3 hari

Dampak Dokumentasi Tidak Tepat..

• Penulisan diagnosis utama dan prosedur yang

tepat adalah:

- S52.7 Comp. fracture, radius with ulna, upper

end

- 79.32 Open reduction and internal fixation of

radius and ulna

• Hasil grouping CBG sekarang: CBG M-3-22-ii

• Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 8.6 hari

• CBG Cost:

Rp 10.500.000,00

Bad Coding-Lost Income

• Dampak tidak ditulis kode atau tidak betulnya kode prosedur bedah:

INA-CBG Pendapatan RS

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION W CC I-4-10-i Rp 6,080,956 ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH. I-4-10-ii Rp 9,601,938 ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH and

CORONARY BYPASS

I-4-10-iii Rp 13,851,634

Kode Salah = Kehilangan Pendapatan

Contoh II

Dokumentasi Catatan Medis seharusnya:

1. Akurat dan Lengkap

2. Menggambarkan episode perawatan pasien

3. Menghindari penggunaan singkatan, jelas dan terperinci 4. Catatan Medis dapat dibaca dan tulisan tidak dapat

dihapus

5. Memastikan semua catatan pasien disahkan karena

dokumentasi dokter dibutuhkan untuk reimbursement biaya pasien

APA ITU TARIF INA-CBG’s?

• “Tarif yang dihasilkan untuk setiap group INACBGs menggunakan kaedah top-down costing dan faktor adjustment tertentu”

• INA-CBGs (UNU-grouper) • Rawat Inap: 786

• Rawat Jalan: 288

• Tiga Tahap Keparahan untuk rawat Inap • Resource Intensity Level 1

• Resource Intensity Level 2 • Resource Intensity Level 3

Ciri-Ciri Tarif INA-CBG’s

• Tarif INA-CBGs adalah tarif paket (prospective)

• Tarif INA-CBgs bukan Fee for services (Retrospective)

• Sudah termasuk semua komponen biaya.

• Tarif ini berdasarkan casemix costing, BUKAN activity based costing. • Tarif ini berasal dari biaya keseluruhan operasional setiap RS –

Stepping down distribution

• Tarif lebih tinggi untuk RS dengan fasilitas yg lebih lengkap (RS Kelas A >B>C>D)

Tarif Fee For Service Vs

Tarif INA-CBG’s

Volume Pelayanan Tarif Profit Cost cost Loss

Prospective Payment (Fix Price)

Tarif r u p i a h r u p i a h Volume Pelayanan

Aturan bagi Dokter agar Mendapat

Penggantian Biaya yang Tepat

1. Menulis diagnosis utama (ICD 10) .

2. Menulis semua diagnosis sekunder (diagnosis tambahan & komplikasi/penyulit)

3. Menulis prosedur utama & Lain2 (ICD-9-CM). 4. Resume pasien lengkap dan akurat

5. Melengkapi laporan operasi dan pemeriksaan diagnostik.

6. Membantu koder dalam klarifikasi dan penetapan diagnosis/prosedur yang benar

Peran Dokter dan Manajer RS Dalam

Mengoptimalkan Pendapatan

1. Mengurangi utilisasi RS & pelayanan standar mutu

minimal/kos efektif.

2. Menghindari tes diagnosis tidak perlu/ berlebihan.

3. Tidak menerima pasien kecuali benar-benar ada indikasi rawat inap (pasien ringan dipindah ke rajal).

4. Memulangkan pasien sesegera mungkin jika sudah stabil secara medis.

5. Perbaikan dokumentasi dokter (Lengkap dan Akurat) terutama diagnosis/prosedur tindakan & sistem coding (sangat penting)

Lanjutan…..

6. Memindahkan beberapa parawatan pasien rawat inap ke rawat jalan (pembedahan sederhana)

7. Nursing care diluar RS (Home Setting)

8. Meningkatkan mutu dan outcome pelayanan RS

9. Membentuk suatu unit untuk memantau kualitas pelayanan RS khususnya masalah (Up coding, Tingkat dirawat

kembali, Health outcome on discharge dan Kematian setelah masuk)

Keberhasilan RS–Dokter di Masa Depan

1. Penanganan pasien oleh “Team Dokter”  Bukan lagi “Pasien Pribadi”

2. Membangun prilaku sadar biaya (cost effective) di kalangan dokter

3. Pemilihan pemeriksaan yang cost effective 4. Kurangi medical atau nursing errors

5. Pembayaran kepada dokter, dokter gigi dll melalui sistem gaji

Rumah Sakit yang mampu memberikan pelayanan yang tetap bermutu namun dengan biaya yang efisien akan survive

HARAPAN

1. Premi yang dibayar pemerintah harus wajar

2. Pembayaran premi harus disesuaikan dengan laju inflasi 3. Pola tarif yang mendatangkan Win-Win untuk seluruh

stake holder

PERSIAPAN RS MENYONGSONG

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Menyiapkan Diri Untuk Bermitra Dengan BPJS

2. Menyiapkan Diri Agar Pelayanan Makin Bermutu dan Meningkatkan Keselamatan Pasien

3. Susun standar pelayanan, standar profesi, kepatuhan mengikuti standar Menyusun Tim RM dan Tim Tarif informasi unit cost  pengendalian biaya dan pengendalian mutu

4. Susun sistem keuangan agar mampu menghasilkan informasi unit cost sebagai dasar perbandingan dengan pola tarif BPJS  untung ruginya rumah sakit tergantung dari informasi unit-cost 5. Menyiapkan seluruh SDM agar terbiasa dengan sistem BPJS

KESIMPULAN

1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dapat menjadi ancaman sekaligus peluang bagi dokter maupun RS

2. Rumah Sakit harus solid dan bersatu mengajak seluruh stake holder untuk menciptakan win win solution dalam menghadapi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional 3. Rumah Sakit yang survive adalah:

- RS yang mempersiapkan dengan baik dan menjadikan

JKN sebagai peluang

KESIMPULAN

4. Coding berdampak kepada Penggantian biaya 5. Kuncinya adalah coding yang tepat

6. Dokumentasi dokter sangat VITAL:

- Dokumentasi Rekam Medis harus komprehensif dan lengkap

- Harus tepat waktu

- Dapat dibaca (kecuali Sistem IT)

7. Memberi pelatihan dan pendidikan bagi coder/Petugas RM 8. Kerjasama tim (Administrasi, Rekam Medis, Staf