A. KONSEP DASAR PENYAKIT
I. Definisi
Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.
Tumor intracranial meliputi lesi benigna dan maligna. Tumor intracranial dapat terjadi pada beberapa struktur area otak dan pada semua kelompok umur. Tumor otak dinamakan sesuai dengan jaringan dimana tumor itu muncul.
II. Epidemiologi
Tumor otak mewakili sebanyak 20% dari semua kanker pada anak-anak. Pada kelompok usia ini 70% tumor primer tumbuh di daerah fosa posterior, sementara pada orang dewasa, proporsi yang sama tumbuh di atas tentorium. Pada orang dewasa terdapat insiden tumor primer dan metastatik yang hampir sama.
III. Etiologi
Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumor-tumor tertentu. Agent tersebut meliptu faktor herediter, kongenital, virus, toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. (Fagan Dubin, 1979; Larson, 1980; Adams dan Maurice, 1977; Merrit, 1979). Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara.
IV. Patofisiologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu perspektif waktu.
Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal.
Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan hidrocepalus.
Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari/berbulan-bulan untuk
menjadi efektif dan oelh karena ity tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab hilangnya kesadaran dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi) dan gangguan pernafasan.
Tumor otak
Gangguan fokal
Peningkatan tekanan intrakranial Kehilangan fungsi scr
akut sesuai area yg terkena
Perubahan suplai darah akibat tekanan yg ditimbulkan tumor yg tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak Penekanan pd jaringan otak,ifiltrasi/invasi langsung pd parenkim otak dg kerusakan jaringan neuron
Obstruksi caiaran serebrospinal Mekanisme kompensasi dr peningkatan TIK Peningkatan TIK yg cepat Terbentuknya edema sekitar tumor Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal Bertambahny a massa dlm tengkorak Ancama kematian Kompresi medulla oblongata Herniasi menekan mesensefalon Cemas Hidrosefalus Hernia unkus/ serebbellum Hilangnya kesadaran& menekan saraf otak Nutrisi kurang dari kebutuhan Pola nafas tidak efektif Henti pernapasan, nausea, muntah Risiko kekurangan volume cairan Pathway Causa unknown/idiopatik hemiparese Gejala perubahan mental, hemiparesis, ataksia& gang. bicara Tumor lobus frontalis Tekanan pd daerah& lintasan motorik didekat tumor Hambatan Mobilitas fisik Kelemahan pd kaki& ekstrimitas Ujung bawah korteks prasentralis Lobulus parasentralis Serangan kejang Lobus oksipitalis Kelemahan pd wajah, lidah&ibu jari
Penyerapan cairan tumor Bertambahnya massa
Obstruksi vena
Risiko
cedera Deficit perawatan diri
Traksi&pergeseran struktur peka nyeri dlm rongga intrakranial
Nyeri kepala
Pembengkakan papilla saraf optikus Lobus parietalis Hilangnya fungsi sensorik kortikalis, Gang. Lokalisasi sensorik, diskriminasi dua titik, grafestasia, kesan posisi& stereognosis Tumor serebelum Papilidema dini& sering menimbulkan nyeri kepala nuchal, gang.pergerakan Tomor ventrikel& hipotalamus Somnolensia, diabetes insipidus, obesitas& gangguan pengaturan suhu Papiledema
V. Klasifikasi
1. Berdasarkan jenis tumor
Jinak a.Acoustic neuroma b. Meningioma c.Pituitary adenoma d. Astrocytoma (grade I) Malignant a.Astrocytoma (grade 2,3,4) b. Oligodendroglioma c.Apendymoma 2. Berdasarkan lokasi Tumor intradural a.Ekstramedular b. Cleurofibroma c.Meningioma d. Intramedular e.Apendymoma f. Astrocytoma g. Oligodendroglioma h. Hemangioblastoma Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru – paru, ginjal dan lambung.
VI. Gejala Klinis
Tumor otak menunjukkan gejala klinis yang tersebar bila tumor ini menyebabkan peningkatan TIK serta tanda dan gejala local sebagai akibat dari tumor yang mengganggu bagian spesifik dari otak.
a) Gejala peningkatan tekanan intracranial
Gejala – gejala peningkatan tekanan intracranial disebabkan oleh tekanan yang berangsur-angsur terhadap otak akibat pertumbuhan tumor. Pengaruhnya adalah gangguan keseimbangan yang nyata antara otak, cairan serebrospinal dan darah serebral. Semua terletak di tengkorak.
Gejala yang banyak terjadi akibat tekanan intra cranial yaitu :
• Sakit kepala
Meskipun tidak selalu ada tetapi ini banyak terjadi pada pagi hari dan menjadi buruk oleh karena batuk,menegang atau melakukan gerakan yang tiba-tiba. Keadaan ini disebabkan oleh serangan tumor, tekanan atau penyimpangan struktur sensitive nyeri, atau oleh karena edema yang mengiringi adanya tumor.
• Muntah
Kadang-kadang dipengaruhi oleh asupan makanan,yang selalu disebabkan adanya iritasi pada pusat vagal di medulla.
• Papiledema (edema pada saraf optic)
Ada sekitar 70%-75% dari pasien dan dihubungkan dengan gangguan penglihatan seperti penurunan tajam penglihatan, diplopia (pandangan ganda) dan penurunan lapang pandangan.
• Perubahan kepribadian
• Adanya variasi penurunan focal motorik,sensor dan disfungsi saraf cranial
b) Gejala terlokalisasi
Lokasi gejala-gejala terjadi spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak yang terkena,menyebabkan tanda-tanda yang ditunjukkan local,seperti pada ketidaknormalan sensori dan motorik, perubahan penglihatan dan kejang.
•Tumor korteks motorik memanifestasikan diri dengan menyebabkan gerakan seperti kejang yang terletak pada satu sisi tubuh yang disebut kejang jacksonian.
•Tumor lobus oksipital menimbulkan manifestasi visual, hemianopsia homonimus kontralateral (hilangnya penglihatan pada
setengah lapang pandangan pada sisi yang berlawanan dari tumor) dan halusinasi penglihatan.
•Tumor serebelum menyebabkan pusing, ataksia (kehilangan keseimbangan) atau gaya berjalan yang sempoyongan dengan kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan mistagmus (gerakan mata berirama tidak disengaja) biasanya menimbulkan gerakan horizontal.
•Tumor lobus frontal sering menyebabkan gangguan kepribadian, perubahan status emosional dan tingkah laku, dan disintegrasi perilaku mental, pasien kurang merawat diri.
•Tumor sudut serebropontin biasanya diawali pada sarung saraf akustik dan memberikan rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteristik gejala pada tumor otak. Yaitu: tisnitus dan kelihatan vertigo, kesemutan dan terasa gatal-gatal pada wajah dan lidah, terjadi kelemahan atau paralisis , karena pembesaran tumor menyerang serebelum mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik.
•Tumor intracranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan funsi bicara dan gangguan gaya berjalan teutama pada pasien lansia.
VII. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per system (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. B1 (Breathing)
Inspeksi, pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan pernafasan.
Pengkajian inspeksi pernafasan pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil
premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi nafas tambahan.
b. B2 (Blood)
Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi . pengkajian pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. TD biasa normal, tidak ada peningkatan heart rate.
c. B3 (Brain)
Tumor otak sering menyebabkan berbagai deficit neurology tergantung dari gangguan fokal dan adanya peningkatan TIK. Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pengkajian pada system lainnya. Trias klasik pada tumor kepala adalah nyeri kepala, muntah dan papiledema.
d. B4 (Bladder)
Lnkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis yang luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial disertai pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat berupa muntah proyektil.
f. B6 (Bone)
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan , kehilangan sensorik , mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
VIII. Pemeriksaan Diagnostik
• Scan otak. Meningkatt isotop pada tumor.
• Angiografi serebral. Deviasi pembuluh darah.
• X-ray dada. Deteksi tumor paru primer atau penyakit metastase.
• CT scan atau MRI. Identfikasi vaskuler tumor, perubahan ukuran ventrikel serebral.
• Ekoensefalogram. Peningkatan pada struktur midline. IX. Penatalaksanaan
Tindakan terhadap tumor otak adalah paliatip dan melibatkan penghilangan atau mengurangi simtomatologi serius.
Pendekatan terapeutik ini mencakup radiasi, yang menjadi dasar pengobatan, pembedahan (biasanya pada metastase intracranial tunggal), kemoterapi. Kortikosteroid dapat membantu mengurangi sakit kepala dan perubahan kesadaran. Hal ini dianggap bahwa kortikosteroid (deksametason, prednison) menurunkan radang sekitar pusat metastase dan menurunkan edema sekitarnya.
Obat-obat lain mencakup agen-agen osmotic (manitol, gliserol) untuk menurunkan cairan pada otak, yang ditunjukkan dengan penurunan TIK. Obat-obat anti kejang (penitoin) digunakan untuk mencegah dan mengobati kejang.
Bila pasien mempunyai nyeri hebat, morfin dapat diinfuskan kedalam ruang epidural atau subaraknoid melalui jarum spinal dan kateter sedekat mungkin ke segmen spinal dimana nyeri dirasakan. Morfin disis kecil diberikan pada interval yang ditentukan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian :
a. Anamnesis : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
b. Riwayat kesehatan :
• Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan TIK dan adanya gangguan fokal sepeti nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan penurunan tingkat kesadaran.
• Riwayat kesehatan sekarang
Kaji bagaimana terjadi nyei kepala, mual, muntah, kejang dan penurunan tingkat keasadaran. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam ntrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive dan koma.
• Riwayat Kesehatan lalu
Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit saat ini dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
• Riwayat Kesehatan Keluarga
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan desak ruang oleh masa tumor intracranial dan edema serebral.
b. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan kompresi pada pusat pernapasan di medulla oblongata, kelemahan otot-otot pernapasan, kegagalan fungsi pernapasan.
c. Risiko cedera yang berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo, dan/ atau gangguan penglihatan, sekunder akibat kompresi/ perubahan tempat jaringan otak.
d. Ansietas yang berhubungan dengan implikasi kondisi dan ketidakpastian masa yang akan datang.
e. Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk melakukan/ kesulitan dalam pelaksanaan aktivitas hidup sehari-hari sekunder akibat kerusakan sensorik-motorik.
f. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan pemakaian energi untuk metabolism, asupan nutrisi yang kurang, mual, muntah.
g. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensorik-motorik.
h. Nyeri akut: sakit kepala yang berhubungan dengan kompresi/ perubahan tempat jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
i. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Dx : Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan desak ruang oleh massa tumor intrakranial dan edema serebral.
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK pada klien
Kriteria hasil :klien tidak gelisah , klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-muntah, dan muntah GCS :4,5,6, tidak terdapat papilidema, TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji factor penyebab dari situasi / keadaan dari individu / penyebab koma / penurunan perfusi jaringan dan
kemungkinan penyebab peningkatan TIK.
Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis / tanda-tanda kegagalan untuk
menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
Monitor ttv tiap 4 jam Suatui keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari otoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intracranial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, distrimia, dispnea
merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK
Evaluasi pupil Reaksi pupil dan pergerakan kembali
dari pergerakan bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak. Keseeimbangan saraf antara simpatik dan parasimpatik
merupakan respons reflex saraf cranial. Monitor temperature dan pengaturan
suhu lingkungan.
Panas merupakan reflex dari hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolism dan O akan menunjang peningkatan TIK₂ Berikan periode istirahat antara tindakan
perawatan dan batasi lamanya prosedur.
Tindakan terus-menerus dapat
meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan , lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah, dan suasana yang tidk gaduh.
Memberikan suasana yang tenang dapat mengurangi respon psikologis dan memberikan istirahat untuk
mempertahankan TIK yang rendah. Cegah / hindarkan terjadinya valsava
maneuver.
Mengurangi tekanan intrathorakal dan intraabdominal sehingga menghindarkan peningkatan TIK
Bantu klien jika batuk,muntah Aktivitas ini dapat meningkatkan intrathoraks/tekanan dalam thoraks dan tekanan dalam abdomen dimana
aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan TIK.
Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari.
Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau
memberikan repleks nyeri di mana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK.
Palpasi pada pembesaran atau pelebaran bladder , pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.
Dapat meningkatkan respon otomatis yang potensial menaikkan TIK.
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang sebab akibat peningkatan TIK
Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadaran GCS Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna
menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.
Kolaborasi pemberian O sesuai₂ indikasi.
Mengurangi hipokemia, dimana dapat meningkatkan vasodilatasi serebral , dan volume darah serta menaikkan TIK. Berikan cairan intravena sesuai dengan
yang diindikasikan.
Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk mengurangi edema serebral , peningkatan minuman pada pembuluh darah , tekanan darah, dan TIK.
Berikan obat deuritik osmotic contohnya dexametason, metal prednisolon.
Deuretik mungkin digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema serebral dan TIK.
Berikan analgesic narkotik contoh kodein.
Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan. Berikan antipiretik contohnya
asetaminofen.
Mengurangi/ mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.
Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti protombin, LED.
Membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat. b. Dx: ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan kompresi pada pusat pernapasan di medulla oblongata, kelemahan otot-otot pernapasan, kegagalan fungsi pernapasan.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan adanya peningkatan pola napas kembali efektif.
Kriteria hasil : pasien memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi factor-faktor penyebab.
Intervensi Rasionalisasi
dengan peninggian kepala tempat tidur. Baik kesisi yang sakit. Dukung klien untuk duduk klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
Observasi fungsi pernapasan , catat frekuensi pernapasan , dispnea atau perubahan TTV
Disters pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. Jelaskan pada klien bahwa tindakan
tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. Jelaskan pada klien tentang etiologi / factor
pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik Pertahankan prilaku tenang, bantu klien
untuk mengontrol diri dengan
menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia yang dapat
dimanifestasikan sebagai ketakutan / ansietas.
Taruhlah kantung resusitasi di samping tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu-waktu dapat digunakan.
Kantung resusitasi / manual ventilasi sangat berguna untuk
mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
misalnya dokter, radiologi, dan fisioterapi.
• Pemberian antibiotic
• Pemberian analgesic
• Fisioterapi dada
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan
kondisi klien atas pengembangan parunya.
• Konsul foto thoraks.
c. Dx :Risiko cedera yang berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo, dan/ atau gangguan penglihatan, sekunder akibat kompresi/ perubahan tempat jaringan otak.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cedera.
Kriteria hasil : Pasien mampu menyatakan pemahaman faktor ang terlibat dalam kemungkinan cidera.
Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor risiko dan untuk melindungi diri dari cedera.
Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan.
Intervensi Rasional
Jauhkan dari benda-benda tajam Meminimalkan risiko cedera Berikan penerangan yang cukup Meminimalkan terjadinya benturan Usahakan lantai tidak licin dan basah Meminimalkan klien jatuh
Pasang side rail Menghindari klien terjatuh pada saat
istirahat Anjurkan pada keluarga klien untuk
selalu menemani klien dalam beraktivitas.
Untuk meningkatkan menjaga keamanan
d. Dx :Ansietas yang berhubungan dengan implikasi kondisi dan ketidakpastian masa yang akan datang.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan rasa cemas klien berkurang
Kriteria hasil : klien dapat mengakui dan mendiskusikan rasa takut mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada
intervensi Rasional Kaji status mental tingkat ansietas dari
pasien/keluarga.
Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal.
Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu. Berikan penjelasan hubungan antara
proses penyakit dan gejalanya.
Meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas.
Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan barikan informasi tentang prognosa penyakit.
Penting u/ menciptakan kepercayaan karena diagnosa tumor otak mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yg akurat dapat memberikan keyakinan pd pasien dan juga keluarga.
Jelaskan dan siapkan u/ tindakan prosedur sebelum dilakukan
Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak.
Berikan kesempatanpasien u/ mengungkapkan isi pikiran dan perasaan takutnya.
Mengungkapkan rasa takut secara terbuka dimana rasa takut dapat titujukan.
Libatkan pasien/ keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.
Meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
Berikan dukungan terhadap
perencanaan gaya hidup yang nyata setelah sakit dalam dalam
keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan kemampuan/ kapasitas pasien.
Meningkatkan perasaan akan keberhasilan dalam penyembuhan.
e. Dx : Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk melakukan/ kesulitan dalam pelaksanaan aktivitas hidup sehari-hari sekunder akibat kerusakan sensorik-motorik.
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan personal hygiene terpenuhi
Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri
Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan
intervensi Rasionalisasi
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan ADL
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu
Klien dalam keadaan cemas dan
ketergantungan, hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien Menyadarkan tingkah laku / sugesti
tindakan pada penindungan
kelemahan. Pertahankan support pola pikir, izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik positif untuk usahanya
Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan klien, dan menganjurkan klien untuk terus mencoba
Rencanakan tindakan untuk menangani defisit penglihatan
Klien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan
Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
Menjaga keamanan klien bergerak di sekitar tempat tidur menurunkan resiko tertimpa perabotan
Beri kesempatan untuk menolong diri seperti ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet
Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan istirahat
Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi
Pemberian supositoria dan pelumas feses / pencahar
Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau BAB
Konsul ke dokter terapi okupasi Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus f. Dx : Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan pemakaian energi untuk metabolism, asupan nutrisi yang kurang, mual, muntah.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil: Pasien mengerti tentang pentingnya nurisi bagi tubuh. Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboraturium.
Intervensi Rasionalisasi
Evaluasi kemampuan makan klien Klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk makan, tetapi klien dengan endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau member makanan parenteral
Observasi atau timbang berat badan jika memungkinkan
Tanda kehilangan berat badan dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalh katabolisme, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan
terhadap pemasangan ventilator. Monitor keadaan otot yang menurun
dan kehilangan lemak subkutan
Menunjukkan indikasi kekurangan energy otot dan mengurangi fungsi otot-otot
pernapasan. Catat pemasukan peroral jika
diindikasikan. Anjurkan klien untuk makan.
Nafsu makan biasanya berkurang dan nurisi yang masukpun berkurang. Anjurkan klien memilih makanan yang disenangi dapat di makan (bila sesuai anjuran)
Berikan makanan kecil dan lunak. Mencegah terjadinya kelelahan, memudahkan masuknya makanan, dan mencegah ganggu.an pada lambung Kajilah fungsi system gastrointestinal
yang meliputi suara bising usus, catat terjadi perubahan di dalam lambung seperti mual dan muntah. Observasi perubahan pergerakan usus misalnya diare , konstipasi.
Fungsi system gastrointestinal sangat penting untuk memasukan makanan. Ventilator dapat menyebabkan kembung pada lambung dan perdarahan lambung.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/hari selama tidak terjadi gangguan jantung.
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunan ventilator selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.
Kolaborasi
a. Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan klien
b. Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan seperti serum, transferin, BUN/Creatinin, dan glukosa
a.Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat diperlukan selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot-otot respirasi.
b.Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien
g. Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensorik-motorik.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil: Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi Rasional
Kaji kemampuan secara
fungsional/luasnya kerusakan awal dan dg cara yang teratur.
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
Ubah posisi minimal setiap 2 jam Menurunkan risiko terjadinya
trauma/iskemia jaringan. Letakkan pada posisi telungkup satu
atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya.
Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional.
Mulailah melakukan laihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstrimitas saat masuk.
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Sokong ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya, gunakan papan kaki selama periode paralisis flaksid.
Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. Tempatkan bantal di bawah aksila u/
malakukan abduksi pada tangan.
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku. Tinggikan tangan dan kepala. Meningkatkan aliran balik vena dan
membantu mencegah terjadinya edema.
Bantu u/ mengembangkan
keseimbangan duduk.
Membantu dalam melatih kembali saraf, meningkatkan respons proprioseptik dan motorik.
Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Mempertahankan posisi fungsional.
h. Nyeri akut: sakit kepala yang berhubungan dengan kompresi/ perubahan tempat jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria hasil :secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat mengidentifikasikan aktivitas yang meningkat atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah, skala nyeri 0.
intervensi rasional Jelaskan dan bantu klien dengan
tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non invasive
Pendekatan dengan menggunakan non farmakologi telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
Ajarkan teknik relaksasi masase Dapat melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen oleh jaringan akan
terpenuhi dan akan dapat mengurangi nyerinya
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut
Mengalihkan perhatian ke hal-hal yang menyenangkan
Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman
Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan Tingkatkan pengetahuan tentang
penyebab nyeri dan menghubungkan berapa nyeri akan berlangsung
Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya, dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik
Observasi nyeri dan tingkat respon motorik klien
Untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat
Kolaborasi pemberian analgesik Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang
i. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi.
Kriteria hasil : Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
Intervensi Rasional
membran mukusa, turgor kulit.
Awasi jumlah dan tipe masukan cairan. Ukur haluaran urine dengan adekuat.
Pasien tidak mengkonsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak padakeseimbangan elektrolit.
Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan laktasik/ diuretik.
Membantu pasien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan/atau penggunaan laksatif/ diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut.
Identifikasi rencana untuk meningkatkan atau mempertahankan keseimbangan cairan optimal misal jadwal masukan cairan.
Melibatkan pasien dalam rencana untuk memperbaiki ketidakseimbangan akan lebih besar kesempatan untuk berhasilnya.
4. Evaluasi
Dx 1 : Klien tidak gelisah.
Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-muntah, dan muntah. GCS :4,5,6, TTV dalam batas normal.
Tidak terdapat papilidema.
Dx 2: Pasien memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.
Terjadi perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi factor faktor penyebab.
Dx 3:Pasien mampu menyatakan pemahaman faktor ang terlibat dalam kemungkinan cidera.
Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor risiko dan untuk melindungi diri dari cedera.
Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan. Dx 4 : Klien dapat mengakui dan mendiskusikan rasa takut.
Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.
Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Dx 5 : Klien dapat menunjukkan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
Dx 6 : Pasien mengerti tentang pentingnya nurisi bagi tubuh. Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboraturium.
Dx 7 : Tidak terjadi kontraktur sendi. Bertambahnya kekuatan otot.
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. Dx 8 : Pasien melaporkan nyeri berkurang.
Pasien dapat mengidebtifikasi activitas yang meningkatkan atau mengurangi nyeri.
Pasien tampak relaks. Skala nyeri 0.
Dx 9 : Haluaran urine adekuat. Tanda vital stabil.
Membran mukosa lembab. Turgor kulit baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges, E Marylin (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
2. Engram, Barbara (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC
3. FKUI, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Gesapius
4. Reeves C, J, (2001), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, Salemba Medika 5. Suddart, Brunner (2000), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC
6. Ganong, WF, (1996), Fisiologi Kedokteran, Jakarta, EGC
7. Talbot, LA (1997), Pengkajian Keperawatan Kritis, Jakarta, EGC
