PANDUAN
PANDUAN PRAKTIK PRAKTIK KLINISKLINIS SMF NEUROLOGI
SMF NEUROLOGI
RS BUDI SETIA LANGOWAN RS BUDI SETIA LANGOWAN STROKE HEMORAGIK
STROKE HEMORAGIK Pengertian (Definisi)
Pengertian (Definisi) Menurut WHO (World Health Organization) strokeMenurut WHO (World Health Organization) stroke
didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tan dan gejala terjadi secara mendadak dengan tan dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
darah otak
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagianStroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian
atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan).
perdarahan). Anamnesis
Anamnesis Anamnesa dari pasien keluarga atau pembawaAnamnesa dari pasien keluarga atau pembawa
pasien. Ditemukan kelumpuhan anggota gerak pasien. Ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong, atau bicara pelo, dan sebelah badan, mulut mencong, atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan iniKeadaan ini timbul mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, mau timbul mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, mau sholat, selesai sholat, sedang bekerja, atau sewaktu sholat, selesai sholat, sedang bekerja, atau sewaktu istirahat.
istirahat.
Selain itu perlu ditanyakkan pula factorSelain itu perlu ditanyakkan pula factor –– factor factor
risiko yang menyertai stroke misalnya penyakit risiko yang menyertai stroke misalnya penyakit kencing manis, darah tinggi, dan penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, dan penyakit jantung, serta obat
serta obat –– obat yang sedang dipakai. Selanjutnya obat yang sedang dipakai. Selanjutnya ditanyakan pula riwayat keluarga dan penyakit ditanyakan pula riwayat keluarga dan penyakit lainnya.
lainnya.
Pada kasus berat, yaitu
Pada kasus berat, yaitu dengan penurunan kesadarandengan penurunan kesadaran sampai koma,
sampai koma, dilakukan pencatatan perkembangandilakukan pencatatan perkembangan kesadaran sejak serangan terjadi.
kesadaran sejak serangan terjadi. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik :Pemeriksaan fisik :
Setelah penentuan keadaan kardiovaskular pasienSetelah penentuan keadaan kardiovaskular pasien
serta fungsi vital seperti tekanan darah kiri dan serta fungsi vital seperti tekanan darah kiri dan kanan, nadi, pernafasan, tentukan juga tingkat kanan, nadi, pernafasan, tentukan juga tingkat kesadaran pasien. Jika kesadaran menurun, kesadaran pasien. Jika kesadaran menurun, tentukan skor dengan skala koma Glasgow agar tentukan skor dengan skala koma Glasgow agar pemantauan selanjutnya mudah. Namun jika pasien pemantauan selanjutnya mudah. Namun jika pasien sadar, tentukan berat kerusakan neurologis yang sadar, tentukan berat kerusakan neurologis yang terjadi, disertai pemeriksaan saraf
motoric apakah fungsi komunikasi baik atau adakah disfasia.
Penilaian klinis lainnya yang dilakukan untuk
menilai beratnya stroke, dipergunakan national institute health stroke scale (NIHSS). Penilaian ini dilakukan dua kali, yaitu saat masuk dan saat pulang. Beda nilai saat masuk dan saat keluar dapat menjadi salah satu penilaiann kinerja keberhasilan terapi. Tetapi untuk stroke pada sistem vertebra basilar, akurasi penilaian NIHSS kurang baik.
Stroke siriradj score, dilakukan bersama sama
pemeriksaan fisik untuk membedakan antara stroke iskemik dan stroke perdarahan. Penilaian ini, dapat membantu bagi rumah sakit atau pusat pelayanan kesehatan yang tidak mempunyai alat bantu diagnosis CT scan otak.
Skor stroke siriradj = (2,5xS) + (2xM) + (2xN) +
(0,1D) – (3xA)-12
Penilaiannya adalah sebagai berikut : o Skor > 1 : perdarahan supratentorial o Skor < -1 : infark serebri
o Skor -1 s/d 1 : meragukan
Jika kesadaran menurun dan nilai skala koma
Glasgow telah ditentukan, lakukan pemeriksaan reflex – reflex batang otak yaitu :
o Reaksi pupil terhadap cahaya o Reflex kornea
o Reflex okulo sefalik
o Keadaan (reflex) respirasi, apakah terdapat
pernafasan cheyne stokes, hiperventilasi neurogen, kluster, apneustik dan ataksik. Setelah itu tentukan kelumpuhan yang terjadi pada saraf – saraf otak dan anggota gerak. Kegawatan kehidupan sangat erat hubungannya dengan kesadaran menurun, karena makin dalam penurunan kesadaran, makin kurang baik prognosis neurologis maupun kehidupan. Kemungkinan perdarahan intra serebral dapat luas sekali jika terjadi perdarahan – perdarahan retina atau preretinal pada pemeriksaan funduskopi.
o Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/
kwantitas/ kwalitas), tanda vital, status
o Kesadaran : pasien dengan stoke hemisferik
jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena struktur – struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu formasio retikularis di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior. Karena itu kesadaran biasanya kompos mentis, kecuali pada stroke yang luas.
o Tekanan darah : biasanya tinggi, hipertensi
merupakan factor risiko timbulnya stroke lebih kurang 70% pasien
o Fungsi vital lain umumnya baik jantung, harus
diperiksa teliti untuk mengetahui kelainan yang dapat menyebabkan emboli
o Pemeriksaan neurovaskuler adalah langkah
pemeriksaan yang khusus ditujukan pada keadaaan pembuluh darah ekstrakranial yang mempunyai hubungan dengan aliran darah otak yaitu pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan palpasi nadi karotis pada leher kiri dan kanan, arteri temporalis kiri dan kanan dan auskultasi nadi pada bifurkatio karotis komunis dan karotis interna di leher, dilakukan juga auskultasi nadi karotis interna pada orbita dalam rangka mencari kemungkinan kelainan pembuluh ekstrakranial
Pemeriksaan neurologis
o Pemeriksaan saraf otak pada stroke hemisferik
saraf otak yang sering terkena adalah
o Gangguan n. fasialis dan n. hipoglossus. Tampak
paresis n. fasialis tipe sentral (mulut mencong) dan paresis n. hipoglosus tipe sentral (bicara pelo) disertai deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut.
o Gangguan konjugat pergerakan bola mata antara
lain deviasi konjugat, gaze paresis ke kiri atau ke kanan, dan hemianopia. Kadang – kadang ditemukan sindroma horner pada penyakit pembuluh karotis. Gangguan lapangan pandang : tergantung kepada letak lesi dalam jarak perjalanan visual, hemianopia kongruan atau tidak. Terdapat hemianopia merupakan salah satu factor prognostic yang kurang baik pada penderita stroke.
o Hamper selalu kelumpuhan sebelah anggota
badan (hemiparesis). Dapat dipakai sebagai patokan bahwa jika perbedaann kelumpuhan yang nyata antara lengan dan tungkai hamper dipastikann bahwa kelainan darah otak berasal dari daerah hemisferik (kortikal), sedangkan jika kelumpuhan sama berat gangguan aliran darah dapat terjadi di subkortikal atau pada daerah vertebra basilar.
o Pemeriksaan sensorik dapat terjadi hemisferik
tubuh. Karena bangunan anatomic yang terpisah, gangguan motoric berat dapat disertai gangguan sensorik ringan atau gangguan sensorik berat disertai dengan gangguan motoric ringan.
o Kelainan fungsi luhur : manifestasi gangguan
fungsi luhur pada stroke hemisferik berupa : disfungsi parietal baik sisi dominan maupun non dominan. Kelainan yang paling sering tampak adalah disfasia campuran dimana penderita tak mampu berbicara atau mengeluarkan kata – kata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya. Selain itu juga dapat terjadi agnosia, apraksia dan sebagainya. Ada defisit neurologis, hipertensi/ hipotensi/
normotensi. Kriteria Diagnosis Klinis :
Anamnesis:
Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat
aktifitas/ istirahat, kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/ tidak, muntah/ tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang.
Manifestasi klinik stroke sangat tergantung kepada
daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang menderita iskemia tersebut. Karena itu pengetahuan dasar dari anatomi dan fisiologi aliran darah otak sangat penting untuk mengenal gejala – gejala klinik pada stroke.2
Berdasarkan vaskularisasi otak, maka gejala klinik
stroke dapat dibagi atas 2 golongan besar yaitu :
o Stroke pada sistem karotis atau stroke hemisferik o Stroke pada sistem vertebrobasilar atau fossa
posterior
Salah salah satu ciri stroke adalah timbulnya gejala
sangat mendadak dan jarang didahului oleh gejala pendahuluan (warning signs) seperti sakit kepala, mual, muntah, dan sebagainya.4
Gejala pendahuluan yang jelas berhubungan dengan
stroke adalah serangan iskemia sepintas (TIA) dan ini diketahui melalui anamnesis yang baik pada stroke akut. Selain gejala – gejala yang timbul mendadak dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam dari mulai serangan sampai mencapai maksimal. Tidak pernah terjadi dalam beberapa hari atau apalagi dalam 1 – 2 minggu. Kalau terjadi demikian, bukan disebabkan stroke tetapi oleh sindroma stroke (stroke syndromes) karena tumor, primer maupun metastatic, trauma, peradangan dan lain – lain.4
Gejala klinik pada stroke hemisferik
o Seperti kita ketahui, daerah otak yang mendapat
darah dari A. karotis interna terutama lobus frontalis, parietalis, bangsal ganglia dan lobus temporalis. Gejala – gejalanya timbul sangat mendadak berupa hemiparesis, hemihipestesi, bicara pelo dan lain – lain.4
Gejala klinik stroke vertebrobasiler
Gangguan vaskularisasi pada pembuluh darah
vertebrobasiler, tergantung kepada cabang – cabang sistem vertebrobasilar yang terkena, secara anatomic, percabangan arteri basilaris digolongkan menjadi 3 bagian :
o Cabang – cabang panjang : misalnya a. serebeli
inferior posterior yang jika tersumbat akan memberikan gejala – gejala sindroma Wallenberg, yaitu infark di bagian dorso lateral tegmentum medulla oblongata.
o Cabang – cabang paramedian : sumbatan cabang –
cabang yang lebih pendek memberikan gejala klinik berupa sindroma weber hemiparesis alternans dari berbagai saraf kranial dari mesensefalon atau pons
o Cabang – cabang tembus ( perforating branches )
memberi gejala – gejala sangat fokal seperti internuclear ophtalmoplesi (INO)
Diagnostic kelainan sistem vertebro-basilar adalah : o Penurunan kesadaran yang cukup berat (dengan
diagnosis banding infark supratentorial yang luas, dalam hal ini yang terkena adalah formasio retikularis)
o Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu
o Kombinasi beberapa gangguan saraf otak dan
gangguan long tract sign : vertigo disertai paresis keempat anggota gerak (ujung-ujung distal). Jika ditemukan long tract sign pada kedua sisi maka penyakit vertebrobasilar hamper dapat dipastikan.
o Gangguan bulbar juga hamper pasti disebabkan
karena stroke vertebra basiler. Beberapa ciri khusus lain adalah : parestesia perioral, hemianopia altitudinal dan skew deviation.
Gejala tanda klinik emboli serebral :
Costillo dan bougousslausky (2010) mengajukan
stroke embolik yaitu ;
o Timbul secara mendadak pada pasien yang sadar,
tanpa defisit neurologi yang berfluktuasi atau yang progresif
o Defisit neurologi pada pembuluh superfisial atau
berupa infark yang luas
o Tidak ada riwayat TIA pada daerah vascular yang
sama
o Riwayat stroke sebelumnya di daerah territorial
lain, diantaranya adalah emboli sistemik
o Jantung yang abnormal pada pemeriksaan
fisik/tambahan
o Tidak ada sebab emboli arterial lain atau sebab
stroke yang lain
Klasifikasi klinis yang dapat dijadikan pegangan,
yaitu :
Total anterior circulation infark (TACI) o Gambaran klinik :
o Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan
sensorik (kontralateral sisi lesi)
o Hemianopia (kontralateral sisi lesi)
o Gangguan fungsi luhur seperti : disfasia, gangguan
visuospasial, hemineglect, agnosia, apraxia
Partial anterior circulation infarct (PACI) o Gambaran klinik :
o Defisit motoric/sensorik dan hemianopia
o Defisit motoric/sensorik disertai gejala fungsi
luhur
o Gejala fungsi luhur dan hemianopia
o Defisit motoric/sensorik murni yang kurang
extensive dibanding infark lacunar (hanya monoparesis-monosensorik)
o Gangguan fungsi luhur saja Lacunar infarct (LACI)
o Tidak ada defisit visual
o Tidak ada gangguan fungsi luhur
o Tidak ada gangguan fungsi batang otak
o Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil o Gejala :
o Pure motor stroke (PMS) o Pure sensory stroke (PSS)
o Ataksik hemiparesis (termasuk ataksia dan
paresis unilateral, disartria-hand syndrome)
Posterior circulation infarct (POCI) o Gambaran klinik :
o Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral
dan gangguan motoric/sensorik kontralateral
o Gangguan motoric/sensorik bilateral
o Gangguan gerakan konjugat mata (horizontal atau
vertical)
o Disfungsi serebelar tanpa gangguan long-tract
ipsilateral
o Isolated hemianopia atau buta kortikal Rekomendasi
pencitraan otak harus dilakukan segera (idealnya
dilakukan pencitraan otak dalam waktu 1 jam pasien masuk) bagi penderita stroke akut jika salah satu menerapkan sebagai berikut:
o indikasi untuk trombolisis atau pemberian
antikoagulan awal
o pada pengobatan antikoagulan n n
o diketahui ada kecenderungan perdarahan
o adanya penurunan kesadaran (Glasgow Coma
Skor di bawah 13)
o gejala progresif tidak dapat dijelaskan atau
berfluktuasi papillo edema, leher kaku atau demam n
o nyeri kepala berat pada onset gejala stroke.
untuk semua orang dengan stroke akut tanpa
indikasi untuk pencitraan otak segera dilakukan sesegera mungkin (pada kebanyakan dalam waktu 12 jam masuk).
Pasien curiga stroke yang akan diberikan
trombolisis, jika ada indikasi klinis dan diterima langsung ke unit stroke akut.
semua pasien harus memiliki akses langsung ke dokter untuk memastikan pasien mendapatkan pengobatan yang sesuai
Diagnosis Stroke Hemoragik
Diagnosis Banding 1. Ensefalopati toksik atau metabolik
2. Kelainan non neurologist / fungsional (contoh : kelainan jiwa)
3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s 4. Migren hemiplegik.
5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM).
6. Infeksi ensefalitis, abses otak. 7. Trauma kepala. 8. Ensefalopati hipertensif. 9. Sklerosis multiple Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin
o Pemeriksaan kimia darah lengkap
o Gula darah sewaktu : pada stroke akut dapat
terjadi hiperglikemia reaktif gula darah mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur – angsur kembali turun
o Ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati (SGOT,
SGPT,CPK) dan profil lipid (kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL)
Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap) o Waktu protrombin o APTT o Kadar fibrinogen o D-dimer o INR o Viskositas plasma
Pemeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi
: o Protein S o Protein C o ACA o Homosistein Pemeriksaan kardiologi
o Pada sebagian kecil pasien stroke, terdapat juga
perubahan elektrokardiografi (EKG). Perubahan ini dapat berarti kemungkinan mendapat serangan infark jantung, atau pada stroke dapat terjadi perubahan – perubahan EKG sebagai akibat perdarahan otak yang menyerupai suatu infark miokard. Dalam hal ini pemeriksaan khusus atas indikasi, misalnya pemeriksaan CKMB lanjutan akan memastikan diagnosis. Pada pemeriksaan EKG dan pemeriksaan fisik, mengarah kepada kemungkinan adanya sumber emboli (potential source of cardiac emboli / PSCE0 maka pemeriksaan ekhokardiografi terutama transesofageal echocardiography (TEE) dapat diminta untuk visualisasi emboli kardial
Dugaan akan emboli serebral ditentukan setelah
diagnosis stroke secara klinis telah dipastikan. Langkah selanjutnya adalah memastikan emboli kardiak sebagai penyebanya. Pemastian ini tidak sealu mudah da ada dua hal yang harus diteliti, yaitu
o Pemastian ada sumber emboli di jantung
o Pemastian bahwa tipe stroke iskemik yang terjadi
merupakan stroke yang sering menyertai / disebabkann karena emboli kardiak berdasarkan pertimbangan klinis dan penelitian epidemiologi.
Jika dicurigai emboli kardiak sebagai penyebab
emboli serebral, maka kadang – kadang diperlukan pemeriksaan khusus untuk memvisualisasi sumber / emboli kardiak terutama jika tidak ada factor risiko stroke diluar kardiak. Di departemen neurologi, pasien dengan stroke rutin dilakukan foto thorak dan EKG. Jika ditemukan infark territorial pada CT scan, maka dilakukan konsulatasi untuk pemeriksaan echokardiografi khususnya transesopageal echokardiografi (TEE) jika diperlukan.
Pemeriksaan radiologi
o CT scan otak : segera memperlihatkan
perdarahan intraserebral. Pemeriksaan ini sangat penting karena perbedaann manajemen perdarahan otak dan infark otak. Pada infark otak, pemeriksaan ct scan otak mungkin tidak memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari – hari pertama, biasanya tampak setelah 72 jam serangan. Jika ukuran infark cukup besar dan hemisferik. Perdarahan / infark di batang otak sangat sulit diidentifikasi, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk memastikan proses patologik di batang otak.
o Pemeriksaan foto thoraks: dapat memperlihatkan
keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satuu tanda hipertensi kronis pada pasien stroke dan adakah kelainan lain pada jantung. Selain itu dapat mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis.
Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan
paska stroke, resiko pemeriksaan, biaya, kenyamanan pemeriksaan penunjang.
Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa
banding, faktor risiko, komplikasi, prognosa dan pengobatan.
Terapi Penatalaksanaan Umum 1. Umum :
Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan,
gizi, higiene. Penatalaksanaan Khusus 1. Perdarahan subarakhnoid : - Antivasospasme : Nimodipin - Neuroprotektan 2. Perdarahan intraserebral : Konservatif:
- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis)
- Mencegah / mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine
- Neuroprotektan
Operatif : Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan:
- Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior.
- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak
- Perdarahan serebellum
- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum
- GCS > 7
Pedoman penatalaksanaan
Hilangkan factor-faktor yang berisiko meningkatkan tekana darah seperti retensi urine, nyeri, febris, peningkatan tekanan intracranial, emosional stress dan sebagainya.
Bila tekanan darah tinggi berikan dosis dan cara pemberian sesuaii dengan tabbel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi
Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 20-25% dari tekanan darah arteri rerata dalam 1 jam pertama.
Bila tekanan darah rendah, harus diberikan obat menaikkan tekanan darah (vasopressor)
Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke, kandung kencing yang penuh, nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau peningkatan tekanan intracranial
Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atas akan banya
berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya.
Untuk perdarahan subaraknoid diberikan nimodipin dosis 60 mg tiap 4 jam sampai 3 minggu.
Edukasi
Prognosis Ad Vitam : Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.
Ad Sanationam : dubia
Ad Fungsionam: Penilaian dengan parameter : - Activity Daily Living (Barthel Index)
- NIH Stroke Scale (NIHSS)
Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun : 20-30%
Tingkat Evidence Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis
Indikator Medis
Kepustakaan 1. AHA/ASA Guideline. Guidelines For The Early Management Of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38:1655-1711.
2. AANN Clinical Practice Guideline Series. 2009. Guide To The Care Of The Hospitalized Patient With Ischemic Stroke. 2nd Edition, Revised.
3. National Clinical Guideline For Stroke. 2012. Prepared By The Intercollegiate Stroke Working Party. Fourth Edition. Royal College Of Physicians.
4. Standar Pelayanan Medic (SPM). 2009. PERDOSSI.
5. KNI. 2009. Buku Modul Induk Neurovaskuler. PERDOSSI
6. Clinical Guidelines For Stroke Management. 2010. National Stroke Foundation.
7. Ringleb PA Et Al. Guidelines For Management Of Ishaemic Stroke And Transiet Ischemic Attack. 2008. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee And The ESO Writing Committee
8. Broderick J Et Al. Guidelines For The Management Of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage In Adults: 2007 Update. Stroke 2007,38:2001-2023
9. Thomas T, Stephen B, Colin Mathers. 2006. The Global Burden Of Cerebrovascular Disease.
