identifikasi resiko ukp

(1)

IDENTIFIKASI

IDENTIFIKASI RESIKO

RESIKO KLINIS

KLINIS ,

, ANALISA

ANALISA DAN

DAN RENCANA

RENCANA TINDAK

TINDAK LANJUT

LANJUT

UNIT

UNIT : : LoketLoket PENANGGUNG

PENANGGUNG JAWJAWAB AB : Kusmanto: Kusmanto

N

Noo AAkktt!!ttaas s " " JJeenns s RReesskkoo PPootteennss  BBaa##aa$$aa DDaamm%%aak k KK&&nnss S

Skkoo''nn(( NN&&aa

A

Annaa&&ssaa UU%%aa$$a a PPeenn((eenn))aa&&aann Se

Se** P'P'o+o+ ReResskoko 1

1 PPeennddaaffttaarraann * * PPeemmaannggggiillaan n nnoommoor r * * PPaassiieen n kkoommppllaaiinn 11 44 44 * * MMeessiin n nnoommoor r aannttrriiaann * * PPeerrbbaaiikkaan n MMeessiin n nnoommoor r d

doouubbllee rruussaakk aannttrriiaann

*

* PPaassiieen n ttiiddaak k mmeemmbbaawwaa * * MMeemmppeerrllaammbbaat t 11 55 55 * * PPaassiieen n lluuppa a mmeemmbbaawwaa * * SSoossiiaalliissaassi i kkeeppaadda a ppaassiieenn k

kaarrttu u kkuunnjjuunnggaan n pepennccaarriiaan n RRM M kkaarrttu u kkuunnjjuunnggaan n uunnttuuk k mmeemmbbaawwa a kkaarrttuu 2

2 PPeennggiinnppuuttaan n PPccaarree * * KKeessaallaaaan n nnaamma a ppaassiieenn * * KKeessaallaaaan n iiddeennttiittaass 11 44 44 * * KKeellaallaaiiaan n ppeettuuggaass * * PPeettuuggaas s lleebbii  tteelliittii *

* KKeessaallaaaan n iinnppuut t ppoolli i * K* Keessaallaaaan n ppoolli i ttuujjuuaann 11 44 44 * * PPeettuuggaas s bbeekkeerrjja a ttiiddaakk * * SSoossiiaalliissaassi i uullaanng g SS!!PP ttuujjuuaann sseessuuaaiiSS!!PP ppeennddaaffttaarraannppaassiieenn "

" PPeennoommoorraan n RReekkaam m * * ##oommoor r RRM M ddoouubbllee * * SSttaattuus s ppaassiieen n ddoouubbllee 11 44 44 * * KKeellaallaaiiaan n ppeettuuggaass * P* Peettuuggaas s bbeekkeerrjja a sseessuuaai i SS!!PP m

meeddiiss * * ##oommoor r RRM M ttiiddaak k uurruutt * * RRiiwwaa$$aat t ppaassiieen n ttiiddaakk 11 44 44 * * PPeemmbbeerriiaan n nno o uurruut t RRMM * * SSoossiiaalliissaassi i uullaanng g SS!!PP jelas

jelas secara manusecara manual al penomoran penomoran rekam medrekam medisis 4

4 PPeennggiissiiaan n iiddeennttiittaas s * * %%ddeennttiittaas s ppaassiieen n ssaallaa * * &&iiaaggnnoossa a ddaan n tteerraappii 11 44 44 * * KKeellaallaaiiaan n ppeettuuggaass * * PPeettuuggaas s lleebbii  tteelliittii R

Reekkaam m mmeeddiis s $$aanng g ddiibbeerriikkaan n ttiiddaakk * * PPeettuuggaas s bbeekkeerrjja a ttiiddaakk * * PPeettuuggaas s bbeekkeerrjja a sseessuuaai i SS!!PP s

seessuuaaii sseessuuaaiiSS!!PP 5

5 PPeennggiinnppuuttaan n ssiippuuss * * ''iiddaak k mmeennggiissi i ssiippuuss * * MMeemmppeerrllaammbbaat t 11 44 44 * K* Keellaallaaiiaan n ppeettuuggaass * * SSoossiiaalliissaassi i uullaanng g SS!!PP p

peellaa$$aannaann ppeennggiinnppuuttaannssiippuuss *

* SSuussaa  mmeennccaarri i RRMM 11 44 44 * * SSiippuus s rruussaak k ( ( mmaattii * * &&iiaajjuukkaan n ppeerrbbaaiikkaan n ssiippuuss )

) &&iissttrriibbuussi i RReekkaamm * * KKeessaallaaaan n mmeennggaannttaar r * * PPaassiieen n ttiiddaak k ddiippaannggggiill 11 55 55 * * KKeellaallaaiiaan n ppeettuuggaass * * PPeettuuggaas s lleebbii  tteelliittii m

meeddiis s RRM M kke e P P $$aanng g ddiittuujju u ddi i P P ttuujjuuaann +

+ MMononititooririnng g RReekakam m * * RRM M titiddak ak aatatau u bebelulum m * Pa* Pasisieen n ddibibuuat at RRM M babaruru 11 55 55 * * KeKesasalalaaan n ppeleleetatakakan n * * ,e,ekekerjrja a sesesusuaai i S!S!PP m

meeddiis s kkeemmbbaalli i ddaarri i PP * * RRiiwwaa$$aat t tteerraappi i sseebbeelluumm 11 55 5 5 RRMM * * PPeettuuggaas s lleebbii  tteelliittii tidak

tidak diketauidiketaui

-- PPeenn$$iimmppaannaan n rreekkaam m * * KKeessaallaaaan n ppeenn$$iimmppaannaann * * RRM M ttiiddaak k ddiitteemmuukkaann 11 55 55 * * PPeettuuggaas s kkuurraanng g tteelliittii * * PPeettuuggaas s lleebbii  tteelliittii m

meeddiiss **SSoossiiaalliissaaiiuullaannggSS!!PP

pen$impanan RM pen$impanan RM .

. RReekkaap p ppeenneerriimmaaaan n * * //uummllaa  sseettoorraan n ttiiddaak k * * PPeenneerriimmaaaan n tti di daak k 11 44 44 * * PPeettuuggaas s kkuurraanng g tteelli ti tii * * PPeettuuggaas s lleebbii  tteelli ti tii rreettrriibbuussi i sseessuuaai i sseessuuaai i ddeennggaann

kunjungan kunjungan

S

(2)

2

2   MMiinnoor r   88eeddeerra a rri ni nggaan n 3 3 l el ecceet t 2 2   //aarraanng g tteerrj aj addi i   nnl il ikkeel $ l $ 3 3  2  2 ''  9 9 : : 55''  ( ( KKaal i l i   ##P P 1 1   SSaannggaat t RReennddaa "

"   MoModederarat t   8e8ededera ra sesedadangng3 3 gagangngguguan an rere0e0er r " "   MuMungngkin kin ''ererjajadi di   PoPossssibiblele3 3 1 1 ; ; : : 2 2 ' ' (K(Kalali i   #P #P 2 2 ; ; 4  Ren4  Rendada 4

4   MaMa$or $or   8ac8acat3 at3 kekeilanilangan gan funfungsi gsi irreirre0er0ersi si 4 4   SerSering ing ''erjerjadi adi   ProProbabbable le 3 3 ,eb,eberaerapa pa kalkali i ( ( ' '   #P #P 5 5 ; ; -  Men-  Menengengaa 5

5   <k<kststrerem m   KeKemamatitian an bubukakan n akakibibat at sasakitkitn$n$a a 5 5   SaSangngat at seserinring g ''ererjajadi di   ''iaiap p mimingnggugu(b(bululan an   #P . #P . ; ; 15 15  ' 'ininggggii #P 

#P  15 15   Sangat Sangat 'inggi'inggi Mengetaui 

Mengetaui  K

Kaappuusskkees s KKeecc==SSeenneenn KKaassaattppeel l KKPP >>aakkiil l MaMannaajjeemmeen n MMuuttuu

d

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : UP Umum

PENANGGUNG JAWAB : D' -u&ana .assake

No Akt!tas " Jens Resko Potens Ba#a$a Dam%ak K&ns

Sko'n( N&a

Ana&sa U%a$a Pen(en)a&an Se* P'o+ Resko

1 Pemanggilan pasien * Sala panggil pasien * kesalaan identifikasi 1 2 2 * Kelalaian petugas * Sosialisasi ulang S!P pasien * Petugas bekerja tidak identifikasi pasien

sesuai S!P

2 Melakukan pengobatan * 'ertular ( terpapar droplet * Penurunan keseatan 1 " " * Petugas tidak * Petugas tertib dalam  anamnesis3 pemeriksaan infection * 'ertular pen$akit 1 " " menggunakan ?P& penggunaan ?P&

fisik dan diagnosa  * Kelalaian petugas * Sosialiasi ulang SP!

pemeriksaan 9 ?P& * Konflik antara pasien ( * Kurang efektif n$a 1 2 2 * Miskomunikasi antara * Sosialisasi SP! K%<

keluarga dengan petugas rencana tindakan pasien ( keluarga  komunikasi3 informasi3 selanjutn$a dengan petugas edukasi

" Pemberian resep * Kesalaan pemberian * 'erjadin$a kesalaan 1 2 2 * 'ulisan dokter jelek ( * Memastikan dokter menulis obat penggunaan obat tidak terbaca resep dengan jelas 9 lengkap * Kesalaan dosis obat * 'erjadin$a reaksi 1 2 2 * 'ulisan resep tidak * Memastikan dokter

alergi obat lengkap menan$akan reaksi alergi * Penggunaan dosis 1 2 2

tidak sesuai seingga pengobatan tdk optimal

Se0eri t$  1  Minimal  'ak ada cedera Probabi lit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali  #i lai Resiko 6 Se0 7 Prob 2  Minor  8edera ringan 3 lecet 2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 1  Sangat Renda "  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ers "  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali  #P 2 ; 4  Renda 4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersib 4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( '  #P 5 ; -  Menenga 5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a 5  Sangat sering 'erjadi  'iap minggu(bulan  #P . ; 15  'inggi

#P  15  Sangat 'inggi Mengetaui 

(8)

(9)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : UP KIA

PENANGGUNG JAWAB : Nu'ta)e! , SK.

Sko'n( N&a

Ana&sa U%a$a Pen(en)a&an Se * P'o+ R esk o

1 Sala itung taksiran partus 'idak terdeteksi usia keamila sala perkiraan partus 1 1 1 Kelalaian petugas 1= Sosialisasi ulang S!P peritungan taksiran partus 2= Petugas lebi teliti dalam pemeriksaan fisik dan penunjang 2 Kesalaan pengukuran tekanan 'idak terdeteksi @&K 'erlambat penanganan 1 1 1 Kelalaian petugas 1= Menjaga posisi dan ken$amanan

dara pasien seinggarelaksasipasienterjaga

2= Sosialisasi ulang S!P pengukuran tekanan dara " Kesalaan identifikasi pasien Kesalaan diagnosa dan 1= Buka fisk " 1 " Kelalaian petugas 1= Petugas lebi teliti dalam

terapi pasien 2= Kesalaan penggunaan identifikasi pasien

obat 2=PetugasbekerjasesuaiS!P

Se0erit$  1  Minimal  'ak ada cedera Probabilit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali  #ilai Resiko 6 Se0 7 Prob 2  Minor  8edera ringan 3 lecet 2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 1  Sangat Renda "  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ersible "  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali  #P 2 ; 4  Renda 4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersible 4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( '  #P 5 ; -  Menenga 5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a 5  Sangat sering 'erjadi  'iap minggu(bulan  #P . ; 15  'inggi

Kapuskes Kec=Senen Kasatpel KP >akil Manajemen Mutu

(10)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT

: UP Ruma# Be'sa&n

PENANGGUNG JAWAB

: .e'&na Pa')os

No

Akt!tas " Jens Resko

Potens Ba#a$a

Dam%ak K&ns

Sko'n(

N&a

Ana&sa

U%a$a Pen(en)a&an

Se* P' o+ Resko

#ilai Resiko 6 Se0 7 Prob

Se0erit$  1  Minimal  'ak ada cedera

Probabilit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali 

#P 1

 Sangat Renda

2  Minor  8edera ringan 3 lecet

2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali 

#P 2 ; 4  Renda

"  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ersible

"  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali 

#P 5 ; -  Menenga

4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersible

4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( ' 

#P . ; 15  'inggi

(11)

5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a

5  Sangat sering 'erj adi  'i ap mi nggu(bulan 

#P  15  Sangat 'inggi

Mengetaui 

Kapuskes

Kec=Senen

Kasatpel

KP

>akil

Manajemen

Mutu

(12)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : UP TB PAL

PENANGGUNG JAWAB : .u'nat$

Sko'n( N&a

1 Pemeriksaan Pasien

a= ?namnesa *Penularan pen$akit *'ertular pen$akit ',8 4 2 - *Pasien batuk tanpa menu; *Perbaikan lingkungan 9 sarana kerja

b=Pemeriksaanfisik tupmulut *Petugasmemakaimasker#.5

*Petugas belum memastikan *Men$iapkan masker utk pasien

2 Pemberian obat diagnosa ', *Petugas konsisten cuci tangan $gienis

a %njeksi *Aaktor alergi *S$ok anafilaktik 5 1 5 *Penggalian riwa$at alergi *Men$usun SP! 3Skintest antibiotik3 Me; *Kematian 5 1 5 *'idak dilakukan3 pasien ka ; n$iapkan ?nafilaktik s$ok kit3 !2 set3

tegori % *petugas patui prosedur= *'ertusuk jarum suntik *'erpapar pen$akit 4 1 4 *Kelalaian petugas3 pasien *Petugas patui prosedur

epatitis 3 @%C  kurang kooperatif *Komunikasi efektif kepada pasien= *Bakukan test @%C 4;) mgg

b= Pengobatan oral *Aaktor alergi *Datal kemeraan 2 4 - *<fek samping !?' *,erikan informasi lengkap tentang !?'

*Mual 2 4 - 9 efek samping 3 sediakan paket anafi;

laktik3 sediakan E2

*Kesalaan dosis ( obat *&osis tidak adekuat 1 2 2 *Petugas kurang teliti *Petugas bekerja sesuai prosedur *Mengganggu proses 1 2 2 *Petugas pengganti kurang *Membuat SP!

pen$embuan faam

*Pasien mangkir *Penularan ke 4 4 1) *Pasien jenu berobat *Bakukan konseling 9 memoti0asi psn

mas$arakat *Pasien kurang dukungan *Sediakan PM!

" Pencatatan *Kesalaan identitas *&ata pasien tidak benar 1 1 1 *Kelalaian petugas *Membuat SP!

pasien *Petugas sering dinas luar *Petugas bekerja sesuai prosedur

*'anggal minum obat *Kekurangan ( kelebian " " . *Kelalaian petugas *,ekerja sesuai SP!

tidak ditulis di ', E1 dosis obat *Pasien kurang kooperatif *Komunikasi efektif kepada pasien

*Kartu tidak diisi lengkap *Pemantauan kondisi 1 4 4 *Kelalaian petugas *,ekerja sesuai SP! pasien tidak maksimal

(13)

Se0erit$  1  Minimal  'ak ada cedera Probabilit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali  #P 1  Sangat Renda 2  Minor  8edera ringan 3 lecet 2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 2 ; 4  Renda "  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ersible "  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali  #P 5 ; -  Menenga 4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersible 4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( '  #P . ; 15  'inggi 5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a 5  Sangat sering 'erj adi  'iap minggu(bulan  #P  15  Sangat 'inggi

Mengetaui 

(14)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : UP /AR. REDUCTION

PENANGGUNG JAWAB : D' 0nnta .ut#a&+

Sko'n( N&a

Ana&sa U%a$a Pen(en)a&an Se* P'o + Resko

1 Pemanggilan pasien Sala panggil pasien *Kesalaan identifikasi 1 2 2 *Kelalaian petugas *Petugas bekerja lebi teliti pasien *Petugas tidak bekerja *Sosialisasi ulang S!P

sesuai S!P pengkajian awal

2 Kesalaan dosis 1= !0erdosis *Penurunan atau 5 1 5 *Kelalaian petugas *Petugas bekerja lebi teliti 2= Kurang dosis gangguan keseatan *Petugas tidak bekerja *Sosialisasi ulang S!P

" Kesalaan obat 'erjadi reaksi alergi *Penurunan atau 5 1 5 *Kelalaian petugas *Petugas bekerja lebi teliti gangguan keseatan *Petugas tidak bekerja *Sosialisasi ulang S!P

(15)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : UP KB

PENANGGUNG JAWAB : W)$ann(s# , Am)Ke+

Sko'n( N&a

Ana&sa U%a$a Pen(en)a&an Se* P'o + Resko

1 Pemanggilan pasien *Sala panggil pasien *Sala identitas 1 2 2 *Petugas kurang teliti *8ek identitas pasien 2 Pemeriksaan pasien ole *'erpapar cairan atau dara *'ertular pen$akit 1 " " *Petugas lupa *Menggunakan ?P&

dokter umum atau bidan pasien mengenakan ?P&

anamnesa3 pem=fisik *Penurunan keseatan 1 " " *Petugas bekerja tidak *,ekerja sesuai S!P sesuai S!P

*Pasien ban$ak *Petugas bekerja dgn ati;ati *Petugas terluka akibat *Buka fisik 1 2 2 *Petugas kurang ati ; *,ekerja sesuai S!P

alatpemeriksaan ati

*,ekerja tidak sesuai *?lat ; alat pemeriksaan dijaga S!P kualitasn$a jadwal perawatan

alat

" 'indakan perawatan *'ertusuk alat ( jarum *Buka fisik 2 2 4 *Petugas kurang ati;ati *Sosialisasi ulang S!P tertusuk suntik *Penurunan keseatan 1 " " *Petugas tidak *Sosialisasi ulang S!P ?P& *'erpapar dara ( cairan *'ertular pen$akit 1 2 2 mengenakan ?P& *Sosialisasi ulang S!P tindakan

*Petugas tidak menjalani *<0aluasi pemaaman petugas tindakan secara benar teradap S!P terkait

*Posisi duduk sala *@#P " 1 " *Petugas kurang *Sosialisasi posisi ergonomis memaami posisi saat tindakan

ergonomis dlm tindakan

4 Peresepan *Resep tidak terbaca *Kesalaan pemberian 1 2 2 *'ulisan dokter tidak *Sosialisasi ulang S!P *Resep tidak lengkap obat terbaca ( jelek penulisan resep

*'erjadi reaksi alami 1 2 2 *'ulisan resep tidak *Memastikan dokter umum obat lengkap untuk menuliskan resep dengan

jelas3 lengkap

(16)

menan$akan reaksi obat *Kesalaan dosis obat *&osis $ang diterima 1 2 2 *'ulisan dokter tidak *Memastikan dokter umum

tidak sesuai seingga terbaca ( jelek untuk menuliskan resep dengan pengobatan tidak *'ulisan resep tidak jelas3 lengkap

optimal lengkap

(17)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : Unt La+o'ato'um

PENANGGUNG JAWAB : Rn Sa'tka

Sko'n( N&a

1 Pra ?nalitik

a= 'ulisan tak jelas Sala pasien Ketidaksesuaian permin; 1 2 2 'ulisan kurang dipaami Konfirmasi dengan dokter pengi; taan jenis pemeriksaan rim lebi daulu

b= Ketidakpatuan pasien tera; @asil tidak 0alid Pasien tidak mendapatka 4 4 1) Pasien tidak tau prosedur Memastikan pers$aratan pemerik; dap pers$aratan pemeriksaan terapi $g benar Pasien lupa instruksi dokter saan tela dipenui pasien sebe;

lum sampling

c= Kesalaan pelabelan @asil tidak akurat Pasien mengalami keru; 4 1 4 Kelalaian petugas Petugas bekerja sesuai prosedur gian waktu Cerifikasi permintaan dgn label d= Pengambilan dara 'ertusuk jarum post injeksi 'erpapar pen$akit menu; 4 1 4 Kelalaian petugas Petugas bekerja sesuai prosedur

lar  @%C3 @ep  'erpapar lakukan test 2 ?nalitik

a= Pemeriksaan spesimen Sampel tertukar @asil tidak 0alid 4 1 4 Kelalaian petugas Pelabelan lebi teliti

Pasien ban$ak3 petugas ku; Petugas bekerja sesuai prosedur

rang Membuat SP!

b= Pemeriksaan sputum Penularan pen$akit 'ertular pen$ ', 4 " 12 ?P& tidak lengkap Petugas memakai ?P& lengkap Pot tidak tertutup rapat Pot sampel ditutup serapat Penanganan pot bekas tidak mungkin

sempurna Merendam pot sputum dlm lar= klorin

c= AiFasi ,'? Kebakaran 8idera ringan smp berat 1 4 4 Spirtus meluap3tumpa ,ekerja sesuai prosedur Bampu ,unsen peca Menempatkan baan berbaa$a (

(18)

Meletakkan ?P?R di Bab Patu memakai ?P&

d= Pengambilan 9 Pen$impanan 'erjatu(tertumpa cairan 8idera kuli t ringan smp 2 4 - Petugas terburu;buru Menempatkan reagen dgn tepat reagen reagen berat Sala letak reagen Meningkatkan kewaspadaan pe;

tugas

e= Sampel tumpa 'erpapar pen$akit menular 'ertular pen$akit 4 1 4 Sala meletakkan sampel ,ekerja sesuai SP! Pengulangan ambil sam; 'ersenggol petugas Patu memakai ?P& pel

f= Prosessing ?lat <rror Penundaan pemeriksaan 1 2 2 ,elum dilakukan PM% Bakukan PM% tiap ari Pasien menerima asil ?lat kurang perawatan Bakukan G8

$ang tidak 0alid ?lat suda lama dipakai Bakukan kalibrasi rutin

" Pasca ?nalitik

a= Pemberian asil pemeriksaan Sala menulis asil @asil tidak 0alid 4 1 4 Petugas terburu;buru Petugas lebi teliti

Sala sasaran pasien Pasien menerima asil 1 " " Pasien $ang datang tidak Memastikan identitas penerima orang lain sesuai panggilan asil

#ilai Resiko 6 Se0 7 Prob Se0erit$  1  Minimal  'ak ada cedera Probabilit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali  #P 1  Sangat Renda

2  Minor  8edera ringan 3 lecet 2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 2 ; 4  Renda "  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ersible "  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali  #P 5 ; -  Menenga 4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersible 4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( '  #P . ; 15  'inggi 5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a 5  Sangat sering 'erjadi  'iap minggu(bulan  #P  15  Sangat 'inggi

Mengetaui 

(19)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : KA.AR OBAT

PENANGGUNG JAWAB : -U-UN WA/-UNINGSI/, Ss,A%t

Sko'n( N&a

1 Menerima resep

a= 'ulisan resep tidak jelas Kesalaan jenis9 dosis obat Pengobatan tidak 0alid 1 " " 'ulisan dokter kurang dipa Meminta dokter menulis resep ami petugas kamar obat dengan jelas

b= Resep tidak lengkap &osis obat tidak 0alid Pengobatan tidak 0alid 1 1 1 &okter sala menulis dosis Konfirmasi ke dokter sebelum obat 9 sediaan pen$eraan obat ke psn 2 Pen$iapan !bat

a= Sala label Pasien sala menggunakan Pasien tidak menerima 2 1 2 Kelalaian petugas memba &ilakukan 0erifikasi petugas saat

obat obat $ang benar ca resep pen$eraan obat

b= Sala !bat Pasien menerima obat $ang Pengobatan tidak sesuai 4 1 4 Petugas tidak konsentrasi &ilakukan 0erifikasi petugas saat

sala Salaletakobat pen$eraanobat

c= Sala jumla obat Pengobatan tidak optimal Pengobatan tidak 0alid 1 1 1 Petugas tidak teliti &ilakukan 0erifikasi petugas saat d= !bat Kadaluarsa Kasiat obat berkurang 1 " " Petugas kurang teliti Monitoring obat dengan ketat

Pasien Keracunan

e= 'erpapar obat Mengirup obat racikan ,atuk 1 " " Petugas tak memakai ?P& Petugas patu memakai ?P& 'erpapar cairan @2!2 Datal di kulit tangan 2 4

-f= Rekonstitusi sirup kering 'angan terluka Becet ( sobek telapak 2 2 4 Petugas tidak memakai alat Petugas memakai alat bantu tangan saat membuka pelindung tangan

botol

g= Sealing pu$er 'ersenggol alat sealing /ari tangan terbakar 2 1 2 Sealing Macine lupa dima; Petugas arus konsentrasi

panas tikan

Petugas kurang ati2

(20)

an " Pen$eraan !bat

a= Sala pasien Pasien sala menerima obat Pengobatan tidak 0alid " 1 " Pasien $g datang tidak se; Memastikan nama pasien sesuai suai panggilan nama di resep

Petugas lupa 0erifikasi psn 4 Pengelolaan !bat

a= !bat abis Pasien tidak menerima obat Pengobatan tidak maksi " " . !bat belum datang Perencanaan obat $ang matang $ang searusn$a mal Sistem < Katalog  ,uffer Stok 

b= Sala simpan obat !bat tertukar3 stabilitas obat !bat rusak3 tidak bisa 4 1 4 Kelalaian petugas ,ekerja sesuai prosedur menurun digunakan !bat disimpan tidak sesuai Petugas patu 5 R

aturan

c= !bat ilang /umla obat tidak sesuai 'idak ada 1 1 1 Sala letak obat Stok opname rutin Sala itung obat

d= Penerimaan !bat Petugas cidera Sakit pinggang3 kelela; " 5 15 Petugas lakukan angkat dos Penambaan petugas an3 jatu 3 tertimpa Petugas terbatas

tumpukan obat 'idak ada alat bantu

(21)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : UP GIGI

PENANGGUNG JAWAB : D'(-umna Asmta

Sko'n( N&a

Ana&sa U%a$a Pen(en)a&an Se * P'o + Res ko

1 Pemanggilan pasien *Sala memanggil pasien *Kesalaan identitas 1 2 2 *kelalaian petugas *Sosialisasi ulang S!P *Petugas memanggil pengkajian awal

tidak sesuai S!P

2 Pemeriksaan pasien ole *'erpapar droplet  droplet *'ertular pen$akit 1 " " *Petugas tidak konsisten *Sosialisasi penggunaan ?P& dokter gigi  anamnesa3 infection  *Penurunan keseatan 1 " " menggunakan ?P&

pemeriksaan <!3 %!  *S!P pemeriksaan 9 *Sosialisasi ulang S!P

?P& tidak dilaksanakan pemeriksaan 9 ?P&

*'ertusuk sonde atau *Buka fisik 2 2 4 *Petugas kurang ati ; ati *Sosialisasi ulang S!P tertusuk

instrumenstandar bendatajam

*'erpapar dara *'ertular pen$akit 1 2 2 *Petugas lalai dengan S!P *Sosialisasi ulang S!P ?P&

pasien ?P&

" Perawatan tindakan keseatan *'ertusuk jarum atau *Buka fisik 2 2 4 *Petugas kurang ati ; ati *Sosialisasi ulang S!P

gigidanmulut instrumenstandar tertusukbendatajam

*'erpapar obat medikamen *Penurunan keseatan 1 " " *Petugas lalai dalam *Sosialisasi ulang S!P ?P& saluran akar3 naocl3 dll *lser 2 " ) penggunaan ?P&

*'erpapar dara ( droplet *'ertular pen$akit 1 2 2 *Petugas tidak menjalani *Sosialisasi ulang S!P tindakan S!P tindakan secara benar *<0aluasi pemaaman petugas *Posisi duduk sala *@#P " 1 " *Petugas kurang teradap S!P terkait *Posisi memegang alat *8'S " 1 " memaami posisi *Sosialisasi posisi ergonomis

sala ergonomis dalam tindakan dalam tindakan

4 Peresepan *Kesalaan pemberian *Kesalaan penggunaan 1 2 2 *'ulisan drg tidak terbaca *Sosialisasi ulang S!P

Reseptidakterbaca obat obat penulisanresep

Resep tidak lengkap *Kesalaan dosis obat *'erjadi reaksi alergi 1 2 2 *'ulisan resep tidak lengkap *Memastikan drg untuk

obat menuliskanresepdenganjelas

*&osis $ang diterima *Memastikan drg menan$akan

tidak sesuai seingga 1 2 2 reaksi alergi

(22)

(23)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT

: UP GI0I

PENANGGUNG JAWAB

: RIRIN , SK.

No Akt!tas " Jens Resko

Potens Ba#a$a

Dam%ak K&ns

o'n(

N&a

Ana&sa

U%a$a Pen(en)a&an

Se* P'o+ Resko

1 Pemanggilan pasien

* Sala panggil

* Sala identitas

1

2

2 * Petugas kurang teliti

* Petugas lebi teliti

2 Pengukuran antropometri

* 'erpapar cairan atau

* 'ertular pen$akit

1

2

2 * Petugas tidak

* Petugas bekerja sesuai S!P

nafas

* Penurunan keseatan

2

2 menggunakan ?P& 9

masker

" PM' 9 MP?S% kadaluarsa

* Pasien keracunan

* &iare3 munta dll

1

1 * Petugas kurang teliti

* 8ek tanggal kadaluarsa3 cek

isi kemasan

4 Sala terapi diet

* Komplikasi pen$akit

* Kadar gula dara naik

1

1 * Petugas kurang teliti

* Petugas bekerja sesuai S!P

9 tidak terkontrol

*

Kadar

@,

turun

1

1 * kadar kolesterol naik

1

1 #ilai Resiko 6 Se0 7 Prob

Se0erit$  1  Mi nimal  'ak ada cedera

Proba bili t$  1  Sa ngat ja ra ng terjad i  Rare3  5 ' ( Kali 

#P 1

 San gat Rend a

2  Minor  8edera ringan 3 lecet

2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 2 ; 4  Renda

"  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0e

"  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali 

#P 5 ; -  Menenga

4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ers

4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( ' 

#P . ; 15  'inggi

5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a

5  Sangat sering 'erjadi  'iap minggu(bulan 

#P  15  Sangat 'inggi

Mengetaui 

Kapuskes

Kec=Senen

Kasatpel

KP

>akil

Manajemen

Mutu

(24)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : P123am

PENANGGUNG JAWAB : )' San)'a

Sko'n( N&a

Ana&sa U%a$a Pen(en)a&an Se* P' o+ Re sk o

1 Pemanggilan Pasien *Sala memanggil nama *Kesalaan identifikasi 1 2 2 *Kelalaian petugas *Sosialisasi ulang S!P identifikasi

pasien sesuai nomor urut pasien pasien

$angada *Memberikannomorurutdisetiap

status

2 Melakukan pemeriksaan *Kesalaan pengukuran *Kesalaan diagnosa 2 " ) *Kelalaian petugas *Menggunakan stetoskop3 timbangan '&3 ,,3 anamnesa3 pem= '& 9 ,, dan terapi *?lat eror 9 tensimeter $ang di kalibrasi rutin fisik dan diagnosa *?namnesa kurang lengkap *Kesalaan diagnosa 2 " ) *Kelalaian petugas *Mendengarkan keluan pasien detil

*Pemeriksaan fisik *Kesalaan diagnosa 2 " ) *Kelalaian petugas *Melakukan pem= fisik sesuai S!P kurang lengkap

*Kesalaan diagnosa *Kesalaan terapi 2 " ) *Kelalaian petugas *Melakukan diagnosa sesuai S!P *Mengikuti pelatian3 mengikuti

perkembangan ilmu kedokteran " 'indakan Pembersian *'erpapar droplet atau *Penularan kuman " " . *Petugas tidak menggu; *Petugas bekerja sesuai S!P

luka3 ecting3 injeksi cairan tubu pasien pen$akit nakan ?P& *Sosialisasi ulang S!P

*'erpapar dara *Pasien kurang *Sosialisasi pasien agar lebi

*'ertusuk alat atau jarum kooperatif kooperatif

suntik

4 Pemberian resep *Kesalaan jenis dan dosis *!0ertreatment ( under; 2 " ) *'ulisan dokter $ang *&okter menulis resep dengan jelas

obat treatment jelek atau tidak terbaca dan lengkap

*'eratogenik 4 1 4 *&osis obat tidak diser; *men$ediakan daftar obat $ang ber; takan sifat teratogenik 9 tidak dapat

diberikan pada ibu amil serta daftar dosis obat untuk pasien anak *?? lebi kritis teradap dosis obat $ang irasional

5 Pengisian P;8are *Kesalaan penginputan *Riwa$at pengobatan 1 4 4 *Kelalaian petugas *Petugas bekerja sesuai S!P data n diagnosa pasien dan data pasien tidak

(25)

Se0erit$  1  Minimal  'ak ada cedera Probabilit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali  #ilai Resiko 6 Se0 7 Prob 2  Minor  8edera ringan 3 lecet 2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 1  Sangat Renda "  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ersib "  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali  #P 2 ; 4  Renda 4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersible 4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( '  #P 5 ; -  Menenga 5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a 5  Sangat sering 'erjadi  'iap minggu(bulan  #P . ; 15  'inggi

(26)

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : Ruan( Tn)akan

PENANGGUNG JAWAB : I'mna ES, Ske%

Sko'n( N&a

1 /ait Buka3 ?ngkat jait3 insisi abses 3 rawat luka 3 ekstraksi kuku3 serumen up

a= 'erkena al at tajam *'ertusuk( tergores alat *Buka gores ( luka tusuk 4 1 4 *Petugas kurang ati;ati *Petugas mengenakan ?P&

'ertular pen$akit *Petugas bekerja sesuai prosedur

*?lat selalu dalam kondisi steril *Men$usun SP!

b= %nfeksi *%nfeksi pasca tindakan *Buka tidak sembu 4 1 4 *?lat 9 cara kerja tidak steril *idem Pen$embuan lama

c= ?nestesi lokal *!0er &osis *Gangguan CV 4 1 4 *Pemberian dosis tidak benar *Men$usun SP!

'oksik jaringan saraf Pasien sensitif teradap obat *Petugas bekerja sesuai SP!

Dangguan saraf pusat anestesi *Bakukan pengkajian riwa$at alergi

*Siapkan ?nafilaktik S$ok *Sediakan !2

*%nfeksi tempat suntikan *%nfeksi kulit sampai 4 1 4 *?lat 9 cara kerja tidak steril *Petugas bekerja sesuai SP! *Petugas mengenakan ?P&

*Reaksi ?lergi *Dangguan parasim; 4 1 4 *Riwa$at alergi tidak diketaui *Pengkajian pasien $ang lengkap patis  mual3 pusing3

ipotensi dll 

*S$ok ?nafilaktik 4 1 4

2 'indakan %njeksi *?lergi *S$ok anafilaktik 4 1 4 *Riwa$at alergi tdk diketaui *Men$usun SP!

*Kematian 5 1 5 *Petugas bekerja sesuai SP!

*Bakukan pengkajian riwa$at alergi *Siapkan ?nafilaktik S$ok *Sediakan !2

*'ertusuk jarum suntik *'erpapar pen$akit 4 1 4 *Petugas kurang ati;ati *,ekerja sesuai SP!

(27)

*Men$ediakan safet$ boF

" #ebuliHer *?lergi *Reaksi ipersensitif 4 1 4 *Riwa$at alergi tdk diketaui *Siapkan ?nafilaktik S$ok *Sediakan !2

*,ekerja sesuai SP! *Peningkatan kewaspadaan

#ilai Resiko 6 Se0 7 Prob Se0erit$  1  Minimal  'ak ada cedera Probabilit$  1  Sangat jarang terjadi  Rare3  5 ' ( Kali  #P 1  Sangat Renda

2  Minor  8edera ringan 3 lecet 2  /arang terjadi  nlikel$ 3 2 ' 9 : 5' ( Kali  #P 2 ; 4  Renda "  Moderat  8edera sedang3 gangguan re0ersible "  Mungkin 'erjadi  Possible3 1 ; : 2 ' (Kali  #P 5 ; -  Menenga 4  Ma$or  8acat3 keilangan fungsi irre0ersible 4  Sering 'erjadi  Probable 3 ,eberapa kali ( '  #P . ; 15  'inggi 5  <kstrem  Kematian bukan akibat sakitn$a 5  Sangat seri ng 'erjadi  'iap minggu(bulan  #P  15  Sangat 'inggi

Mengetaui 