KATA PENGANTAR TIM PENYUSUN

KATA PENGANTAR

Bunga Rampai Form Inspeksi Sanitasi ini merupakan sebagian jawaban dari beberapa masalah pelaksanaan kegiatan Penyehatan Lingkungan. Hal ini dikarenakan, berdasarkan hasil monev program, ternyata masih banyak teman sanitarian/pelaksana kesehatan lingkungan yang belum mengetahui landasan dan kriteria dalam melakukan pengawasan dan pembinaan kesehatan lingkungan. Keadaan ini menyebabkan data pendukung kegiatan kurang valid.

Form dan checklist ini menggunakan acuan dari beberapa sumber antara lain Keputusan Menteri Kesehatan, Keputusan Dirjen PPM & PL, serta sumber lainnya, dengan beberapa diantaranya antara lain :

1. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah Makan dan Restoran

2. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga

3. Kep. Menkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit 4. Kep. Menkes 1405/Menkes/SK/XI/2002 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja

dan Industri

5. Kep. Menkes 288/Menkes/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyehatan Sarana dan Bangunan Umum

6. Kep. Menkes 1350/Menkes/SK/XII/2001 tentang Pengelolaan Pestisida

7. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Dirjen PPM & PL, Depkes RI Tahun 2007 8. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel

(beserta keputusan Dirjen PPM & PL pendukung)

9. Permenkes 061/MENKES/PER/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan Pemandian Umum

10. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum, Dirjen PPM dan PLP, Depkes RI, 1993

Dalam pembobotan Tim Penyusun menggunakan metode Professional Adjustment, dengan tetap mengacu pada beberapa teori yang ada seperti Derajat Kesehatannya HL Blum

(dengan sedikit penyesuaian). Namun pada dasarnya pemberian bobot ini tetap mengacu pada asumsi dasar berupa tingkat signifikansi suatu Komponen pada besar perannya dalam menimbulkan masalah sanitasi serta kemungkinan peluang intervensi perbaikan sebagai tindak lanjut pengawasan.

Check list dalam bunga rampai ini masih sangat terbuka untuk disempurnakan, karena fungsi utamanya adalah sebagai alat bantu dalam melaksanakan kegiatan penyehatan lingkungan. Sebagai harapan akhir berupa tersedianya data pendukung kegiatan sanitarian, yang valid. Semoga

Catatan Khusus:

e-Book ini merupakan salah satu koleksi perpustakaan ZIDNIY ILMAN, yang

merupakan

perpustakaan keluarga Sugeng Abdullah (

sug

e

n

gze

n

d@ya

h

oo

.c

om

)

Sugeng Abdullah adalah tipe orang desa yang tidak mau ketinggalan

jaman, meskipun kenyataannya selalu ketinggalan. Memiliki latar belakang

pendidikan pesantren (Tebuireng), Kesehatan Lingkungan (SPPH,APK

Purwokerto), Keguruan (IKIP Semarang), Teknik Lingkungan (ITS

Surabaya)dan Ilmu Lingkungan (UGM Yogyakarta)

Sugeng Abdullah tinggal di Jln Baturraden Km 12 Purwokerto. Pekerjaan

utama sebagai dosen kesehatan lingkungan di Poltekkes Semarang.

Aktif dalam organisasi profesi HAKLI dan organisasi sosial keagamaan.

DAFTAR ISI

I Kriteria dan skala penilaian Check List II Check List Inspeksi Sanitasi Rumah

III Check List Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 1. Rumah Makan

2. Audit Hygiene Sanitasi MakananJasa Boga 3. Laporan Pemeriksaan Jasa Boga

4. Kantin Sekolah

IV Check List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih 1. Sumur Gali

2. Sumur Pompa Tangan 3. Perlindungan Mata Air 4. Penampungan Air Hujan 5. Kran Umum

6. Terminal Air

V Check List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU) 1. Kolam Renang/Pemandian Umum

2. Depot Air Minum Isi Ulang 3. Pasar 4. Pusat Perbelanjaan 5. Salon 6. Pangkas Rambut 7. Masjid 8. Gereja 9. Hotel Melati 10. Ponpes

Vi Check List Inspeksi Sanitasi Institusi 1. Kes lingkungan kerja Industri 2. Kes lingkungan kerja perkantoran 3. Sekolah

Check List Inspeksi Sanitasi

Tempat-Tempat Umum (TTU)

1. Kolam Renang/Pemandian Umum

2. Depot Air Minum Isi Ulang

3. Pasar

4. Pusat Perbelanjaan

5. Salon

6. Pangkas Rambut

7. Masjid

8. Gereja

9. Hotel Melati

10.Ponpes

KRITERIA / SKALA PENILAIAN CHECK LIST

NILAI NO KRITERIA KONDISI 1 Nilai 1 2 Nilai 2 3 Nilai 3 4 Nilai 4 5 Nilai 5 : Sangat jelek : Jelek : Sedang : Baik : Sangat Baik

KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Teori Blum Mengacu pada teori Blum :

Konstruksi : 25 1. Lingkungan (45%) 2. Perilaku (35%) 3. Pelayanan Kesehatan (15%) 4. Keturunan (5%) Fasilitas Sanitasi Letak Sarana penunjang Lain-lain : 20 : 15 : 35 : 5 Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan

diabaikan maka penjelasan sbb: 1) Bobot komponen rumah

(25/80 x 100%) = 31 2) Bobot sarana sanitasi

(20/80 x 100%) = 25 3) Bobot perilaku

(35/80 x 100%) = 44

KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN Hasil akhir (Skor) : BOBOT X NILAI

KRITERIA SKOR :

: 60 – 100% dari total skor : < 60% dari total skor

TEMPAT PANGKAS RAMBUT

Tempat pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pangkas rambut

bagi umum.

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT 1. NAMA TEMPAT ... : ……… 2. ALAMAT / NO. TELP: ………

3. NAMA PIMPINAN / PENANG : ………. GUNG JAWAB

4. JUMLAH KARYAWAN: ……… 5. IJIN USAHA NO.:

6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ……… 7. NAMA PEMERIKSA / NIP.: ………

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I

II

III

Ruang tunggu 15

a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainya dan selalu di jaga kebersihannya (V)

b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)

c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V) d. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu

(V)

e. Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V) Ruang Kerja

a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut 20 sebelum dibuang (V)

b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)

c. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V) d. Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)

e. Harus ada tempat cuci tangan (V) Alat - alat Kerja

a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting, mesin cukur harus selalu di jaga kebersihanya setiap 45 kali atau dan setelah dipakai (V)

b. Handuk kecil tersedia sebanyak rta – rata tamu / langganan yang datang sehari dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1 handuk (V)

c. Kain penutup badan bewarna putih berjumlah rata – rata tamu / pelanggan perharinya (V)

d. Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan – potongan rambut (V)

e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V) Karyawan

a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku IV _(V)

b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V) c. Tresedia kotak P3.K (V) JUMLAH 20 100 KRITERIA : Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 1380 - 2300_{: < 1380}

PETUGAS

BANDARA UDARA

Yang dimaksud terminal angkutan Air/Udara adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum berkumpul untuk menunggu, naik/turun kapal/ pesawat udara.

NO KOMPONEN

I BAGIAN LUAR 1. Tempat parkir

Harus dalam keadaan bersih, tidak ada sampah berserakandan tidak Ada genangan air.

2. Tempat sampah

tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, Kedap air dengan jumlah yang cukup.

3. Pencahayaan

Penerangan harus cukup dan tidak menyilaukan mata, terutama Pada pintu masuk/keluar tempat parkir.

BOBOT NILAI SKOR

II

III

BAGIAN DALAM 1. Ruang tunggu

a. Ruangan harus bersih

b. Tempat duduk bersih serta bebas dari kutu busuk c. Pencahayaan harus cukup tidak menyilaukan, minimal

10 f. c. Sehingga dapat untuk membaca d. Penghawaan

harus cukup,minimal 10 % dari luas lantai

e. Lantai tidak licin, kedap air dan mudah dibersihkan f. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang

tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup 2. Pembuangan kotoran manusia

a. Tersedia kakus yang memenuhi syarat yaitu type leher angsa, dengan jumlahminimal 1 buah kakus untuk 100 orang pengunjung atau minimal 2 buah kakus. b. Tersedia peturasan yang baik, minimal 1 buah untuk

200 pengunjung.

c. Harus tersedia air yang cukup untuk kakus peturasan Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara kakus pria dengan kakus wanita.

3. Tempat sampah

a. Harus teredia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup b. Pengangkutan sampah

dilakukan setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang menumpuk.

4. Pembuangan air limbah

Pembuangan air limbah dan air hujan dialirkan melalui saluran tertutup dan pembuangan nya ke septick tank atau kesaluran pembuangan air kotor perkotaan.

5. Tempat cuci tangan

Harus tersedia tempat cuci tangan yang baik, minimal 1 buah yang dilengkapi dengan Sabun atau kain serbet. Lain-lain

1. Jika terdapat bar/restoran/rumah makan dll, maka harus memenuhi syarat – syarat hygiene dan sanasi makanan dan minuman.

a. Makanan dan minuman harus dalam keadaan segar dan bersih,

b. Penyajiannya terhindar dari pengotoran lalat dan serangga lainnya.

c. Tersedianya tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup. d. Air yang digunakan harus memenuhi syarat.

e. Karyawan harus memperhatikan kesehatan dan kebersihan dirinya

f. Disekitar tempat berjualan harus selalu dalam keadaan bersih

2. Jika terdapat langgar dan musolah harus diperhatikan. a. Air wudhu harus bersih.

b. Kebersihan ditempat berwudhu.

c. Tikar atau alat sembahyang yang digunakan harus senantiasa bersih.

d. Ruang tempat sembahyang harus dalam keadaan bersih.

3. Tersedia alat dan perlengkapan untuk P3.K. 4. Terdapat alat pemadam kebakaran

PETUGAS

BIOSKOP

Yang dimaksud dengan gedung bioskop adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum dengan membayar

dapat menonton film di tempat tersebut.

NO KOMPONEN

I Perizinan (V)

Bioskop harus mempunyai izin dari Pemerintah Daerah. II Bagian Luar

1.Lokasi : Sesuai dengan perencanaan Tata Kota. (V) 2.Halaman (V)

- Terdapat tempat parkir kendaraan yang cukup luas.

- Bersih, tidak terdapat sampah yang berserakan, genangan air, olie dll.

- Penerangan cukup 3.Tempat sampah (V)

- Tersedia tempat-tempat sampah dan tempat pengumpulan

BOBOT 5 25

NILAI SKOR

sampah sementara yang kedap air, tertutup dan mudah diangkat. 4.Saluran pembuangan air hujan

- Terdapat saluran air hujan yang berhubungan dengan saluran air hujan umum.

Bagian Dalam 1. Jamban (V)

III _{- Jumlah jamban minimal 1 buah untuk setiap 200 kursi, dengan} 35 tipe leher angsa

- Jamban untuk laki-laki dan perempuan harus terpisah

- Harus tersedia air penggelontor maupun untuk pembersih dalam jumlah yang

- cukup.

- Keadaannya harus selalu bersih dan terpelihara. - Penerangan cukup

2. Peturasan (V)

- Jumlah peturasan minimal 1 buah untuk setiap 100 kursi - Tersedia air pembersih yang cukup

3. Ruang pertunjukan a. Kursi (V)

- Konstruksi cukup kuat dan tidak mudah untuk

bersarangnya nyamuk, kutu busuk/ serangga lainnya. - Cukup lebar, minimal 40 cm

- Tiap kursi diberi sandaran punggung yang tidak boleh terlalu tegak

- Letak kursi agar diatur sedemikian rupa sehingga semua penonton dapatmelihat gambar secara penuh dengan tidak terganggu.

- Setiap penonton harus dapat melihat dengan sudut penglihatan maksimal 30°

- Penonton yang duduk dibaris terdepan harus masih dapat melihat seluruh gambar sepenuhnya, artinya bagian tepi layar atas, bawah dan samping kiri kanan berturut-turut maksimum membentuk sudut 60° - 80° dengan titik mata.

b. Lalu lintas/ gang (V)

- Lalu lintas dalam ruang pertunjukan harus diatur sesuai dengan pengaturankursi :

- Lalu lintas utama (untuk keluar masuk penonton dalam ruang pertunjukan) minimal lembarnya 1.6 m. - Lalu lintas keliling pertunjukan lebar minimal 50 cm. - Lalu lintas antara baris kursi untuk jalan para penonton

menuju tempat

- Duduknya masing-masing minimal 40 cm.

c. Pintu bahaya (V)

- Lebar minimal 1,6 m untuk tiap-tiap pintu

- Jarak satu pintu bahaya dengan yang lainnya maksimal 5 m dengan tinggi 1,8dan membuka keluar.

- Letak pintu bahaya sebalah kanan dan sebelah kiri ruang pertunjukan harussimetris.

- Diatas pintu bahaya harus dipasang lampu merah dengan tulisan yang jelas “Pintu Bahaya “

d. Pemadam Kebakaran (V)

Pada setiap pemadam kebakaran perlu adanya Penjelasan tentang cara Pemakaiannya.

e. Ventilasi (V)

- Harus terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara dalam ruang pertunjukan sehingga penonton merasa nyaman.

f. Pencahayaan (V)

- Sistim pencahayaan tidak boleh menyilaukan mata - Tersedia penerangan untuk pembersihan.

- Kekuatan penerangan pada tangga 3 f.c. g. Proyektor (V)

- Tidak boleh bergetar, sehingga gambar turut bergerak - Harus dapat memproyeksi gambar dengan jelas - Ruang proyektor harus mempunyai ventilasi/pertukaran

udara yang cukup Layar (V)

h. - Harus berwarna putih dengan pinggiran yang berwarna hitam atau lain warnayang gelap

Sistim suara (V)

i. Sistim suara harus baik, tidak terlalu keras ( pada penonton terdekat dengan pengeras suara harus kurang dari 85 dBA ), dan tidak bergema (agar supaya suara tidak bergema pada dinding dan langit-langit ruang pertunjukan paling

sedikit harus berlapis dengan bahan peredam suara ).

IV LAIN-LAIN 20

1. Peti P3.K. (V)

Harus tersedia minimal 1 buah peti P3.K. yang berisi obat-obatan untuk P3.K.

2. Bar/restaurant. (V)

Bila pada gedung bioskop terdapat bar atau tempat menjual makanan dan minuman, maka harus memenuhi persyaratan-persyaratan yang berlaku untuk itu.

V KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN 15

1.Memenuhi persyaratan tersebut diatas. (V)

2.Mengusahakan agar setiap karyawan mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kotamadya. (V)

NILAI MAKSIMAL ₂₈₀₀

KRITERIA :

Memenuhi Syarat: 1680 – 2800 Tidak Memenuhi syarat : < 1680

PETUGAS

G E R EJ A

Geraja adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu dapat

melakukan ibadah keagamaan Kristen.

NO KOMPONEN

I LETAK (V)

Sesuai dengan Rencana tata kota.

BOBOT 10 NILAI SKOR II III KONTRUKSI (V) 30

Kuat aman sesuai dengan petunjuk dari DPU

PERSYARATAN 60

A. Bagian luar 1. Halaman (V)

Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air. 2. Tempat sampah (V)

Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup 3. Pembuangan air bebas / air kotor (V)

Air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang kedap air.

4. Jamban / peturusan (V)

Tersedia jamban / peturusan saniter, minimum masing – masing satu buah.

B. Bagian dalam

1. Ruang sembahyang Bersih (V) 2. Peralatan / kursi Bersih (V) 3. Kotak sampah (V)

Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan di sesuaikan dengan kebutuhan.

4. Pencahayaan (V) -Tidak menyilaukan

-Cukup terang minimal 10 fc 5. Lantai (V)

Mudah dibersihkan dan tidak lembab.

NILAI MAKSIMAL 2.900

KRITERIA : Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 1740 – 2900_{: < 1740}

PETUGAS

MASJID

Masjid adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu

berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan Islam. NO I II III KOMPONEN LETAK (V)

Sesuai dengan rencana Tata kota. KONTRUKSI (V)

Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU. PERSYRATAN 1. Halaman (V) BOBOT 10 30 60 NILAI SKOR

Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.

2. Tempat sampah (V)

Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup rapat, kedap air dan mudah dibersihkan, mudah diangkat, jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan. 3. Pembuangan air kotor / bekas. (V)

Air menglir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang kedap air.

4. Persediaan air (V)

a. Mutu mmenuhi persyaratan air minum atau air bersih dan harus selalu tersedia pada setiap saat. b. Air wudhu keluar melalui kran – kran kusus. 5. Jamban / peturusan (V)

Tersedia jamban / peturusan seniter minuman masing – masing satu buah yang dilengkapi dengan kran

pembersih.

6. Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari jamban peturusan dan ruang mesjid. (V)

2. Alat sembahyang (V)

a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain serangga. b. Sepanjang bagian depan tiap sap dipasang kain putih

yang bersih dengan lebar 30 cm, yang dipergunakan sebagai tempat sujud.

3. Lantai (V)

Mudah dibersihkan dan tidak lembab. 4. Ventilasi (V)

Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah pengunjung terbanyak, bila mungkin dilengkapi

dengan ventilasi mekanis. 5. Pencahayaan (V)

a. Cukup terang minimal 10 fc. b. Tidak menyilaukan.

6. Tempat sandal dan sepatu (V)

Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.

NILAI

MAKSIMAL 3.400

KRITERIA : Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 2040 – 3400_{: < 2040}

PETUGAS

PASAR

Pasar : adalah suatu tempat tertentu, bertemunya antara penjual dengan pembeli termasuk fasilitasnya dimana

penjual dapat memperagakan barang dagangannya dengan membayar retribusi. Nama Pasar: ...

Alamat: ... Pengelola: ...

NO

A _LETAK KOMPONEN BOBOT₁₀ NILAI SKOR

1. Sesuai dengan tata kota (V)

2. Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat pembuangan akhir sampah

BANGUNAN PASAR

B _{1. Umum} 25

a. Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga memungkinkan arus orang lancar (V)

b. Bangunan untuk keperluan tertentu seperti tempat penjualan daging, restoran, potong rambut, dan lain-lain harus

mengelompok tidak campur-campur (V)

c. Konstruksi bangunan tidak boleh ada sudut-sudut mati yang menyulitkan pembersihannya, juga harus anti tikus (rat proof) d. Konstruksi bangunan tidak banyak tiang sehingga orang dapat

leluasa pandangannya dan tidak mengganggu pandangan pasar (V)

e. Lantai bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama, kedap air, dan tidak retak-retak maupun licin (V)

f. Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus, sedikit miring, dan lebih tinggi dari lantai (V)

g. Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10 – 15 f.c (V)

h. Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor/air hujan (V)

2. Khusus (V)

Bila di dalam pasar terdapat ruang-ruang khusus untuk restoran/warung makan dan pemangkas rambut, maka berlaku persyaratan minimal hygiene dan sanitasi untuk tempat-tempat kegiatan tersebut, demikian juga tempat penjualan daging dan ikan segar

FASILITAS SANITASI 1. Penyediaan air bersih (V)

Tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan 2. Jamban dan Urinoir (V)

C a. Jamban memakai type leher angsa 25 b. Jamban pria harus terpisah dari jamban wanita.

c. Jumlah jamban yang diperhitungkan sebagai berikut : - Untuk setiap 40 pedagang wanita 1 buah jamban

- Untuk setiap 60 pedagang pria diperlukan 1 buah jamban a. Jumlah urinoir diperhitungkan untuk setiap 60 pengunjung

pria diperlukan 1 buah urinoir (pada suatu saat)

b. Jamban dan urinoir dapat dihubungkan dengan saluran air kotor kota yang tertutup, maupun septic tank

3. Tempat sampah (V)

a. Tersedia kotak sampah dan bak penampungan sampah yang tertutup rapat, kedap air, mudah diangkat, jumlah dan kapasitasnya disesuaikan dengan kebutuhan

b. Bak penampungan sampah yang sebelum diangkut dianjurkan mempunyai volume yang cukup, sebesar dua kali lebih besar dari volume rata-rata produksi sampah setiap hari c. Pengangkutan sampah harus dilakukan pada jam-jam tertentu

4. Saluran pembuangan air kotor (V)

Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan saluran-saluran air kotor dan bangunan – bangunan pasar ke saluran air kotor kota harus cukup besar dan bila tertutup harus dilengkapi dengan saringan penahan sampah.

D PERALATAN 15

1.Alat Pembersih (V) 2.Kotak P3K (V)

Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat- obatan pokok Untuk P3.K

3.Alat Pemadam Kebakaran (V)

Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah oleh umum, pada alat ini harus terdapat cara penggunaannya.

4.Alat Pengeras Suara (V)

Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi pada waktu-waktu tertentu

KARYAWAN (V)

1. Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinkes

E _{yang masih berlaku} 5

2. Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja

F LAIN-LAIN (V) 10

Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar secara menyeluruh, pembuangan sampah setiap hari dan pendisinfeksian NILAI MAKSIMAL

1.875 KRITERIA :

Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 1125 - 1875_{: < 1125}

PETUGAS

PANTI PIJAT

Yang dimaksud panti pijat adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pemijatan bagi masyarakat

umum.

Nama Panti Pijat Alamat

Penanggung Jawab

: .. : .. : ..

NO KOMPONEN _{BOBOT NILAI SKOR}

PERSYARATAN

A Ruang tunggu 15

1. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya serta selalu dijaga kebersihannya.

2. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu.

3. Pencahayaan 10 – 15 fc.

4. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan.

5. Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan 6. Tersedia tempat abu / puntung rokok dan tempat sampah. Ruang kerja

B 1. Lantai tidak lembab dan mudah di bersihkan_{2. Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan} 25 3. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari

ruang lantai ruang kerja.

4. Pecahannya tidak menyilaukan minimal 10 fc

5. Susunan bangunannya diatur sedemikian rupa dan terpisah kusus untuk pria dan wanita.

6. Tersedianya tempat duduk dan tempat perawatan yang khusus dan bersih.

7. Tersedianya tempat cuci tangan fasilitasnya.

C Fasilitas Sanitasi 25

1. Tersedianya air bersih yang cukup baik kualitasnya yang khusus kuantitasnya.

2. Tersedianya jamban dan urinoir yang bersih dan mudah dibersihkan. 3. Tersedianya tempat sampah yang memenehi syarat kesehatan. 4. Air buangan tidak menimbulkan comberan.

Peralatan Kerja

D 1. Alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti alat pijat harus 20 selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dipakai dan setelah

dipakai

2. Tersedianya handuk yang berwarna putih sebanyaknya rata – rata tamu atau langganan yang datang sehari dan hanya dipergunakan 1 orang 1 handuk.

3. Tempat kosmetik yang dipakai untuk memijat harus bersih.

4. Kosmetik yang dipergunakan seperti creem body dan lain – lain harus telah terdaftar pada departemen kesehatan.

5. Tersedia larutan atau alat sterilisasi untuk mendesinfeksi alat pijat. Karyawan

1. Ahli pijat harus sehat, tidak berpenyakit kulit atau pernafasan.

E 2. Ahli pijat harus mempunyai sertifikat atau pernah mengikuti kusus_pijat. 15 3. Setiap karyawan harus berpakain kerja yang baik.

4. Tersedia alat pemadam kebakaran yang mudah dilihatdan dijangkau serta dilengkapi dengan petunjuk pemakaiannya.

NILAI MAKSIMAL

2.625 KRITERIA :

Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 1575 - 2625_{: < 1575}

PETUGAS

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL NOMOR: 95 / - I / PD. 03. 04. LP. TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI 1. NAMA HOTEL: ………. 2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :

………. 3. NAMA PIMPINAN / PENANG :

………. GUNG JAWAB HOTEL

4. JUMLAH KARYAWAN : ………. 5. IIN USAHA NO.: ………. 6. PUSKESMAS / KECAMATAN :

………. 7. NAMA PEMERIKSA / NIP.:

……….

8.a. Beri tanda V pada kotak () ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai. b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang sesuai ( kolom 4 ). No VARIABEL . 1 ₂ BO BOT 3 KOMPONEN PENILAIAN 4 NILA I 5 SKOR 6 I. _PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN A. 1. UMUM Lokasi 2. Lingkungan

2. Terhindar dari pencemaran kimia. 4 Terhindar dari pencemaran fisika 3 Terhindar dari pencemaran bakteri 2 Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Bersih 4

Tidak memungkinkan sebagai tempat 3 bersarang / berkembang biak serangga dan

tikus ₂

Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak binatang pengganggu lain

3.

Bangunan

Berpagar kuat 1

1.

Kokoh / kuat 5

Tidak memungkinkan sebagai tempat 5 berkembang biaknya serangga dan tikus B.

4. PENGGUNAAN RUANG 1.

Pembagian ruang _{Dipergunakan sesuai fungsinya} 10

C.

5. KONSTRUKSI Lantai

1 4

Bersih 3

Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

Tidak licin ₂

Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1 terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem buangan )

6. 1.

Dinding 7. Atap 8. Langit – langit 9. Pintu

Permukaan yang selalu kontak dengan

air3, kedap air 2

Permukaan bagian dalam mudah di 1 bersihkan

1 Berwarna terang 5

5 Tidak bocor / kuat

Tidak memungkinkan terjadinya

1 genangan air 6

4 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

1. Bersih 5

5 Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

10.

Pencahayaan

2. 2

2 Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2 kecelakaan tinggi > 300 lux 2 Ruang tamu > 60 lux 2 Lampu tidur 5 lux

Lampu baca > 100 lux Ruang relaks > 30 lux II. A. 11. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG UMUM

Kondisi ruang 1. - Tidak pengab _{- Bebas kuman alpha streptococcus} 2₂ haemoliticus dan kuman pathogen

- Tidak berbau (H2S dan amoniak) ₂ - Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2

ambang batas

- Tingkat kebisingan tidak melebihi

persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, 2 kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

B KHUSUS

12 Kamar Tidur 2 _{- Bersih4}

- Luas minimal5 - Single bed 4.5 m2 - Twin bed 8 m2

- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus 1 pandang / cahaya dilengkapi tirai

13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4

- Tersedia jamban, kamar mandi dan 3 peturasanyangterpisahuntuk

karyawanpria dan karyawan wanita - Ruang istirahat karyawan pria terpisah ₂

dengan ruang wanita - Tersedia lemari/locker

- Bersih 1

14 Kamar mandi, jamban dan9 _{- Aliran air lebih lancar} 4 peturasan _{- Sarana pembuangan air limbah kedap ai3r}

dan tertutup 2

- Perbandingan jumlah karyawan dengan min kamr mandi, jamban, dan peturasan1 - Untuk karyawan Pria

- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar

- Fisik 4

- Kimia 3

- Bakteriologis 2

- Radioaktivitas 1

mandi, 2jamban, 3 peturasan

- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasa - Untuk karyawan wanita

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban

- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban

- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamaban

15 Kamar Lena 1

-Bersih 4

Udara yang segar 3

Tersedia lemari tertutup 3

16 Ruang cuci 3 - Bersih 4

- Tidak memungkinkan tercampurnya len3a bersih dan lena lotor

Lantai tidak licin

17 Gudang 1 - Bersih

3 - Gudangbahanmakanan,bahan 3 - berbahaya, alat kantor, alat rumah 3

tangga, dll terpisah satu sama lain Barang yang disimpan ditata rapi - Dilengkapi dengan rak 2 - Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1

- 1 III 18 PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

Kualitas air 11 - Memenuhi syarat

19 Kuantitas air 25

20 Pembuangan Air Limbah 6

21 Toilet untuk umum 9

22 Kamar mandi dan jamban 10 untuk penghuni/tamu yang menginap

Tersedia air minimal 120 l/hari/lt4

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan6 secara berkesinambungan

- Memiliki sarana pengolahan air limbah3 - Air limbah mengalir dengan lancar3 - Saluran air limbah system tertutup2 - Saluran air limbah kedap air2 - Bersih dan tidak berbau4

- Letaknya tidak berhubungan langsung3 dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu - Lantai kedap air tidak licin, lantai miring2

kearah saluran pembuangan

- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet1 untuk wanita

- Bersih dan tidak berbau4

- Letaknya tidak berhubungan langsung3 dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu - Perbandingan jumlah kamar mandi dan2

jamban dengan tempat tidur : - Perbandingan jumlah kamar mandi

dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur. - Perbandingan jamban dengan tempat

tidur minimal : 1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban 7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban 15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban 25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban 37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban 49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban

kemiringan 2 – 3% ke arah saluran pembuangan.

23 Pengelolaan sampah

- Tempat sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 1 tahan karat dan kedap air.

- Permukaan bagian dalam halus dan rata ₁ - Mempunyaitutupyangmudah ₁

dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan - Jumlah dan volume tempat sampah

1 sesuai dengan produksi sampah per hari. - Mudah diisi dan dikosongkan

- Sampahdaritiapruang 1

diangkut/dikosongkan tiap hari 1

- Tempat Pengumpul - Tidak permanen 1

sampah sementara - Tidak menjadi tempat perindukan 1 serangga dan binatang

- Mudah dijangkau oleh kendaraan ₁ pengangkut sampah

- Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1 sampah minimal 3 x 24 jam

IV KARYAWAN

25 Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian 4

kerja 3

- Dipakai pada saat kerja 2

- Bersih 1

- Utuh/tidak sobek 26 Surat keterangan sehat dari 1

dokter yang masih berlaku

JUMLAH 98

- 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki 10 - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki ₈ - 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki ₆ - 20 – 39% jumlah karyawan memiliki ₄ - 1 – 19% jumlah karyawan memiliki ₂ - 0% jumlah karyawan memiliki ₀

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753 PETUGAS

PONDOK PESANTREN Nama Ponpes Alamat Penanggung Jawab : ... : ... : ... N KOMPONEN BOBO O T NILA_I SKO_R I UMUM 31

1. Lingkungan dan bangunan pondok pesantren selalu dalam keadaan bersih dan tersedia sarana sanitasi yang memadai (V)

2. Lingkungan dan bangunan ponpes tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembang biaknya serangga, binatang mengerat, dan binatang mengganggu lainnya. (V)

3. Bangunan Ponpes harus kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan dan dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan.(V) KONSTRUKSI

II 1. Lantai (V)

- Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin dan mudah dibersihkan

- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan yang cukup (2%-3%) kearah saluran pembuangan air limbah 2. Dinding (V)

- Permukaan harus rata, berwarna terang, dan mudah dibersihkan - Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari

bahan yang kuat dan kedap air

III

3. Lubang Penghawaan (V)

- Dapat menjamin pergantian udara didalam kamar/ruang dengan baik. Luas lubang penghawaan antara 5% - 15% dari luas lantai dan berada pada ketringgian minimal 2.10 meter ddari lantai - Bila lubang penghawaan tidak menjamin adanya pergantian

udara dengan baik harus dilengkapi dengan penghawaan mekanis

4. A t a p (V)

- Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus

5. Langit-langit (V)

- Kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan - Tinggi minimal 2.50 meter dari lantai

6. Pintu (V)

- Kuat, dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang pengganggu lainnya.

- Ruang dapur harus menggunakan pintu yang dapat membuka dan menutup sendiri atau harus dilengkapi dengan pegangan yang mudah dibersihkan

7. Jaringan instalasi (V)

- Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik, sistem sarana komunikasi dan lain-lain harus rapi, aman, dan terlindung

RUANG TIDUR

1. Selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat sampah sesuai dengan jenis sampahnya serta tersedia fasilitas sanitasi sesuai kebutuhan (V)

2. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai minimal 3 m2/tempat tidur (1.5 m x 2 m) (V)

3. Di dalam lingkungan Ponpes baik di dalam maupun diluar ruangan harus mendapat pencahayaan yang memadai.(V)

4. Mutu udara harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : (V) a. Tidak berbau (terutama H2S dan Amoniak)

IV PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI 25 1. Penyediaan air minum (V)

- Kualitas: Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (fisik, kimia, dan bakteriologis) - Kuantitas: Tersedia air bersih minimal 60 lt/tt/hr

- Kontinuitas : Air minum dan air bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan yang membutuhkan secara berkesinambungan

2. Toilet dan kamar mandi (V)

- Toilet selalu dalam keadaan bersih

- Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin, berwarna terang, dan mudah dibersihkan

- Ada pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi dilengkapi dengan penahan bau (water seal)

- Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan tempat pengelolaan makanan (dapur, ruang makan)

- Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar.

- Toilet dan kamar mandi karyawan harus terpisah dengan toilet santri

- Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat menjadi tempat perindukan serangga dan binatang pengerat - Perbandingan anak balita dengan jumlah jamban dan jumlah

kamar mandi sebagi berikut : NoJumlah anakJumlahJumlah balitajambanKamar mandi 1s/d 1511 2s/d 3022 3s/d 5033 4s/d 7544

Setiap penambahan 25 tempat tidur harus ditambah 1 jamban dan 1 kamar mandi

3. Pengelolaan sampah (V)

- Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup - Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat,

permukaan bagian dalam rta/licin

- Tempat sampah dikosongkan setiap 1 x 24 jam atau apabila 2/3 bagian telah terisi penuh

- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan perkiraan volume sampah yang dihasilkan oleh setiap kegiatan. Tempat sampah harus disediakan minimal 1 buah untuk setiap radius 10 meter dan setiap jarak 20 meter pada ruang tunggu dan ruang terbuka

- Tersedia tempat pembuangan sampah sementara yang mudah dikosongkan, tidak terbuat dari beton permanen, terletak di lokasi yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dan harus dikosongkan sekurang-kurangnya 3 x 24 jam.

- Air limbah yang dibuang ke lingkungan harus memenuhi baku mutu air limbah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

4. Pengelolaan Air Limbah (V)

- Ponpes harus memiliki sistem pengelolaan air limbah sendiri yang memenuhi persyaratan teknis apabila belum ada atau tidak terjangkau oleh sistem pengolahan air limbah perkotaan

V PERSYARATAN PENGELOLAAN MAKANAN/MINUMAN 44 1. Dapur, ruang makan dan gudang (V)

- Luas dapur minimal 40% dari ruang makan

- Penghawaan dilengkapi dengan pengeluaran udara panas maupun bau-bauan (exhauser) yang dipasang setinggi 2 meter dari lantai

- Tungku dapur dilengkapi dengan sungkup atap (hood) - Pertukaran udara diusahakan dengan ventilasi yang dapat

2. Bahan makanan/minuman (V)

- Bahan makanan yang diolah dalam keadaan baik, tidak rusak, atau berubah bentuk warna dan rasa

- Bahan terolah harus dikemas dan bahan tambahan harus memenuhi persyaratan kesehatan

3. Peralatan memasak dan peralatan makan/minum (V) - Permukaan harus mudah dibersihkan

- Tidak terbuat dari bahan yang mengandung timah hitam, tembaga, seng, kadmium, arsenikum, dan antimon - Kebersihan ditentukandengan angka kuman

sebanyak-banyaknya 100 kuman per cm2 permukaan dan tidak ditemukan kuman escericia coli

- Ruang tempat penyimpanan alat-alat terlindung dan tidak lembab

4. Makanan jadi (V)

- Makanan jadi tidak rusak, busuk, atau basi yang ditandai dari rasa, bau, berlendir, berubah warna, berubah aroma, atau berjamur

- Mmemenuhi persyaratan bakteriologis berdasarkan ketentuan yang berlaku

- Tidak ditemukan kuman escericia coli

- Kandungan logam berat dan residu pestisida tidak melebihi baku mutu yang berlaku

- Terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga, dan hewan

- Penyimpanan makanan yang tidak cepat busuk pada suhu 4 celcius, sedangkan pada makanan yang cepat busuk dengan penggunaan lebih dari 6 jam dalam suhu 5 – 1- C

NILAI MAKSIMAL 4.200

KRITERIA : Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 2.130 – 3.550_{: < 2.130}

PETUGAS

PUSAT PERBELANJAAN

Yang dimaksud dengan Pusat Perbelanjaan adalah suatu tempat dimana orang banyak/umum datang

untuk berbelanja, dimana beberapa bentuk kegiatan pasar dikelola satu badan, seperti Departemen

Store, Supermarket.

NO KOMPONEN

I PERSYARATAN AIR BERSIH

1. Harus tersedia air bersih yang memenuhi syarat dan memenuhi kebutuhan yang cukup (V)

2. Sumber air harus dijaga dari pencemaran (V)

BOBOT NILAI 20

SKOR

3. Paling sedikit setiap 6 (enam ) bulan diambil sampel untuk pemeriksaan dilaboratorium (V)

II PERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH 15

1. Disetiap toko harus tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, Kedap air dan dengan jumlah yang cukup (V)

2. Di setiap blok harus tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup kedap air dan mudah diangkut (V)

3. Pembuangan sampah harus setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang menumpuk. (V)

III PERSYARATAN PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA 15 1. Harus tersedia kakus yang memenuhi syarat, yaitu yang

bertype leher angsa dengan Jumlah untuk 60 orang dagang pria disediakan 1 buah kakus dan untuk 40 orang dagang wanita 1 buah kakus (V)

2. Disediakan peturasan yang memenuhi syarat dengan jumlah untuk 60 orang pengunjung Pria disediakan 1 buah peturasan. (V)

3. Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara kakus pria dengan kakus wanita (V)

IV PERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH 20

1. Pembuangan air limbah harus melalui saluran yang tertutup (V)

2. Pembuangan akhirnya, harus dibuang ke septick tank, atau ke saluran pembuangan air kotor perkotaan (V)

VTEMPAT BERJUALAN MAKANAN ?

1. Makanan dan minuman yang dijual harus selalu dalam 20 keadaan bersih & segar (V)

2. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup dan dalam jumlah yang cukup (V)

3. Karyawan harus memperhatikan kebersihan dan kesehatannyasetiap saat (V)

4. Kebersihan di sekitar tempat berjualan harus dijaga setiap hari (V)

5. Air yang digunakan adalah yang memenuhi syarat baik kwalitas dan jumlahnya (V)

VI HAL-HAL LAIN

1. Setiap jalan atau arus lalu lintas antar gang dan blok

pencahayaannya harus cukup Disyaratkan 10 f. c. (V) 10 2. Lantai harus selalu dalam keadaan bersih (V)

3. Harus tersedia alat perlengkapan P3.K (V) 4. Harus tersedia alat pemadam kebakaran (V) KRITERIA :

Memenuhi Syarat: 990 - 1650 Tidak Memenuhi syarat: < 990

PETUGAS

SALON

Salon kecantikan, kap salon dan sejenisnya adalah tempat – tempat umum yang menetap dimana disediakan fasilitas salon kecantikan, kap salon bagi umum.

Nama Salon

Alamat : ..._{: ...}

NO KOMPONEN _{BOBOT NILAI SKOR}

I II III IV V VI PERIJINAN (V)

Harus mempunyai dari instansi yang berwenang. LETAK (V)

Harus jauh dari sumber pencemaran. BAGIAN LUAR

Halaman :(V)

a. Bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dll. b. Tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup, kedap air,

mudah dibrsihkan dan b. Mudah diangkat. BAGIAN DALAM 1. Ruang tunggu (V)

a. Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya dan selalu

b. Dijaga kebersihannya.

c. Tersedia tempat abu / puntung rokok. d. Pencahayaan 10 – 15 f.c.

e. Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang tunggu. f.Lantai dari bahan kedap air dan selalu dijaga kebersihannya. 2. Ruang kerja (V)

b. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut sebelum dibuang.

c. Harus tersedia tempat cuci tangan. ALAT KERJA DAN BAHAN

1. Alat – alat kerja (V)

a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting,mesin cukur harusselalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dan setelah dipakai.

b. Handuk kecil tersedia banyak rata – rata tamu langganan yang datang sehari dan hanya

c. Dipergunakan 1 orang 1 handuk.

d. Kain penutup bahan berwarna putih berjumlah rata – rata tamu / pengunjung seharinya.

e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan rambut.

b. Cermin harus yang bik, tidak bergelombang. 2. Bahan – bahan (V)

a. Kosmetik / wangi – wangian yang dipergunakan harus diperoleh dari sumber yang dapat dipercaya ( Saran dari Dinas kesehatan )

b. Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat – alat seperti pisau cukur dan gunting.

KARYAWAN (V)

a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku.

b. Pemangkas / juru hias harus memeriksakan diri secara berkala selambat – lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali.

c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja. JUMLAH 10 35 30 25 100 1.050 KRITERIA : Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 630 - 1050_{: < 630}

PETUGAS ( ...

STASIUN

Terminal bus/stasiun kereta api ialah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum berkumpul untuk menunggu, naik dan turun bus/ kereta api.

NO KOMPONEN _{BOBOT NILAI SKOR}

A Bagian Luar 20

1. Tempat parkir (V)

Terdapat tempar parkir kendaraan umum yang bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dan lain-lain.

2. Pembuangan sampah (V)

Tersedia nya tempat penggumpul sampah sementara sebelum dibuang yang tertutup dan kedap air

3. Penerangan (V)

4. Pada tempat parkir, pintu masuk dan pintu keluar terminal perlu diberi penerangan Yang cukup dan tidak menyilaukan.(V)

Bagian Dalam

B Ruang Tunggu_{i. Ruangan dan Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk (V)} 15 j. Penerangan minimal 10 f.c. (V)

k. Tersedia bak sampah yang tertutup dan terbuat dari bahan yang kedap air. (V)

l. Lantai terbuat dari bahan kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan (V)

Sarana Sanitasi

1. Jamban dan Urinoir (V)

c. Jamban memakai type leher angsa

C _{d. Untuk pria harus terpisah engan wanita.} 35 e. Jumlah jamban 1 buah untuk setiap 1-250 pengunjung pada suatu

saat, dengan

f. Jumlah minimal 2 buah

g. Urinoir bersih, tidak berbau dan cukup adanya air pembersih 2. Tempat cuci tangan (V)

Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum yang dilengkapi dengan Sabun dan serbet

3. Pembuangan air hujan dan air kotor (V)

Dengan sisitim yang baik berhubungan dengan saluran umum atau untuk Pembuangan air kotor dapat menggunakan septick tank sendiri.

D Kesehatan dan Keselamatan Kerja 20

1. Pemadam kebakaran (V)

Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah Oleh umum, pada alat ini harus terdapat cara penggunaannya.

2. Peti P3.K (V)

Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat- obatan pokok Untuk P3.K

3. Sirkulasi Udara (V)

Sirkulasi dalam stasiun kereta api harus baik, tidak terdapat sudut-sudut ruangan Yang mengakibatkan udara terhenti

E Penunjang 10

1. Pengeras suara (V)

Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi

2. Lain-lain (V)

a.Bila di dalam terminal bus /stasiun kereta api terdapat tempat- tempat penjualan makanan/minuman, maka harus memenuhi persyaratan Hygine & Sanitasi yang berlaku untuk itu. b. Karyawan terminal bus/kereta api harus sehat mempunyai

sertifikat kesehatan Terutama menunjukan tidak menderita penyakit yang menular, tidak berpenyakit kulit dan mata. NILAI MAKSIMAL

1625 KRITERIA :

Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 975 -1625_{: < 675}

PETUGAS

TAMAN HIBURAN

Taman hiburan ialah tempat – tempat umum yang mempunyai letak dan bangunan menatap dimana

disediakan fasilitas hiburan bagi umum.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERIZINAN 10

Harus mempunyai izin dari instansi yang berwenang (V)

II LETAK 20

1. Sesuai dengan Perencanaan Pemerintah Daerah setempat (V) 2. Harus jauh dari sumber pengobatan dan tidak mudah tergenang

air (V)

3. Mudah dicapai dengan kendaraan (V) 4. Keamanan terjamin (V)

BAGIAN LUAR III

IV

1. Tersedia tempat parkir yang baik, aman dan mempunyai 35 penerangan yang cukup ( 5fc. ) pada waktu malam (V)

2. Tidak terdapat genangan air dll. Yang membahayakan kesehatan dan keselamatan (V)

3. Tersedia bak – bak penampungan sampah sebelum sampah diangkut, diberi tutup dan mudah diangkat (V)

4. Tempat penjualan karcis harus mempunyai penerangan yang cukup ( 10-20 fc. ) dan jendela karcis tersekat dengan kaca (V) BAGIAN DALAM.

1. Keliling taman hiburan hendaknya berpagar yang kuat (V)

2. Pintu masuk tidak jauh dengan tempat parkir dan dilengkapi 35 dengan bak sampah (V)

3. Tersedia kotak – kotak sampah tertutup, kedap air dan mudah diangkut terutama di tempat – tempat kelompok orang berkrekreasi yang jelas terlihat dan tidak tersembunyi (V) 4. Tersedia jamban minimal 1 buah untuk setiap 40 pengunjung

wanita dan 1 buah untuk 60 pengunjung pria yang memenuhi syarat – syarat kesehatan (V)

KRITERIA : Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi syarat : 222 - 370_{: < 222}

PETUGAS

SURVEILANS SARANA PAB

FO

R

M

U

L

I R

INS

P

E

K

S

I SA

N

I T

A

S

I SA

RAN

A

P

A

B

JENIS SARANA : RESERVOAR

I. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi

:……….

2. Kode Sarana

:……….

3. Tanggal Inspeksi

:……….

4. Kapasitas reservoar

:……….M³

5. Frekuensi pengurasan : ………

6. Asal sumber air bersih

: PAM/PAH/SG/SPT/………(coret yg. tidak perlu)

II. KUALITAS FISIK AIR

1. Apakah airnya keruh

:

2. Apakah airnya berwarna

:

3. Apakah airnya berasa

:

4. Apakah airnya berbau

:

III. DIAGNOSA KHUSUS

1.

Apakah reservoar retak

sehingga

memungkinkan air/ rembesan masuk

kedalam bangunan ?

2.

Apakah bagian atas reservoar kotor,

banyak debu, dan berlumut ?

3.

Apakah lobang pengisi air/manhole

tidak tertutup rapat/terkunci sehingga

mudah terbuka?

4.

Apakah ada genangan limbah cair,

tumpukan sampah, pestisida dan jenis

sampah lainnya di sekitar reservoar?

5.

Apakah dalam reservoar terdapat

endapan berupa lumpur dan karat?

6.

Apakah air reservoar juga digunakan

oleh masyarakat dengan cara diciduk

langsung dari lubang reservoar?

7.

Apakah disekitar lokasi reservoar

terdapat binatang (ternak dan binatang

pengganggu lainnya)?

8.

Apakah ada kebocoran pada pipa yang

menghubungkan antara reservoir

-mesin pompa - hydrant ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Jumlah :

Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban “Ya” :

5 - 8 = Tinggi

0 - 4 = Rendah

Kesimpulan : Tingkat pencemaran reservoir tersebut : Tinggi - Rendah

Tanda tangan

Petugas IS,

Penanggung jawab

Sarana PAB

JENIS SARANA : HIDRANT

I. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi

:……….

2. Kode Sarana

:……….

3. Tanggal Inspeksi

:……….

4. Asal sumber air bersih : Reservoar ………(lokasi dan kode sarana)

II.DIAGNOSA KHUSUS

1. Apakah badan hydrant yang diatas ada

retakan

sehingga

memungkinkan

air/rembesan masuk kedalam hydrant?

2. Apakah kran pada hydrant air dalam

keadaan bocor atau tidak dikunci hingga

mudah dibuka?

3.

Apakah disekitar hidrant kotor, banyak

debu, terdapat limbah cair, sampah,

berlumut dan terdapat genangan air ?

4. Apakah air hidrant juga digunakan oleh

masyarakat dengan cara membuka kran

hidrant ?

5. Apakah disekitar lokasi hidrant terdapat

serangga dan

binatang pengganggu

lainnya ?

6. Apakah kondisi badan hidran berkarat ?

YA

TIDAK

Jumlah :

Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban “Ya” :

3 - 6 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

Kesimpulan : Tingkat pencemaran hydrant tersebut : Tinggi - Rendah

Tanda tangan

Petugas IS,

Penanggung jawa b

Sarana PAB

JENIS SARANA : MOBIL TANGKI AIR

I. KETERANGAN UMUM

1. No. Pol Mobil Tangki Air

: ………

2. Nama Perusahaan

: ………

3. Kode Sarana

: ..……….

4. Tanggal Inspeksi

: ……….

5. Asal sumber air bersih

: PAM/PAH/SG/SPT/………(coret yg. tidak perlu)

6. Frekuensi pengurasan

: ………

7. Kapasitas Tangki Air

: ……… M³

II. KUALITAS FISIK AIR

YA

TIDAK

1. Apakah airnya keruh

:

2. Apakah airnya berwarna

:

3. Apakah airnya berasa

:

4. Apakah airnya berbau

:

III.DIAGNOSA KHUSUS

1.

Apakah tangki air mobil

dalam

kondisi berkarat, kotor dan berdebu ?

2.

Apakah tutup atas tangki air mobil

dalam keadaan tertutup rapat?

3.

Apakah lobang outlet tertutup rapat

dan tidak bocor?

4.

Apakah

air

tangki

mobil

juga

digunakan oleh masyarakat

dengan

cara membuka kran langsung dari

lubang outlet ?

5.

Apakah ada kebocoran selang penyalur

outlet ?

YA

TIDAK

Jumlah :

Skor Risiko Pencemaran :

3 - 5 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

Kesimpulan : Tingkat pencemaran mobil tangki air tersebut : Tinggi - Rendah

Tanda tangan

Petugas IS,

Penanggung jawab

Sarana PAB

JENIS SARANA : GEROBAK AIR

I. KETERANGAN UMUM

1. Nama Petugas Gerobak Air

: ……….

2. Nama Pemilik

: ………

3. Kode Sarana

: ……….

4. Tanggal Inspeksi

: ……….

5. Asal sumber air bersih

: PAM/PAH/SG/SPT/………(coret yg. tidak perlu)

6. Frekuensi pengurasan

: ………

II. KUALITAS FISIK AIR

YA

TIDAK

1. Apakah airnya keruh

:

2. Apakah airnya berwarna

:

3. Apakah airnya berasa

:

4. Apakah airnya berbau

:

III.DIAGNOSA KHUSUS

1. Apakah

jerigen/tempat

air

dalam

keadaan berkarat, kotor dan berdebu ?

2. Apakah tutup atas

jerigen/tempat air

tertutup rapat?

3. Apakah cara pengisian air dari sumber

ke jerigen/tempat air menggunakan kran

dan pipa ?

4. Apakah cara mengeluarkan air dari

jerigen

/

tempat

air

ke

kapal

memungkinkan adanya kontak antara

tangan dengan air ?

Jumlah :

Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban “Ya” :

3 - 4 = Tinggi

0 - 2 = Rendah

Kesimpulan : Tingkat pencemaran gerobak air tersebut :

Tinggi - Rendah

YA

TIDAK

Tanda tangan

Petugas IS,

Penanggung jawab

Sarana PAB

JENIS SARANA : Tongkang/Perahu Air

I. KETERANGAN UMUM

1.No/NamaTongkang/Perahu Air :

……….

2. Nama Perusahaan

:

………

3. Kode Sarana

:

………

4. Tanggal Inspeksi

:

………

5. Asal sumber air bersih

: PAM/PAH/SG/SPT/………(coret yg. tidak perlu)

6. Frekuensi pengurasan

:

………

7. Kapasitas Tongkang/Perahu Air

: ……… M³

II. KUALITAS FISIK AIR

YA

TIDAK

1. Apakah airnya keruh

:

2. Apakah airnya berwarna

:

3. Apakah airnya berasa

:

4. Apakah airnya berbau

:

III.DIAGNOSA KHUSUS

1. Apakah tangki air tongkang/perahu air

dalam

keadaan

berkarat,

kotor,

berminyak dan berdebu ?

2. Apakah

tutup atas

tangki air

tongkang/perahu air tertutup rapat?

3. Apakah lobang outlet tertutup rapat dan

tidak bocor?

4. Apakah air tongkang/perahu air juga

digunakan oleh masyarakat/awak kapal

dengan cara membuka kran langsung

dari lubang outlet ataupun manhole ?

5. Apakah

ada

tumpukan

sampah,

genangan limbah cair, pestisida dan jenis

sampah lainnya di

sekitar/di atas

tongkang/perahu air?

6. Apakah ada kebocoran pipa yang

menghubungkan antara tangki tongkang

/ perahu air - mesin pompa - kapal?

7. Apakah ada kebocoran selang penyalur

outlet ?

YA

TIDAK

Jumlah :

Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban “Ya” :

4 - 7 = Tinggi

0 - 3 = Rendah

Kesimpulan : Tingkat pencemaran tongkang/perahu air tersebut : Tinggi - Rendah

Tanda tangan

Petugas IS,

Penanggung jawab

Sarana PAB

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM RENANG DAN PEMANDIAN UMUM

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

1

2

UMUM

1. Lingkungan (V) a. Bersih

b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan penyakit.

c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya vektor penular penyakit

2. Bangunan Dan Peralatan (V)

a. Memenuhi persyaratan kesehatan b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan TATA BANGUNAN (V)

a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air

25

3

4

KONSTRUKSI BANGUNAN a. Lantai (V)

- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah

dibersihkan

- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai

kemiringan yang cukup (2-3%) b. Dinding (V)

- Permukaan mudah dibersihkan

- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat

dari bahan yang kuat dan kedap air. c. Ventilasi (V)

- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang

dengan baik

d. Sistem pencahayaan (V)

- Intensitas sesuai dengan fungsinya

- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari

harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt. e. Atap (V)

- Tidak bocor

- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

f. Langit-langit (V)

- Mudah dibersihkan

- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai

g. Pintu (V)

- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang

pengganggu lainnya. KELENGKAPAN

a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus memiliki bangunan dan fasilitas : (V)

- Bak cuci kaki

- Kamar/pancuran bilas

- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian

- Kamar P3K

- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,

tempat cuci tangan)

- Gudang bahan-bahan kimia

- Perlengkapan lain

b. Selain area untuk mandi pemandian umum minimal harus memiliki bangunan dan fasilitas : (V)

a. Kamar/pancuran bilas

b. Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian c. Kamar P3K

d. Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan, tempat cuci tangan)

e. Perlengkapan lain

5 PERSYARATAN BANGUNAN DAN FASILITAS SANITASI a. Area Kolam Renang Dan Kolam Pemandian Umum

1. Poin 1 (V)

- Tersedia pemisah yang jelas antara kolam renang dengan

area lainnya, sehingga orang yang tidak berkepintingan tidak bisa masuk

- Harus selalu terisi penuh dengan air

- Maksimum jumlah perenang yang diijinkan sebanding

dengan luas permukaan kolam dibagi dengan 3 M2 2. Poin 2 (V)

- Lantai, dinding kolam renang, kedap air, rata, mudah

dibersihkan, serta berwarna putih atau terang. Sudut-sudut dinding dan dasar kolam melengkung (conus)

- Saluran air yang masuk ke tempat renang harus

menjamin tidak terjadi hubungan langsung (cross sectional) antara air bersih dan air kotor. Lubang pembuangan air kotor harus berada di dasar kolam yang paling rendah, berseberangan dengan lubang pemasukan air.

- Lubang saluran, pembuangan kolam renang dilengkapi

dengan ruji-ruji, tidak membahayakan perenang.

- Pada kedalaman kurang dari 1.5 meter, kemiringan lantai

kolam renang tidak lebih dari 10%. Pada kedalaman lebih dari 1.5 meter kemiringan lantai kolam renang tidak lebih dari 30%

3. Poin 3 (V)

- Dinding kolam renang harus rata dan vertikal, bila

diperlukan fasilitas injakan, pegangan dan tangga, tidak diperbolehkan adanya penonjolan.

- Dilengkapi dengan saluran peluap di kedua belah

sisinya.

- Tangga kolam renang harus vertikal dan terbuat dari

bahan berbentuk bulat dan tahan karat. 4. Poin 4 (V)

- Lantai di tepi kolam renang yang kedap air memiliki

lebar minimal 1 meter, tidak licin dan permukaannya miring ke luar kolam.

- Harus ada tanda-tanda yang jelas untuk menunjukkan

kedalaman kolam renang dan tanda pemisah untuk orang yang dapat berenang dan tidak dapat berenang.

- Apabila dilengkapi dengan papan loncat, papan luncur,

harus sesuai dengan ketentuan teknis untuk dapat mencegah terjadinya kecelakaan.

b. Bak Cuci Kaki Untuk Kolam Renang (V)

- Harus tersedia dengan ukuran minimal panjang 1.5 meter

lebar 1.5 meter dlam 20 cm dan harus terisi air yang penuh

- Kadar sisa chlor pada air bak cuci kaki 2 ppm.

c. Fasilitas Sanitasi

1) Kamar/pancuran bilas (V)

- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk 40

perenang

- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran bilas

untuk wanita. 2) Tempat sampah (V)

- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,

kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada bagian dalamnya.

- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa

mengotori tangan

- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan

produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat kegiatan

- Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari

- Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara yang

tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak menjadi

tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta terhindar dari gangguan binatang lain.

- Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di

tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan. 3) Jamban dan peturasan (V)

- Jamban untuk wanita terpisah dengan jamban untuk pria

- Harus tersedia minimal 1 buah jamban untuk tiap 40 orang

wanita dan 1 buah jamban untuk tiap 60 orang pria

- Harus tersedia 1 buah peturasan untuk tiap 60 orang pria

- Apabila kapasitas kolam renang kurang dari jumlah

pengunjung diatas maka harus disediakan minimal 2 buah jamban dan 2 buah peturasan untuk pria dan 3 buah jamban untuk wanita.

- Jamban kedap air dan tidak licin, dinding berwarna terang,

jamban leher angsa, ventilasi dan penerangan cukup, tersedia air pembersih yang cukup, luas lantai minimal 1.5 meter.

- Bila peturasan dibuat sistim talang atau memanjang, maka

untuk tiap satu peturasan panjangnya minimal 60 cm. 4) Tempat cuci tangan (V)

- Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun,

pengering tangan, dan cermin.

- Terletak di tempat yang mudah dijangkau dan berdekatan

dengan jamban, peturasan dan kamar ganti pakaian. 5) Gudang bahan kimia (V)

- Tersedia gudang khusus tempat pengelolaan bahan-bahan

kimia

- Penempatan kalsium hipoklorit harus terpisah dengan

aluminium sulfat atau bahan-bahan kimia lainnya. 6) Perlengkapan lain (V)

a. Tersedia papan pengumuman yang berisi antara lain : larangan berenang bagi penderita penyakit kulit, penyakit kelamin, penyakit epilepsi, penyakit jantung dan lain-lain b. Tersedia perlengkapan pertolongan bagi perenang antara

lain : pelampung, tali penyelamat dan lain-lain

c. Untuk kolam renang, selain perlengkapan seperti tersedia pada huruf a dan b harus tersedia :

» Alat untuk mengukur kadar pH dan sisa Chlor air kolam renang secara aberkala

» Hasil pengukuran sisa Chlor dan pH air kolam renang harian diumumkan kepada pengunjung melalui papan pengumuman

» Tersedia tata tertib berenang dan anjuran kebersihan K

R I TER I A :

Memenuhi Syarat : 2514 - 4190

Tidak Memenuhi syarat : < 2514

PETUGAS

porit

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : I. Keterangan Umum 1 Lokasi 2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan

5 Apakah telah diambil sampel airnya ? 6 Nomor kode sampel air

7 Koliform per 100 ml sampel 8 Koli tinja per 100 ml sampel

: PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. : ………. : ………. : …… / …… / …... Jam ….. WIB : Ya / Tidak : ……….

: …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)

: …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Disinfeksi sarana dengan ka

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :

2 Sisa chlor saat kunjungan :

3 PH Air :

4 Pengisian kaporit baru :

5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :

6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :

7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi :

syarat (< 0.1 mg/l) ? B. Disinfeksi secara batch

1 Volume air saat kunjungan :

2 PH air :

3 Kandungan chlor pada kaporit :

4 Daya serap air terhadap chlor :

5 Sisa chlor yang diharapkan :

6 Dosis chlor :

7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih III. Saran-saran yang diberikan

……… ……… ………

Petugas

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil 5. E Coli / 100 ml tandon

6. E Coli / 100 ml kran produksi

: … E Coli

: … E Coli

: URAIAN DIAGNOSA

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard

b. Jumlah E Coli pada tandon c. Jumlah E Coli pada kran produksi

d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik memenuhi syarat

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia

: Memenuhi / Tidak

: …. E Coli

: …. E Coli

: MS / TMS

: MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi) a. Kebersihan lingkungan DAM

b. Kebersihan botol galon c. Penampilan karyawan d. Penjamah

e. Pakaian kerja penjamah f. Sertifikat kursus penjamah g. Perilaku penjamah

h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol i. Kran alat pencucian botol

: Bersih / tidak : Bersih / tidak : Bersih / tidak : Sehat / tidak : Bersih / tidak : Ada / tidak : PHBS / tidak : Ada / tidak : MS/ TMS …….. Tanggal………... Petugas Pemeriksa ( ……….. )

PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS

I TINDAK LANJUT A 1. Standard alat - Filter - Alat steril 3. E Coli tandon 4. E. Coli Kran 5. Fisik Produk B 1 Standard alat - Filter - Alat steril 2 E Coli tandon 3 E. Coli Kran 4 Fisik Produk C 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk D 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk E 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk Lumajang, ………. Petugas Pemeriksa ( ……… )

e

al th munif arifin-dinkes kab. lumajang

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

Form DAM 1 I. DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot

2) Alamat & Telp. Depot

3) Nama pemilik/Penanggung jawab 4) Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) Kec. 7) Kabupaten 8) Propinsi : ………. : ………. : ……….. : ………. : ……… : ………. : ………. : ………..

II. ASPEK TEKNIS A. Air Baku 1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi : 2) Kran Pengisian : 3) Kran pencucian : 4) Pembilasan dengan : 5) Air Baku :

6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku :

9) Alat transportasi :

: 10) Bukti asal bahan baku

11) Sistem transaksi air baku :

……… ………. Titik ………. Titik 1) Ozon 2) Air pembilas

1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4) Lainnya ….

……… ……….. Km

1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt 3). > 3000 Lt

1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain

1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain

1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri B. Pengujian Mutu

1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :

Lab pemeriksa ... ... Hasil ... Frekuensi ... 2) Pemeriksaan kimia air baku

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :

Lab pemeriksa ... ... Hasil ... Frekuensi ... 3). Pemeriksaan bakteriologis air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :

Lab pemeriksa ... ... Hasil ... Frekuensi ... 2) Pemeriksaan kimia air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :