BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada balita a. Pengertian
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah proses inflamasi yang disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal (mikroplasma), atau aspirasi substansi asing yang melibatkan suatu atau semua bagian saluran pernapasan (Wong, 2003). ISPA adalah infeksi yang terutama mengenai saluran pernafasan atas maupun bawah disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal (mikroplasma), tanda dan gejalanya sangat bervariasi antara lain demam, pusing, lemas, tidak nafsu makan, muntah, batuk, keluar sekret, stridor (suara napas), dyspnea (kesulitan bernapas), retraksi suprasternal (adanya tarikan dada), hipoksia (kurang oksigen). (Depkes, 2008).Jadi kesimpulannya Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah Infeksi yang menyerang saluran pernafasan yang merupakan proses inflamasi yang disebabkan virus adapun tanda dan gejalanya antara lain tidak nafsu makan,batuk dan pilek.
b. Etiologi
ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan riketsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Stafilokokus, Pneumokokus, Hemofilus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus, Koronovirus, Pikornavirus, Mikoplasma, Herpesvirus, dan lain-lain.Etiologi pneumonia pada balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar untuk diperoleh. Sedangkan prosedur pemeriksaan immunologi belum memberikan hasil yang memuaskan untuk menentukan adanya bakteri sebagai penyebab pneumonia. Penetapan etiologi pneumonia yang dapat diandalkan adalah biakan dari aspirat paru dan darah. Tetapi pungsi paru merupakan prosedur yang berisiko dan bertentangan dengan etika jika hanya
dimaksudkan untuk penelitian. Oleh karena itu di Indonesia masih menggunakan hasil penelitian dari luar negeri.
Faktor umur dapat mengarahkan kemungkinan penyebab ISPA atau etiologinya :
1) Grup B Streptococcus dan gram negatif bakteri enterik merupakan penyebab yang paling umum pada neonatal (bayi berumur 1-28 hari) dan merupakan transmisi vertikal dari ibu sewaktu persalinan.
2) Pneumonia pada bayi berumur 3 minggu sampai 3 bulan yang paling sering adalah bakteri, biasanya bakteri Streptococcus Pneumoniae. 3) Balita usia 4 bulan sampai 5 tahun, virus merupakan penyebab tersering
dari pneumonia, yaitu respiratory syncytial virus.
4) Pada usia 5 tahun sampai dewasa pada umumnya penyebab dari pneumonia adalah bakteri.
Pada penelitian lain Streptococcus pneumoniae merupakan patogen paling banyak sebagai penyebab pneumonia pada semua pihak kelompok umur.
Menurut WHO, penelitian di berbagai negara juga menunjukkan bahwa di negara berkembang Streptococcus pneumoniae dan Haemofilus influenzae merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada 2/3 (dua pertiga) dari hasil isolasi yaitu 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah. Bakteri merupakan penyebab utama dari pneumonia pada balita. Diperkirakan besarnya presentase bakteri sebagai penyebabnya adalah sebesar 50%. Sedangkan di negara maju, saat ini pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus.
c. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala ISPA sangat bervariasi antara lain demam, pusing, malaise (lemas), anoreksia (tidak nafsu makan), vomitus (muntah), photophobia (takut cahaya), gelisah, batuk, keluar sekret, stridor (suara napas), dyspnea (kesulitan bernapas), retraksi suprasternal (adanya tarikan dada), hipoksia (kurang oksigen), dan dapat berlanjut pada gagal napas apabila tidak mendapat pertolongan dan dapat mengakibatkan kematian.
d. Klasifikasi
ISPA diklasifikasikan menjadi infeksi saluran pernapasan atas dan bawah
1) Infeksi saluran pernapasan atas a). Batuk pilek
Batuk pilek adalah infeksi saluran pernafasan atas. Merupakan keadaan yang sangat biasa dijumpai dan bukan keadaan yang fatal bila tidak ada komplikasi sekunder. Hapir semua orang mengalami, bahkan sampai beberapa kali dalam tiap tahunnya. Orang yang sehat biasanya sembuh sendiri tanpa pengobatan dalam beberapa hari. Batuk pilek sangat menular dan dapat ditularkan lewat batuk, bersin, dan tangan yang tidak dicuci yang pernah kontak dengan cairan hidung atau mulut (Taufan, 2010).
b).Sinusitis
Sinusitis adalah radang sinus yang ada di sekitar hidung, dapat berupa sinusitis maksilaris atau sinusitis frontalis. Biasanya paling sering terjadi adalah sinusitis maksilaris, disebabkan oleh komplikasi peradangan jalan napas bagian atas, dibantu oleh adanya faktor predisposisi. Penyakit ini dapat disebabkan oleh kuman tunggal, namun dapat juga disebabkan oleh campuran kuman seperti streptokokus, pneumokokus, hemophilus influenzae, dan klebsiella pneumoniae. Jamur dapat juga menyebabkan sinusitis (Ngastiyah, 2005).
c).Tonsilitis
Tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel. Organisme penyebabnya yang utama meliputi streptokokus atau staphilokokus. Infeksi terjadi pada hidung menyebar melalui sistem limpa ke tonsil. Hiperthropi yang disebabkan infeksi, bisa menyebabkan tonsil membengkak sehingga bisa menghambat keluar masuknya udara. Manifestasi klinis yang ditimbulkan meliputi pembengkakan tonsil yang mengalami edema dan berwarna merah,
sakit tenggorokan, sakit ketika menelan, demam tinggi dan eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil, selain itu juga muncul abses pada tonsil (Rusepno, 2005).
d).Faringitis
Faringitis adalah proses peradangan pada tenggorokan. Pe nyakit ini juga sering dilihat sebagai inflamasi virus. Namun juga bisa disebabkan oleh bakteri, seperti hemolytic stretococcy, staphylococci, atau bakteri lainnya. Tanda dan gejala faringitis antara lain membran mukosa dan tonsil merah, demam, malaise, sakit tenggorokan, anoreksia, serak dan batuk.
2) Infeksi saluran pernapasan bawah a) Laringitis
Laringingitis adalah proses peradangan dari membran mukosa yang membentuk laring. Penyebab laringitis umumnya adalah streptococcus hemolyticus, streptococcus viridans, pneumokokus, staphylococcus hemolyticus dan haemophilus influenzae. Tanda dan gejalanya antara lain demam, batuk, pilek, nyeri menelan dan pada waktu bicara, suara serak, sesak napas, stridor. Bila penyakit berlanjut terus akan terdapat tanda obstruksi pernapasan berupa gelisah, napas tersengal-sengal, sesak dan napas bertambah berat (Ngastiyah, 2005). b) Bronkitis
Bronkitis merupakan infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) bagian bawah, terjadi peradangan di daerah laring, trakhea dan bronkus. Disebabkan oleh virus, yaitu: rhinovirus, respiratori sincytial virus (RSV), virus influenzae, virus para influenzae, dan coxsackie virus. Dengan faktor predisposisi berupa alergi, perubahan cuaca, dan polusi udara. Dengan tanda dan gejala batuk kering, suhu badan rendah atau tidak ada demam, kejang, kehilangan nafsu makan, stridor, napas berbunyi, dan sakit di tengah depan dada (Ngastiyah, 2005).\
c) Bronkiolitis
Bronkiolitis akut merupakan penyakit saluran pernapasan yang lazim, akibat dari obstruksi radang saluran pernapasan kecil. Disebabkan oleh virus sinsisium respiratorik (VSR), virus para influenzae, mikroplasma, dan adenovirus. Penyakit ini terjadi selama umur 2 tahun pertama, dengan insiden puncak sekitar umur 6 bulan (Ruspeno, Husein, 2005). Infeksi saluran bagian atas disertai dengan batuk pilek beberapa hari, tanpa disertai kenaikan suhu, sesak napas, pernapasan dangkal dan cepat, batuk dan gelisah (Ngastiyah, 2005). d) Pneumonia
Pneumonia adalah Infeksi Saluran Pernapasan Akut bagian bawah yang mengenai parenhim paru. Penyakit ini disebabkan oleh bakteri yaitu streptococcus pneumonia dan haemophillus influenza. Pada bayi dan anak kecil ditemukan staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat dan sangat progresif dengan mortalitas tinggi (Wardhani&Setiowulan, 2000). Gejala pneumonia bervariasi, tergantung umur penderita dan penyebab infeksinya. Gejala-gejala yang sering didapatkan pada anak adalah napas cepat dan sulit bernapas, mengi, batuk, demam, menggigil, sakit kepala, dan nafsu makan hilang (Syair, 2009).
e) Tuberkulosis
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosis dan mycobakterium bovis. Penyakit tuberkulosis pada bayi dan anak disebut tuberkulosis primer merupakan suatu penyakit sistemik, dan berlangsung secara perlahan-lahan. Ditandai dengan gejala batuk, demam, berkeringat malam, penurunan aktifitas, kehilangan berat badan, dan sukar bernapas (Ngastiyah, 2005).
e. Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh sendiri 5 sampai 6 hari, jika tidak terjadi invasi kuman lain. Tetapi penyakit ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan komplikasi seperti: sinusitis paranasal, penutupan tuba eustachi, empiema, meningitis dan bronkopneumonia serta berlanjut pada kematian karena adanya sepsis yang menular (Ngastiyah, 2005).
f. Frekuensi terjadinya ISPA 1) Pengertian
Frekuensi adalah ukuran jumlah putaran ulang per peristiwa dalam satuan waktu yang diberikan. Untuk memperhitungkan frekuensi, seseorang menetapkan jarak waktu, menghitung jumlah kejadian peristiwa, dan membagi hitungan ini dengan panjang jarak waktu (Wikipedia, 2010).
2) Frekuensi terjadinya ISPA di kategorikan a) 1 kali dalam 2 bulan terakhir
b) Frekuensi ISPA 2 kali dalam 2 bulan terakhir
c) Frekuensi ISPA ≥ 3 kali dalam 2 bulan terakhir (Depkes, 2008) Pada penelitian ini peneliti mengategorikan untuk frekuensi terjadinya ISPA dikatakan jarang apabila 1 kali dalam 2 bulan terakhir sedangkan dikatakan sering apabila 2 kali atau ≥ 3 kali dalam 2 bulan terakhir. g. Faktor-faktor penyebab ISPA
Secara umum terdapat 3 (tiga) faktor resiko terjadinya ISPA yaitu faktor lingkungan, faktor individu anak, serta faktor perilaku.
1) Faktor individu anak a) Umur anak
Sejumlah studi yang besar menunjukkan bahwa insiden penyakit pernafasan oleh virus melonjak pada bayi dan usia dini anak-anak dan tetap menurun terhadap usia. Insiden ISPA tertinggi pada umur 6-12 bulan dan pada balita usia 1-4 tahun (Rahajoe, 2008).
b) Berat badan lahir
Berat badan lahir menentukan pertumbuhan dan perkembangan fisik dan mental pada masa balita. Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) mempunyai resiko kematian yang lebih besar dibandingkan dengan berat badan lahir normal, terutama pada bulan-bulan pertama kelahiran karena pembentukan zat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit infeksi, terutama pneumonia dan sakit saluran pernafasan lainnya.
Penelitian menunjukkan bahwa berat bayi kurang dari 2500 gram dihubungkan dengan meningkatnya kematian akibat infeksi saluran pernafasan dan hubungan ini menetap setelah dilakukan adjusted terhadap status pekerjaan, pendapatan, pendidikan. Data ini mengingatkan bahwa anak-anak dengan riwayat berat badan lahir rendah tidak mengalami rate lebih tinggi terhadap penyakit saluran pernafasan, tetapi mengalami lebih berat infeksinya (Atikah,2010). c) Status gizi
Masukan zat-zat gizi yang diperoleh pada tahap pertumbuhan dan perkembangan anak dipengaruhi oleh : umur, keadaan fisik, kondisi kesehatannya, kesehatan fisiologis pencernaannya, tersedianya makanan dan aktivitas dari si anak itu sendiri. Penilaian status gizi dapat dilakukan antara lain berdasarkan antopometri : berat badan lahir, panjang badan, tinggi badan, lingkar lengan atas.
Keadaan gizi yang buruk muncul sebagai faktor resiko yang penting untuk terjadinya ISPA. Beberapa penelitian telah membuktikan tentang adanya hubungan antara gizi buruk dan infeksi paru, sehingga anak-anak yang bergizi buruk sering mendapat pneumonia. Disamping itu adanya hubungan antara gizi buruk dan terjadinya campak dan infeksi virus berat lainnya serta menurunnya daya tahan tubuh anak terhadap infeksi (Marmi,2012).
Balita dengan gizi yang kurang akan lebih mudah terserang ISPA dibandingkan balita dengan gizi normal karena faktor daya tahan yang
kurang. Penyakit infeksi sendiri akan menyebabkan balita tidak mempunyai nafsu makan dan mengakibatkan kekurangan gizi. Pada keadaan gizi kurang, balita lebih mudah terserang “ISPA berat” bahkan serangannya lebih lama (Rahajoe, 2008).
d) Vitamin A
Sejak tahun 1985 setiap enam bulan Posyandu memberikan kapsul 200.000 IU vitamin A pada balita dari umur satu sampai dengan empat tahun. Balita yang mendapat vitamin A lebih dari 6 bulan sebelum sakit maupun yang tidak pernah mendapatkannya adalah sebagai resiko terjadinya suatu penyakit sebesar 96,6% pada kelompok kasus dan 93,5% pada kelompok kontrol.
Pemberian vitamin A yang dilakukan bersamaan dengan imunisasi akan menyebabkan peningkatan titer antibodi yang spesifik dan tampaknya tetap berada dalam nilai yang cukup tinggi. Bagi antibodi yang ditujukan terhadap bibit penyakit dan bukan sekedar antigen asing yang tidak berbahaya, niscaya dapatlah diharapkan adanya perlindungan terhadap bibit penyakit yang bersangkutan untuk jangka yang tidak terlalu singkat. Karena itu usaha misal pemberian vitamin A dan imunisasi secara berkala terhadap anak-anak prasekolah seharusnya tidak dilihat sebagai dua keinginan terpisah. Keduanya haruslah dipandang dalam suatu kesatuan yang utuh, yaitu meningkatkan daya tahan tubuh dan perlindungan terhadap anak Indonesia sehingga mereka dapat tumbuh, berkembang dan berangkat dewasa dalam keadaan yang sebaik-baiknya.
Selain itu vitamin A sangat berhubungan dengan beratnya infeksi. Grant melaporkan bahwa anak dengan defisiensi vitamin A yang ringan mengalami ISPA dua kali lebih banyak daripada anak yang tidak mengalami defisiensi vitamin A (Rahajoe, 2008).
e) Status Imunisasi
Bayi dan balita yang pernah terserang campak dan selamat akan mendapat kekebalan alami terhadap pneumonia sebagai komplikasi
campak. Sebagian besar kematian ISPA, diupayakan imunisasi lengkap. Bayi dan balita yang mempunyai status imunisasi lengkap bila menderita ISPA dapat diharapkan perkembangan penyakitnya tidak akan menjadi lebih berat. Cara yang terbukti paling efektif saat ini adalah dengan pemberian imunisasi campak dan pertusis (DPT). Dengan imunisasi campak yang efektif sekitar 11% kematian pneumonia balita dapat dicegah dan dengan imunisasi pertusis (DPT) 6% kematian pneumonia dapat dicegah .
f) Jenis Kelamin
Pada umumnya tidak ada insidens ISPA akibat virus atau bakteri pada laki-laki atau perempuan. Akan tetapi, ada yang mengemukakan bahwa terdapat sedikit perbedaan, yaitu insidens lebih tinggi pada anak laki-laki usia di atas 6 tahun.
2) Faktor lingkungan
a) Pencemaran udara dalam rumah
Asap rokok dan asap hasil pembakaran bahan bakar untuk memasak dengan konsentrasi tinggi dapat merusak mekanisme pertahanan paru sehingga akan memudahkan timbulnya ISPA. Hal ini dapat terjadi pada rumah yang keadaan ventilasinya kurang dan dapur terletak di dalam rumah, bersatu dengan kamar tidur, ruang tempat bayi dan anak balita bermain. Hal ini lebih dimungkinkan karena bayi dan anak balita lebih lama berada di rumah bersama-sama ibunya sehingga dosis pencemaran tentunya akan lebih tinggi (Rahajoe, 2008) b) Ventilasi rumah
Ventilasi yaitu proses penyediaan udara atau pengerahan udara ke atau dari ruangan baik secara alami maupun secara mekanis. Fungsi dari ventilasi dapat dijabarkan sebagai berikut :
(1) Mensuplai udara bersih yaitu udara yang mengandung kadar oksigen yang optimum bagi pernafasan.
(2) Membebaskan udara ruangan dari bau-bauan, asap ataupun debu dan zat-zat pencemar lain dengan cara pengenceran udara.
(3) Mensuplai panas agar hilangnya panas badan seimbang.
(4) Mensuplai panas akibat hilangnya panas ruangan dan bangunan. (5) Mengeluarkan kelebihan udara panas yang disebabkan oleh radiasi
tubuh, kondisi, evaporasi ataupun keadaan eksternal. (6) Mendisfungsikan suhu udara secara merata.
c) Kepadatan hunian rumah
Kepadatan hunian dalam rumah menurut keputusan menteri kesehatan nomor 829/MENKES/SK/VII/1999 tentang persyaratan kesehatan rumah, satu orang minimal menempati luas rumah 8m2.kriteria tersebut diharapkan dapat mencegah penularan penyakit dan melancarkan aktivitas.
Keadaan tempat tinggal yang padat dapat meningkatkan faktor polusi dalam rumah yang telah ada (Rahajoe, 2008).
3) Faktor perilaku
Faktor perilaku dalam pencegahan dan penanggulangan penyakit ISPA pada bayi dan balita dalam hal ini adalah praktek penanganan ISPA di keluarga baik yang dilakukan oleh ibu ataupun anggota keluarga lainnya. Keluarga merupakan unit terkecil dari masyarakat yang berkumpul dan tinggal dalam suatu rumah tangga, satu dengan lainnya saling tergantung dan berinteraksi. Bila salah satu atau beberapa anggota keluarga mempunyai masalah kesehatan, maka akan berpengaruh terhadap anggota keluarga lainnya (Anonymous, 2010).
Peran aktif keluarga/masyarakat dalam mengenali ISPA sangat penting karena penyakit ISPA merupakan penyakit yang ada sehari-hari di dalam masyarakat atau keluarga. Hal ini perlu mendapat perhatian serius oleh kita semua karena penyakit ini banyak menyerang balita, sehingga ibu balita dan anggota keluarga yang sebagian besar dekat dengan balita mengetahui dan terampil menangani penyakit ISPA ini ketika anaknya sakit.
Keluarga perlu mengetahui serta mengamati tanda keluhan dini pneumonia dan kapan mencari pertolongan dan rujukan pada sistem
pelayanan kesehatan agar penyakit anak balitanya tidak menjadi lebih berat. Berdasarkan hal tersebut dapat diartikan dengan jelas bahwa peran keluarga dalam praktek penanganan dini bagi balita sakit ISPA sangatlah penting, sebab bila praktek penanganan ISPA tingkat keluarga yang kurang/buruk akan berpengaruh pada perjalanan penyakit dari ringan menjadi bertambah berat.
4) Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya ISPA pada balita diantaranya : a) Pemberian air susu ibu (ASI)
Banyak penelitian yang meunjukkan hubungan antara pemberian ASI dengan terjadinya ISPA. Air susu ibu mempunyai nilai protieksi terhadap pneumonia, terutama pada 1 bulan pertama. Lopez mendapatkan bahwa prevalens ISPA berhubungan dengan lamanya pemberian ASI. Bayi yang tidak pernah diberi ASI lebih rentan mengalami ISPA dibandingkan dengan bayi yang diberi ASI paling sedikit selama 1 bulan. Cesar JA dan kawan-kawan melaporkan bahwa bayi yang tidak diberi ASI akan 17 kali lebih rentan mengalami perawatan di RS akibat pneumonia di bandingkan dengan bayi yang mendapat ASI. Pemberian ASI dengan durasi yang lama mempunyai pengaruh proteksi terhadap ISPA bawah selama tahun pertama (Ratih, 2009).
b) Pendidikan orang tua
Tingkat pendidikan orang tua menunjukkan adanya hubungan terbalik antara angka kejadian dan kematian ISPA. Tingkat pendidikan ini berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi, dan juga berkaitan dengan pengetahuan orang tua. Kurangnya pengetahuan menyebabkan sebagian kasus ISPA tidak diketahui oleh orang tua dan tidak diobati (Notoadmojdo, 2005).
c) Status sosial ekonomi
Status sosial ekonomi berpengaruh terhadap pendidikan dan faktor-faktor lain seperti nutrisi, lingkungan, dan penerimaan layanan kesehatan. Anak yang berasal dari keluarga dengan status sosial
ekonomi rendah mempunyai resiko lebih besar mengalami episode anak. Rahman menyatakan bahwa risiko mengalami ISPA adalah 3,3 kali lebih tinggi pada anak dengan status sosial ekonomi rendah (Noto Admojo, 2005)
d) Penggunaan fasilitas kesehatan
Angka kematian untuk semua kasus pneumonia pada anak yang tidak diobati diperkirakan 10-20%. Penggunaan fasilitas kesehatan dapat mencerminkan tingginya insiden ISPA, yaitu sebesar 60% dari kunjungan rawat jalan di puskesmas dan 20-40% dari kunjungan rawat jalan dan rawat inap RS. Penggunaan fasilitas kesehatan sangat berpengaruh pada tingkat keparahan ISPA. Di sebagian negara berkembang, pemanfaatan fasilitas kesehatan masih rendah.dengan demikian anak usia balita sangat rentan terjadinya ISPA, maka dari itu diperlukan status gizi yang baik pula.
2. Status Gizi a. Pengertian
Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi. Dibedakan antara status gizi buruk, kurang, baik, dan lebih (Almatsier, 2009).Status gizi dipengaruhi oleh konsumsi makanan dan zat – zat gizi di dalam tubuh. Bila tubuh memperoleh cukup zat – zat gizi dan digunakan secara efisien akan tercapai status gizi optimal yang memungkinkan pertumbuhan fisik, perkembangan otak, kemampuan kerja dan kesehatan secara umum pada tingkat setnggi mungkin (Marmi, 2012). Status gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara jumlah asupan (intake) zat gizi dan jumlah yang dibutuhkan (requirement) oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis: (pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas, pemeliharaan kesehatan, dan lainnya. Status gizi juga merupakan ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu, merupakan indeks yang statis dan agregatif sifatnya
kurang peka untuk melihat terjadinya perubahan dalam waktu pendek misalnya bulanan (Almetsier, 2007).
Status gizi (nutrition status) adalah ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu, atau perwujudan dari nutriture dalam bentuk variabel tertentu (Supariasa, 2005). (Suhardjo, 2003) status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat dari pemakaian, penyerapan, dan penggunaan makanan. Status Gizi baik atau status gizi optimal terjadi bila tubuh memperoleh cukup zat - zat gizi yang digunakan secara efisien, sehingga memungkinkan pertumbuhan fisik, pertumbuhan otak, kemampuan kerja dan kesehatan secara umum pada tingkat setinggi mungkin. Status gizi kurang terjadi bila tubuh mengalami kekurangan satu atau lebih zat - zat lebih esensial (Muchtadi, 2005). Jadi kesimpulannya Status gizi adalah suatu keadaan di mana terjadi keseimbangan antara zat – zat gizi didalam tubuh sehingga tubuh bisa terjadi pertumbuhan fisik dan tubuh mampu menjalankan fungsinya.
b. Klasifikasi status gizi
Kriteria kategori IMT kurus kekurangan berat badan tingkat berat meliputi: kurus sekali kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0 kg–18,4 kg, normal Normal 18,5 kg – 25,0 kg, gemuk kelebihan berat badan tingkat ringan 25,1 kg – 27,0 kg dan obsesitas kelebihan berat badan tingkat berat >27,0 kg.
Baku Antropometri Menurut Standar WHO-NCHS berdasarkan berat badan menurut umur (BB/U) status gizi lebih > 2 SD, gizi baik/gizi normal ≥ - 2 SD sampai 2 SD, gizi kurang ≥ - 3 SD sampai < - 2 SD dan gizi buruk < - 3 SD (Depkes RI, 2003)
c. Pengukuran status gizi 1) Antropometri
Antropometri adalah ukuran tubuh manusia. Ditinjau dari sudut pandang gizi, maka antropometri gizi berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan tingkat gizi. Antropometri secara umum digunakan
untuk melihat ketidak seimbangan asupan protein dan energi. Ketidak seimbangan ini terlihat pada pola pertumbuhan fisik dan proposi jaringan tubuh seperti lemak, otot dan jumlah air dalam tubuh.
Antropometri sebagai indikator status gizi dapat dilakukan dengan mengukur beberapa parameter. Parameter adalah ukuran tunggal dari tubuh manusia, antara lain : umur, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar kepala. Di bawah ini akan diuraikan parameter itu a) Umur
Faktor umur sangat penting dalam penentuan status gizi. Kesehatan penentuan umur akan menyebabkan interprestasi status gizi menjadi salah. Hasil pengukuran tinggi badan dan berat badan yang akurat, menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang tepat.
b) Berat Badan
Berat Badan merupakan pilihan utama karena berbagai penelitian antara lain: Parameter yang paling baik, mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan - perubahan konsumsi makanan dan kesehatan. Memberikan gambaran status gizi sekarang dan kalau dilakukan secara periodik memberikan gambaran yang baik tentang pertumbuhan. Merupakan ukuran antropometri yang sudah dipakai secara umum dan luas di Indonesia sehingga tidak merupakan hal baru yang memerlukan penjelasan secara luas. Karena masalah umur merupakan faktor penting untuk penilaian status gizi, berat badan terhadap tinggi badan dibuktikan dimana-mana sebagai indeks yang tidak tergantung pada umur.
c) Tinggi Badan
Ketelitian pengukuran tinggi badan sangatlah penting. Kesadaran pengukuran akan memberikan kesimpulan dan interprestasi yang salah.
d) Lingkar Lengan Atas ( LILA )
Lila dewasa ini memang merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi, karena mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat - alat yang sulit diperoleh dengan harga yang lebih murah.
e) Lingkar Kepala
Lingkar kepala terutama dihubungkan dengan ukuran otak dan tulang tengkorak. Ukuran otak meningkat secara cepat selama tahun pertama, akan tetapi besar lingkar tidak menggambarkan keadaan kesehatan dan gizi. Bagaimanapun juga ukuran otak dan lapisan tulang kepala dan tengkorak dapat bervariasi dengan keadaan gizi.
2) Klinis
Pemeriksaan Klinis adalah metode yang sangat penting untuk menilai status gizi masyarakat. Metode ini didasarkan atas perubahan - perubahan yang terjadi yang dihubungkan dengan ketidak cukupan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel (supervicial epithelial tissues) seperti kulit, mata rambut dan mukosa oral atau pada organ - organ yang dekat dengan permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid. Penggunaan metode ini umumnya untuk survei klinis secara cepat (rapid clinical surveys). Survei ini dirancang untuk mendeteksi secara cepat tanda - tanda klinis umum dari kekurangan salah satu atau lebih zat gizi. Disamping itu digunakan untuk mengetahui tingkat status gizi seseorang dengan melakukan pemeriksaan fisik yaitu tanda dan gejala atau riwayat penyakit.
3) Biokimia
Pemeriksaan biokimia adalah pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada berbagai macam jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang digunakan antara lain darah, urin, tinja dan juga beberapa jaringan tubuh seperti hati dan otot. Metode ini digunakan untuk suatu peringatan bahwa kemungkinan akan terjadi keadaan malnutrisi yang lebih parah lagi. Banyak gejala klinis yang kurang
spesifik, maka penentuan kimia faali dapat lebih banyak menolong untuk menentukan kekurangan gizi yang spesifik.
4) Biofisik
Biofisik adalah metode penentuan status gizi dengan melihat kemampuan fungsi (khususnya jaringan) dan melihat perubahan struktur dari jaringan. Pada umumnya digunakan dalam situasi tertentu seperti kejadian buta senja epidemik (epidemic of night bindnes). Cara yang digunakan adalah tes adaptasi gelap.
5) Survei Konsumsi Makanan
Survei konsumsi makanan adalah metode penentuan status gizi secara tidak langsung dengan melihat jumlah dan jenis zat gizi yang dikonsumsi. Digunakan untuk pengumpulan data konsumsi makanan dapat memberikan gambaran tentang konsumsi berbagai zat gizi pada masyarakat, keluarga dan individu. Survei ini dapat mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan zat gizi.
6) Statistik Vital
Dengan menganalisa data beberapa statistik kesehatan seperti angka kematian berdasarkan umur, angka kesakitan dan kematian penyebab tertentu dan data lainnya yang berhubungan dengan gizi. Dipertimbangkan sebagai bagian dari indikator tidak langsung pengukuran status gizi masyarakat.
7) Zat Gizi
Zat gizi adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya, yaitu menghasilkan energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses – proses kehidupan (Almatsier, 2009). Zat gizi merupakan unsur yang penting dalam nutrisi mengingat zat gizi tersebut dapat memberikan fungsi tersendiri pada nutrisi, kebutuhan nutrisi tidak akan berfungsi secara optimal kalau tidak mengandung beberapa zat gizi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh, demikian juga zat
gizi yang cukup pada kebutuhan nutrisi akan memberikan nilai yang optimal (Hidayat, 2005).
d. Macam-macam gizi 1) Lemak
Lemak merupakan makronutrien penting yang menempati urutan kedua setelah hidratarang sebagai bahan bakar untuk memberikan energi kepada sel-sel tubuh (Hartono, 2006). Disamping sebagai sumber energi, lemak juga memiliki fungsi lain yang penting, yaitu untuk membentuk komponen struktural membran sel. Fungsi lemak dalam tubuh antara lain :
a) Sebagai bahan bakar metabolik untuk
memberikan energi kepada tubuh.
b) Komponen struktural membran sel.
c) Komponen pembentukan insulator untuk
mengurangi kehilangan panas tubuh dan meredam dampak benturan pada organ tubuh.
d) Komponen pembentukan hormon (fungsi
endokrin) dan vitamin yang larut dalam lemak. 2) Protein
Protein merupakan unsur yang terdapat dalam jumlah besar didalam tubuh. Protein terbentuk dari asam-asam amino yang dirangkaikan oleh ikatan peptida. Karena asam-asam amino bukan hanya tersusun dari atom karbon, hidrogen dan oksigen tetapi juga dari nitrogen, maka protein merupakan sumber nitrogen bagi tubuh.
Beberapa fungsi protein didalam tubuh antara lain : a) Membangun jaringan tubuh yang baru.
b) Memperbaiki jaringan tubuh. c) Menghasilkan senyawa esensial. d) Mengatur tekanan osmotik
e) Mengatur keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. f) Menghasilkan pertahanan tubuh.
g) Menghasilkan mekanisme transportasi. h) Menghasilkan energi.
3) Karbohidrat
Karbohidrat merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan, pada umumnya dalam bentuk amilum. Karbohidrat yang disimpan dalam hati dan otot berbentuk glikogen dengan jumlah yang sangat sedikit. Glikogen adalah sintesis dari glukosa, pemecahan energi selama masa istirahat atau puasa. Kelebihan energi karbohidrat berbentuk asam lemak. Kekurangan karbohidrat akan mengakibatkan kehilangan energi, mudah lelah, pemecahan protein yang berlebihan, dan gangguan keseimbangan air, natrium, kalium dan klorida (Tarwoto&Wartonah, 2006).
4) Vitamin
Vitamin adalah senyawa organik yang dalam jumlah sangat kecil diperlukan untuk terjadinya proses metabolisme sel sebagai bagian dalam kelangsungan hidup suatu organisme (Markum, 2002). Fungsi vitamin antara lain :
a) Membantu pertumbuhan sel tubuh dan
penglihatan, menyehatkan rambut, kulit, dan integritas membran epitel (vitamin A).
b) Metabolisme karbohidrat, memantu
kelancaran sistem persarafan, dan mecegah beri-beri (vitamin B1).
c) Membantu pembentukan enzim,
pertumbuhan dan membantu adaptasi cahaya dalam mata (vitamin B2).
d) Metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan komponen enzim serta mencegah menurunnya nafsu makan (vitamin B3).
e) Membantu kesehatan gusi dan gigi,
pembantukan sel darah merah, serta metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein (vitamin B6).
f) Metabolisme protein, membantu pembentukan sel darah merah, kesehatan jaringan dan mencegah anemia (vitamin B12).
g) Mejaga kesehatan tulang, gigi dan gusi, membantu pembentukan dinding pembuluh darah dan pembuluh kapiler, kesembuhan jaringan tulang, serta memudahkan penyerapan zat besi dan asam folat (vitamin C).
h) Membantu penyerapan kalsium dan fosfor
serta mencegah rakhitis (vitamin D).
i) Membantu pembentukan sel darah merah
dan melindungi asam amino utama (vitamin E).
j) Membantu produksi protrombin serta
pembekuan darah (vitamin K). 5) Mineral
Mineral dibutuhkan dalam tubuh sebagai zat pembangun dan pelindung. Mineral tidak membutahkan pencernaan sehingga tubuh mudah untuk memprosesnya. Jenis mineral antara lain kalsium, fosfor, yodium, besi, magnesium, dan zinc. Kalsium berfungsi untuk pembentukan gigi dan tulang, aktivitas neuromaskular, dan koagulasi (penggumpalan) darah. Fosfor berfungsi sebagai penyanga pembentukan gusi dan tulang. Yodium sebagai pengaturan metabolisme tubuh dan memperlancar pertumbuhan. Besi sebagai komponen hemoglobin dan membantu oksidasi dalam sel. Magnesium berfugsi sebagai pengaktifan enzim, pementukan gigi dan tulang, dan membantu kegiatan neuromuskular. Sedangkan zinc berfungsi sebagai bahan pembentuk enzim dan insulin (Hidayat, 2006).
6) Air
Air merupakan zat makanan paling mendasar yang dibutuhkan oleh tubuh manusia. Tubuh manusia terdiri atas 50%-70% air. Asupan air secara teratur sangat penting bagi makhluk hidup untuk bertahan hidup dibandingkan dengan pemasukan nutrisi lain. Bayi mempunyai
proporsi air yang lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa (Hidayat, 2006).
e. Akibat gangguan gizi terhadap fungsi tubuh
Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi dan anoreksia nervosa (Hidayat, 2008).
1) Kekurangan gizi
Merupakan resiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan gizi untuk kebutuhan metabolisme. Tanda klinis kekurangan gizi antara lain berat badan 10-20% di bawah normal, tinggi badan di bawah ideal dan adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot. Kemungkinan penyebab dari kekurangan gizi ini adalah :
a) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat penyakit infeksi atau kanker.
b) Disfagia karena adanya kelainan persarafan.
c) Penurunan absorbsi gizi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa. d) Nafsu makan menurun.
2) Kelebihan gizi
Merupakan suatu keadaan yag dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebih. Tanda klinis kelebihan nutrisi ini antara lain berat badan lebih dari 10% berat ideal, adanya jumlah asupan yang berlebihan dan aktivitas menurun atau monoton. Penyebab kelebihan gizi adalah perubahan pola makan dan penurunan fungsi pengecapan dan penciuman (Hidayat, 2008).
3) Obesitas
Merupakan masalah peningkatan berat badan yang mecapai lebih dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan metabolisme karena kelebihan asupan kalori dan penurunan dalam pengunaan kalori (Hidayat, 2008)
Malnutrisi adalah masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit,membran mukosa, dan konjungtiva (Hidayat, 2008).
5) Anoreksia nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan, ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan, letargi, dan kelebihan energi (Hidayat, 2008)
f. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Status Gizi 1) Faktor External
a) Pendapatan
Masalah gizi karena kemiskinan indikatornya adalah taraf ekonomi keluarga, yang hubungannya dengan daya beli yang dimiliki keluarga tersebut (Marmi, 2012).
b) Pendidikan
Pendidikan gizi merupakan suatu proses merubah pengetahuan, sikap dan perilaku orang tua atau masyarakat untuk mewujudkan dengan status gizi yang baik (Marmi, 2012).
c) Pekerjaan
Pekerjaan adalah sesuatu yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupan keluarganya. Bekerja umumnya merupakan kegiatan yang menyita waktu. Bekerja bagi ibu-ibu akan mempunyai pengaruh terhadap kehidupan keluarga (Marmi, 2012). d) Budaya
Budaya adalah suatu ciri khas, akan mempengaruhi tingkah laku dan kebiasaan (Marmi, 2012).
2) Faktor Internal a) Usia
Usia akan mempengaruhi kemampuan atau pengalaman yang dimiliki orang tua dalam pemberian nutrisi anak balita (Nursalam, 2001).
b) Kondisi Fisik
Mereka yang sakit, yang sedang dalam penyembuhan dan yang lanjut usia, semuanya memerlukan pangan khusus karena status kesehatan mereka yang buruk. Bayi dan anak-anak yang kesehatannya buruk, adalah sangat rawan, karena pada periode hidup ini kebutuhan zat gizi digunakan untuk pertumbuhan cepat (Rusepno, 2005).
c) Infeksi
Infeksi dan demam dapat menyebabkan menurunnya nafsu makan atau menimbulkan kesulitan menelan dan mencerna makanan (Rusepno, 2005). Keluarga perlu memahami tentang status gizi pada anak balita, pemahaman ini merupakan informasi yang berupa pengetahuan tentang status gizi.
3. Pengetahuan a. Pengertian
Pengetahuan merupakan pengamatan terhadap keseluruhan benda atau peristiwa. Pengetahuan adalah hasil suatu proses berfikir, pengetahuan adalah gambaran subjektf tentang apa yang ada dalam alam yang sesungguhnya. Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda (Notoatmodjo,S.2003). Pengetahuan merupakan suatu kegiatan yang mempengaruhi subjek dalam dirinya.
b. Tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan dalam dominan kognitif mempunyai 6 tingkatan yaitu :
1) Tahu
Tahu diartikan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumya. Tahu merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan. Contoh dapat menyebutkan tanda-tanda ISPA pada anak balita.
2) Memahami (Comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang obyek yang dan dapat menginterprestasi materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. Misalnya dapat menjelaskan mengapa harus makan makanan yang bergizi.
3) Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi kondisi yang sebenarnya.
4) Analisis (Analysis)
Analisis merupakan suatu kemampuan untuk menjabarkan suatu materi atau objek kedalam komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitanya satu sama lain.
5) Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada.
6) Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek.
Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah ada (Notoatmodjo,S. 2007) .
c. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan 1) Faktor Internal
a) Pendidikan
Menurut YB Mantra yang dikutip Notoatmodjo 2003 dalam bukunya Wawan dan Dewi (2010) pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotifasi untuk sikap berperan serta dalam pembangunan (Nursalam, 2003) pada umumnya makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah menerima informasi.
b) Pekerjaan
Menurut Thomas yang dikutip dalm nursalam 2003 dalam bukunya Wawan dan Dewi (2010). Pekerjaan adalah keburukan yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupannya dan kehidupan keluarga.pekerjaan bukanlah sumber kesenangan, tetapi, lebih banyak merupakan cara member nafkah yang membosankan berulang dan banyak tantangan. Sedangkan bekerja umumnya merupakan kegiatan yang menyita waktu.
c) Umur
Menurut Elisabeth BH yang dikutip Nursalam dalam buku Wawan dan Dewi (2010) Usia adalah umur individuyang terhitung mulai dilahirkan sampai brulang tahun sedangkan menurut Huclok (1998) semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja.
2) Faktor Eksternal a) Faktor Lingkungan
Menurut Ann. Mariner yang dikutip dari Nursalam dalam buku Wawan dan Dewi (2010) lingkungan merupakan kondisi yang ada di sekitar manusia dan pengaruhnya yang dapat mempengaruhi perkembangan dan perilaku orang atau kelompok.
b) Sosial Budaya
Sistem Sosial Budaya yang ada pada masyarakat dapat mempengaruhi dari sikap dalam menerima informasi (Wawan dan Dewi, 2010)
d. Indikator untuk mengetahui tingkat pengetahuan terhadap kesehatan. 1) Pengetahuan tentang sakit dan dan penyakit meliputi :
a) Penyebab penyakit.
b) Gejala atau tanda-tanda penyakit.
c) Bagaimana cara pengobatan, atau kemana mencari pengobatan. d) Bagaimana cara penularannya.
e) Bagaimana cara pencegahannya termasuk imunisasi, dan sebagainya. 2) Pengetahuan tentang cara pemeliharaan kesehatan dan cara hidup sehat
meliputi :
a) Jenis-jenis makanan yang bergizi. b) Manfaat makanan yang bergizi. c) Pentingnya istirahat yang cukup.
3) Pengetahuan tentang kesehatan lingkungan
a) Cara pembuangan limbah yang sehat termasuk pembuangan sampah. b) Manfaat pencahayaan dan penerangan rumah yang sehat.
c) Akibat polusi udara bagi kesehatan dan sebagainya (Notoaomodjo, 2007).
e. Cara mengukur pengetahuan ibu tentang status gizi balita
Penelitian ini menggunakan kuesioner yang berisi pertanyaan tentang status gizi balita. Alat ukur yang dipakai pada penelitian ini dengan menggunakan kuesioner, dimana terdiri dari beberapa pertanyaan dengan memilih jawaban yang benar dan diukur dengan skala Guttman. Hasil perhitungan dikatagorikan dalam skala interval yaitu katagori baik (>75%-100%), katagori cukup (60%-75%) dan katagori kurang dengan nilai (< 60%) (Arikunto, 2006)
B. Kerangka Teori
Gambar : 2.1. Kerangka Teori. Modifikasi Notoatmojo,S dkk (2003) Tingkat pengetahuan ibu tentang status gizi
balita
Frekuensi Terjadinya ISPA pada balita
Faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya ISPA
Faktor lingkungan Faktor individu anak Faktor perilaku Tingkat pengetahuan ibu Tahu Memahami Aplikasi Analisis Sintesis Evaluasi Status gizi balita Gizi lebih Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk
C. Kerangka Konsep
Variabel independen Variaberl dependen
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian D. Variabel Penelitian
Variabel mengandung pengertian ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh kelompok orang lain. Defini lain mengatakan bahwa variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep pengertian (Notoatmodjo, 2005).
Varibel dibedakan menjadi dua yaitu :
1. Variabel Independen pada penelitian adalah pengetahuan ibu dan status gizi balita
2. Variabel dependen pada penelitian ini adalah Frekuensi terjadinya ISPA.
E. Hipotesis
Hipotesis adalah jawaban sementara atas pertanyaan penelitian yang dirumuskan di dalam rencana penelitian (Notoadjmojo, 2005). Pada hakekatnya hipotesis adalah sebuah pernyataan tentang hubungan yang di harapkan antara dua variabel yang dapat di uji secara empiris. Biasanya hipotesis terdiri dari pernyataan terhadap adanya atau tidak adanya
Frekuensi terjadinya ISPA pada balita
Tingkat Pengetahuan ibu tentang status gizi
hubungan antara variabel bebas (independent) dan variabel terikat (dependent).
Berdasarkan kerangka konsep tersebut diatas maka hipotesis dalam penelitian ini adalah :
Ha: Ada hubungan antara pengetahuan ibu tentang status gizi balita dengan Frekuensi Terjadinya infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)
Ho: Tidak ada hubungan antara pengetahuan ibu tentang status gizi balita dengan Frekuensi Terjadinya infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)
