PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS
LOMBA SIAGA TERAMPIL (LOSIPIL) Tahun 2016
Tingkat SD/MI/Sederajat Se-Malang Raya
29 April 2016
GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN KOTA MALANG 04283-04284
PANGKALAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
A. LATAR BELAKANG
Gerakan Pramuka merupakan suatu media pendidikan kepramukaan bagi kaum muda pelurus bangsa guna menumbuhkan tunas bangsa agar menjadi generasi yang lebih baik dan sanggup bertanggung jawab. Melalui pendidikan karakter, pemantapan mental, moral, fisik, pengetahuan, keterampilan, dan pengalaman melalui berbagai kegiatan.
Sebagai salah satu bentuk perwujudannya, Racana Brawijaya Gugusdepan Kota Malang 04283-04284 berperan aktif dalam melaksanakan pembinaan yang terus-menerus serta menyelenggarakan kegiatan-kegiatan yang berkualitas untuk mengembangkan keterampilan generasi muda demi tercapainya tujuan Gerakan Pramuka. Oleh karena itu, Racana Brawijaya Gugusdepan Kota Malang 04283-04284 menyelenggarakan kegiatan Lomba Siaga Terampil (LOSIPIL) Tahun 2016 Se-Malang Raya, dimana kegiatan tersebut merupakan realisasi Program Kerja Divisi Bina Satuan Racana Brawijaya Periode 2016.
B. DASAR PELAKSANAAN
1. Undang-undang Gerakan Pramuka Nomor 12 Tahun 2010.
2. Keputusan Munas Gerakan Pramuka Tahun 2013 No. 11/Munas/2013 tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka No.180A Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Gugusdepan Gerakan Pramuka yang berpangkalan di Perguruan Tinggi
4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka No.176 Tahun 2013 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pola dan Mekanisme Pembinaan Pramuka Penengak dan Pramuka Pandega. 5. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka No.87 Tahun 1987 tentang Petunjuk
Pelakanasan Pembinaan dan Pengembangan Gugusdepan Pramuka yang Berpangkalan di Kampus Perguruan Tinggi.
6. Ketetapan MUSDEGA XXXV No. II/TAP/MUSDEGA XXXV/2015 tentang Pedoman Umum Organisasi dan Administrasi Racana Brawijaya.
7. Ketetapan MUSDEGA XXXV Nomor IV / TAP/MUSDEGA XXXV/2015 tentang Garis-garis Besar Program Kerja Dewan Racana Brawijaya.
8. Keputusan Pembina Gugusdepan Kota Malang 04283-04284 Nomor 02/SK.PB/13.32/G.04283-04284 tentang pembentukan Reka Kerja LOSIPIL dan LOSIPRAGA Tahun 2016 Racana Brawijaya Gugusdepan Kota Malang 04283-04284 Pangkalan Universitas Brawijaya.
9. Hasil Rapat Kerja Racana Brawijaya tanggal 05 Januari 2016 tentang Progam Kerja Racana Brawijaya Tahun 2016.
10. Program Kerja Divisi Bina Satuan Racana Brawijaya Gugusdepan Kota Malang 04283-04284 periode 2016.
C. TUJUAN PELAKSANAAN
1. Merealisasikan Revitalisasi Gerakan Pramuka.
2. Meningkatkan aktivitas dan kualitas latihan Pramuka Siaga di wilayah Malang Raya.
3. Meningkatkan rasa persaudaraan, menggalang persatuan, menambah pengalaman dan pengetahuan, serta meningkatkan rasa patriotisme Pramuka Siaga di wilayah Malang Raya. 4. Memberikan suatu kegiatan yang dapat memupuk jiwa kepemimpinan dan kemandirian
Pramuka Siaga di wilayah Malang Raya.
5. Memupuk rasa bangga serta melestarikan budaya bangsa.
D. SASARAN KEGIATAN
Sasaran kegiatan ini adalah anggota pramuka golongan siaga di tingkat SD/MI/Sederajat Se- Malang Raya.
E. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah Lomba Siaga Terampil (LOSIPIL) Tahun 2016.
F. TEMA dan MOTTO
Tema : Tanam Budaya Jawa, Sadar Generasi Pelurus Bangsa, Wujud Karya Pramuka Motto : Satyaku Ku Darmakan, Darmaku Ku Baktikan
G. WAKTU dan TEMPAT KEGIATAN
Hari : Jumat
Tanggal : 29 April 2016
Waktu : 06.00 WIB
Tempat : LEMJIANTEK KODIKLAT TNI AD
H. BENTUK KEGIATAN
Kegiatan LOSIPIL Tahun 2016 dilaksanakan dalam 1 hari dan terdapat 6 cabang perlombaan.
I. PESERTA DAN PEMBINA KEGIATAN
Setiap barung terdiri dari 8 anggota.
Setiap barung maksimal didampingi oleh 1 orang pembina. Setiap pangkalan maksimal mengirimkan 4 barung.
Reka Kerja LOSIPIL Tahun 2016 menerima maksimal 40 barung.
Persyaratan Peserta:
1. Peserta merupakan anggota aktif pramuka siaga berusia 7 s/d 10 tahun dibuktikan dengan menyerahkan fotokopi biodata rapor yang sudah dilegalisir.
2. Membayar biaya pendaftaran Rp. 100.000 /barung. 3. Menyerahkan berkas yang meliputi:
a. Formulir pendaftaran b. Formulir kesehatan
c. Formulir rekapitulasi barung d. Formulir rekapitulasi pangkalan e. Fotokopi biodata rapor
f. Surat tugas dari pangkalan yang disetuui oleh Kamabigus g. Surat keterangan sehat dari dokter
h. Tiga lembar foto ukuran 3x4 berpakaian seragam pramuka (putra background warna merah dan putri background warna biru)
4. Sanggup menaati segala ketentuan, peraturan, dan keputusan Reka Kerja LOSIPIL Tahun 2016.
5. Peserta dianggap sudah terdaftar jika minimal memenuhi persyaratan peserta pada poin 2.
Persyaratan Pembina :
1. Menyerahkan surat tugas dari Kamabigus.
2. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota pramuka atau kartu identitas lainnya. 3. Mengisi formulir pendaftaran.
5. Menyerahkan 3 lembar foto berpakaian seragam pramuka dengan ukuran 3x4 (background bebas).
6. Sanggup menaati segala ketentuan, peraturan, dan keputusan reka kerja LOSIPIL Tahun 2016.
J. SISTEM PENDAFTARAN
Pendaftaran dapat dilakukan pada: Tanggal : 14 Maret – 2 April 2016 Waktu : 09.00 – 15.00 WIB
Tempat : Sanggar Bakti Racana Brawijaya
Sekretariat Bersama Unit Aktivitas Brawijaya, Gedung UKM Lt. 2 No. 02 Pembayaran
Pembayaran biaya pendaftaran dapat dilakukan dengan mentransfer melalui Bank
BNI nomor rekening 0291328925 atas nama Wardatur Rahmah. Jika sudah
melakukan transaksi dapat menginformasikan kepada Kak Warda no. Handphone
085851122813, dengan Format SMS:
Nama Pengirim<spasi>Nama Pangkalan<spasi>Jumlah Barung(pa/pi)<spasi> Jumlah Uang<spasi>Waktu Kirim, serta menyerahkan bukti transfer biaya
pendaftaran pada saat Technical Meeting atau saat Daftar Ulang bagi yang melakukan transfer pada tanggal 2 April 2016 setelah Technical Meeting.
Sistem Penyerahan Berkas
1. Berkas persyaratan barung putra dimasukkan ke dalam stopmap plastik warna merah.
2. Berkas persyaratan barung putra dimasukkan ke dalam stopmap plastik warna biru. 3. Berkas poin 1, poin 2, dan berkas persyaratan pembina dimasukkan ke dalam map
plastik warna hijau.
4. Berkas administrasi diserahkan langsung ke sanggar Racana Brawijaya, Gedung UKM Lt. 2 no. 02 paling lambat tanggal 05 April 2016 pukul 15.00 WIB.
Daftar Ulang
Dilakanakan pada :
Hari, Tanggal : Jum’at, 29 April 2016 Waktu : 06.00 – 07.00 WIB
Tempat : LEMJIANTEK KODIKLAT TNI AD
Desa Pendem, Kecamatan Junrejo, Kota Batu.
Berkas yang di bawa pada saat daftar ulang :
1. Membawa bukti transfer pembayaran biaya pendaftaran atau kwitansi dari reka kerja. Bukti transfer hanya dibawa bagi yang belum menukarkannya dengan kwitansi dari reka kerja.
2. Membawa bukti penerimaan berkas.
Peserta melakukan pembayaran melalui transfer ke Bank BNI No.
Rekening 0291328925 atas nama
Wardatur Rahmah
Peserta melakukan konfirmasi ke Kak
Warda No. Handphone 085851122813
Format SMS
Nama Pengirim<spasi>Nama Pangkalan<spasi>Jumlah Barung(pa/pi)<spasi> Jumlah
Uang<spasi>Waktu Kirim
Menyerahkan berkas pesyaratan langsung ke sanggar Racana
Brawijaya paling lambat 5 April 2016 pukul 15.00 WIB
Menyerahkan bukti transfer biaya
pendaftaran pada saat Technical Meeting atau saat Daftar Ulang bagi yang
melakukan transfer pada tanggal 2 April 2016 setelah Technical Meeting.
K. TECHNICAL MEETING
Dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 2 April 2016 Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Registrasi dibuka pada pukul 07.00 WIB
Tempat : Lantai 4 Ruang Kuliah Bersama (RKB) Universitas Brawijaya, Kota Malang
Drees Code : Seragam Pramuka
Ketentuan : Setiap Pangkalan diwakili oleh minimal 1 orang pembina
L. PERLENGKAPAN PESERTA
1. Perlengkapan pribadi 2. Seragam pramuka lengkap
3. Keperluan lomba tiap-tiap barung
M. FASILITAS PESERTA
1. Trophy kejuaraan dan piagam penghargaan untuk barung berprestasi 2. Id- card peserta
3. Sertifikat peserta
4. Tiska LOSIPIL Tahun 2016 5. Snack
6. Souvenir untuk tiap pangkalan
7. Fasilitas kegiatan selama LOSIPIL Tahun 2016
N. NOMINASI KEJUARAAN
1. Juara Umum Pangkalan Trophy Bergilir Ka Kwarcab Kota Malang
Piagam Penghargaan
2. Juara 1 Barung Putra LOSIPIL Trophy Tetap Walikota Malang
Piagam Penghargaan
Uang Pembinaan Rp. 500.000,- 3. Juara 2 Barung Putra LOSIPIL Trophy Tetap Bupati Kota Malang
Piagam Penghargaan
4. Juara 3 Barung Putra LOSIPIL Trophy Tetap Rektor Universitas Brawijaya
Piagam Penghargaan
Uang Pembinaan Rp. 250.000,- 5. Juara 1 Barung Putri LOSIPIL Trophy Tetap Walikota malang
Piagam Penghargaan
Uang Pembinaan Rp. 500.000,- 6. Juara 2 Barung Putri LOSIPIL Trophy Tetap Bupati Kota Malang
Piagam Penghargaan
Uang Pembinaan Rp. 350.000,-
7. Juara 3 Barung Putri LOSIPIL Trophy Tetap Rektor Universitas Brawijaya
Piagam Penghargaan
Uang Pembinaan Rp. 250.000,- 8. Juara Barung Putra Terfavorit Trophy Tetap Racana Brawijaya
dan Piagam Penghargaan
9. Juara Barung Putri Terfavorit Trophy Tetap Racana Brawijaya
dan Piagam Penghargaan
No CABANG LOMBA KEJUARAAN KETERANGAN
1 Nembang Dolanan Trophy juara 1 , 2 , dan 3 Barung Putra, Barung Putri
2 Siaga Pintar Trophy juara 1 , 2 , dan 3 Barung Putra, Barung Putri
3 Kemampuan Indera Manusia (KIM)
Trophy juara 1 , 2 , dan 3 Barung Putra, Barung Putri
4 Dolanan Tradisional Trophy juara 1 , 2 , dan 3 Barung Putra, Barung Putri
5 Dimana Atributku Trophy juara 1 , 2 , dan 3 Barung Putra, Barung Putri
6 Mewarnai Wayang Trophy juara 1 , 2 , dan 3 Barung Putra, Barung Putri
O. SISTEM KEJUARAAN
1. Juara Umum Pangkalan
a. Diperuntukkan kepada pangkalan yang mengirimkan minimal 1 barung putra dan 1 barung putri. Jika mengirimkan lebih dari itu, maka pangkalan harus menentukan tim inti yang dapat mengikuti perebutan Juara Umum.
b. Juara Umum Pangkalan diperoleh dari akumulai nilai pada poin cabang lomba terbanyak dari tim inti yang didelegasikan pangkalan.
2. Juara Barung 1, 2, dan 3 Putra / Putri
a. Diperuntukkan kepada seluruh barung peserta LOSIPIL Tahun 2016, dengan satuan terpisah antara putra dan putri.
b. Juara diperoleh dari akumulasi poin pada tiap cabang lomba.
*) jika terdapat kesamaan jumlah poin pada nominasi kejuaraan poin 1-3 maka penentuan juara akan dilihat dari perolehan emas terbanyak.
3. Juara Barung Puta/Putri Terfavorit
a. Diperuntukkan kepada seluruh barung peserta LOSIPIL Tahun 2016, dengan satuan terpisah antara putra dan putri.
b. Juara diperoleh dari penilaian tim khusus yang dibentuk oleh Reka Kerja LOSIPIL Tahun 2016.
c. Kriteria penilaian : kedisiplinan, keaktifan mengikuti kegiatan baik lomba maupun non-lomba, dan kreativitas.
4. Juara Cabang Lomba
a. Diperuntukkan kepada seluruh pangkalan atau barung peserta LOSIPIL Tahun 2016, dengan satuan terpisah antara putra dan putri.
b. Juara diperoleh dari jumlah nilai tertinggi pada kriteria cabang lomba yang diberikan oleh dewan juri.
5. Penilaian Poin :
a. Juara 1 Cabang Lomba Poin 7 (Emas) b. Juara 2 Cabang Lomba Poin 5 (Perak) c. Juara 3 Cabang Lomba Poin 3 (Perunggu) d. Peserta Cabang Lomba belum Berprestasi Poin 1
e. Tidak Mengikuti Cabang Lomba Poin 0
6. Hasil rekap nilai akan di-upload di website pramuka.ub.ac.id selambat-lambatnya 24 jam setelah lomba selesai dilaksanakan.
P. PUSAT INFORMASI
Kak Huda : 087755467927 (Ketua reka kerja)
Kak Yoko : 085640536537 (Acara)
Kak Singgih : 085736285723 (Humas)
Kak Ista : 085731805319 (Kesekretariatan) Website : pramuka.ub.ac.id
Q. PENUTUP
Demikian Juklak Juknis “Lomba Siaga Terampil” (LOSIPIL) Tahun 2016 ini kami buat, sebagai gambaran awal dari kegiatan yang akan kami laksanakan. Kami mengharapkan bantuan dan partisipasi dari semua pihak untuk membantu kelancaran kegiatan, serta semoga dapat berjalan dengan sukses dan bermanfaat bagi kita semua.
Kota Malang, 2 April 2016 Ketua Reka Kerja LOSIPIL 2016,
Ahmad Nurhuda
NA 14 333 04
NB:
1. Hal – hal yang belum tercantum akan disampaikan pada saat Technical Meeting.
2. Bagi peserta yang tidak mengikuti Technical Meeting dianggap setuju dengan keputusan hasil Tehnical Meeting, dan segala bentuk kerugian yang didapat peserta karena tidak mengikuti Technical Meeting bukan menjadi tanggung jawab reka kerja.
PETUNJUK TEKNIS KEGIATAN
1. Kemampuan Indra Manusia (KIM)
Tujuan : Peserta mampu memaksimalkan kinerja panca indera.
Ketentuan : a. Memakai Seragam Pramuka dan ID card b. Peralatan tulis disediakan peserta
c. Kertas jawaban disediakan reka kerja Teknis Lomba :
Peserta dikumpulkan dan dikoordinir reka kerja ke dalam ruang perlombaan.
Pos Melihat : peserta akan melihat berbagai macam gambar. Durasi melihat 30 detik dan menulis laporan 1 menit
Pos Meraba : Terdapat tiga kotak tertutup. Durasi 1 menit untuk meraba benda dalam setiap kotak dan 3 menit untuk menulis laporan setelah menyelesaikan semua kotak Pos Mendengarkan : peserta akan mendengar suara selama 4 menit dan menulis laporan 2
menit
Kriteria Penilaian : Kebenaran jawaban Peserta : 3 orang
Lokasi : Ruangan Durasi lomba : 90 menit
Penilaian dan keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
2. Nembang Dolanan
Tujuan : Peserta dapat menyanyikan lagu tradisional Jawa Timur.
Ketentuan : a. Memakai Seragam Pramuka dan ID card, tanpa atribut tambahan b. Tidak diperkenankan menggunakan alat musik dalam bentuk apapun kecuali menggunakan musik yang berasal dari anggota tubuh.
c. Peserta menyanyikan salah satu lagu tembang dolanan (padhang bulan, lir
ilir, jaranan, menthok-menthok, gundul-gundul pacul, cublak-cublak suweng).
d. Area perlombaan panggung ukuran 7x3 meter. e. Jika durasi waktu habis perlombaan akan dihentikan.
Teknis Lomba :
Peserta wajib datang 10 menit sebelum perlombaan dimulai.
Peserta tampil setelah dipanggil oleh reka kerja. Apabila dalam 3 kali
pemanggilan peserta belum hadir akan ditampilkan pada urutan terakhir, jika pada urutan terakhir peserta di panggil sebanyak 2 kali tidak hadir maka akan di diskualifikasi.
Peserta akan mendapat peringatan berupa bendera hijau pertanda waktu telah dimulai, bendera kuning ketika waktu tersisa satu menit, dan bendera merah ketika waktu telah berakhir.
Peserta yang telah selesai tampil dipersilahkan meninggalkan panggung.
Kriteria : Ekspresi 25 skor, vokal 25 skor, intonasi dan ketepatan nada 30 skor, penguasaan panggung 20 skor.
Peserta : 2 Orang .
Lokasi : Ruangan
Durasi : 3 Menit.
Penilaian dan keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
3. Siaga Pintar
Tujuan : Dapat mengembangkan ilmu pengetahuan mengenai budaya jawa dan kepramukaan
Ketentuan : a. Memakai Seragam Pramuka Lengkap dan ID card
b. Peserta diberi 100 soal (benar/salah : 20 soal, pilihan ganda : 50 soal, isian singkat : 30 soal). Penilaian kebenaran : benar/salah 1, pilihan ganda 1, isian singkat 2.
c. Rincian soal : Kepramukaan, Pengetahuan umum, dan budaya jawa. Teknis lomba :
1. Peserta akan mengerjakan 100 soal
2. Pengerjaan soal dilakukan secara berkelompok Kriteria : Kebenaran jawaban.
Peserta : 3 Orang.
Lokasi : Ruangan.
Durasi : 60 Menit.
4. Mewarnai Wayang
Ketentuan : a. Memakai seragam pramuka lengkap dan ID card.
b. Peserta hanya diperkenankan menggunakan crayon, pensil warna, pensil, penghapus, penggaris, rautan pensil, dan meja lipat.
c. Peserta dilarang meminjam perlengkapan peserta lain.
d. Peserta dilarang membawa perlengkapan yang tidak sesuai dengan ketentuan lomba.
e. Peserta yang datang terlambat tidak akan mendapatkan tambahan waktu.
Teknis Lomba :
1. Pemberian gambar wayang diberikan secara acak oleh panitia.
2. Peserta akan mewarnai gambar wayang salah satu tokoh pandawa lima.
3. Peserta mewarnai gambar wayang dengan media kertas A3 disediakan reka kerja. 4. Jika kertas robek, akan diganti 1 kali dan tidak ada tambahan waktu.
Kriteria Penilaian : Keserasian warna 30 skor, kebersihan 20 skor, hasil karya 30 skor, kreatifitas 20 skor.
Peserta : 1 orang
Lokasi : Aula
Durasi : 60 menit
Penilaian dan keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Dolanan Tradisional
Tujuan : Peserta dapat melestarikan dan memainkan dolanan tradisional. Ketentuan : a. Memakai Seragam Lapangan dan ID Card.
b. Permainan menggunakan sistem estafet c. Penentuan lintasan akan diundi
d. Perlombaan ini menggunakan sistem gugur dengan dua babak, yaitu babak penyisihan dan babak final.
Teknis Lomba :
1. Peserta wajib datang 10 menit sebelum perlombaan dimulai 2. Terdapat tiga permainan tradisional yang dilakukan secara estafet
3. Permainan pertama adalah lomba membawa kelereng menggunakan sendok makan 4. Permainan kedua memindahkan belut dalam ember
6. Setiap orang memainkan satu cabang permainan 7. Benda yang diestafetkan adalah kalung
8. Pada permainan membawa kelereng terdapat 2 check point. Check point berada di tengah lintasan (5 m) dan 1 m sebelum garis akhir
9. Pada permainan memindahkan belut terdapat check point pada tengah lintasan (5 m) 10. Barung yang lolos babak selanjutnya adalah barung yang menyelesaikan tiga cabang
permainan paling cepat.
11. Dalam setiap babak dibagi dalam beberapa pertandingan. Setiap pertandingan akan diambil satu barung putra dan satu barung putri untuk mengikuti babak selanjutnya. Peserta : 3 orang.
Lokasi : Bumi Perkemahan Jarak : 10 m/cabang permainan
Kriteria Penilaian : Penilaian berdasarkan kecepatan.
Penilaian dan keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
6. Dimana Atributku
Tujuan : Peserta mengetahui bagaimana penggunaan atribut pramuka yang benar. Ketentuan : a. Memakai Seragam Pramuka Lengkap dan ID card
b. Lomba dilakukan dalam 2 tahap (tahap penyisihan dan tahap final) c. Atribut dan seragam pramuka disediakan oleh reka kerja
Teknis Lomba : a. Perlombaan menggunakan sistem gugur
. b. Peserta akan mendapatkan soal studi kasus, kemudian peserta memasang atribut sesuai dengan isi soal secara bekerja sama.
Peserta : 2 orang
Durasi : 2 menit
Kriteria penilaian : Ketepatan jawaban
Kwartir Cabang : Kwartir Ranting : Pangkalan : Gugusdepan : Barung : Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Kelas :
Usia (Tahun) : 7 / 8 / 9 /10*
Nomor Telepon/HP :
Tingkatan Siaga : Mula / Bantu / Tata
Jabatan dalam Barung : Pimpinan Barung / Wakil Pimpinan Barung / Anggota*
*coret yang tidak perlu
Foto 3 x 4 Mengetahui, Pembina Gugusdepan, ___________________ ..., ... 2016 Peserta Kegiatan, ___________________
Kwartir Cabang : Kwartir Ranting : Pangkalan : Gugusdepan : Barung : Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
*coret yang tidak perlu Mengetahui, Kamabigus, ___________________ ..., ... 2016 Pembina Gugusdepan, ___________________ Foto 3 x 4
FORMULIR PENDAFTARAN PEMBINA
Nama Lengkap :
Pangkalan / Barung :
Gugusdepan :
Usia :
Alamat :
Nama Orang Tua / Wali :
No. Telp Orang Tua / Wali :
Informasi Medis :
Sakit yang pernah diderita : Sakit yang sering kambuh : Riwayat kecelakaan : Alergi : panas dingin debu obat makanan : ... Keterangan : Mengetahui, Pembina Gugusdepan, ___________________ ..., ... 2016 Peserta Kegiatan, ___________________
FORMULIR KESEHATAN PESERTA
Nama Lengkap :
Pangkalan / Barung :
Gugusdepan :
Usia :
Alamat :
Nama Orang Tua / Wali :
No. Telp Orang Tua / Wali :
Informasi Medis :
Sakit yang pernah diderita : Sakit yang sering kambuh : Riwayat kecelakaan : Alergi : panas dingin debu obat makanan : ... Keterangan : Mengetahui, Kamabigus, ___________________ ..., ... 2016 Pembina Gugusdepan, ___________________
FORMULIR KESEHATAN PEMBINA
Kwartir Cabang :
Kwartir Ranting :
Pangkalan :
Gugusdepan :
Barung : (Pa/Pi)*
No. Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
*coret yang tidak perlu Mengetahui, Pembina Gugusdepan, ___________________ ..., ... 2016 Ketua Barung, ___________________
Kwartir Cabang : Kwartir Ranting : Gugusdepan : Pangkalan : Alamat : NO NAMA BARUNG
PUTRA *KETERANGAN PUTRI *KETERANGAN
*Pangkalan yang mengirimkan lebih dari 1 barung putra dan 1 barung putri, maka kolom
keterangan diisi dengan “Inti” bagi barung yang ditentukan oleh pangkalan sebagai tim inti
yang dapat mengikuti perebutan Juara Umum.
FORMULIR REKAPITULASI PANGKALAN
..., ... 2016 Pembina Gugusdepan,
JADWAL KEGIATAN
Hari Waktu Kegiatan Lomba
Jum’at 06.00-07.00 Registrasi Ulang Peserta dan Pembina
07.00-07.30 Persiapan Apel 07.30-08.00 Apel Pembukaan
08.00-09.30 Giat 1 Nembang Dolanan
Dolanan Tradisional Dimana Atributku Mewarnai Wayang
09.30-11.00 Giat 2 Nembang Dolanan
Siaga Pintar KIM 11.00-12.30 Giat Keagamaan 12.30-13.00 Break 13.00-13.30 Persiapan Upacara Penutupan 13.30-14.30 Upacara Penutupan 14.30-15.30 Pengumuman Kejuaraan 15.30-.... SAYOUNARA
